BAB ITINJAUAN PUSTAKAMalaria I. DefinisiMalaria adalah suatu penyakit infeksi akut ataupun kronik yang disebabkab oleh parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannyabentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, dan pembesaran limfa.Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia, dan splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang di kenal sebagai malaria berat.II. EpidemologiMalaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok berisiko tinggi yaitu bayi, anak balita, dan ibu hamil. Malaria juga merupakan salah satu indikator dari Target Pembangunan Millenium (MDGs), dimana targetnya adalah menghentikan penyebaran dan mengurangi insiden kejadian malaria pada tahun 2015 yang dilihat dari indikator menurunnya angka kesakitan dan angka kematian akibat malaria. Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), secara global estimasi kematian yang diakibatkan oleh penyakit malaria pada Tahun 2010 adalah 655.000 kasus malaria di seluruh dunia. Penyakit ini juga masih endemis di sebagian besar wilayah Indonesia. Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan Annual Paracite Insidence (API), dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah.Indonesia merupakan salah satu negara di dunia di mana malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang menonjol. Data WHO tahun 2010 menunjukkan, Indonesia menyumbang sekitar 224 ribu dari 24 juta kasus malaria sedunia.Wilayah Indonesia Timur merupakan salah satu daerah dengan tingkat kejadian malaria tertinggi.Menurut Menteri Kesehatan, Nafsiah Mboi, jumlah malaria pada tahun 2012 mencapai 417 ribu kasus di Indonesia. Hampir tiga per empat kasusnya berasal dari wilayah Indonesia bagian timur, seperti Papua, Papua Barat, dan Nusa Tenggara Timur. Jumlah kasus yang diterima pemerintah di sepanjang tahun 2013 yakni sebanyak 93,2 persen. Dari 93,2 persen konfirmasi kasus malaria yang ada di Indonesia sepanjang tahun 2013, Papua memiliki angka kasus malaria terbesar, yaitu 42,65 persen.Insiden malaria menunjukkan penurunan. Berdasarkan hasil Riskesdas 2013, insiden malaria menurun dari 2,9 persen (2007) menjadi 1,9 persen (2013). Namun, apabila dibanding dengan hasil Riskesdas 2007, prevalensi malaria meningkat yaitu 2,85 persen (2007) menjadi 6 persen (2013). Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya pengobatan terhadap malaria yang kurang efektif sehingga jumlah penderita malaria semakin bertambah. Asumsi ini didukung dengan proporsi pengobatan efektif malaria dengan ACT sebesar 45,5 persen. Lima provinsi tertinggi prevalensi malaria adalah Papua (28,6 persen), Nusa Tenggara Timur (23,3persen), Papua Barat (19,4 persen), Sulawesi Tengah (12,5 persen), dan Maluku (10,7 persen). Dinas Kesehatan (Dinkes) Provinsi Sumatera Barat menyatakan kasus malaria sepanjang 2014 turun menjadi hanya 957 kasus dari 1.200 kasus pada tahun 2013. Kepala Dinkes Sumbar Rosnini Safitri saat dihubungi di Padang, Senin, mengatakan bahwa penyakit yang diakibatkan oleh gigitan nyamuk Anopheles itu dari tahun ke tahun cenderung turun. Ia menjelaskan kasus malaria pada tahun 2014 di 18 kabupaten/kota di Sumbar sudah mencapai angka di bawah satu per 1.000 penduduk yang dihitungan berdasarkan Annual Parasite Incident (API) atau insiden parasit tahunan, kecuali yang terjadi pada Mentawai yang mencapai API 4,9 per 1.000 penduduknya. Sementara, syarat sebuah daerah bebas malaria adalah API harus di bawah satu per 1.000 penduduk dan tidak terdapat kasus malaria pada penduduk lokal selama tiga tahun berturut-turut. Ia menyebutkan Sumbar saat ini sudah mengeliminasi malaria pada 15 dari 19 kabupaten/kota pada Tahun 2014 dengan indikator API < 1 per 1000 penduduk. Namun terdapat tiga Kabupaten yang belum dieliminasi yakni, Kabupaten Kepulauan Mentawai, Kabupaten Pesisir Selatan dan Kota Sawahlunto, ujarnya. Dari ketiga Kabupaten/kota tersebut yang mempunyai angka kasus yang paling tinggi yakni Mentawai sebanyak 4,95 lalu setelahnya Pasisir Selatan dengan angka 0,89.III. EtiologiPenyebab infeksi malaria adalah plasmodium. Termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina.Plasmodium malaria yang sering di jumpai adalah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika. Plasmodium malariae pernah juga dijumpai pada kasus, tetapi sangat jarang terjadi. Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, Pulau Timur, Pulau Owi (utara Irian Jaya).IV. Patogenesis MalariaSiklus Hidup PlasmodiumParasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk Anopheles betina 1. Siklus Pada ManusiaPada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. Hal ini terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk eradikasi.2. Siklus pada nyamuk anopheles betina.Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembangmenjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium. Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan pemeriksaan mikroskopik

Masa Inkubasi Penyakit Malaria PlasmodiumMasa Inkubasi

P. falciparum9-14 hari

P. vivax12-17 hari

P. ovale16-18 hari

P. malariae18-40 hari

Demam Mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale selang waktu satu hari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.Anemia Terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.

SplenomegaliLimpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan limpa membesar.

Malaria berat P. falciparum mempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain) yang diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses sitoadherensi. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rosette, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain-lain), dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.

Patofisiologi Sitoadheren

Patogenesis Malaria

V. Manifestasi KlinisManifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. Berat dan ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (Plasmodium Falsifarum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi, umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat).Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia, dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam yaitu berupa lesu, malaise, sakit kepala, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, sakit perut, dan diare. Gejala yang klasik yaitu terjadinya trias malaria secara berurutan: periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut, pada saat menggigil seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur. Lalu memasuki periode panas: wajah penderita tampak merah, nadi cepat, dan suhu badan tetap tinggi dalam beberapa jam, diikuti adanya keringat. Lalu memasuki periode berkeringat: penderita berkeringat banyak, temperatur turun, dan penderita merasa sehat (Harijanto, 2006).Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia adalah: pengerusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoesis sementara, hemolisis karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin (Harijanto, 2006). Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria. Splenomegali sering dijumpai pada penderita malaria. Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut (Harijanto, 2006).

Gejala Klinis Malaria VivaxMasa inkubasi 12-17 hari, dan bisa memanjang hingga 20 hari. Pada hari pertama demam ireguler, kadang-kadang remiten atau intermitten, pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. Serangan paroksismal biasanya terjadi pada sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waku 7-14 hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setalah 14 hari, limpa masih membesar dan demam masih berlangsung. Pada akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Malaria serebral jarang terjadi. Edema tungkai disebabkan karena hipoalbuminemia (Harijanto, 2006).Gejala Klinis Malaria MalariaeMasa inkubasi 18-40 hari. Gejala klinis seperti pada malaria vivax tetapi berlangsung lebih ringan. Anemia jarang terjadi, splenomegali sering dijumpai walaupun pembesaran ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu sore, dan parasitemia sangat rendah. Komplikasi jarang terjadi (Harijanto, 2006).Gejala Klinis Malaria OvaleMerupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis malaria. Masa inkubasi 11-16 hari. Serangan paroksismal 3-4 hari, terjadi malam hari, dan jarang lebih dari sepuluh kali walaupun tanpa terapi. Gejala klinis hampir sama dengan malaria vivaks, lebih ringan, puncak demam lebih rendah, perlangsungan lebih pendek., dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil dan splenomegali jarang terjadi. Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain, P.ovale tidak akan tampak di darah tepi, tetapi plasmodium lain yang akan ditemukan (Harijanto, 2006).Gejala Klinis Malaria FalsiparumMerupakan bentuk malaria yang paling berat ditandai dengan demam yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria falsiparum memiliki progresivitas yang cepat, parasitemia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala, nyeri tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Demam biasanya ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengan temperatur diatas 40 C. Gejala lain dapat berupa konvulsi, pneumonia aspirasi, dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat, nadi cepat, nausea, muntah, diare menjadi berat diikuti gejala kelainan paru seperti batuk. Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan. Hepatomegali dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis (Harijanto, 2006).VI. Diagnosis AnamnesisPada anamnesis ditemukan demam yang hilang timbul, pada saat demam hilang disertai dengan menggigil, berkeringat, dapat disertai dengan sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nafsu makan menurun, sakit perut, mual muntah, dan diare. Dari segi faktor resiko, pada anamnesa perlu ditanyakan riwayat menderita malaria sebelumnya, tinggal di daerah yang endemis malaria, pernah berkunjung di daerah endemik malaria dan riwayat mendapat transfusi darah.

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik tanda patognomonis ditemukan :Pada periode demam : Kulit terlihat memerah, teraba panas, suhu tubuh meningkat dapat mencapai di atas 400C dan kulit kering. Pasien dapat terlihat pucat, nadi teraba cepat dan pernapasan cepat.Pada periode dingin dan berkeringat : Kulit teraba dingin dan berkeringat, nasi teraba cepat dan lemah. Pada kondisi tertentu bisa ditemukan penurunan kesadaran. Pemeriksaan kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan pada malaria serebral dapat ditemukan kaku kuduk. Pemeriksaan toraks : terlihat pernapasan cepat. Pemeriksaan abdomen : teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga ditemukan asites Eksresi Ginjal : bisa ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oligouria atau anuria. Pemeriksaan ekstremitas : akral terana dingin yang merupakan tanda-tanda menuju syok.

Pemeriksaan PenunjangUntuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut.a. Pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit PlasmodiumPemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Rumah Sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif)b) Spesies dan stadium Plasmodiumc) Kepadatan parasit :1) Semi Kuantitatif(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan pandang besar)(+)= positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB)(++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB)(+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB)(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu: Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 % Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 % Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

2) KuantitatifJumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat, pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas laboratorium mikroskopis. Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program Pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P.falcifarum dan non P.Falcifarum.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (Trias Malaria : panas-menggigil-berkeringat), pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis hapusan darah tebal/tipis.Pada Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium falsiparum, Malaria vivaks ditemukan Plasmodium vivax, Malaria ovale ditemukan Plasmodium ovale, Malaria malariae ditemukan Plasmodium malariae.VII. Diagnosis Bandinga. Demam Dengueb. Demam Tifoidc. Leptospirosisd. Infeksi virus akut lainnya

VIII. KomplikasiKomplikasi malaria umumnya disebabkan karena P. falciparum. Sering terjadi secara mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan terjadi pada penderita yang tidak imun. Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat. Adapun komplikasi dari malaria adalah sebagai berikut :

a. Malaria Serebral Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, GCS < 7. Dapat juga didapati dengan apati, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku. Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih dari 30 menit, tidak demam atau hipoglikemi. Refleks abdomen dan kremaster normal, sedangkan Babinsky abnormal pada 50% penderita. Pada keadaan berat penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan flexi dan tungkai extensi), decerebrasi (lengan dan tungkai extensi), opistotonus, deviasi mata ke atas dan lateral. Keadaan ini sering disertai hiperventilasi. Lama koma 2-3 hari pada orang dewasa.Malaria serebral diduga terjadi akibat sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang mengandung parasit sulit melalaui pembuluh kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tapi penelitian Warrell DA menyatakan tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vasculer resistence, ataupun cerebral metabolic rate for oxygen. Pada malaria serebral Kadar laktat pada CSS meningkat > 2,2 mmol/l dan menjadi indkator prognosis, bila kadar laktat > 6 mmol/l mempunyai prognosa yang fatal. Tekanan intrakranial meningkat pada anak-anak (80%). Adanya edema serebri hanya dijumpai pada kasus-kasus agonal. Pada melaria serebral biasanya disertai gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia dan edema baru. Bila terjadi lebih dari 3 komplikasi organ maka prognosa kematian > 75%. (Harijanto, P.N, 2006).

b. Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal sering terjadi pada penderita malaria dewasa. Dapat pre-renal karena dehidrasi (>50%) dan hanya 5 10 % disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan ginjal diduga disebabkan adanya anoksia karena penurunan alirah darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler. Sehingga terjadi penurunan filtrasi pada glumerulus. Secara klinis dapat terjadi fase oliguria ataupun poliuria. Dibutuhkan pemeriksaan urin, bila berat jenis urin < 1,010 menunjukkan nekrosis tubulus akut, urin yang pekat BJ > 1,015, rasio urea urin : darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/l menunjukkan dehidrasi. Beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuri. Dialisis merupakan pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas. (Harijanto, P.N, 2006).

c. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Jaundice dan ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum. Pada penelitian di Minahasa, hepatomegali 15,9%, hiperbilirubinemia 14,9% dan peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria biliosa (malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik, ikterus obstruktip intra-hepatal dan tipe campuran parenkimatosa, hemolitik dan obstruktip, peningkatan SGOT 121 mU/ml dan SGPT 80,8 mU/ml. SGOT dan SGPT > 3x normal menunjukkan prognosis yang jelek. (Harijanto, P.N, 2006).

d. HipoglikemiaHipoglikemia sebagai keadaan terminal dengan malaria berat. Hal ini disebabkan karena kebutuhan metabolik dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpa gejala pada penderita dengan keadaan umum yang berat ataupun penurunan kesadaran. Penyebab hipoglikemia yang paling sering karena pemberian terapi kina. Penyebab lainnya ialah kegagalan glukoneogenesis pada penderita ikterik, hiperparasitemia oleh karena parasit mengkonsumsi karbohidrat, dan pada TNF-a yang meningkat. Hipoglikemia kadang-kadang sulit diobati dengan cara konvensionil karena hiperinsulinemia akibat kina. Mungkin dengan pemberian diazoksid dimana terjadi hambatan sekresi insulin merupakan cara pengobatan yang dapat dipertimbangkan. (Harijanto, P.N, 2006).

e. Anemia Terjadi oleh karena kecepatan destruksi sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limpa, dan bersamaan dengan hal tersebut juga disertai gangguan (inefektifitas) system eritropoesis. Gambaran umum malaria bberat adalah anemia yang sering kali memerlukan transfuse darah yang terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi bila kadar Hb < 5 g/dL atau bila hematokrit 35 kali/menit prognosanya jelek. (Harijanto, P.N, 2006)

j. Manifestasi Gastro-IntestinalSering dijumpai pada malaria, gejala-gejala antara lain : tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, diare dan konstipasi. Kadang-kadang gejala menjadi berat berupa sindroma billious remittent fever yaitu gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali, ikterik (hiperbilirubinemia dan peningkatan SGOT/SGPT) dan gagal ginjal, malaria disentri menyerupai disentri basiler, dan malaria kolera yang jarang pada P. falciparum berupa diare cair yang banyak, muntah, keram otot dan dehidrasi. (Harijanto, P.N, 2006)

k. HiponatremiaHiponatremia sering dijumpai pada penderita malaria falciparum dan biasanya bersamaan dengan penurunan osmolaritas plasma. Terjadi hiponatremia dapat disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD), akan tetapi pengukuran hormon diuretik yang pernah dilakukan hanya dijumpai peningkatan pada 1 diantara 17 penderita. (Harijanto, P.N, 2006)

l. Gangguan Metabolik Lainnya Asidosis metabolik ditandai dengan hiperventilasi (pernafasan Kussmaul), peningkatan asam laktat, pH turun dan peningkatan bikarbonat. Asidosis biasanya disertai edema paru, hiperparasitemia, syok, gagal ginjal dan hipoglikemia. Gangguan metabolik lainnya : Hipokalsemia dan hipophosphatemia Hipermagnesemia Hiperkalemia (pada Gagal ginjal) Hipoalbuminemia Hiperphospholipedemia Hipertriglyceremia dan hipocholesterolemia T-4 rendah, TSH basal normal (Harijanto, P.N, 2006)

m. Malaria Berat (Severe Malaria)Ditandai dengan anemia normositer dan nilai hematokrit < 15% atau Hb < 5 gr/dL disertai ditemukannya parasitemia lebih dari 10.000/L. Jika anemia bersifat hipokrom dan mikrositer, defisiensi besi dan thalassemia/hemoglobinopati harus dieksklusi (White, 2008).

IX. PenatalaksanaanSemua individu dengan infeksi malaria yaitu mereka dengan ditemukannya plasmodium aseksual didalam darahnya, malaria klinis tanpa ditemukan parasit dalam darah perlu diobati. Prinsip pengobatan malaria :a. Penderita tergolong malaria biasa (tanpa komplikasi) atau penderita melaria berat/dengan komplikasi. Penderita dengan komplikasi/malaria berat memakai obat parenteral, malaria biasa diobati dengan per oralb. Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif, tidak terjadi kegagalan pengobatan dan mencegah terjadinya transmisi yaitu dengan pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy)c. Pemberian ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek/respon pengobatan d. Pengobatan malaria kliinis/tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat non-ACT (Harijanto, P.N, 2006)Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria.Pengobatan kombinasi malaria harus:a. aman dan toleran untuk semua umurb. efektif dan cepat kerjanyac. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi dand. harga murah dan terjangkau.Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin, yaitu:1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atasDihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg Dihydroartemisinin dan 320 mg Piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB.

2. Artesunat AmodiakuinKemasan Artesunat Amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat 50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

1. Pengobatan penderita tanpa komplikasi (malaria biasa)Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan ART telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu artemisinin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies, P. falciparum, P. vivax, maupun lainnya. Laporan kegagalan terhadap ART belum dilaporkan saat ini. (Harijanto, P.N, 2006)

Golongan ArtemisininObat ini mempunyai beberapa formula seperti : artemisinin, artemeter, arte-eter, artesunat, asam artelinik dan dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat cepat dengan paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air, bekerja sebagai obat sizontocidal darah. Karena beberapa penelitian bahwa pemakaian obat tunggal menimbulkan terjadinya rekrudensi, maka direkomendasikan untuk dipakai dengan kombinasi obat lain. Dengan demikian juga akan memperpendek pemakaian obat. Obat ini cepat diubah dalam bentuk aktifnya dan penyediaan ada yang oral, parenteral/injeksi dan suppositoria. (Harijanto, P.N, 2006)

a. Pengobatan ACT WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain, hal ini disebut dengan Artemisinin base Combination Therapy. Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose) atau kombinasi tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan pemeberian pengobatan. Contoh : Co-Artem yaitu kombinasi artemeter (20 mg) + lumefantrine (120 mg). dosis Coartem 4 tablet 2x1 sehari selama 3 hari. Kombinasi tetap yang lain ialah dihidroartemisinin (40mg) + piperakuin (320 mg) yaitu Artekin. Dosis artekin untuk dewasa : dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam masing-masing 2 tablet. (Harijanto, P.N, 2006)

ArtesunateFormula: tablet mengandung 50 mg sodium artesunateAmpul i.m/i.v injeksi mengandung 60 mg sod. Artesunate dalam 1 ml larutan injeksiKhasiat: sama dengan artemisin.Dosis : Tanpa komplikasi : kombinasi terapi 4 mg/kgbb setiap hari untuk 3 hari + amodiakuin (10mg/kgbb/hari) selama 3 hari Malaria berat :dosis awal 2,4 mg/kgbb per i.v diberikan pada 12 jam pertama dan dilanjutkan dengan dosis yang sama untuk 12 jam berikutnya, hari ke 2 s/d 5 adalah 2,4 mg/kgbb/24 jam. Selama 5 hari sampai penderita mampu minum obat.Efek samping: sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, gatal, demam, perdarahan abnormal, hematuriaWanita hamil: digunakan untuk terapi malaria tanpa komplikasi selama kehamilan trimester 2 dan 3 pada daerah resisten multi drug. Trimester 1 tidak dianjurkan. (Depkes, 2008)

Amodiakuin Formula :200 mg amodiakuin basaPenggunaan: bukan untuk profilaksis atau penggunaan alternative terhadap kegagalan klorokuinWanita hamil: belum ada bukti aman/bahayaDosis : regimen 10 mg amodiakuin basa perhari selama 3 hari (total dosis 30 mg/kg)Efek samping: mual, muntah, sakit perut, diare dan gatal-gatalKontraindikasi: penderita dengan gangguan hepar, untuk profilaksis/pencegahan(Depkes, 2008)

Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya : Artesunate + mefloquine Artesunate + amodiaqine Artesunate + klorokuin Artesunate + sulfadoksin-pirimetamine Artesunate + pyronaridine Artesunate + chlorproguanil-dapsone (CDA/Lapdap plus) Dihidroartemisinin + piperakuin + Trimethoprim (Artecom) Artecom + Primakuin Dihidroartemisinin + naphtoquine (Harijanto, P.N, 2006)

Dari kombinasi diatas yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi artesunate + amodiakuin dengan nama dagang Artesdiaquine atau Artesumoon. Dosis untuk dewasa yaitu Artesunate (50 mg/tablet) : 200 mg pada hari I-III ( 4 tablet), untuk dosis Amodiquine (200 mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 11/2 tablet hari III.Artesumoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai blister dengan aturan pakai tiap blister/hari (artesunate + amodiakuin) diminum selama 3 hari. Dosis amodiaquine adalah 25 30 mg /kgBB selama 3 hari. (Harijanto, P.N, 2006)

b. Pengobatan non-ACT Klorokuin difosfat/sulfat, 250 mg garam (150 mg basa), dosis 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kg BB hari I dan hari II, 5 mg/kg BB pada hari III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan II dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax. Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), 500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin) dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali). Atau dosis anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kg BB. Obat in hanya dipakai untuk plasmodium falciparum dan tidak efektif untuk P. vivax. Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP. Kina sulfat : (1 tablet 220 mg) dosis yang dianjurkan ialah 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat untuk waktu yang lama menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai. Primakuin : (1 tablet 15 mg) dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radical terhadap P. falciparum maupun P. viviax. Pada P. falciparum dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet, sedangkan untuk P. vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti-relaps). (Harijanto, P.N, 2006)Primakuin Formula: tablet mengandung 15 mg primakuin basaKhasiat: efektif melawan gametosit seluruh sepsies parasit. Aktif terhadap schizon darah P. Falciparum, P. Vivax. Efektif terhadap schizon jaringan P. Falciparum dan P. Vivax.Penggunaan: terapi anti relaps pada P. Vivax dan P. Ovale dan gametocidal pada malaria falciparum. Tidak untuk pencegahanDosis: anti relaps 0,25 mg/kgbb untuk 14 hari Efek gametosidal single dose 0,75 mg basa kgbb, dosis diulangi 1 minggu terakhir.Kontraindikasi: ibu hamil, penderita G6PD, anak < 1 tahun. Penderita rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus.Efek samping: anoreksia, mual muntah, sakit perut dan keram, sakit pada lambung/perut. Kejang, gangguan kesadaran, gangguan system hemopoitik, pada G6PD terjadi hemolisis. (Depkes, 2008)

KinaFormulasi: tablet lapis gula 200 mg Injeksi : 1 amp 2 cc kina HCl 25% berisi 500 mg basa (per 1 cc berisi 250 mg basa)Khasiat: sangat aktif bekerja terhadap skizon darah dan penyembuhan klinis yang efektifIndikasi: obat pilihan malaria berat, pilihan pada daerah dengan multidrugs resistendosis: per oral atau per drip dalam 3 hari. i.v dalam infuse larutan isotonic tetesan lambat dalam dextrose 5%. Jika i.m obat dilarutkan menjadi konsentrasi 60 mg/mlWanita hamil: aman untuk ibu hamil.Efek samping : sindrom cinchonism, gangguan peredaran darah jantung, hipoglikemia.

Pengobatan Malaria Falciparum dan Malaria VivaksPengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACTditambah primakuin. Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini: Lini Pertama

ACT + Primakuin

HariJenis ObatJumlah Tablet per Hari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-40 kg41-59 kg60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun

1-3DHP1/41/211 1/2234

1Primakuin--3/41 1/2223

Tabel. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falsiparum Menurut Berat Badan dengan DHP dan Primakuin.

HariJenis ObatJumlah Tablet per Hari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-40 kg41-59 kg60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun

1-3DHP1/41/211 1/2234

1-14Primakuin--1/41/23/411

Tabel. Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivaks Menurut Berat Badan dengan DHP dan Primakuin

Dosis Obat : Dihydroartemisinin= 2-4 mg/kgBBPiperakuin= 16-32 mg/kgBBPrimakuin= 0,75 mg/kgBB (Malaria falciparum untuk hari 1)Primakuin= 0,25 mg/kgBB (Malaria vivaks selama 14 hari)

HariJenis ObatJumlah Tablet per Hari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-40 kg41-59 kg60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun

1-3Artesunat1/41/211 1/2234

Amodiakuin1/41/211 1/2234

1Primakuin--3/41 1/2223

Tabel. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Berat Badan dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin.

HariJenis ObatJumlah Tablet per Hari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-40 kg41-59 kg60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun

1-3Artesunat1/41/211 1/2234

Amodiakuin1/41/211 1/2234

1-14Primakuin--1/41/23/411

Tabel. Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivaks Menurut Berat Badan dengan Artesunat+Amodiakuin dan Primakuin.

Dosis Obat :Amodiakuin= 10 mg/kgBB Artesunat= 4 mg/kgBBPrimakuin= 0,75 mg/kgBB (Malaria falciparum untuk hari 1)Primakuin= 0,25 mg/kgBB (Malaria vivaks selama 14 hari)

Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan lini kedua Malaria Falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama tidak efektif, di mana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

HariJenis ObatJumlah Tablet Perhari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-33kg34-40 kg41-45 kg46-60kg.>60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun15 tahun15 tahun

1-7KinaSesuai BB3x 1/23x13x11/23x11/23x23x21/23x21/23x3

1Primakuin--3/41 1/222233

Tabel. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falciparum dengan Obat Kombinasi Kina dan Doksisiklin.

HariJenis ObatJumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Berat Badan

5 kg6-19 kg20-29 kg30-44 kg45-59 kg 60 kg

0-1 bulan2 bulan-8 tahun>8 tahun10-14 tahum 15 tahun 15 tahun

1-7Doksisiklin--2x25 mg2x50 mg2x75 mg2x100mg

Tabel. Dosis Doksisiklin

Dosis Kina diberikan sesuai BB (3x10 mg/kgBB/hari)Dosis Doksisiklin 3,5 mg/kgBB/hari, diberikan 2x sehari (15tahun)Dosis Doksisiklin 2,2 mg/kg BB/hari, diberikan 2x sehari (8-14tahun)

Lini Kedua Untuk Malaria Vivaks

Kina + Primakuin

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan Malaria Vivaks yang tidak respon terhadap pengobatab ACT.

HariJenis ObatJumlah Tablet Perhari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-33kg34-40 kg41-45 kg46-60kg.>60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun15 tahun15 tahun

1-7KinaSesuai BB3x 1/23x13x11/23x11/23x23x21/23x21/23x3

1-14Primakuin--1/41/23/43/4111

Tabel. Pengobatan Lini Kedua Malaria VivaksPengobatan relaps pada Malaria Vivaks adalah apabila pemberian Primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.Pengobatan kasus Malaria Vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen ACT yang sama, tetapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.

Pengobatan Malaria OvaleLini pertama untuk Malaria Ovale adalah Artemisinin Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan Malaria Vivaks.Pengobatan lini kedua untuk Malaria Ovale sama denga Malaria Vivaks.

Pengobatan Malaria MalariaePengobatan Malaria Malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis yang sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan Primakuin.

Pengobatan Infeksi campuran antara Malaria Falciparum dengan Malaria Vivaks/Malaria OvalePengobatannya adalah dengan ACT yang diberikan 1x per hari selama 3 hari, serta Primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.HariJenis ObatJumlah Tablet per Hari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-40 kg41-59 kg60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun

1-3DHP1/41/211 1/2234

1-14Primakuin--1/41/23/411

Tabel. Pengobatan Infeksi Campur Malaria. Falsiparum + Malaria Vivaks/Malaria Ovale dengan DHPHariJenis ObatJumlah Tablet per Hari Menurut Berat Badan

5 kg6-10 kg11-17 kg18-30 kg31-40 kg41-59 kg60kg

0-1 bulan2-11 bulan1-4 tahun5-9 tahun10-14 tahun15 tahun15 tahun

1-3Artesunat1/41/212344

Amodiakuin1/41/212344

1Primakuin--1/41/23/411

Tabel. Pengobatan Infeksi Campur Malaria. Falsiparum + Malaria Vivaks/Malaria Ovale dengan Artesunat+Amodiakuin.

Pengobatan Malaria pada Ibu HamilPada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil sama dengan pengobatan pada orang dewasa lainnya. Perbedaannya adalah pada pemberian obat malaria berdasarkan umur kehamilan. Pada ibu hamil tidak diberikan Primakuin.Umur KehamilanPengobatan

Trimester I (0-3 bulan)Kina tablet + Klindamisin selama 7 hari

Trimester II (4-6 bulan)ACT tablet selama 3 hari

Trimester III (7-9 bulan)ACT tablet selama 3 hari

Tabel. Pengobatan Malaria Falciparum pada Ibu Hamil

Umur KehamilanPengobatan

Trimester I (0-3 bulan)Kina tablet selama 7 hari

Trimester II (4-6 bulan)ACT tablet selama 3 hari

Trimester III (7-9 bulan)ACT tablet selama 3 hari

Tabel. Pengobatan Malaria Vivaks pada Ibu HamilDosis Klindamisin 10 mg/kgBB diberikan 2x sehari

X. Pencegahan dan ProfilaksisTindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting, khususnya para turis nasional maupun internasional. Kemoprofilaksis yang dianjurkan ternyata tidak memberikan perlindungan secara penuh. Oleh karenanya masih sangat dianjurkan untuk memperhatikan tindakan pencegahan untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara : Tidur dengan kelambu, sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup peptisida : pemethrin atau deltamethrin). Menggunakan obat pembunuh nyamuk (spray, asap, elektrik) Mencegah berada di alam bebas di mana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi (baju atau kaos lengan panjang). Memproteksi tempat tinggal atau kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk.Bila akan digunakan kemoprofilaksis, perlu diketahui sensitifitas plasmodium ditempat tujuan. Bila daerah dengan klorokuin sensitif (seperti Minahasa) cukup profilaksis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin diphosphat), tiap minggu satu minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. Profilaksis ini juga dipakai pada wanita hamil di daerah endemik atau pada individu yang terbukti imunitasnya rendah (sering terinfeksi malaria). Pada daerah yang resisten klorokuin dianjurkan Doksisiklin 100 mg/hari atau Mefloquin 250 mg/minggu atau Klorokuin 2 tablet/minggu ditambah Proguanil 200 mg/hari. Obat baru yang di pakai untuk pencegahan yaitu Primakuin dosis 0,5 mg/kg BB/hari.

XI. PrognosisPada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnosa dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian, mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup bervariasi 15% - 60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Banyaknya jumlah komplikasi berbanding lurus dengan tingkat mortalitas (Harijanto, 2006).Prognosis bergantung pada derajat beratnya malaria. Secara umum, prognosisnya adalah dubia ad bonam. Penyakit ini dapat terjadi kembali apabila daya tahan tubuh menurun.

BAB IILAPORAN KASUS

Nama: Tn. AndriUmur: 27 tahunPekerjaan: Satpam Bank BRIAlamat: Pasar Koto BaruAgama: Islam

AnamnesisSeorang pasien laki-laki, berusia 27 tahun, masuk IGD Puskesmas Koto Baru dengan keluhan utama demam. Hal ini di alami pasien sejak 3 hari sebelum masuk IGD Puskesmas Koto Baru.Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak 3 hari sebelum masuk IGD Puskesmas Koto Baru. Demam biasanya mulai muncul sore hingga malam hari. Sebelum timbul demam, pasien merasakan menggigil dan merasa sangat kedinginan. Setelah itu baru timbul demam. Setelah itu lambat laun demamnya turun dan pasien berkeringat banyak dan merasa sehat. Mual (+), muntah (+), hal ini dialami pasien sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasakan lemas, pegal-pegal, sakit kepala dan nyeri pada persendian. Nafsu makan menurun. Mencret sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 4x/hari dan konsistensi cair. Riwayat sakit malaria sebelumnya dibantah. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-). Riwayat keluarga sakit dengan keluhan yang sama (-). Riwayat mendapat transfusi darah (-).

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah di rawat di RS.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum :Kesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 160/110 mmHgKeadaan Umum: SedangNadi: 88x/menitBerat Badan: 65 kgNafas: 20x/menitTinggi Badan: 168 cmSuhu: 37,60CIMT: 23,03

Kulit: Sianosis (-), Ikterik (-)KGB: Tidak membesarMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.THT: Tidak ditemukan kelainanLeher: Tidak ditemukan kelainanDada: Paru : Inspeksi: Gerakan simetris kiri dan kanan Palpasi : Fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapangan paruJantung : Dalam batas normalAbdomen: Inspeksi: Tidak nampak membuncit Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (+). Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus meningkat.Anggota Gerak : Edema (-), dalam batas normal.

Anjuran Pemeriksaan : Test sediaan darah tepi Malaria dan test Widal Hasil laboratorium test malaria = Ditemukan plasmodium vivax (+) Test Widal (-)

Diagnosis : Malaria VivaxTerapi: IVFD RL 20 tetes/menit, drip Metoklopramid Paracetamol 3x1 Antasida sirup 3x2 sendok Loperamide 2-1-1 Obat Antimalaria Kombinasi

Follow Up27 Juni 2015 Keadaan Pasien : Demam (+) Mual (+), Muntah (+) Mencret (+) Perut sakit (+) Kepala sakit (+) Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Terapi : IVFD RL 20 tetes/menit + Primperan drip Ranitidin inj/12 jam Paracetamol 3x1 tablet Loperamid 2-1-1 Kotrimoksazol 2x1 tablet Scopamin inj/12 jam Antasida sirup (aff) Obat Antimalaria Kombinasi

28 Juni 2015Keadaan Pasien : Demam (+) Mual (+), muntah bila makan Nyeri ulu hati (+) Mencret (-) Sakit kepala (+) Sakit perut (+) TD : 120/80 mmHgTerapi : IVFD RL 20 tetes/menit Paracetamol 3x1 tablet Ranitidin 2x1 tablet Antasida sirup 3x2 sendok Buscopan inj/12 jam (k/p) Obat Antimalaria Kombinasi

29 Juni 2015 Keadaan Pasien : Mual (-), muntah berkurang Demam (-) Sakit kepala, sakit perut (-) Nyeri ulu hati (+) TD : 110/80 mmHg

Pasien sudah boleh pulangObat berobat jalan : Ranitidin 2x1 tablet Antasida sirup 3x2 sendok Parasetamol 3x1 tablet