PowerPoint Presentation

Disusun olehRafiqa Dewi406137018Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.SLAPORAN KASUS NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUSFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA2014

Identitas PasienNama : Tn. RUmur:66 tahunJenis Kelamin : Laki laki Agama: IslamAlamat: Sri Kato Pati 02/05 Kayen Pati Jateng

Status: MenikahRuang: Melati 2, 3Nomor CM: 387 862Masuk Bangsal:05 Desember 2014Dikasuskan : 05 Desember 2014

2

DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFAfasia05 November 2014Hemiplegi Dextra tipe UMN05 November 2014Hipertensi Emergensi05 November 2014

3

AnamnesisAnamnesa : Alloanamnesa dari Istri pasien tanggal 05 Desember 2014, pukul 14.00 WIB di Bangsal Melati 2

KELUHAN UTAMA: Anggota gerak kanan sulit digerakan

4

Riwayat Penyakit SekarangOnset :anggota gerak sebelah kanan sulit digerakan sejak 00.00Tidak dapat berbicara sejak 00.00 WIBKualitas :Tangan dan kaki kanan sulit digerakan sehingga sulit untuk berjalan.Pasien tidak dapat mengeluarkan suara.KuantitasKeluhan yang dirasakan bersifat menetap.Gejala Penyerta :Demam (-), kejang (-), sakit kepala (-), muntah (-), mual (-)Faktor yang memperberat : (-)Faktor yang memperringan : (-)

KronologisPasien datang diantar oleh istri pasien ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 05 Desember 2014 pukul 09.00 WIB dengan keluhan anggota gerak bagian kanan atas dan bawah sulit digerakan sejak 9 jam SMRS, keluhan dirasakan pasien pada saat bangun tidur. Selain itu, pasien juga tidak dapat berbicara. Setelah itu, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sadar tetapi tampak bingung. Sebelumnya pasien tidak merasakan sakit kepala, mual dan muntah. Sebelumnya pasien sudah merasakan anggota gerak bagian kanan lemah sejak 1 bulan yang lalu yang bersifat hilang timbul, tetapi pasien masih bisa melakukan pekerjaan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat keluhan yang serupa sebelumnya : disangkalRiwayat Trauma kepala sebelumnya : disangkalRiwayat Kejang sebelumnya : disangkalRiwayat Penggunaan obat dan penyalahgunaan zat: disangkalRiwayat Penggunaan alkohol : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Hipertensi: yaRiwayat TB: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluarga dengan keluhan yang serupa : disangkalRiwayat Hipertensi : yaRiwayat DM : disangkalRiwayat TB: disangkal

7

Pemeriksaan FisikSTATUS PRESENTKesadaran: Somnolen, GCS 9 (E3M5V1)Tekanan Darah: 200 / 120 mmHgNadi: 64 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,6 CKepala: MesocephalJantung:: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: SPV +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Flat, supel, timpani, BU (+) N

8

Status PsikisCara berpikir : Tidak dapat dinilaiAfek: Tidak dapat dinilaiTingkah laku: Tidak dapat dinilaiIngatan : Tidak dapat dinilai

Status NeurologisKepalaBentuk : MesocephalSimetris: (+)

LeherSikap: nomalPergerakan: normalKaku kuduk: -

3. Status neurologis

A. KepalaBentuk : MesocephalSimetris: (+)Nyeri tekan: Tidak dilakukanPulsasi: (-)

B.LeherSikap: normalPergerakan: normal (pada saat dilakukan rotasi)

c. Rangsang MeningealKananKiriKaku kuduk--Laseque--Kernig --Brudzinki I--Brudzinki II--

D. Nervus CranialisNervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan

Nervus II (Opticus)KananKiriTajam penglihatanSulit dinilaiSulit dinilaiLapang penglihatanSulit dinilaiSulit dinilaiMelihat warnaSulit dinilaiSulit dinilaiFunduskopitidak dilakukantidak dilakukan

Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trochlearis, abducens)

KANANKIRIPergerakan bulbusSuli dinilaiSulit dinilaiStrabismusTidak dilakukanTidak dilakukanNistagmus Tidak dilakukanTidak dilakukanEksoftalmus , endoftalmusTidak dilakukanTidak dilakukanPupil :BentukDiameterRefleks akomodasi & konvergensiRefleks CahayaIsokor2mmTidak dilakukan

(+)Isokor2mmTidak dilakukan

(+)DiplopiaTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus V (Trigeminus)KANANKIRISensibilitas mukaTidak dilakukanTidak dilakukanMembuka mulut ( Refleks masseter )Tidak dilakukanTidak dilakukanMenggerakkan rahangTidak dilakukanTidak dilakukanMenggigitTidak dilakukanTidak dilakukanReflek kornea(+)(+)

Nervus VII (Facialis)KANANKIRIRaut mukaAsimetrisFissura palpebraTidak dilakukanSulcus NasolabialisTidak dilakukanMengangkat alisTidak dilakukanMengerutkan dahiTidak dilakukanMenutup mataTidak dilakukanMenyeringaiTidak dilakukanBersiul/mencucuTidak dilakukanMengembungkan pipiTidak dilakukan

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)KANANKIRIDetik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukanSuara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukanTes WebberTidak dilakukanTidak dilakukanTes RinneTidak dilakukanTidak dilakukanManuver HallpikeTidak dilakukanTidak dilakukanRomberg TestTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)Kualitas suaraTidak dilakukanDisartriaTidak dilakukanSengauTidak dilakukanMenelanTidak dilakukanMengejanTidak dilakukanHeart Rate 64 x/mRefleks Muntah+

Nervus XI (Accesorius)KANANKIRIMengangkat bahuTidak dilakukanTidak dilakukanMemalingkan kepalaTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus XII (Hipoglossus)KANANKIRIPergerakan lidahTidak dilakukanTidak dilakukanTremor lidahTidak dilakukanTidak dilakukanArtikulasiTidak dilakukanTidak dilakukanLidahTidak dilakukanTidak dilakukan

E . Badan Dan Anggota GerakBadanMotorikRespirasi : spontan, abdomino-thorakalDuduk : tidak dilakukan

SensibilitasTaktil : tidak dilakukanNyeri : tidak dilakukanTermis : tidak dilakukanDiskriminasi : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atasMOTORIKKANANKIRIPergerakan(-)(+)Kekuatan0Sulit dinilaiTest Jatuh Kanan lebih lemahTonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofi

SENSIBILITASKANANKIRITaktilTidak dilakukanTidak dilakukanNyeriTidak dilakukanTidak dilakukanTermisTidak dilakukanTidak dilakukanDiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

KananKiriRefleks fisiologis :BisepTrisep

Reflex PatologisHoffman - trommer(++)(++)

(-)(+)(+)

(-)

3. Anggota gerak bawahKananKiriMotorik :PergerakanKekuatanTest JatuhTonusTrofi(-)0Kanan lebih lemahNormotoniEutrofi (+)Sulit dinilaiKanan lebih lemahNormotoniEutrofiSensibilitas :TaktilNyeriThermiPosisi Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

Reflek fisiologis :PatellaAchillesReflek patologis :BabinskiChadockOpenheimSchaeferGordonKlonus pahaKlonus kaki (++) (++)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-) (+) (+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

E. Koordinasi , Gait, dan KeseimbanganCara berjalanTidak dapat dilakukanAtaxiaTidak dilakukanDisdiadokinesisTidak dilakukanRebond PhenomenTidak dilakukanDismetriaTidak dilakukan

Gerakan AbnormalTremor(-)Khorea(-)Athetosis(-)Mioklonus (-)

G. Alat VegetatifMiksiDCDefekasi(-)

Pemeriksaan LabHemoglobin12.0 LMCH27.5Eritrosit4.37 LMCHC29.6 LHematrokit40.6Ureum29.1Trombosit226Creatinin0,8Lekosit11.5Kolesterol153Neutrofil75.2 HHDL Cholesterol40Limfosit16.3 LLDL Cholesterol90.6Monosit7.5Trigliserida112MCV91,3Uric acid3.8

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

27

RESUMEAnamnesa : Alloanamnesa dari Istri pasien tanggal 05 Desember 2014, pukul 14.00 WIB di Bangsal Melati 2

KELUHAN UTAMA: Anggota gerak kanan atas dan bawah sulit digerakan

28

Riwayat Penyakit SekarangOnset :anggota gerak sebelah kanan atas dan bawah sulit digerakan sejak 00.00Tidak dapat berbicara sejak 00.00 WIBKualitas :Tangan dan kaki kanan lumpuh sehingga sulit untuk berjalan.Pasien tidak dapat mengeluarkan suara.KuantitasKeluhan yang dirasakan bersifat menetap.Gejala Penyerta :Demam (-), kejang (-), sakit kepala (+), muntah (-), mual (+)Faktor yang memperberat : (-)Faktor yang memperringan : (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat keluhan yang serupa sebelumnya : disangkalRiwayat Trauma kepala sebelumnya : disangkalRiwayat Kejang sebelumnya : disangkalRiwayat Penggunaan obat dan penyalahgunaan zat: disangkalRiwayat Penggunaan alkohol : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Hipertensi: yaRiwayat TB: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluarga dengan keluhan yang serupa : disangkalRiwayat Hipertensi : yaRiwayat DM : disangkalRiwayat TB: disangkal

30

Pemeriksaan FisikSTATUS PRESENTKesadaran: Somnolen, GCS 9 (E3M5V1)Tekanan Darah: 200 / 120 mmHgNadi: 64 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,6 CKepala: MesocephalJantung:: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: SPV +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Flat, supel, timpani, BU (+) N

31

Anggota gerak atasMOTORIKKANANKIRIPergerakan(-)(+)Kekuatan0Sulit dinilaiTest Jatuh Kanan lebih lemahTonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofi

SENSIBILITASKANANKIRITaktilTidak dilakukanTidak dilakukanNyeriTidak dilakukanTidak dilakukanTermisTidak dilakukanTidak dilakukanDiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

KananKiriRefleks fisiologis :BisepTrisep

Reflex PatologisHoffman - trommer(++)(++)

(-)(+)(+)

(-)

3. Anggota gerak bawahKananKiriMotorik :PergerakanKekuatanTest JatuhTonusTrofi(-)0Kanan lebih lemahNormotoniEutrofi (+)Sulit dinilaiKanan lebih lemahNormotoniEutrofiSensibilitas :TaktilNyeriThermiPosisi Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

Reflek fisiologis :PatellaAchillesReflek patologis :BabinskiChadockOpenheimSchaeferGordonKlonus pahaKlonus kaki (++) (++)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-) (+) (+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Pemeriksaan LabHemoglobin12.0 LMCH27.5Eritrosit4.37 LMCHC29.6 LHematrokit40.6Ureum29.1Trombosit226Creatinin0,8Lekosit11.5Kolesterol153Neutrofil75.2 HHDL Cholesterol40Limfosit16.3 LLDL Cholesterol90.6Monosit7.5Trigliserida112MCV91,3Uric acid3.8

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

36

ScoringHassanudin :Tensi 200/ 110 = 7.5Serangan saat istirahat = 1Sakit kepala ringan = 0Tidak muntah = 0Penurunan kesadaran 1- 24 jam sesudah onset = 0Total = 8,5 SNHSiriraj :Kesadaran (mengantuk) = 0Tidak muntah = 0Tidak sakit kepala = 0Tekanan diastole 120 = 12Total = 12 12 = 0 borderlineGajah mada :Nyeri Kepala (-)Penurunan Kesadaran (-)Refleks Babinski (-)Interpretasi : SNH

VI. ASSESMENTDiagnosis Klinis : Hemiplegi Dextra tipe UMN Susp Afasia GlobalDiagnosis Topis : Lesi Korteks Cerebri SinistraDiagnosis Etiologi: Stroke Non HaemorhagicDiagnosa Lain : Hipertensi Emergensi

VII. PLANNINGMedikamentosa - infus RL 20 tetes/menit- Inj Piracetam 4 x 3 g- Inj B19 1 x 1 amp- Inj Lovenox 2 x 1 amp- Nifedipin 30 mg 0 0 1 - Lisinopril 10 mg 1 0 0 Non MedikamentosaMonitor : KU, Kesadaran, Vital signs

CT Scan Kepala Polos

Tampak lesi hipodens di daerah fronto temporal kiriTak tampak mediasi midlineSulcus, gyrus dan fisura normalPons dan cerebellum normal

KESAN: Infark luas di daerah fronto temporal kiri

IX. PrognosisQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad sanationam: dubia ad malamQuo ad fungsionam: dubia ad malam

TERIMA KASIH