Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh : Ryan Feizal I1A006014

Pembimbing Dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM-RSUD ULIN BANJARMASIN September, 2011

STATUS PENDERITA I. DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status Alamat MRS Ruang II. ANAMNESIS Heteroanamnesis dengan anak pasien tanggal 9 September 2011 pukul 18.00 WITA Keluhan Utama : pasien pingsan dan kejang Riwayat Penyakit Sekarang : i jam sebelum masuk rumah sakit sekitar jam 9 malam ketika os keluar dari wc saat os mau tidur, os mengalami kelemahan pada kedua tungkai dan lengan os sehingga os hampir tidak bisa berjalan keluar wc. Menurut os lengan dan tungkai kiri os terasa lebih lemah dibandingkan lengan dan tungkai kanan os. Sebelumnya os tidak ada : Ny. H : Perempuan : 58 tahun : Indonesia : Banjar : Islam : SMP : IRT : Kawin : Landasan Ulin, Banjarbaru : 9 September 2011 pukul 18.00 WITA : Kelas IIB/Ruang Seruni

nyeri kepala, tidak ada mual muntah,tidak ada penurunan kesadaran dan tidak tidak ada kejang. Oleh keluarga os kemudian dibawa ke RS.Ulin Banjarmasin agar mendapat pengobatan. Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita memiliki riwayat hipertensi sejak 7 tahun yang lalu tetapi penderita tidak teratur berobat hipertensi. Menurut keluarga penderita sudah 3 x mengalami stroke tetapi tidak pernah berobat ke dokter karena os masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Serangan stroke yang pertama terjadi sekitar 2 tahun yang lalu, stroke yang kedua terjadi 3 bulan kemudian dan stroke yang ketiga terjadi 3 bulan yang lalu. Penderita merupakan perokok aktif mulai 42 tahun yang lalu sampai sekarang. Penderita tidak ada riwayat Diabetes melitus, tidak ada asma dan tidak ada riwayat penyakit jantung. Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga menyangkal adanya riwayat penyakit serupa dengan penderita, riwayat hipertensi (-), riwayat kencing manis (-). Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama dengan anaknya,

menantu dan cucunya. Rumah terbuat dari kayu, terletak dipinggir jalan, ventilasi rumah baik. Air minum dan MCK berasal dari air ledeng. III. STATUS INTERNE SINGKAT Keadaan Umum : Keadaan sakit Kesadaran : Tampak sakit sedang : GCS 4-x-6

Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher : - Mata - Mulut - Leher

: 180/130 mmHg : 64 kali /menit : 18 kali/menit : 36,9oC

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Mukosa bibir basah, terdapat luka dilidah : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks - Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada. - Cor Abdomen : BJ I/II tunggal, tidak ada bising : Tampak cembung, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal Ekstremitas hangat IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses Berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan : Tumpul : Sde : Sde : Sde : Sde : Atrofi (-), edema(-), hemiparese sinistra (+), akral

Psikomotor

: Meningkat

V.

NEUROLOGIS A. Kesan Umum: Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6 : sde

Pembicaraan : Disartri

Monoton : sde Scanning : sde Afasia : Motorik Sensorik Anomik Kepala: Besar Asimetri : Normal : tidak ada : (+) : (-) : (-)

Sikap paksa : tidak ada Tortikolis Muka: Mask/topeng Miophatik Fullmooon : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

B. Pemeriksaan Khusus 1. Rangsangan Selaput Otak Kaku Tengkuk : tidak ada

Kernig Laseque Bruzinski I Bruzinski II 2. Saraf Otak

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kanan N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi N. Optikus Kanan Visus Yojana Penglihatan Funduskopi sde sde tdl sde sde sde

Kiri

sde sde sde

Kiri sde sde tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke Nasal : sde sde sde sde sde sde sde sde tengah Kiri tengah

Temporal : Atas Bawah : :

Temporal bawah : Eksopthalmus :

sde -

sde -

Celah mata (Ptosis) : Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi N. Trigeminus Cabang Motorik Otot Maseter Otot Temporal Otot Pterygoideus Int/Ext Cabang Sensorik I. N. Oftalmicus

bulat 3 mm isokor (+) (+) sde sde

bulat 3 mm isokor (+) (+) sde sde

Kanan sde sde sde

Kiri sde sde sde

sde sde sde Normal Normal

sde sde sde Normal Normal

II. N. Maxillaris III. N. Mandibularis Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil N. Facialis

Kanan Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial rendah rendah rendah rendah

Kiri

normal normal normal normal

Waktu Gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Sekresi air mata Hyperakusis N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo Nystagmus : sde : tidak ada Kiri : sde tdl sde sde sde sde normal tdl tdl sde sde sde sde

Tinitus aureum :Kanan: sde Cochlearis : tdl N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik: Suara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal Refleks muntah: (+) Refleks palatum mole: (+) N. Accesorius Kanan Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak Atrofi Kekuatan lidah menekan pada bagian Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) C. Sistem Motorik : sde : sde : tidak ada : sde : -/sde sde Kiri sde sde : Normal : Normal : sde : sde : sde : Normal : Normal

Kekuatan Otot Lengan (Kanan/Kiri) M. Deltoid M. Biceps M. Triceps : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5

Fleksi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai (Kanan/Kiri) Fleksi artikulasio coxae Ekstensi artikulatio coxae Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kaki Besar Otot : Atrofi Pseudohypertrofi Respon terhadap perkusi Palpasi Otot : Nyeri :::: normal : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5

Kontraktur Konsistensi Tonus Otot : Lengan Kanan Kiri Hipotoni Spastik Rigid Rebound Phenomen + -

:: Normal

Tungkai Kanan + Kiri -

Gerakan Involunter Tremor : Waktu Istirahat Waktu bergerak Chorea Athetose : -/: -/: -/: -/-

Balismus : -/Torsion spasme Fasikulasi Myokimia Koordinasi : tdl : -/: -/: -/-

D. Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial Rasa suhu Rasa raba ringan

: sde : tdl : sde

Rasa Proprioseptik

Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak posisi

: tdl : sde : sde : sde

Rasa Enteroseptik

Refered pain

: tidak ada

Rasa Kombinasi

Streognosis Barognosis Grapestesia

: sde : sde : sde

Two point tactil discrimination : sde Sensory extimination Loose of Body Image : sde : sde

Fungsi luhur

Apraxia Alexia

: sde : sde

Agraphia Fingerognosis Membedakan kanan-kiri Acalculia

: sde : sde : sde : sde

E. Refleks-Refleks Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster Refleks gluteal Refleks anal :Tdl : Tdl : Tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks Patella Refleks Achiles

: 0/0 : 0/0 : 0/0 : 0/0 Tungkai Chaddock Rossolimo Schaffer : -/: -/: -/-

Refleks Patologis : Babinski Oppenheim Gordon Lengan : -/: -/: -/-

Hoffmann-Tromner : -/F. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: normal

Defekasi

: normal

Sekresi keringat : normal Salivasi : normal

Ggn vasomotor : tidak ada Ggn tropik : tidak ada

G. Columna Vertebralis Kelainan Lokal

Skoliosis Khypose Khyposkloliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi Ekstensi Lateral deviation Rotasi

: normal : normal : normal : normal

Gerak Tubuh : Tdl H. USULAN PEMERIKSAAN 1. Darah rutin 2. Kimia Darah 3. CT Scan Kepala

4. Foto Thorax 5. EKG 6. Rehabilitasi Medik I. HASIL LABORATORIUM Hasil Pemeriksaan Hb : 11,9 gr % Eritrosit: 3.820.000/mm3 Hematokrit : 35 vol % Trombosit : 93.000/mm3 Eosinofil : 0,3 % Neutrofil : 82,8 % Limfosit : 10,9 % Limfosit # : 0,74 ribu/ul Normal 13,5-17,5 gr % 4.500.000-6.000.000/mm3 40-50 vol % 15 rb-350 rb/mm3 1-3 % 50-70 % 25-40 % 1,25-4 ribu/ul

RESUME 1. Anamnesis Kelemahan lengan dan tungkai kiri, terjadi mendadak saat penderita dari wc saat mau tidur, tidak ada gangguan kesadaran, tidak ada kejang, tidak ada muntah, tidak ada sakit kepala.penderita ada riwayat hipertensi, perokok aktif serta ada riwayat stroke 3x. 2. Pemeriksaan Interna Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi : Compos mentis : 4-x-6 : 180/140 mmHg : 64 kali/menit : 18 kali/menit

Suhu Kepala/Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status psikiatri Status Neurologis

: 36,9o C : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-x-6 Pupil bulat, isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata sulit dievaluasi

Rangsang selaput otak; normal, tak ada kelainan Saraf kranialis : Parese N VII perifer dextra Motorik : lengan 5/5, tungkai 5/5 Tonus : Lengan : menurun/normal, Tungkai : menurun/normal Sensorik : Lengan : sulit dievaluasi , Tungkai : sulit dievaluasi Reflek fisiologis BPR : 0/0, TPR: 0/0, KPR : 0/0, APR : 0/0 Refleks patologis tidak ada Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan normal Columna Vertebralis tidak ada kelainan

VI.

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Parese N.VII perifer dextra, Hipertensi,

Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik Diagnosis Topis : a. cerebri media

Diagnosis Banding : Stroke Hemoragik VII. PENATALAKSANAAN Prinsip 5B (Breath, Blood, Brain, Bladder, Bowel) Bed rest total IVFD RL 20 tts/menit Inj. Brain Act 3 x 250 mg Inj. Alinamin F 2x1 amp. Inj. Neurodex 1 x 3 gr Inj. Ranitidin 1 x 1 gr Inj. Lodomer 2 x 2,5 mg Inj. Arixtra 1 x 0,5 cc selama 5 hari Po Stelazin 3 x 1 THP 3 x 1 gr

PEMBAHASAN Pada kasus ini dilaporkan seorang pasien wanita dengan umur 58 tahun dengan keluhan utama kelemahan lengan dan tungkai kiri, terjadi pada jam 9 malam saat pasien keluar dari wc dan mau tidur. Pasien tidak ada penurunan kesadaran dan sebelumnya tidak ada sakit kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang. Menurut definisi WHO : Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.2 Dari definisi diatas dan data anamnesa ini, penderita mengalami stroke. hal ini berdasarkan gejala klinis yang ditunjukkan penderita yaitu terdapatnya defisit neurologis berupa kelumpuhan pada tungkai dan lengan kiri serta parese N. VII kiri. Parese N. VII terlihat pada saat diam dan saat bergerak. Dari segi klinis, GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak) dibagi atas:2 a. Serangan Iskemia Sepintas (Transient Ischaemic Attack/TIA) b. Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik) c. Stroke Hemoragik d. GPDO lainnya Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis :2 1. Serangan Iskemia Sepintas/Transient Ischemic Attack/TIA 2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit/RIND

3. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution) 4. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) secara patogenitas dapat dibagi menjadi :1 1. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. 2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umumnya berasal dari jantung. Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal, liquor serebrispinalis jernih, tekanan normal dan eritrosit kurang dari 500. Pada pemeriksaan scan tomografik dapat disaksikan adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark atau iskemik dan edema. 1 Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri serebri media terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gejala yang lain adalah hemihipestesia, gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan dimana yang terserang antara lain afasia motorik/sensorik.2

Dari data anamnesa ini, penderita didiagnosa etiologis mengalami stroke iskemik (stroke non hemoragik) karena pada penderita ini kelemahan terjadi pada saat istirahat (malam hari saat mau tidur), ada nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang dan tidak ada penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan neurologis Meningeal sign negatif. Diagnosa topis pasien ini adalah arteri serebri sinistra. Hal ini ditegakkan sesuai gejala klinis dan hasil pemeriksaan neurologis dimana pasien terjadi kelemahan hemiparese dextra dimana kelemahan lengan kiri lebih dominan dibanding kelemahan pada tungkai kiri. Pasien juga mengalami penurunan sensorik pada daerah kiri. Penderita juga riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak teratur berobati. Hipertensi merupakan faktor resiko yang paling lazim ditemukan pada penderita yang mengalami GPDO.1,4, Selain itu penderita juga seorang perokok aktif di manafaktor tersebut juga merupakan faktor resiko pada penderita yang mengalami GPDO.1,3,4 Terapi pada Stroke Non Hemoragik dibedakan atas fase akut dan pasca fase akut.2 * Fase akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)2 Sasaran pengobatan : menyelamatkan neuron yang menderita jangan samapi mati; dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu/mengancam fungsi otak. Respirasi : jalan nafas harus bersih dan longgar.

-

Janntung : harus berfungsi baik, bila perlu pantau EKG. Tekanan Darah : dipertahankan pada tingkat optimal, dipantau jangan sampai menurunkan perfusi otak.

-

Kadar gula yang tinggi pada fase akut, tidak diturunkan dengan drastis, lebih-lebih pada penderita dengan diabetes melitus lama.

-

Bila gawat atau koma, balans cairan, elektrolit, dan asam basa darah harus dipantau.

-

Penggunaan obat untuk memulihkan aliran darah dan metabolisme otak yang menderita, di daerah iskemik (ischemic penumbra) masih menimbulkan perbedaan pendapat. Obat-obat itu antara lain : 1. Anti-edema otak : - gliserol 10 % per infus, 1 gr/kgBB/hari dalam 6 jam - Kortikosteroid : yang banyak digunakan, deksamethason dengan bolus 10-20 mg i.v, diikuti 4-5 mg/6 jam selama beberapa hari, lalu diturunkan pelan-pelan (tapering off), dan dihentikan setelah fase akut berlalu. 2. Anti-agregasi trombosit Yang umum dipakai : asam asetil salisilat (ASA), seperti aspirin, aspilet dll dengan dosis rendah : 80-300 mh/hari. 3. Anti-koagulansia : misalnya heparin. 4. Lain-lain : sebagai metebolik agent : - trombolisin (trombokinase) masih dalam uji coba.

-

obat-obat seperti pentoksifilin, sitikolin, kodergokrin-mesilat, pirasetam, dan akhir-akhir ini calcium-entry-blocker selektif.

5. Roborantia saraf

* Fase Pasca Akut2 Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititikberatkan pada tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke. Rehabilitasi GPDO merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang penting pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental dengan fisioterapi, terapi wicara, dan psikoterapi. Prinsip dasar Rehabilitasi :1 1. Mulailah rehabilitasi sedini mungkin 2. Harus sistematis 3. Meningkat secara bertahap 4. Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik umtuk defisit penderita Terapi Preventif Tujuannya untuk mencegah terulangnya atau serangan baru GPDO, dengan jalan antara lain : mengobat dan menghindari faktor resiko stroke (pengobatan hipertensi, mengobati diabetes melitus, menghindari rokok, obsitas, stress dll, berolahraga teratur).

Pada pasien ini diberikan pengobatan IVFD RL, brain act, Alinamin F, Aspilet. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini sudah sesuai dengan kriteria pengobatan stroke non hemoragik pada fase akut karena Infus RL digunakan untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Alinamin F merupakan roborantia saraf mengandung Vitamin B1, Vitamin B2 dan glukosa (tiap ml mengandung 200 mg glukosa). .

DAFTAR PUSTAKA

1. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32 2. Aliah A, Kuswara F.F, Limoa R.A, Wuysang G. Gambaran Umum tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89 3. Markam, Soemarmo. Neuro-Anatomi. Jakarta : PT. Indira, 1978; 70 4. Smith, Wade et al. Cerebrovaskular Disease. In : Harrisons Principles of Internal Medicine 15th Edition. Dari URL : http://www.harrisonline.com. 2002