Case Report SessionKamis / 27 November 2014

Naskah Psikiatri

Oleh

Ramaraajen Arumugam ( P.1945 ) Azhiimil Akbar ( P. 1943 )

Pembimbing :dr. Silvia Erfan, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ HB SAANINPADANG

2014

0

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Andesko

Jenis kelamin : Laki- Laki

Umur : 19 tahun

Agama : Islam

Suku : Minangkabau

Pendidikan Terakhir : SMA kelas 2

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Pernikahan : Belum menikah

Alamat : Jalan M Yamin no 49, Painan, Pesisir Selatan

Pasien masuk rumah sakit tanggal 26 Oktober 2014 diantar oleh kakak kandung dan

kakak ipar.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 26 November 2014

Alloanamnesis dengan Tn. Sudarmono, 26 tahun, Guru Agama Islam SD

Honorer, S1, tinggal serumah dengan pasien pada tanggal 26 November

2014

Catatan Rekam Medik.

A. Keluhan Utama

Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga

hancur sejak 8 jam sebelum masa rawatan rumah sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah

hingga hancur sejak 8 jam sebelum masa rawatan rumah sakit. Pasien juga menyerang

orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan emosi labil.

Sewaktu di perjalanan ke Rumah Sakit HB Saanin, pasien menyanyi sendiri.

Makan kurang 1 porsi per hari, tidur kurang 3 jam per hari sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit.

1

Ini merupakan sakit yang kedua kalinya, dan dirawat untuk yang kedua kalinya

setelah sebelumnya 1 minggu yang lalu pasien pulang dari rumah sakit HB Saanin.

Pasien dikenal sebagai orang yang mudah marah, suka meledak-ledak dan tak

segan berkelahi sejak SMP.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

- Tahun 20 1 4 ( bulan Juli)

o Pasien disergap dan dikeroyok warga sekitar karena masuk ke rumah

orang lain tanpa izin. Dibawa ke kantor polisi dan dinyatakan oleh

polisi bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Lalu pasien diantar ke

rumah abang kandungnya di Painan. Pasien marah-marah dan berdiam

diri di kamar semenjak saat itu, tidak mau makan dan kurang tidur.

Pasien tidak dibawa ke rumah sakit.

- Tahun 2014 (bulan Agustus)

o Pasien tiba-tiba mengamuk dan menyerang abang kandungnya. Pasien

juga marah-marah, suka bicara sendiri dan ngawur, serta suka

menyanyi sendiri. Kemudian pasien dibawa keluarganya berobat ke

RSJ HB. Saanin dan dirawat disana untuk pertama kalinya. Setelah

dirawat 5 minggu dan patuh minum obat, pasien pulang dalam

keadaan tenang. Sakit sekarang lebih berat daripada yang sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien diduga pernah mengalami trauma kepala setelah pasien ikut tawuran antar

sekolah. Diduga pasien terkena pukulan di bagian kepala dan memar, namun

pasien menyangkal dan mengurung diri sambil marah-marah. Pasien tidak

dibawa ke rumah sakit. Tidak tampak ada perbedaan perilaku dan kepribadian

setelah kejadian.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain

Pasien adalah perokok berat sejak (8 tahun yang lalu) hingga sekarang,

menghabiskan 5 batang per hari.

Pasien mengaku pernah memakai ganja sewaktu masa sekolah (4 tahun

yang lalu) hingga saat pasien merantau ke Muko-Muko (5 bulan yang lalu).

2

Pasien juga minum minuman keras sewaktu SMA (2 tahun yang lalu) hingga saat

pasien merantau ke Muko-Muko (5 bulan yang lalu).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien dikenal sebagai orang yang egois dan dibenci orang, terutama mantan

rekan kerjanya di Muko-Muko. Pasien juga dikenal suka marah-marah, beradu mulut dan

berkelahi dengan siapa saja yang dia tidak suka sejak SMP. Pasien dipecat dari

pekerjaannya sebagai tukang angkat galon di suatu depot air minum rumahan di Muko-

Muko karena bertengkar dengan mantan rekan kerjanya.

1. Masa prenatal dan perinatal

- Kehamilan tidak direncanakan (orang tua tidak memakai KB), lahir spontan,

cukup bulan, ditolong dukun, langsung menangis, tidak ada cedera saat lahir,

tidak ada riwayat kejang, kuning, dan biru di tubuh, Ibu sehat saat kehamilan,

kondisi emosi ibu baik sewaktu melahirkan, penggunaan obat oleh ibu tidak

diketahui.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

- Perkembangan anak sesuai dengan anak seusianya.

- Pasien berinteraksi dengan lingkungan, ceria, periang, banyak teman.

- Perkembangan fisik sesuai anak seusianya.

- Tidak ada gejala dan masalah perilaku

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

- Identifikasi gender baik

- Pengalaman pertama bersekolah tidak diketahui

- Hukuman yang didapat di rumah tidak diketahui

- Hubungan sosial baik, pasien mempunyai banyak teman.

- Pasien mudah menyesuaikan diri

- Pasien dikenal mengalami gangguan belajar, tidak pernah dibawa konsultasi.

3

4. Masa kanak akhir dan remaja

- Pasien dikenal sebagai orang yang mudah marah, suka meledak-ledak dan tak

segan berkelahi sejak SMP.

- Riwayat sekolah biasa saja.

- Pasien punya banyak teman

- Perkembangan motorik dan kognitif normal

- Riwayat psikoseksual normal

5. Masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Prestasi selama sekolah biasa saja, Pasien mempunyai riwayat gangguan

belajar, punya banyak teman namun suka berkelahi dengan yang tidak ia

senangi dan suka tawuran.

b. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai tukang angkat galon di depot air minum

rumahan di Muko-Muko, terlibat konflik dengan pemilik usaha dan rekan

kerjanya (tidak tahu sebabnya), dipecat karena berkelahi dengan rekan

kerjanya.

c. Riwayat perkawinan

Belum menikah

d. Riwayat agama

Pasien beragama Islam, mengaku taat beribadah.

e. Riwayat psikoseksual

Awal pengetahuan tentang seks tidak diketahui, riwayat pelecehan seksual

tidak ada, orientasi seksual normal

f. Aktivitas sosial

Hubungan sosial dan sifat normal.

g. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien pernah ditangkap polisi karena terlibat tawuran pada tahun 2012.

Diberi peringatan kepada orang tua dan walinya dan dipulangkan.

Pasien ditangkap polisi Juli 2014 karena masuk rumah tanpa ijin dan

bersikeras untuk tinggal disana. Oleh polisi setempat dinyatakan bahwa pasien

4

mengalami gangguan jiwa, lalu dibawa pulang ke Painan dan dikembalikan ke

Abang kandungnya.

E. Riwayat Keluarga

♀ ♂

♀ ♂

♀ ♀ ♀ ♀ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀

Pasien

Kakak kandung pasien (3 dari 9 bersaudara) mengalami penyakit kejiwaan

seperti ini. Dirawat di Rumah Sakit HB Saanin tahun 2009 (bulan lupa) selama 3 minggu

dan pulang setelah kembali tenang. Sampai saat ini tidak pernah kambuh lagi.

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama abang kandungnya di rumah semi permanen, sumber air sumur

ada, listrik ada, tv ada, kendaraan bermotor ada. Penghasilan hanya cukup untuk

kebutuhan sehari-hari. Sumber keuangan sewaktu pasien dirawat dari abangnya.

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya mengerti dengan kondisi pasien dan mengharapkan pasien untuk berobat dan menjaga kesehatan dirinya.

H. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien mengakui bahawasanya dirinya terkadang mangalami kesulitan dalam mengendalikan dirinya.

III. Status internus

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 85 x/menit

Nafas : torakoabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit

5

Suhu : Afebris

Tinggi Badan : 160cm

Berat Badan : 52kg

Status Gizi : Sedang

Sistem Respiratorik

Inspkesi : Simetris kiri sama dengan kanan, dalam keadaan statis

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesicular, ronkhi tidak ada, nafas tidak ada.

Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85 x/menit, bising

tidak ada

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen

tidak ada

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus positif normal

Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

VI. Status neurologis * GCS :15

* Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk tidak ditemukan

* Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

- Tremor tangan : Tidak ditemukan

- Akatisia : Tidak ditemukan

- Bradikinesia : Tidak ditemukan

- Cara berjalan : Normal

- Keseimbangan : Normal

6

- Rigiditas : Normal

* Motorik : Eutonus

Autoanamnesis :

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Permisi sebentar, Da ?

Perkenalkan nama saya Rama

dan yang ini teman saya

namanya Cimil.

Iyo, Bang Kesadaran baik

Izin menggangu sebentar Da,

ada yang kan ditanya – tanya

sebentar ke uda.

Iyo, Bang

Bisa , Da ? Iyo,Bisa.. Kooperatif

Apa nama Uda, Da ? Namo saya Andesko,. Perhatian ada

Berapa umur kini, Andesko ? Sembilan Belas tahun bang, awak

lahir tahun 1995.

Tanggal lahir ? Ingat ndak ?

Tempat lahir?

Ingek, Bang. Tanggal tujuah , hari

rabu,. Di Pesisir Selatan

Tahun apa,bulan dan tanggal

berapa hari ini?

2014 bulan november.Tanggal

ndak pasti bang.

Orientasi waktu

tidak terganggu

Andesko apaiin disini ? Apa

keluhan waktu masuk kamari ?

Ndak ado bang.Cari pacar kesini

bang.. saya suka nyanyi-nyanyi

surang bang.

Tau andesko kenapa di bawak

kesini?

Tau bg ,saya sering curhat ke

kakak kandung saya.dia mau saya

sembuh supaya tidak curhat

lagi..mau pindah negara bang..

dulu punya 15 pacar pesisir

selatan,pacar terakhir

mariam(perawat di

merpati)sebelum itu hanifa teman

smp ,dia sering suka lihat ke saya

tapi ndak pernah ngomong ke

Discriminative

insight

terganggu.

Waham curiga

(+)

7

dia.akhirnya jadi cinta terpendam

bang.

Siapa yang membawa Andesko

kesini?

Samo kakak kandung. Orientasi

personal tidak

terganggu.

Dirumah Andesko dimana ?

Ada ngamuk – ngamuk atau

diam – diam seorang di rumah ?

Ndak ado bang. Ngecek-ngecek

surang bang. Ngamuak-ngamuak

ndak ado do.

Ado Andesko melihat bayang-

bayangan ?

Kini ndak ado do bang Tapi

kuntilanak sering ngomong ke

saya.Sering melihat bayangan

orang tua saya ikut saya..

Halusinasi Visual

ada

Terdengar suara – suara tajam

ndak? ?

Ndak ada,bang. Tapi pernah

ngecek ke kuntilanak. Dia

ngomong ke saya dari atas

dinding.suruh baca ayat kitab,

Halusinasi

akustik ada

Ada terbau bau-bau aneh ndak ? Bau-bau bunga cewek

bang.sering juga bau orang mati.

Halusinasi

olfaktorik ada

terganggu

Tu kini masih ada lihat bayang

– bayang dan suara – suara tu ?

Pernah liat kuntilanak rumah

selama 40hari,dia ikut saya

terus,saya separuh mati

bang,hanya nafas aja..Kini

semenjak disini ndak ada lagi ,

bang.

Yang lain apa lagi yang tarasa ?

Pernah ndak minum-minuman

seperti keras?

Ndak ada, bang kak. Andesko

wudah selesai baca ayat kitab

semuanya bang.Sekarang diri

saya ustad bang.. Andesko hebat

dulu,pernah belajar silat selama 2

tahun... Maunya jadi polisi militer

bang,jadi ndak takut sama polisi

Waham

kebesaran (+)

8

militer,atau ke dunia Andesko

mahu kerja di malayisa bang.bisa

bang bawah andesko ke

malaysia? Pernah minum bir

bintang merah. Pernah membakar

sewaktu ambil ganja selam 1

bulan kerana ajakan teman supaya

bisa ke dunia lain(hidup sebentar

bg,dunia bukan milik kita) saya

juga bisa terbang,bisa lewat

jendela rumah bang,kini ndak

lagi.

Apa saja yang Andesko bisa

buat?Ketrampilan gitu la? Bisa

isi fikiran saya sekarang ndak?

Andesko banyak ilmu. Saya ketua

koordinator keagamaan di

sekolah.Dan Polisi keamanan di

sekolah.bis juga baca fikiran

abang sekarang.Abang sekarang

lagi tenangkan.

Waham

kebesaran (+)

Pernah Andesko berjalan-jalan

seorang, ada ndak sadar sampai

kemana?dan pulang ndak ke

rumah?

Ndak ada bang.apain keluar

bang,kalo ndak bisa pulang itu

gila bang, . kalau pergii pasti

ado tujuan.

Vagabondage (-)

Andesko suka mambakar-bakar

ndak? Melihat api api gitu ?

Pernah membakar sewaktu ambil

ganja selama 1 bulan tapi kini

Ndak bang tapi kadang rasanya

mau bakar kasur-kasur disini bila

marah.Tapi Ndak mau kerana ntar

dipukul sama satpam.

Piromani (-)

Ya Andesko udh selesai,besok

kita ngomong lagi ya.

Yo Bang.

9

V. STATUS MENTAL

I. Keadaan Umum.

a. Kesadaran / Sensorium : Komposmentis Perhatian : Baik

b. Sikap : Kooperatif Inisiatif : Ada

c. Tingkah laku motorik : Aktif

d. Ekspresi fasial : Kaya

e. Verbalisasi dan cara berbicara : Berbicara jelas

f. Kontak psikik : Dapat dilakukan

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif : eutim

2. Hidup emosi : a. stabilitas : stabil

b. pengendalian : terkendali

c. ech – unecht : echt

d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : adequat

e. dalam dangkal : dalam

f. skala differensiasi : luas

g. arus emosi ( lambat sepat ) : normal

B. Keadaan dan fungsi intelek.

a. daya ingat ( amnesia ) : Baik

b. daya konsentrasi : Baik

c. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) :Baik

d. luas pengetahuan umum dan sekolah : Baik

e. discriminative insight : Terganggu

f. dugaan taraf intelegensia :Rata rata normal

g. discriminative judgment :Terganggu

h. kemunduran intelek : Tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi10

a. ilusi : Tidak ada

b. halusinasi - akustik : Ada

- visual : Ada

- olfatorik : Ada

- taktil : Tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : Cepat

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam : Cukup jelas dan cukup tajam

b. Sirkumstansial : Tidak ada

a. Inkoherrent : Ada

b. Terhalang ( Sperrung ) : Tidak ada

c. terhambat ( hemmung ) : Tidak ada

d. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : Ada

e. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : Tidak ada

3. Isi pikiran

a. Pola sentral dalam fikirannya : Tidak ada

b. Fobia : Tidak ada

c. Obsesi : Ada

d. Delusi : Ada

e. Kecurigaan : Ada

f. Konfabulasi : Tidak ada

g. Rasa permusuhan / dendam : Tidak ada

h. Perasaan Inferior : Ada

i. Banyak / sedikit : Banyak

j. Perasaan berdosa : Tidak ada

k. Hipokhondria : Tidak ada

l. Lain-lain : Tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

11

a. Abulia : Tidak ada

b. Stupor : Tidak ada

c. Raptus / impulsivitas : Tidak ada

d. Kegaduhan umum / excitement state : Ada

e. Deviasi seksual : Tidak ada

f. Ekhopraksia : Tidak ada

g. Vagabondage : Tidak ada

h. Piromani : Tidak ada

i. Mannerisme : Tidak ada

j. Lain-lain : Tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt : Tidak ada

G. Hubungan dengan realitas : Sedikit terganggu, dalam pikiran dan

Perasaan

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga

hancur. Pasien juga menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu,

berbicara kotor dan emosi labil. Sewaktu di perjalanan ke Rumah Sakit HB Saanin,

pasien menyanyi sendiri dan tiba-tiba menangis. Makan kurang 1 porsi per hari, tidur

kurang 3 jam per hari sejak hari sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit yang

kedua kalinya, dan dirawat untuk yang kedua kalinya setelah sebelumnya 1 minggu yang

lalu pasien pulang dari rumah sakit.

VIII. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis ,riwayat perjalanan penyakit ,dan pemeriksaan pada pasien

ditemukan perubahan tingkah laku,pikiran ,dan perasaan yang secara klinis bermakan

dan menimbulkan suatu penderitaan (distress),henday(disabilities),dan disfungsi

sosial.Dengan demikian ,berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien

mengalami suatu gangguan jiwa.

12

Dari anamnesis ,riwayat penyakit medis ,pasien diduga mengalami trauma kepala tapi

tidak yang berat,hanya cedera ringan dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum pasien menunjukkan gejala gangguan jiwa.Oleh

itu,gangguan mental organik dapat disingkirkan(F00-F09).

Pada pasien didapatkan adanya riwayat penggunaan NAPZA,memakai ganja selama 1

bulan kerana ajakkan teman dan dihentikan kerana tidak cukup uang untuk beli.Sehingga

kondisi pada pasien ini memenuhi kriteria pada Gangguan Mental dan Perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif (F10-F19)

Pada pasien ini,didapatkan adanya gejala-gejala gangguan afektif(mood) .Pasien

pernah memiliki riwayat mangamuk-gamuk.Selain itu,didapatkan adanya gelisah,

mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga hancur. Pasien

juga menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan

emosi labil.Sehingga kondisi pada pasien ini memenuhi kriteria pada Gangguan

Skizoafektif Tipe Manik (F 25.0)

Dari riwayat kepribadian pasien,tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian

maupun retardasi mental,maka pada aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis .

Pada keadaan psikososial dan lingkungan pasien,tidak ditemukan adanya riwayat

putus obat,serta pasien tinggal bersama abang kandungnya di rumah semi permanen,

sumber air sumur ada, listrik ada, tv ada, kendaraan bermotor ada. Penghasilan hanya

cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Sumber keuangan sewaktu pasien dirawat dari

abangnya.Stressor psikososial yang dialami pasien adalah perokok berat sejak (8 tahun

yang lalu) hingga sekarang, menghabiskan 5 batang per hari.Pasien mengaku pernah

memakai ganja sewaktu masa sekolah (4 tahun yang lalu) hingga saat pasien merantau ke

Muko-Muko (5 bulan yang lalu). Pasien juga minum minuman keras sewaktu SMA (2

tahun yang lalu) hingga saat pasien merantau ke Muko-Muko (5 bulan yang

lalu).Sehingga aksis IV didiagnosis dengan stressor psikososial dan lingkungan akibat

alkohol dan zat terlarang.

13

Pada aksis V,berdasarkan penilaian Global Assessment of Functioning

(GAF) Scale pada pasien ini,berada pada nilai 51-60,yaitu gejala sedang

(moderate),disabilitas sedang.

VIII.ANALISIS KASUS

Telah diperiksa Tn. A, 19 tahun, tamatan SMP, islam suku bangsa Minangkabau,

belum menikah. Pasien gelisah, mengamuk, marah-marah dan merusak pintu dan kursi di

rumah hingga hancur sejak 8 jam sebelum masa rawatan rumah sakit. Pasien juga

menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan

emosi labil.

Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada sistem

kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem gastrointestinal dan sistem neurologi. Dari hasil

alloanamnesis yang dilakukan terhadap abang kandung pasien. Pasien disergap dan

dikeroyok warga sekitar karena masuk ke rumah orang lain tanpa izin. Dibawa ke kantor

polisi dan dinyatakan oleh polisi bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Lalu pasien

diantar ke rumah abang kandungnya di Painan. Pasien marah-marah dan berdiam diri di

kamar semenjak saat itu, tidak mau makan dan kurang tidur. Pasien tidak dibawa ke

rumah sakit. Pasien tiba-tiba mengamuk dan menyerang abang kandungnya. Pasien juga

marah-marah, suka bicara sendiri dan ngawur, serta suka menyanyi sendiri. Kemudian

pasien dibawa keluarganya berobat ke RSJ HB Saanin dan dirawat disana untuk pertama

kalinya. Setelah dirawat 5 minggu dan patuh minum obat, pasien pulang dalam keadaan

tenang. Sakit sekarang lebih berat daripada yang sebelumnya.

Riwayat premorbid didapatkan pada masa bayi sehingga dewasa pasien adalah

pasien mempunyai pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai usia. Pasien sulit belajar

dan sulit mengontrol emosi semasa SMP hingga sekarang.

Selama wawancara pasein duduk dengan tenang dan sikap pasien

kooperatif.Tetapi ditemukan kelainan berupa halusinasi(akustik,visual dan

olfaktori).Ditemukan mood stabil ,afek eutim .waham ada,discriminative insight

terganggu dan discriminative judgemnet terganggu ,tidak ditemukan perasaan

berdosa ,kecurigaan ada dan anxietas tidak ditemukan.

Berdasarkan pedoman PPDGJ III ,pasien didiagnosis kerja dengan gangguan

Skizoafektif Tipe Manik (F 25.0).Diagnosis ditegakkan dengan adanya Pasien pernah

14

memiliki riwayat mangamuk-gamuk.Selain itu,didapatkan adanya gelisah, mengamuk,

marah-marah dan merusak pintu dan kursi di rumah hingga hancur. Pasien juga

menyerang orang di sekitarnya dengan tangan kosong dan kayu, berbicara kotor dan

emosi labil.

Pasien dianjurkan untuk memberikan Resperidon 2*1 tablet @2mg dan

Merlopam 1*1tablet @0,5mg(malam).Prognosis pada pasien ini cendurung dubia ad

malam dari segi klinis ,fungsional dan sosial.Hal ini didasarkan karena pasien masih

memiliki family support yang baik.Perlu diberikan psikoedukasi pada pasein supaya bisa

mengontrol mood dan kemarahan pasein.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

I. F.25.0 Skizoafektif Tipe Manik

II. Tidak ada diagnosis

III. Tidak ada diagnosis

IV. Alkohol dan zat terlarang

V. GAF 51-60

X. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Tidak terdapat adanya riwayat keluarga dengan keluhan

yang sama .

B. Psikologis :a) Halusinasi

b) Perbicaraan inkoherent

c) Obsesi dan kecurigaan

C. Lingkungan dan psikososial :

1.Psikososial:Alkohol dan zat terlarang

2.Ekonomi:Keluarga pasien memiliki penghasilan cukup untuk keperluan pasien.

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN15

A. Farmakoterapi : a)Risperidon 2 x 1 tablet @ 2 mg

b)Merlopan 1 x 1 tablet @ 0,5 mg (malam)

c)Carbamazepin 2 x 1 tablet @ 100 mg

B. Psikoterapi :

1. Kepada pasien

Psikoterapi supportif

Memberikan kehangatan ,empatuk dan optimistik kepada pasein.

Psikoedukasi

Membantu pasien untuk mengenali lebih banyak tentang dirinya.

2. Kepada keluarga :

Penyakit yang diderita pasien

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan

edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, dan hubungan

antara gejala, dan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis.

Terapi

Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien

(kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang

mungkin timbul dalam pengobatan). Selain itu, juga ditekankan

pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.

Memberikan edukasi pada keluarga untuk mengerti dengan kondisi

pasien dan memberikan dukungan pada pasien.

FOLLOW UP ( 27 November 2014)

S : menjelaskan kondisi terkini pasien selama perawatan

Pasien minta pulang dan menangis.

O : penampilan : Baik

Sikap : Baik

Psikomotor : Baik

Pembicaraan : Baik

Mood/afek : hipertim

Persepsi : halusinas(+) waham(+)

A : diagnosis Psikoafektif Tipe Manik

P:

16

Risperidon 2 x 1 tablet @ 2 mg

Merlopan 1 x 1 tablet @ 0,5 mg (malam)

Carbamazepin 2 x 1 tablet @ 100 mg

17

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT (CONTOH)

Thn .....: Thn ........: Thn .......:

Usia ....... tahun Usia ..... tahun Usia ....... tahun

0

Jatuh cinta pada teman satu sekolah.. Cinta ditolak oleh teman, akibatnya pasien jadi kecewa, sedih. Kesedihan berlangsung hampir setiap hari, jadi malas beraktivitas, kehiangan minat akan tugas sehari-hari, sering melamun . Terdapat halusinasi auditorik yang menyuruh untuk marah-marah, memecahkan kaca di rumah. Kemudian dirawat di PKA, dapat obat HLP dan THP.Kembali ke fungsi semula.

Didiagnosa tumor payudaraJatuh cinta pada teman satu sekolah, mengalami perasaan senang layaknya orang sedang jatuh cinta.Cinta ditolak teman SMA nya, pasien jadi kecewa, sedih, sering melamun. Mengalami halusinasi auditorik, yang menyuruh marah-marah dan merusak barang di rumah.Di rawat di PKW,Mendpat obat Risperidon, THPPulang perawatan dpat kembali beraktifitas seperti semula.

Pasien kembali dapat beraktivitas seperti semula yaitu bersekolah, (menamatkan SMP) dan membantu pekerjaan di rumah

Mengenal Tn.L karena telepon salah sambung. Jatuh cinta pada Tn.L.Pada kunjungan kedua Tn.L ke rumah, pasien melakukan hubungan seksual.Tn.L kemudian menghilang, akibatnya pasien merasa sedih, sering menangis, merasa berdosa, merasa kotor, kadang terpikir tidak ada lagi gunanya hidup. Kehilangan semangat melakukan aktivitas rutin sehari-hari, sering melamun, tidak mampu konsentrasi saat mengajar, nafsu makan menurun, tidur terganggu. Berlangsung hampir setiap hari, lebih dari 2 mingguPasien jadi semakin sedih, jadi bengong, kemudian marah-marah, merusak barang yang ada di rumah. Mengalami halusinasi auditorik.Dibawa kelurga berobat rukiah, karena tidak ada perubahan kemudian dibawa ke RSCM dan dirawat.

Pasien dapat kembali ke aktivitas semula yaitu menyelesaikan sekolah dan membantu pekerjaan di rumah