KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF RS PGI CIKINIPERIODE 27 juli 2015 29 Agustus 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA

Dosen Pembimbing :dr. Sudin Sitanggang, Sp.S

Disusun oleh :Kharisma Pertiwi ( 10- 168 )Wilona Devina (10- 187)

I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. ZUmur: 63 tahunJenis Kelamin: laki-lakiKawin/Tidak Kawin: KawinPendidikan: SMPPekerjaan: WiraswastaAlamat: Dal batu 3 RT.14 RW.11 kel. Menteng DalamTanggal Masuk Perawatan: 24 juli 2015No CM: 289226

DAFTAR MASALAH

Masalah AktifMasalah InaktifSesak ( 21 -7-2015)Sulit BABLemah pada tungkai kanan (21 -7-2015 )MualMuntah

II. SUBYEKTIFAnamnesis

KELUHAN UTAMA : Sesak , lemah pada tungkai kanan Riwayat Penyakit Sekarangpasien datang dengan keluhan sesak dan lemah pada tungkai kanan sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan secara tiba-tiba, dan hilang timbul. Awalnya pasien memang sudah punya riwayat lemah separuh badan akibat stroke sejak tahun 2014. pasien juga mengeluh sulit BAB, mual dan muntah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memilik riwayat hipertensi, DM, dan stroke 2x tahun 2014 dan maret 2015.3. Riwayat Penyakit Keluarga : Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengeluh keluhan seperti pasien.

4. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi : Riwayat kehidupan ekonomi cukup.

III. OBYEKTIFStatus PresensKesadaran: ComposmentisGCS: E4V5M6Tekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 85 x/menitPernapasan: 22 x/menitSuhu: 37 0CKepala: NormocephaliLeher: tidak ada kelainanDadaJantung: BJ I & II Reguler, Murmur -, Gallop -Paru: BND Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Perut: Datar, BU + N, NT -, NK -

2. Status PsikisCara Berpikir: BaikPerasaan Hati: Biasa Tingkah Laku: WajarIngatan : BaikKecerdasan: Baik

3. Status NeurologisA. KepalaBentuk: NormocephaliNyeri Tekan: -Simetri: Kanan = KiriPulsasi: Arteri Temporalis terabaB. LeherSikap: Tidak ada kelainanPergerakan: Bisa digerakkan Kaku Kuduk: -

C. Nervi Kraniales:KananKiri

N. I (Olfaktorius)Subyektif: BaikBaikDengan Bahan: BaikBaik

N. II (Optikus)Tajam Penglihatan: BaikBaik (Secara Kasar)Lapang Penglihatan: Baik baikMelihat Warna: BaikBaikFundus Okuli: Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)Sela Mata : NormalPergerakan bulbus (ke bawah-medial): Baik/BaikStrabismus: -/-Nistagmus : -/-Eksoptalmus : -/- Pupil : Besar : 2 mm /2mmBentuk: Bulat / BulatReflek Cahaya : +/+ Melihat Kembar : -/-

N. IV (Troklearis)Pergerakan mata (ke bawah-ke dalam): Baik/BaikSikap Bulbus : Ditengah/DitengahMelihat Kembar : -/-

N. V (Trigeminus)Membuka Mulut : BaikMengunyah : baik Menggigit : baikReflek kornea : Tidak dilakukanSensibilitas muka : + /+

N. VI (Abdusens)Pergerakan mata (ke lateral) : Baik/BaikSikap Bulbus : Ditengah/DitengahMelihat Kembar : -/-

N. VII (Fasialis)Mengerutkan Dahi : Baik/BaikMenutup Mata : Baik/BaikMemperlihatkan gigi : Baik Bersiul : Tidak dilakukanPerasaan Lidah (2/3 bagian depan) : Tidak dilakukan

N. VIII (Oktavus)Detik Arloji : baik / baik Suara Berbisik : Baik/BaikTes Rinne : +/+Tes Weber : Tidak ada lateralisasiTes Schwabach : Pasien sama dengan pemeriksa

N. IX (Glosofaringeus)Perasaan Lidah (1/3 bagian belakang) : Tidak dilakukanSensibilitas Faring : Tidak dilakukan

N. X (Vagus)Arkus Faring: simetris Berbicara: baik Menelan: baik Nadi: 85x/menitOkulokardiak: tidak dilakukan

N. XI (Aksesorius)Mengangkat Bahu: baik /baikMemalingkan Kepala: Baik/Baik

N. XII (Hipoglosus)Pergerakan Lidah: BaikTremor Lidah: -Artikulasi: baik

D. Badan dan Anggota Gerak : 1. BadanRespirasi : Simetris kanan dan kiriBentuk Kolumna Vertebralis: Sulit dinilaiPergerakan Kolumna Vertebralis : Sulit dinilaiReflek kulit perut atas : baikReflek kulit perut tengah : baikReflek kulit perut bawah : baik

2. Anggota Gerak Atas Motorik: KananKiriPergerakan : BaikbaikKekuatan : 55555555Trofi: eutrofiLingkar Lengan Atas : 23 cm 23cmLingkar Lengan Bawah : 17 cm17 cmTonus : NormotonusNormotonusRefleksBiseps : ++++Triseps: ++++

Radius : ++/++Ulna : ++/++Hoffman/Tromner : -/-

SensibilitasTaktil : kanan = kiriNyeri : kanan = kiriSuhu : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan Getar : kanan = kiri3. Anggota Gerak BawahMotorikPergerakan : terganggu / baikKekuatan : 4444/5555Tonus : Normotonus/NormotonusTrofi: eutrofiLingkar Tungkai Atas : 36 cm / 36cmLingkar Tungkai Bawah : 27 / 27 cm

SensibilitasTaktil : kanan = kiriNyeri : kanan = kiriSuhu : tidak dilakukan Getar : kanan = kiriRefleks : Patella : ++/++Achilles : ++/++Babinski : -/-Chaddock : -/-Schaefer : -/-Openheim : -/-Gordon : -/-Mendel Bechterew : -/-Rossolimo : -/-Klonus paha : -/-Klonus kaki : -/-

E. Koordinasi, Gait dan KeseimbanganCara berjalan : tidak dilakukanTes Romberg : tidak dilakukanDisdiadokokinesis : -/-Ataksia : tidak dilakukan Rebound phenomen : tidak dilakukan Dismetri : tidak dilakukan

F. Gerakan-gerakan Abnormal Tremor : -/-Athetose : -/-Mioklonik : -/-Khorea : -/-G. Alat vegetatifMiksi : Tidak ada kelainanDefekasi : kurang baik, tidak BAB selama 2 hari

IV. RINGKASANSubyektif : pasien seorang laki-laki usia 63 tahun datang dengan keluhan sesak dan lemas pada tungkai kanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara tiba-tiba, dan hilang timbul. Awalnya pasien memang sudah punya riwayat lemah separuh badan akibat stroke sejak tahun 2014. pasien juga mengeluh mual dan muntah . Di keluarga pasien juga ada yang mengeluh seperti pasien. Pasiennya tidak merokok dan pasien tidak meminum alkohol. Kehidupan ekonomi pasien cukup.

Obyektif : Kesadaran : ComposmentisTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 85x/menitPernapasan : 22 x/menitNn. Kraniales: dalam batas normal Motorik: Anggota gerak bawah kanan:Kekuatan : 4444Sensibilitas : Dalam Batas NormalGerakan Abnormal: -

V. DIAGNOSISDiagnosis Klinik : monoparese dextraDiagnosis Topik : Vaskular Otak

Diagnosis Etiologik : post stroke non hemoragik

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan DiagnostikPenatalaksanaan TerapeutikDarah Perifer LengkapGula DarahIVFD : RL/24 jamMM/ : omeprazole 2x1 kapLaxadin

Foto Toraks

VII. PROGNOSISAd Vitam : Dubia

Ad Sanationum : Dubia ad Malam

Ad Fungsionam : Dubia

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

26 Juli 2015LED85 mm/jamHb7,9 g/dlLeukosit14,5 10^3/ulEritrosit2,84 10^6/uLHt22 %Retikulosit19 permilBasofil0%Eosinofil0%Neutrofil Batang92 %Neutrofil Segmen2%Limfosit6%Monosit8%Trombosit386 10^3/uLMCV 79fLMCH72,8 pgMCHC35,3 g/dl

29 juli 2015Hemoglobin 13,7 g/dlhematokrit41 %leukosit12,2 10^3/ultrombosit361 10^3/uL

28 Juli 2015GD 06.00193 mg/dLGD 12.00248 mg/dLGD 18.00218 mg/dL

Foto thoraks

**