CASE REPORTBENIGN PROSTAT HYPERPLASIA PADA LAKI-LAKI USIA 80 TAHUN

Diajukan Oleh :ERYTROMISIN C., S.Ked J 500070001

Pembimbing :Dr. BAMBANG SUHARTANTO, SpB

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAHRSUD Dr. HARJONO PONOROGOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014CASE REPORTBENIGN PROSTAT HYPERPLASIA PADA LAKI-LAKI USIA 80 TAHUN

Yang Diajukan Oleh :ERYTROMISIN C., S.KedJ 500070001

Telah diajukan dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPada hari , tanggal

Pembimbing :Dr. Bambang Suhartanto, SpB( )

Dipresentasikan dihadapan :Dr. Bambang Suhartanto, SpB( )

Disahkan Kepala Program Profesi :Dr. D. Dewi Nirlawati( )

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAHRSUD Dr. HARJONO PONOROGOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. 1LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... 2DAFTAR ISI ......................................................................................................... 3BAB I STATUS PASIEN .............................................................................. 4A. Identitas ............................................................................................ 4B. Anamnesis ......................................................................................... 4C. Pemeriksaan Fisik .............................................................................. 5D. Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... 7E. Resume ............................................................................................. 10F. Diagnosa ......................................................................................... 11G. Planning .......................................................................................... 11BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 13A. Definisi ........................................................................................... 13B. Anatomi .......................................................................................... 14C. Fisiologi .......................................................................................... 22D. Etiologi .............................................................................................. 22E. Faktor Predisposisi ........................................................................... 25F. Patofisiologi ..................................................................................... 28G. Manifestasi Klinis ............................................................................ 30H. Diagnosis ........................................................................................ 33I. Diagnosis Banding ........................................................................... 40J. Penatalaksanaan ............................................................................... 41K. Komplikasi ...................................................................................... 50L. Pencegahan ...................................................................................... 51M. Prognosis ......................................................................................... 52DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 53

BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTITASNama : Tn. SUmur: 80 tahunAlamat : Siman, PonorogoPekerjaan : Tidak bekerjaStatus Perkawinan : KawinAgama: IslamSuku : JawaNo RM: 213xxxTanggal Masuk RS: 6 Februari 2014 Tanggal diperiksa : 7 Februari 2014Bangsal : Flamboyan

B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaSakit saat buang air kecil (BAK)2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli bedah RSUD Dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan sakit saat BAK, keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasa susah untuk memulai BAK dan kadang-kadang pasien harus mengejan untuk memulai BAK. Pada saat BAK pasien merasa pancarannya semakin lama semakin lemah, kadang-kadang berhenti dan lancar kembali. Pasien mengatakan sering merasa ingin BAK tetapi setelah sampai di kamar mandi saat BAK yg keluar hanya sedikit dan pasien merasa tidak puas. Pasien juga mengatakan sering bolak-balik ke kamar mandi untuk BAK dan terkadang saat BAK terdapat darah. Pasien tidak merasa pusing, mual, muntah, sesak, demam. BAB tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa : disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat hipertensi : diakui, + 4 tahunRiwayat penyakit ginjal: diakui, + 4 tahun, hemodialisa rutinRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit paru: disangkalRiwayat operasi: AV shuntRiwayat alergi obat/makanan: disangkalRiwayat trauma daerah kemaluan : disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit paru: disangkalRiwayat alergi : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumKeadaan Umum : tampak baikKesadaran: composmentis (E4V5M6)Gizi : cukup2. Vital SignTekanan darah: 150/70 mmHgNadi: 84x/menitRespiratory rate: 22x/menitSuhu : 36,5 C

3. Status GeneralisKepala: mesocephal, simetris, conjunctiva anemis (+/+), sclera icteric (+/+), pupil isokor + 3 mm, reflex cahaya (+/+), napas cuping hidung (+/+), sikatriks (+/+)Leher : retraksi suprasternal (+/+), deviasi trakea (-/-), peningkatan tekanan vena jugularis (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-)Thorax : Pulmo : Inspeksi : simetris (kanan-kiri), ketinggalan gerak (-), retraksi intercostae (-)Palpasi : Ketinggalan gerak DepanBelakang----

----

FremitusDepanBelakangNNNN

NNNN

Perkusi : sonorDepanBelakangSSSS

SSSS

Auskultasi : suara dasar vesikulerDepanBelakang++++

++++

Suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)Cor : Inspeksi : ictus cordis tampak Palpasi : ictus cordis kuat angkat Perkusi : Batas kanan atas: SIC II linea midclavicularis dextra Batas kanan bawah: SIC V linea parasternalis dextra Batas kiri atas: SIC V linea midclavicularis sinistraBatas kiri bawah : SIC VI linea midclavicularis sinistraAuskultasi : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (+)Abdomen: Inspeksi : simetris, distended, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, sikatriks (-)Auskultasi : peristaltik (N), dam contour (-), dam steifung (-)Palpasi : nyeri tekan (-), teraba massa suprapubikPerkusi : hipertimpani, ascites (+), nyeri ketok costovertebrae(+)Extremitas: akral hangat, clubbing finger (-), sianosis (-)Edema --

++

4. Status LokalisRegio SuprapubikInspeksi: tampak distensi, belum terpasang dower cateterPalpasi : teraba massa, nyeri tekan (+)Rectal Toucher : tonus sfingter ani dapat mencengkeram, ampula recti tidak kolaps, tidak teraba benjolan pada rectum, teraba pembesaran prostat dengan batas tidak teraba, konsistensi keras padat, sulcus medianus tidak teraba, permukaan licin tidak berbenjol, tidak ada nyeri tekan.Sarung tangan : feses (-), darah (-), lendir (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan LaboratoriumParameterHasilSatuanNilai Normal

WBC5,6x 103/uL4,0 10, 0

Lymph#0,9x 103/uL0,8 4,0

Mid#0,4x 103/uL0,1 1,5

Gran#4,3x 103/uL2,0 7,0

Lymph%16,2%20,0 40,0

Mid%6,9%3,0 15,0

Gran%76,9%50,0 70,0

HGB7,7 ()gr/dL11,0 16,0

RBC2,51 () x 106/uL3,50 5,50

HCT21,9%37,0 54,0

MCV87,5fL80,0 100,0

MCH30,6pg27,0 34,0

MCHC35,1gr/dL32,0 36,0

RDW-CV14,0%11,0 16,0

RDW-SD49,0fL35,0 56,0

PLT239x 103/uL100 300

MPV7,4fL6,5 12,0

PDW15,59,0 17,0

PCT0,176%0,108 0,282

CT7menit5 11

BT2menit1 5

GLUCOSA130 ()mg/dL60 115

SGOT46,9 ()U/I0 38

SGPT12,6U/I0 40

TP6,2gr/dL6,6 8,3

ALBUMINE3,6gr/dL3,5 5,5

GLOBULINE2,6gr/dL2 3,9

UREA113,94 ()mg/dL10 50

CREATININE8,88 ()mg/dL0,7 1,4

UA4,2mg/dL3,4 7

CHOLESTEROL182mg/dL140 200

TG187 ()mg/dL36 165

HDL41mg/dL35 150

LDL104mg/dL0 190

2. Pemeriksaan Ultrasonografi USG Urologi : Kedua ginjal tampak sangat membesar dengan ectasis grade IV (hidronephrosis grade IV bilateral) BPH dengan suspect Ca buli-buli3. Pemeriksaan Electrocardiografi

E. RESUMEPasien adalah seorang laki-laki berusia 80 tahun, mengeluh sakit saat BAK sejak 1 bulan yang lalu, susah untuk memulai BAK kadang harus mengejan, sering BAK, tidak merasa puas setelah BAK, pancaran lemah dan kadang terputus saat BAK, pernah didapatkan darah saat BAK.Pemeriksaan fisik didapatkan distensi abdomen, ascites, hipertimpani, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok costovertebrae, teraba massa di regio suprapubik. Pemeriksaan dalam (RT) didapatkan tonus sfingter ani dapat mencengkeram kuat, ampula recti tidak kolaps, tidak teraba benjolan pada rectum, teraba pembesaran prostat dengan batas tidak teraba, konsistensi keras padat, permukaan licin tidak berbenjol, tidak ada nyeri tekan, pada sarung tangan tidak didapatkan feses, darah, ataupun lendir. Pada extremitas inferior didapatkan pitting edema.Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan penurunan hemoglobin dan eritrosit, peningkatan glucosa, SGOT, urea, creatinin dan trigliseride. Pemeriksaan USG urologi didapatkan kedua ginjal tampak sangat membesar dengan ectasis grade IV (hidronephrosis grade IV bilateral), BPH, dan suspect Ca buli-buli.

F. DIAGNOSABenign Prostat HyperplasiaChronic Kidney Disease

G. PLANNING1. Planning Diagnosa Cystografi Lab elektrolit2. Planning Terapi Infus NaCl + Drip Meylon 10 tpm Injeksi Furosemide II II 0 Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul Injeksi Metronidazole 3 x 1 ampul Infus PRC 1 kolf Pasang Dower Cateter Observasi vital sign dan produksi urine

WHO PSS (Prostate Symptom Score)NoPertanyaan( 1 bulan terakhir)Jawaban dan skor

Tidak ada samasekali 110 mg/dL mempunyai risiko tiga kali terjadinya BPH, sedangkan untuk laki-laki dengan penyakit Diabetes Mellitus mempunyai risiko dua kali terjadinya BPH dibandingkan dengan laki-laki dengan kondisi normal.

F. PATOFISIOLOGIPada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik (Rosemary et all, 2005).Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra. Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra yang meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine.Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi (Rosemary et all, 2005).Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.Hiperplasia ProstatPenyempitan lumen uretra posteriorTekanan intravesika meningkat Buli-buli : Ginjal dan ureter : Hipertrofi otot detrusor Refluks VU Trabekulasi Hidroureter Selula Hidronefrosis Divertikel buli-buli Gagal ginjal

Dilihat dari dalam vesika dengan sitoskopi, mukosa vesika dapat menerobos keluar di antara serat detrusor sehingga terbentuk tonjolan mukosa yang apabila kecil dinamakan sakula dan apabila besar disebut diverkel. Fase penebalan detrusor adalah fase kompensasi yang apabila berlanjut detrusor akan menjadi lelah dan akhirnya akan mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk kontraksi, sehingga terjadi retensi urin total yang berlanjut pada hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

Gambar. Prostat yang mengalami pembesaran (nampak pada sistoskopi)

Gambar. Penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemihG. MANIFESTASI KLINIS1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)5Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :Obstruksi Iritasi

1. Hesistansi1. Pancaran miksi lemah1. Intermitensi1. Miksi tidak puas1. Distensi abdomen1. Terminal dribbling (menetes)1. Volume urine menurun1. Mengejan saat berkemih1. Frekuensi1. Nokturi1. Urgensi1. Disuria Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat HiperplasiaManifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu: Volume kelenjar periuretral Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat Kekuatan kontraksi otot detrusorTimbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara lain : Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak) Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi prostat) Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-)Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yangvaliddanreliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System(IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association(AUA). Sistem skoring yang lain adalah skor Madsen-Iversen dan skor Boyarski. Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.

Skor Madsen-Iversen terdiri dari 6 pertanyaan yang berupa pertanyaan-pertanyaan untuk menilai derajat obstruksi dan 3 pertanyaan untuk gejala iritatif. Total skor dapat berkisar antara 0-29. Skor 20 berat. Perbedaannya dengan skor AUA adalah dalam skor Madsen Iversen penderita tidak menilai sendiri derajat keluhannya. Perbedaan ini yang mendasari mengapa skor Madsen-Iversen digunakan di Sub Bagian Urologi RSUPN Cipto Mangunkusumo (Mulyono, 1995).

2. Gejala saluran kemih bagian atasMerupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/ urosepsis).3. Gejala di luar saluran kemihKeluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal (Sjamsuhidayat, 2004).Gejalageneralisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddarth, 2001).Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu: Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml. Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml. Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

H. DIAGNOSIS1. PEMERIKSAAN FISIKBuli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat memberikangambaran tonus sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal Adakah asimetri Adakah nodul pada prostat Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan