Pengkajian Keperawatan Jiwa Fix
-
Upload
afiat-arif-ibrahim -
Category
Documents
-
view
23 -
download
1
description
Transcript of Pengkajian Keperawatan Jiwa Fix
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIENNama: Nn Yeni (L/P)Tanggal Dirawat: 7 Oktober 2014Umur: 20 tahunPendidikan: MahasiswiAgama: IslamStatus: ...................................Tanggal Pengkajian: 8 Oktober 2014Alamat: Jln Candi Mendut BaratRuang Rawat: .Pekerjaan: Sumber Informasi: Ibu PasienJenis Kel.: No RM: ALASAN MASUK
Pasien datang ke UDG RSSA ditemani ibunya karena sesak. Sehari sebelumnya pasien marah-marah, pukul-pukul bantal dan barang-barang didekatnya sehingga menimbulkan debu. Pasien juga kehujanan dan batuk sepulang kuliah.
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASISatu bulan sebelumnya pasien putus cinta sehingga suka marah marah dan sering melamun.
III. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?2
17
8
Ya Tidak Jika Ya,Jelaskan:Satu tahun yang lalu pasien mengalami stress karena gagal menjadi polwan.Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasilJelaskan:Pasien tidak mau minum obat yang diresepkan dokter Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:
3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Ya Tidak Bila Ya, jelaskan : Asma sejak kecil
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:
RIWAYAT TRAUMA
TraumaUsiaPelakuKorbanSaksi 1. Aniaya fisik2. Aniaya seksual3. Penolakan4. Kekerasan dalam keluarga10 tahunAyahIbuPasien5. Tindakan kriminalJelaskan:Pada saat pasien berusia 10 tahun, pasien perna melihat ayah dan ibunya bertengkat dan ayahmya memukul ibunya.4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual)Tahun lalu pasien gagal memasuki sekolah Polwan..............................................................................................................................Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada TidakKalau ada: Hubungan keluarga : nenek dari pasienGejala : suka marah-marahRiwayat pengobatan: .
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
IV. PEMERIKSAAAN FISIKTanggal : .1. Keadaan umum : pasien mondar mandir 2. Tanda vital:TD: 120/80 mm/Hg N: 92x/m S: 37.2oCP: 18x/m 3. Ukur: BB 50 kg TB 160 cm Turun Naik
4. Keluhan fisik: Tidak Ya, Jelaskan Pasien sudah tidak sesak.5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe) Jelaskan : Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)1. Genogram:Keterangan Gambar:
: Laki-laki: Meninggal: Keturunan
: Perempuan: Pasien
Jelaskan:
2. Konsep Diria. Citra tubuh: .b. Identitas: .c. Peran: d. Ideal diri: e. Harga diri: Pasien merasa tidak mampu menjadi polwan dan tidak mampu untuk memenuhi harapan orang tua, pasien merasa malu karena gagal menjadi polwan
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosiala. Orang yang berarti/terdekat:Ibub. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:tidak mau berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakatc. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:Pasien malu karena gagal jadi polwan Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
4. Spirituala. Nilai dan keyakinanPasien beragama islamb. Kegiatan ibadahPasien tidak rajin sholatDiagnosa Keperawatan: Distress Spiritual
VI. STATUS MENTAL1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanyaJelaskan:Rambut pasien berantakan, tidak memakai parfum dan bedak, pasien pakai kaos dan celana
Diagnosa Keperawatan:Defisit Perawatan Diri: Berhias
2. Kesadaran Menurun: Compos mentis Sopor Apatis/sedasi Subkoma Somnolensia Koma Meninggi Hipnosa Gangguan Tidur: Disosiasi: . Berubah Gangguan perhatian
Jelaskan:Pasien berbicara dengan nada tinggi dan membentak
Diagnosa Keperawatan:Resiko Perilaku Kekerasan
3. Orientasi Waktu Tempat OrangJelaskan:Pasien dapat mengorientasikan waktu, tempat dan orang
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
4. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Lain-lain..Jelaskan:Pasien berbicara dengan cepat, keras dan membentak
Diagnosa Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
5. Aktifitas motorik/PsikomotorKelambatan : Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik Fleksibilitas sereaJelaskan: Peningkatan : Hiperkinesia,hiperaktifitas Gagap Stereotipi Gaduh Gelisah Katatonik Mannarism Katapleksi Tik Ekhopraxia Command automatism Grimace Otomatisma Negativisme Reaksi konversi Tremor Verbigerasi Berjalan kaku/rigid Kompulsif : sebutkan .Jelaskan : Pasien mondar-mandir
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________
6. Afek dan Emosi
Adekuat Tumpul Merasa Kesepian Apatis Marah Dangkal/datar Inadekuat Labil Anhedonia Eforia Ambivalensi Depresi/sedih Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:Ekspresi pasien tidak sesuai dengan kondisinya, pasien marah-marah tapi sedih...Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
7. Persepsi Sensorik Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman ..Ilusi Ada Tidak adaDepersonalisasi Ada Tidak ada
Derealisasi Ada Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
Ada Tidak ada
Jelaskan:Satu tahun yang lalu, saat pasien gagal menjadi polwan, pasien berhalusinasi pendengaran, seperti ada yang membisikkan disuruh belajar dan latihan Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________
8. Proses Pikira. Arus Pikir Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi Main kata-kata Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Lain-lain
Jelaskan:Pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan sesuaiDiagnosa Keperawatan:________________________________________________________
b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi Pikiran Bunuh Diri Preokupasi Pikiran Isolasi sosial Ide yang terkait Pikiran Rendah diri Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia,sebutkan..
Waham: Agama Somatik/hipokondria Kebesaran Kejar / curiga Nihilistik Dosa
Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir Lain lain.
c. Bentuk Pikir Realistik Non Realistik Dereistik Otistik
Jelaskan:Pasien tahu di rawat di RS karena asma dan pukul-pukul kepala, bantal, dan barang-barangDiagnosa Keperawatan :__________________________________________________
9. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif CurigaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________
10. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan) Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia: Konfabulasi Dejavu Jamaisvu Fause reconnaissance hiperamnesia
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________
12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermaknaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : ________________________________________________________
13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinyaJelaskan:Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien makan secara mandiri
2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien BAB/BAK secara mandiri
3. Mandi Bantuan minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien mandi secara mandiri .
4. Berpakaian/berhias Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien berpakaian/berhias secara mandiri
5. Istirahat dan tidur Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________ Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________ Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________Jelaskan:
6. Penggunaan obat Bantuan Minimal Bantuan totalJelaskan:Pasien minum obat secara mandiri ..7. Pemeliharaan kesehatanYaTidakPerawatan LanjutanSistem pendukung8. Aktifitas dalam rumahYaTidak Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci Pakaian Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumahYaTidak Belanja Transportasi Lain-lain
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan : __________________________________________________
MEKANISME KOPINGAdaptifMaladaptif
Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain. Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lain-lain..
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ... Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya .... Masalah dengan pendidikan, spesifiknya .. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya . Masalah dengan perumahan, spesifiknya .. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya .. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ... Masalah lainnya, spesifiknya Pasien merasa tidak mampu memenuhi harapan orang tuanya serta mengalami masalah pribadi karena putus cinta Diagnosa Keperawatan :____________________________________________________
VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANGApakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:Pasien tidak tahu fungsi obat yang diresepkan oleh dokter sehingga tidak mau meminumnya
Diagnosa Keperawatan: ________________________________________________
IX. ASPEK MEDISDiagnosis medik: Terapi medik: . ......
ANALISA DATA
NODATADIAGNOSA KEPERAWATAN
1.DS: Pasien marah-marah Memukul kepala, bantal, barang didekatnya
DO: Pasien berbicara keras dan membentak Mata klien melotot dan tangan mengepal
Resiko Perilaku Kekerasan
2DS: Pasien merasa malu karena gagal menjadi polwan Pasien merasa tidak mampu memenuhi harapan orang tua
DO: Pasien jarang berbicara dengan pasien lainnya Tidak ada kontak mataHarga Diri Rendah
3DS: Pasien tidak memakai bedak dan parfum
DO: Rambut pasien berantakan Pasien memakai kaos dan celanaDefisit Perawatan Diri: Berhias
X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko Perilaku Kekerasan2. Harga Diri Rendah3. Defisit Perawatan Diri: Berhias
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko Perilaku Kekerasan2. Harga Diri Rendah3. Defisit Perawatan Diri: Berhias
Malang, 8 Oktober 2014Perawat yang mengkaji
Fitri Octavia Hadi PutriRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lainTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, klien tidak beresiko melakukan tindakan perilaku kekerasan terhadap orang lain.Kriteria Hasil :
NOCNo.Indikator12345
1.2.3.4.5.MengenalikapanmarahMemonitorintensitasdepresiMengidentifikasipenyebabdepresiDepresiMenahandiridariledakan verbal (emosi)
Keterangan Penilaian :Indikator 1,2,3,5Depresi
12345Tidak dilakukanJarangKadangSeringKonsistenSangat beratBeratSedangRingan Tidak ada
Intervensi NIC :Tindakan Keperawatan Untuk PasienTindakan Keperawatan untuk keluarga
SP 11. Mengidentifikasi penyebab PK2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan4. Mengidentifikasi akibat PK5. Menyebutkan cara mengontrol PK6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 17. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatanSP 11. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien2. Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta proses terjadinya PK3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK
SP 21. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik 23. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 21. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan PK2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pasien PK
SP 31. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 31. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
SP 41. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 51. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 2Harga diri rendahTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, harga diri klien kembali normal.Kriteria Hasil :
NOCNo.Indikator12345
1.2.3.4.5.Gambaran terhadap internal diriMemonitor intensitas depresiMengidentifikasi penyebab depresiDepresi Menunjukkan keterbukaan
Keterangan Penilaian :Gambaran internal diriIndikator 2,3,5Depresi
12345Tidak pernah positifJarang positifKadang positifSering positifKonsisten positifTidak dilakukanJarangKadangSeringKonsistenSangat beratBeratSedangRingan Tidak ada
Intervensi NIC :Tindakan Keperawatan Untuk PasienTindakan Keperawatan untuk keluarga
SP 11. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang dapat digunakan3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien4. Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatanSP 11. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah, serta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan harga diri rendah
SP 21. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih kemampuan kedua3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 21. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pasien harga diri rendah
SP 31. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 3Defisit perawatan diri : berhiasTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam tidak terjadi defisit perawatan diriKriteria Hasil :
NOCNo.Indikator12345
1.2.3.Mampu berhiasMenunjukkan keterbukaanDepresi
Keterangan Penilaian :Indikator 1,2,3Depresi
12345Tidak dilakukanJarangKadangSeringKonsistenSangat beratBeratSedangRingan Tidak ada
Intervensi NIC :Tindakan Keperawatan Untuk PasienTindakan Keperawatan untuk keluarga
SP 11. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
SP 11. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan diri dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien, serta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan defisit perawatan diri
SP 21. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara makan yang baik3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 21. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan defisit perawatan diri2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien defisit perawatan diri
SP 31. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harianSP 31. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (dischange planning)2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
SP 41. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Menjelaskan cara berdandan3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian