LAPORAN KASUS UJIAN

GANGGUAN PENYESUAIAN

Pembimbing :

Dr. Pramudya, Sp.KJ

Dr. Agus Susanto, Sp.KJ

Dr. Eunice P.N., Sp KJ

Dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

Dr. Feri I. Nasution, Sp.KJ

Disusun Oleh :

Farida Apriani 030.07.089

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 22 September 2014 – 17 Oktober 2014

RSAL DR MINTOHARDJO

JAKARTA

I. IDENTITAS

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 tahun

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan : Pedagang Sapi dan kambing

Alamat : Pesanggerahan - Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesis pada Jumat, 10 Oktober 2014, pukul 16.30

WIB di bangsal Pulau Selayar.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien dikonsulkan ke bagian spesialis jiwa RSAL dengan keluhan selalu merasa cemas

sejak kurang lebih 8 hari yang lalu.

B. KELUHAN TAMBAHAN

Sakit kepala, gelisah, sulit berkonsentrasi, merasa bersalah, sulit tidur, hilang minat

melakukan sesuatu, sedih dan nafsu makan menurun.

1

C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Jumat, 10 Oktober 2014, pukul 16.30 WIB

Pasien dikonsulkan ke bagian jiwa dengan keluhan cemas sejak kurang lebih 8 hari yang lalu

sebelum masuk rumah sakit. Saat ini pasien juga mengeluhkan sering melamun dan pikiran kosong

sehingga rasanya sulit berkonsentrasi. Pasien juga merasa susah tidur, tidur hanya 2 jam sehari dan

mudah terbangun. Nafsu makan pasien juga menurun. Awal mula gejala ini di rasakan sejak pasien

tertimpa musibah kurang lebih 8 hari yang lalu. Pasien mengalami kerugian dalam usaha sapi dan

kambing nya sebesar kurang lebih 56 juta. Pasien mengalami kerugian karena orang yang membeli

tidak membayar sama sekali sejumlah kesepakatan pasien dengan pembeli. Sejak peristiwa ini

pasien menjadi cemas sepanjang hari dan setiap hari. Pasien juga merasakan sakit kepala sampai

tengkuk sejak kurang lebih 6 hari yang lalu. Pada tanggal 9 oktober 2014, kurang lebih 2 hari yang

pasien datang ke UGD RS.Angkatan Laut Mintohardjo dengan keluhan sakit kepala. Saat diperiksa

tekanan darah pasien 150/110 mmhg. Akhirnya pasien dirawat di Pulau Selayar dengan diagnosa

cephalgia dengan hipertensi. Jika pasien mengingat tentang peristiwa yang baru saja dialami,

pasien merasa sangat sedih dan sangat cemas. Pasien mengkhawatirkan tentang biaya hidup pasien

dan keluarga pasien, khususnya anak pasien. Pasien juga mengkhawatirkan tentang utang yang

harus dibayar kepada bos pasien. Pasien juga merasa sangat bersalah atas peristiwa musibah yang

terjadi. Saat ini pasien juga jadi malas beraktifitas, karena sakit kepala dan merasa lemas sehingga

pasien cenderung ingin tidur terus. Pasien juga mengatakan jika berdiri pasien merasa pusing, tidak

sanggup berdiri, dan terkadang seperti ingin jatuh sehingga pasien perlu dituntun untuk berjalan.

Setelah beberapa hari dirawat di rumah sakit, tekanan darah pasien kembali normal 120/80 mmhg

tetapi keluhan sakit kepala pasien dan keluhan yang lain tidak hilang. Sebelumnya pasien tidak

pernah mengalami hal seperti ini. Pasien menyangkal sering konsumsi minuman beralkohol dan

tidak pernah memakai obat-obatan atau narkoba.

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengaku selama ini tidak pernah berobat ke bagian spesialis jiwa, ini merupakan

pertama kali pasien konsul ke bagian spesialis jiwa

2

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pasien juga tidak pernah menderita

sakit keras atau sakit yang lain. Pasien hanya menderita hipertensi dan jarang kontrol kedokter

penyakit dalam.

Riwayat Penggunaan Zat

Pasien menyangkal sering mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun narkoba.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat-obatan

terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan,

trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.

2. Masa kanak awal

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang pasien normal

seperti anak lainnya.

3. Masa kanak pertengahan

Sejak SD tidak pernah tinggal kelas, supel, suka bergaul dan punya banyak teman. Dapat

mengerjakan pekerjaan rumah dengan mandiri.

4. Masa kanak akhir

Pasien bersekolah dengan baik, prestasi di sekolah cukup baik. Tetapi pasien hanya sekolah

sampai dijenjang SMP karena tidak cukup biaya untuk melanjutkan ke tingkat yang lebih tinggi.

5. Riwayat dewasa

Pasien saat dewasa menjadi pribadi yang mandiri. Pasien mempunyai usaha untuk berjualan

kambing dan sapi dan usaha ini memberikan penghasilan yang cukup membantu pasien mencukupi

kebutuhan sehari-hari.

3

Ps

F. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan

: perempuan : laki-laki : meninggal dunia

: Pasien

G. SITUASI SEKARANG

Pasien adalah kepala rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak. Hidup dengan

harmonis bersama istri dan anak-anaknya. Pasien mempunyai usaha menjual sapi dan kambing

yang sudah dia jalani sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu. Istri pasien hanya seorang ibu rumah

tangga yang membantu pasien berjualan, anak pertama pasien sedang kuliah semester 1 di

Universitas Diponegoro jurusan ekonomi, sementara anak ke 2 pasien masih kelas 2 SMP di salah

satu SMP Negeri.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

Pasien mengetahui dan sadar bahwa dirinya sakit. Penyakit dirinya menurut pasien yaitu

merasa khawatir terus menerus, sakit kepala yang tidak sembuh-sembuh, sedih, hilang minat

melakukan sesuatu,merasa lemas, sulit berkonsentrasi, gelisah, merasa bersalah, nafsu makan

menurun dan juga susah tidur.

4

Ps,47thn

III. STATUS MENTAL

Diperiksa tanggal Jumat 10 Oktober 2014, pukul 16.30 WIB.

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 47 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan

usia, mata dan kulit sawo matang, rambut pendek. Secara umum pasien tampak lemas dan

agak kurang rapi. Pasien tampak cemas dan sedih saat membicarakan tentang usahanya

yang mengalami kerugian

2. Kesadaran

Kuantitatif : Compos mentis

Kualitatif : Dapat berinteraksi dengan baik, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

baik.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Saat wawancara pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif kepada

pewawancara. Saat menjawab pertanyaan pasien melakukan kontak mata. Saat pasien

melihat anak pasien yang pertama baru datang menjenguk dari Semarang, pasien

menangis.

4. Pembicaraan

Pasien merespon baik terhadap pertanyaan, dan menjawab sesuai dengan

pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa. Suara pasien cukup terdengar. Terkadang pasien

berbicara sedikit terbata-bata.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5

B. KEADAAN AFEKTIF

1. Afek : Cemas

2. Ekspresi : Sesuai

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan

a. Taraf Pendidikan Formal : SMP

b. Taraf Pengetahuan : Baik

c. Taraf Kecerdasan : Baik

2. Daya Konsentrasi : Selama wawancara pasien mempunyai kontak dengan pemeriksa.

Respon terhadap setiap pertanyaan baik.

3. Orientasi

Waktu : Baik, pasien mengetahui hari ini dan tanggal berapa

Tempat : Baik, pasien tahu sedang berada dimana

Orang : Baik, pasien mengetahui dengan siapa pasien berbicara

4. Daya ingat

a. Jangka Panjang : Baik, Pasien dapat mengingat masa sekolah dulu

b. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat kejadian di hari sebelumnya

6

c. Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja

diberi tahu

2. Pikiran Abstrak : Baik, pasien mengetahui apa arti peribahasa “tong kosong

nyaring bunyinya”

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

Tidak ada

2. Ilusi

Tidak ada.

3. Depersonalisasi

Tidak ada.

4. Derealisasi

Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR

1. Arus Berpikir

a. Produktifitas : Dapat menjawab pertanyaan dengan baik

b. Kontinuitas : Pembicaraan relevan.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Ada, takut tidak bisa membayar kerugian utang

b. Gangguan pikiran : Waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.

7

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, mau menjawab pertanyaan

pemeriksa walaupun beberapa kali pertanyaan perlu diulang.

G. DAYA NILAI

1. Norma Sosial : Sikap pasien sopan saat dilakukan wawancara.

2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu

3. Daya Nilai Realita : Tidak terganggu

H. TILIKAN (INSIGHT)

Pasien menyadari dirinya sakit dan perlu dibawa ke rumah sakit.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya dan tidak tampak di buat-buat.

IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

Tidak dilakukan.

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. INTERNA

KeadaanUmum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TekananDarah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup

Respirasi : 16 x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 36,5 0C

8

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Jantung : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Tidak terdapat edema tungkai, dalam batas normal

1. NEUROLOGI

Tidak ada kelainan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Lekosit 6.800 /uL 5.000-10.000

Eritrosit 4,86 juta/uL 4.6-6.2

Hemoglobin 15,4 g/dL 14-16

Hematokrit 43 % 42-48

Trombosit 228.000 ribu/uL 150.000-450.000

GDS 125 mg/dL <110

Ureum 32 mg/dL 17-43

Kreatinin 1,2 mg/dL 0,9-1,3

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Trigliserida 330 mg/dL 60-170

Cholesterol total 184 mg/dL <200

SGOT 16 U/l <35

9

SGPT 23 U/l <41

Asam Urat 4,5 mg/dL 3,6-8,2

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Terdapat perkembangan gejala-gejala emosional dan tingkah laku sebagai respon

terhadap suatu stressor atau lebih : stressor yang terjadi didalam waktu 3 bulan

awitan. Pasien mengalami gejala kurang lebih 8 hari yang lalu.

Terdapat gejala seperti Cemas, gelisah, sedih, hilang minat melakukan sesuatu, sulit

berkonsentrasi, merasa bersalah, nafsu makan menurun dan juga susah tidur. Gejala-

gejala atau tingkah laku tersebut bermakna secara klinis ditandai oleh salah satu

dari hal berikut : penderitaan yang jelas melebihi apa yang diharapkan dan adanya

hendaya yang bermakna dalam fungsi social atau pekerjaan atau akademik.

Gangguan tersebut berhubungan dengan stress dan tidak memenuhi kriteria untuk

gangguan aksis I spesifik lain, serta tidak semata-mata suatu eksaserbasi gangguan

aksis I atau aksis II yang telah ada sebelumnya

Gejalan-gejala tidak mencerminkan kondisi berkabung

Jika stressor telah berhenti, gejala-gejala tidak menetap selama lebih dari 6 bulan

lagi.

VII. EVALUASI

Diagnosis : Gangguan Penyesuaian dengan afek cemas dan depresi

Diagnosis Banding : Gangguan depresi

VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA

Problema Organobiologik : Ada, hipertensi dan hipertrigliserida.

Problema psikologik/Perilaku : Cemas, gelisah, sedih, hilang minat melakukan

sesuatu, sulit berkonsentrasi, merasa bersalah,

nafsu makan menurun dan juga susah tidur.

Problema keluarga/Sosial : Usaha mengalami kerugian sebesar 56 juta

10

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Ad bonam

X. RENCANA TERAPI

1. Psikoterapi

Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman sehingga diperhatikan

Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan penyakit sejelas mungkin dan memotivasi untuk

tahu dan cegah penyebab kecemasan

Memberitahukan kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga bila ada keluhan atau perasaan

tidak enak

Menyarankan pasien untuk tidak lagi memikirkan penyakitnya

Menyarankan pasien untuk datang kontrol lagi berikutnya

Terhadap keluarga, memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien dan membantu

pasien untuk dapat memulihkan keadaan pasien.

2. Psikofarmakologi

Buspirone 2 x 10 mg tab

Sertraline 1 x 50 mg tab

XI. SARAN

1. Edukasi pasien untuk minum obat secara teratur

2. Edukasi keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien dalam berbagai hal untuk

membuat kondisi pasien sebaik mungkin.

11