bph dr.mursyid

download bph dr.mursyid

of 19

  • date post

    29-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    641
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of bph dr.mursyid

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)

Kelenjar prostat merupakan organ pada laki-laki yang paling sering terkena neoplasma jinak maupun ganas. Secara anatomis, prostat terletak pada pelvis, yang dipisahkan dengan simfisis pubis di bagian anterior oleh ruang retropubik (rongga Retzius). Permukaan posterior dari prostat dipisahkan dari ampula rekti oleh fasia Denonvillier. Basis dari prostat tersambung dengan leher vesika urinaria, dan apeksnya terletak di permukaan bagian atas dari diafragma urogenital. Prostat diperdarahi pembuluh darah arteri cabang dari arteri iliaka interna. Drainase vena prostat melalui kompleks vena dorsalis, yang menerima vena profunda di bagian dorsal penis dan cabang dari vesika sebelum mengalir ke vena iliaka interna. Persarafan prostat berasal dari pleksus pelvis. Ukuran normal prostat sekitar 3-4 cm pada basis, 4-6 cm di sefalokaudal, dan 2-3 cm di bagian anteroposterior. Benign prostatic hyperplasia (BPH) secara keseluruhan berasal dari zona transisi. 5 2.2.1. Epidemiologi BPH merupakan tumor jinak paling sering pada laki-laki, dan insidensinya berhubungan dengan bertambahnya usia. Faktor risiko BPH masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan adanya predisposisi genetik, dan beberapa kasus dipengaruhi oleh ras. Prevalensi BPH secara histologi pada otopsi didapatkan peningkatan dari sekitar 20% pada pria usia 41-50 tahun, menjadi 50% pada pria usia 51-60 tahun, dan >90% pada pria usia lebih dari 80 tahun. 5 2.2.2. Etiologi Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologik anatomik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan, efek perubahan juga terjadi secara perlahan.6 1

Etiologi dari BPH belum dimengerti sepenuhnya, tetapi kemungkinan multifaktor dan hormonal. Prostat tersusun oleh bagian stroma dan epitel, dan masing-masing maupun keduanya, dapat menjadi nodul hiperplastik dan keluhan-keluhan yang berhubungan dengan BPH. Beberapa penelitian menemukan adanya bukti bahwa BPH diatur oleh sistem endokrin. Penelitian lanjutan menunjukkan adanya korelasi positif antara kadar testosteron dan estrogen bebas dengan volume dari BPH. Hubungan antara pertambahan usia dengan BPH mungkin akibat dari peningkatan kadar estrogen yang merangsang reseptor androgen, yang selanjutnya meningkatkan sensitivitas kelenjar prostat terhadap testosteron bebas. 6

2.2.3. Patologi Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, BPH berawal dari zona transisi yang mengalami proses hiperplasia akibat peningkatan jumlah sel. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan adanya pola pertumbuhan nodular yang tersusun oleh stroma dan epitel. Stroma disusun oleh jaringan kolagen dan otot polos. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan daerah prostat meningkat, dan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke dalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok yang disebut trabekulasi. Mukosa dapat menerobos keluar di antara serat detrusor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula, sedangkan yang besar disebut divertikulum. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding. Apabila keadaan berlanjut, detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. 5 2.2.4. Patofisiologi Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi saluran kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor yang berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan, dan disuria. Gejala 2

obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. 6 Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Produksi urin yang terus terjadi, pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih tinggi dibanding tekanan sfingter dan obstruksi akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. 6 Obstruksi akibat BPH dapat dibagi menjadi obstruksi mekanik dan dinamik. Saat terjadi pembesaran prostat, obstruksi mekanik mungkin merupakan akibat adanya penekanan ke lumen uretra atau leher vesika urinaria, yang menyebabkan tahanan pelepasan kandung kemih yang lebih tinggi. Sebelum adanya pembagian zona prostat, ahli urologi sering membagi prostat menjadi 3 lobus yaitu lobus median dan 2 lobus lateral. Ukuran prostat pada pemeriksaan rectal touche (RT) kurang begitu berhubungan dengan keluhan yang dirasakan pasien. 5 Komponen dinamik dari obstruksi prostat menjelaskan sifat dari keluhan yang dirasakan pasien. Stroma prostat, terdiri dari otot polos dan kolagen, yang kaya dengan persarafan adrenergik. Penggunaan penghambat E-adrenergik menurunkan tonus dari uretra pars prostatika, yang menurunkan tahanan pada kandung kemih.5 Obstruksi saluran kandung kemih menyebabkan hipertrofi muskulus detrusor, hiperplasia serta penumpukan kolagen. Penebalan muskulus detrusor dapat menjadi trabekulasi pada pemeriksaan sistoskopi. Jika dibiarkan, terjadi herniasi mukosa antara

3

muskulus detrusor, selanjutnya terrbentuk divertikula (yang tersusun oleh lapisan mukosa dan serosa).5,6

2.2.5. Gejala dan Tanda Klinis

2.2.5.1. Keluhan Klinis Keluhan BPH dapat dibagi menjadi keluhan obstruktif dan iritatif. Keluhan obstruktif meliputi hesitansi, penurunan kekuatan pancaran, dan kaliber aliran urin, sensasi inkomplit dari pengosongan kandung kemih, intermiten, kencing mengedan dan kencing menetes. Keluhan iritatif meliputi urgensi, frekuensi dan nokturia. Anamnesis yang lengkap mengenai keluhan traktus urinaria juga bertujuan untuk menyingkirkan etiologi selain prostat, seperti infeksi saluran kemih, neurogenik bladder, striktur uretra, atau kanker prostat.5

Gambar 2.3. Keluhan pada BPH

WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan beratnya gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptoms Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi satu bulan terakhir (lihat tabel 2.1).7 4

Tabel 2.1. Skoring IPSS

Penilaian : Skor 0-7 Skor 8-19 Skor 20-35 : bergejala ringan : bergejala sedang : bergejala berat

2.2.5.2. Tanda Klinis Pada pemeriksaan fisik, RT, dan pemeriksaan neurologis dilakukan pada pasien. Ukuran dan konsistensi dari prostat dijelaskan, walaupun ukuran prostat dari hasil RT belum tentu berhubungan dengan keluhan dan derajat obstruksi. BPH biasanya menyebabkan pembesaran prostat yang permukaannya licin, berbatas tegas dan elastis. Indurasi, bila ditemukan merupakan peringatan bagi pemeriksa untuk kemungkinan kanker dan diperlukan pemeriksaan lanjutan (misal : prostate spesific antigen (PSA), transrectal ultrasound (TRUS), dan biopsi).5

5

2.2.5.3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan urinalisis menyingkirkan adanya infeksi atau hematuria dan pengukuran kadar serum ureum kreatinin untuk menilai fungsi ginjal dari pasien. Insufisiensi ginjal dapat ditemukan pada 10% pasien dengan prostatism dan memerlukan pemeriksaan radiologi saluran kemih bagian atas. Pasien dengan insufisiensi ginjal mempunyai risiko yang tinggi mengalami komplikasi post-operasi setelah pembedahan BPH. Kadar PSA serum biasanya dapat dilakukan, namun sebagian besar ahli memasukkan pemeriksaan PSA ke dalam pemeriksaan awal, dibandingkan dengan pemeriksaan RT saja.5 PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specifik tetapi bukan kanker specifik.8 Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: (a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat, (b) keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih buruk, dan (c) lebih mudah terjadinya retensi urine akut. Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun.9 Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua.10 Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah:10 y y y y 40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml Meskipun BPH bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi kelompok usia BPH mempunyai resiko terjangkit karsinoma prost