BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang Masalah

Trigliserida adalah ester gliserol dengan tiga asam lemak. Sebagian besar lemak

dan minyak dalam alam terdiri atas 98-99% trigliserida.1 Trigliserida merupakan unsur

lipid yang dominan pada kilomikron dan very low densitiy lipoprotein (VLDL),

mempunyai peranan penting dalam metabolisme sebagai sumber energi dan

pengangkutan dalam diet. Dalam tubuh manusia, kadar trigliserida yang tinggi dalam

aliran darah dihubungkan dengan aterosklerosis yang merupakan penyebab terjadinya

penyakit jantung dan stroke.2 Menurut National Cholesrterol Education Program Adult

Treatment Panel III (NCEP ATP III) kadar trigliserida normal dalam darah adalah 150

mg/dL. 3

Alkohol adalah setiap senyawa organik di mana hidroksil kelompok fungsional

(-O H ) terikat dengan karbon atom, biasanya terhubung ke hidrogen karbon.4 Di Amerika

Serikat, kira-kira 75% dari populasi dewasanya mengonsumsi minuman beralkohol

secara teratur. Akan tetapi sekitar 10% dari populasi umum di Amerika Serikat tidak

mampu membatasi konsumsi alkohol mereka.5 Menurut data WHO prevalensi peminum

alkohol di Indonesia pada laki-laki umur 15-24 tahun 5,3 % dan umur 25-34 tahun 6,9

%.6 Sulawesi Utara sendiri menurut data Riset Kesehatan Daerah (RISKESDAS) 2007

merupakan propinsi kedua setelah Nusa Tenggara Timur sebagai propinsi dengan

perilaku konsumsi alkohol tertinggi dengan persentase 17,4%.7

Konsumsi alkohol menghasilkan perubahan lipid darah serta perubahan lemak

dalam hati. Beberapa penelitian seperti yang diteliti oleh Isselbacher terdapat

peningkatan trigliserida, yang diikuti peningkatan asam lemak serum pada pemberian

alkohol untuk subyek manusia serta pada eksperimental hewan.8 Seseorang disebut

peminum alkohol (bukan abstainer) jika mengonsumsi paling sedikit 12 takaran minum

dalam satu tahun terakhir. 9 Alkoholisme menyebabkan akumulasi lemak di hati,

hiperlipidemia dan dapat berakhir dengan sirosis hati.10

Menurut WHO (2000), seseorang akan dikategorikan berat badan lebih bila

mempunyai indeks massa tubuh (IMT) ≥ 23.0 kg/m2. IMT merupakan suatu indikator

1

yang sering dipakai dan praktis untuk mengukur tingkatan berat badan seseorang. Berat

badan lebih dapat memicu timbulnya berbagai gangguan dalam tubuh, diantaranya

obesitas.11 Obesitas adalah peningkatan berat badan melebihi batas kebutuhan skeletal

dan fisik sebagai akumulasi lemak berlebihan dalam tubuh. Salah satu gangguan

metabolik yang timbul akibat obesitas yaitu hiperlipidemia. Hiperlipidemia yaitu

peningkatan konsentrasi trigliserida dan kolesterol.12

Pada penelitian terdapat konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, kolestrol

LDL dan apo B lebih tinggi pada orang yang obes dibandingkan dengan non-obes.11

Peneltian yang dilakukan Mittendorfer et al13 menunjukan penigkatan kadar trigliserida

lebih tinggi pada obesitas dibandingkan non-obes.

Berdasarkan pemaparan diatas, maka peneliti ingin meneliti mengenai kadar

trigliserida darah pada individu yang mengonsumsi alkohol, berat badan lebih dan yang

mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana kadar trigliserida darah pada individu yang mengonsumsi alkohol,

berat badan lebih dan yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

1.3. Tujuan

Untuk mengetahui gambaran kadar trigliserida darah pada individu yang

mengonsumsi alkohol, berat badan lebih dan yang mengonsumsi alkohol dengan berat

badan lebih.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Trigliserida

Trigliserida adalah ester dari gliserol dengan tiga asam lemak. Bila ketiga asam

lemak di dalam trigliserida adalah asam lemak yang sama dinamakan trigliserida

sederhana, bila berbeda dinamakan trigliserida campuran.1 Pada tubuh manusia, tiga

asam lemak yang paling sering terdapat dalam trigliserida adalah (1) asam stearat, yang

mempunyai rantai karbon-18 dan sangat jenuh dengan atom hidrogen, (2) asam oleat,

yang mempunyai rantai karbon-18, tetapi mempunyai satu ikatan ganda di bagian

tengah rantai, dan (3) asam palmitat, yang mempunyai 16 atom karbon dan sangat

jenuh.14 Struktur umum trigliserida sebagai berikut :

Gambar 1. Struktur Kimia Trigliserida. Dikutip dari Mayes P.A.15

WHO(1990) menganjurkan konsumsi lemak sebanyak 15-30% kebutuhan

energi total dianggap baik untuk kesehatan. Di antara lemak yang dikonsumsi sehari di

anjurkan paling banyak 10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, dan

3-7 % dari lemak tidak jenuh. Asam lemak jenuh yaitu asam lemak yang terdiri atas

rantai karbon yang mengikat semua hidrogen, sedangkan asam lemak tidak jenuh asam

lemak yang memiliki satu atau lebih ikatan rangkap.1

II.1.1. Metabolisme trigliserida

II.1.1.1. Absorpsi trigliserida

3

Trigliserida diabsorbsi didalam usus halus. Enzim utama yang berperan dalam

pencernaan lemak adalah lipase. Lipase sebagian besar dibentuk oleh pankreas dan

selebihnya oleh dinding usus halus. Lipase membantu hidrolisis trigliserida menjadi

monogliserida dan asam lemak. Selain itu, garam empedu yang disintesis di hati dan

disekresikan melalui kandung empedu ke dalam lumen usus membantu trigliserida

mengalami emulsifikasi. Asam lemak dan monogliserida menerobos membran mikrovili

secara pasif dan dikumpulkan di sisterna retikulum endoplasma halus (SER), di mana

SER merupakan tempat trigliserida dibentuk kembali dari hasil hidrolisis, asam lemak

dan monogliserida. Sel usus mengemas trigliserida bersama fosfolipid dan protein

membentuk kilomikron. Protein disintesis didalam retikulum endoplasma kasar (RER).

Kilomikron diangkut ke kompleks golgi dan mengalir ke pembuluh darah dan limfe.

Pada asam lemak rantai pendek langsung diabsorbsi ke dalam vena porta dan dibawa

kehati. Sedangkan pada asam rantai panjang langsung masuk ke dalam sistem limfatik. 1,16,17

Garam empedu Trigliserida Lipase

Asam lemak Monogliserida

Gambar 2. Absorpsi lipid dalam usus halus.

Dikutip dan dimodifikasi dari Junquiera, Luiz carlos.16

II.1.1.2. Transport trigliserida

Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol.

Trigliserida dan kolesterol dalam usus halus akan diserap kedalam enterosit mukosa

usus halus. Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas. Di dalam usus halus

asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserida, sedang kolesterol mengalami

4

esterfikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan

apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron.

Apolipoprotein yang terkandung dalam kilomikron adalah apoliporotein B-48.

Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus akan

masuk ke dalam aliran darah. Trigliserida dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis

oleh enzim lipoprotein lipase menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak

bebas dapat disimpan sebagai trigliserida kembali di jaringan lemak ( adiposa), tetapi

bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan

untuk pembentuk trigliserida di hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar

trigliserida akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester.14,17,19

Trigliserida dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam

sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL

adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserida di VLDL akan mengalami

hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL berubah menjadi

intermediate density lipoprotein (IDL) yang juga akan mengalami hidrolisis dan

berubah menjadi low density lipoprotein (LDL). Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL

akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling

banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati.

Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor

scavenger A(SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak

kadar kolesterol LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan

ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari

kadar koleserol yang terkndung di LDL. 14,17,19

5

Gambar 3. Peristiwa metabolik yang dialami oleh kilomikron. Dikutip dari Mayes P.A.2003.10

Keterangan gambar : ( A, lipoprotein A;48, apolipoprotein B-48; C, apolipoprotein C; E, apolipoprotein E; HDL, high density lipoprotein; TG, Trigliserida; C, kolesterol dan ester kolesteril; P, fosfolipid; HL, hepatic lipase). Yang terlihat disini hanya unsure-unsur lipid yang dominan.

Gambar 4.Peristiwa metabolik yang dialami oleh VLDL. Dikutip dari Mayes PA.2003.10

Keterangan gambar : ( A, lipoprotein A; B-48, apolipoprotein B-48; C, apolipoprotein C; E, apolipoprotein E; HDL, high density lipoprotein; TG, Trigliserida; IDL, intermediate density lipoprotein; C, kolesterol dan ester kolesteril; P, fosfolipid; HL, hepatic lipase ). Yang terlihat disini hanya unsur-unsur lipid yang dominan.

II.1.2. Faktor-faktor yang meningkatkan trigliserida

Beberapa penyebab penigkatan kadar trigliserida yaitu :

1. Berat badan lebih dan obesitas

2. Tidak beraktifitas fisik

3. Merokok

4. Konsumsi alkohol berlebihan

5. Diet tinggi karbohidrat ( > 60% dari energi total )

6. Beberapa penyakit ( diabetes mellitus tipe 2, gagal ginjal kronik, sindrom

nefrotik )6

7. Obat tertentu ( kortikosteroid, esterogen )

8. Faktor genetik

9. Umur. 3,19,20

II.1.3. Klasifikasi kadar trigliserida

Tabel 1. Klasifikasi kadar trigliserida berdasarkan NCEP ATP III.3

II.1.4. Dampak peningkatan kadar trigliserida

Peningkatan kadar trigliserida sering dikaitkan dengan berbagai penyakit,

diantaranya risiko peningkatan penyakit jantung koroner (CHD), dislipidemia, sindrom

metabolik .3,20

Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung yang terutama disebabkan

karena penyempitan arteri koronaria akibat proses aterosklerosis atau spasme atau

kombinasi keduanya. Di USA setiap tahunnya 550.000 orang meninggal dengan

penyakit ini.21 Peningkatan kadar trigliserida berkorelasi dengan penyakit jantung

koroner, khususnya dalam pengaturan kolesterol HDL rendah atau peningkatan

kolesterol LDL. Tingkat trigliserida yang tinggi merupakan faktor risiko

independen. Karena metabolisme lipoprotein kaya trigliserida (kilomikron, VLDL) dan

metabolisme HDL saling bergantung dan karena trigliserida sangat labil.

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan

peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang

paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, koleserol LDL, kenaikan kadar

trigliserida serta penurunan kadar HDL.22

Sindrom metabolik dikenal pertama kali dengan sindrom X yang

mengaitkannya dengan resistensi insulin. Sindrom ini merupakan faktor risiko Penyakit

Jantung koroner. Beberapa organisasi termasuk WHO dan NCEP telah mengajukan

definisi berbeda untuk sindrom ini. Namun, faktor risiko umumnya termasuk obesitas

abdominal, aterogenik, dsylipidemia (kadar trygliserida tinggi, rendah HDL-C),

tekanan darah tinggi, resistensi insulin ( dengan atau tanpa intoleransi glukosa ). 3

II.1.5. Upaya menurunkan kadar trigliserida

7

Kadar (mg/dL) Interprestasi< 150 Normal, risiko rendah

150-199 Batas tinggi200-499 Tinggi

>500 Sangat tinggi

Asam lemak omega-3 ternyata berpengaruh baik terhadap kesehatan.1 asam

lemak omega-3 dalam bentuk minyak ikan telah ditemukan efektif dalam penurunan

tingkat trigliserida.23

II.2. Alkohol

Alkohol adalah setiap senyawa organik di mana hidroksil kelompok

fungsional (-O H ) terikat dengan karbon atom, biasanya terhubung ke hidrogen karbon.4

Satu gram alkohol menghasilkan tujuh kkalori. Alkohol yang terdapat dalam minuman

seperti bir, anggur, dan minuman keras lainnya dalam bentuk etil alkohol atau etanol.1

Di Amerika Serikat, kira-kira 75% dari populasi dewasanya mengonsumsi minuman

beralkohol secara teratur. Akan tetapi sekitar 10% dari populasi umum di Amerika

Serikat tidak mampu membatasi konsumsi alkohol mereka.5 Menurut data WHO

prevalensi peminum alkohol di Indonesia pada laki-laki umur 15-24 tahun 5,3 % dan

umur 25-34 tahun 6,9 %.6

Menuruh hasil RISKESDAS prevalensi peminum alkohol lebih besar laki-laki

dibanding perempuan. Sedangkan menurut pendidikan, prevalensi minum alkohol tinggi

tampak pada yang berpendidikan tamat SMP dan tamat SMA. Beberapa provinsi

mempunyai prevalensi minum alkohol tinggi, seperti di Provinsi Nusa Tenggara Timur

(17,7%), Sulawesi Utara (17,4%), dan Gorontalo (12,3%).7 Jenis minuman alkohol yang

biasa dikonsumsi pada masyarakat manado adalah cap tikus. Cap tikus merupakan

minuman khas Minahasa yang dihasilkan melalui proses penyulingan saguer ( cairan

putih yang keluar dari mayang pohon enau ). Kadar alkohol pada cap tikus, berdasarkan

penilaian dari berbagai laboratorium yaitu 40%.24

Absorbsi alkohol berlangsung secara cepat dilambung dan usus halus.25 Di

dalam lambung, sebagian alkohol mengalami pemecahan oleh enzim alkohol

dehidrogenase. Perempuan lebih mudah mengalami intoksikasi alkohol karena

lambungnya sedikit mengandung enzim alkohol dehidrogenase daripada laki-laki.

Alkohol yang diabsorbsi dibawa melalui pembuluh darah ke dalam hati. Jumlah alkohol

yang dapat ditangani hati sekaligus rata-rata sebanyak 15 gr etanol / jam, bergantung

pada ukuran tubuh, keadaan sehat, jarak waktu makan, kebiasaan umum dan lain-lain.

Bila melebihi dari jumlah ini, alkohol akan dikeluarkan dari hati ,masuk ke sirkulasi

darah dan dibawah kebagian tubuh lain.1

Metabolisme alkohol terutama terjadi di dalam hati. Bila di minum dalam dosis

rendah alkohol dipecah oleh enzim alkohol dehidrogenase menjadi asetildehida.

8

Asetildehid kemudian diubah menjadi asetil KoA oleh enzim dehidrogenase

asetaldehida. Kedua reaksi ini membutuhkan koenzim NAD. Ion H yang terbentuk

diikat oleh NAD membentuk NADH. Bila alkohol yang di minum banyak, enzim

dehidrogenase tidak cukup untuk memetabolisme seluruh alkohol menjadi asetildehida.

Sebagai penggantinya hati menggunakan system enzim lain yang dinamakan

Microsomal Ethanol Oxydizing System(MEOS). MEOS juga digunakan hati untuk

memetabolisme obat-obat dan senyawa lain. MEOS menggunakan enzim NADPH,

suatu senyawa analog dengan NADH.1

Alkohol dehidrogenase

Etanol Asetildehida

NAD+ NADH + H+ NAD +

NADH

Asetil KoA

Gambar 5. Metabolisme etanol. Dikutip dari Wardlaw dan Insel.1

II.3. Berat Badan Lebih

Menurut WHO (2000), seseorang akan dikategorikan berat badan lebih bila

mempunyai indeks massa tubuh (IMT) ≥ 23.0 kg/m2. IMT merupakan suatu indikator

yang sering dipakai dan praktis untuk mengukur tingkatan berat badan seseorang. Berat

badan lebih dapat memicu timbulnya berbagai gangguan dalam tubuh, diantaranya

obesitas. Pada penelitian terdapat konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, kolestrol

LDL dan apo B lebih tinggi pada orang yang obes dibandingkan dengan non-obes.10 Berat

badan lebih dan obesitas sering dhubungkan dengan risiko meningkatnya penyakit

kronik, yaitu diabetes tipe 2, penyakit jantung,  hipertensi,  stroke dan kanker.26

II.3.1. Faktor-faktor yang meningkatkan berat badan

1. Alkoholisme

2. Faktor genetik

3. Kurangnya aktifitas fisik

4. Faktor psikologis

9

Etanol dosis tinggi MEOS½ O2 H2O NADPH + H+ NADP

5. Lingkungan

6. Penghentian merokok.27

II.3.2. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh Tabel 2. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh Asia Pasifik (WHO).11

Klasifikasi IMT(kg/m2)Berat Badan Kurang <18,5Kisaran Normal 18,5-22,9Berat Badan Lebih ≥23,0 Berisiko 23,0-24,9 Obesitas I 25,0-29,9 Obesitas II ≥30,0

II.3.3. Tipe-tipe kegemukan

Ada dua tipe kegemukan berdasarkan distribusinya dalam tubuh, yaitu:

a. Tipe Android (Tipe Buah Apel)

Kegemukan tipe ini ditandai dengan penumpukan lemak yang berlebihan di

bagian tubuh sebelah atas yaitu di sekitar dada, pundak,leher dan muka. Kegemukan

tipe ini berisiko lebih tinggi menderita penyakit diabetes mellitus, jantung koroner,

stroke, pendarahan otak,tekanan darah tinggi dan kanker payudara. Segi yang

menguntungkan dari tipe ini adalah lebih mudah menurunkan berat badan asal

diimbangi dengan olahraga dan diet.

b. Tipe Ginoid (Tipe Buah Pear)

Pada tipe ini lemak tertimbun di bagian tubuh sebelah bawah yaitu disekitar

pinggul, paha, pantat dan umumnya ditemui pada wanita. Tipe ini lebih aman

dibandingkan dengan tipe android karena lebih kecil kemungkinan mengalami risiko

terkena pemyakit. Kekurangannya adalah lebih sukar untuk menurunkan berat badan.28

II.4. Pengaruh Alkohol dan Berat badan lebih terhadap trigliserida darah.

Konsumsi alkohol dalam jangka waktu lama akan mengakibatkan penimbunan

asam lemak di hati yang berasal dari dari hasil sintesis endogen dan bukan dari jaringan

adiposa. Alkohol meningkatan sintesis trgliserida hepatik karena oksidasi etanol di

dalam sitosol hepatik oleh enzim alkohol dehidrogenase sehingga timbul produksi

NADH yang berlebihan. NADH yang dihasilkan bersaing dengan ekuivalen pereduksi

dan substrat lainnya untuk rantai respirasi yang menghambat oksidasi. Efek

penghambatan oksidasi asam lemak di dalam trigliserida menjadi penyebab perlemakan

hati.10,29

10

Insulin mempunyai peran penting karena berpengaruh pada penyimpanan

lemak maupun sintesis lemak dalam jaringan adiposa. Resistensi insulin dapat

menyebabkan terganggunya proses penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.

Peningkatan kadar trigliserida darah merupakan pengauh insulin terhadap Cholesterol

Ester Transfer Protein ( CETP ) yang memperlancar transfer cholesteryl ester dari HDL

ke VLDL. Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan.

Dan berdasarkan penelitian pada subjek obes konsentrasi trigliserida lebih tinggi di

bandingkan dengan orang non-obes.9,30

Alkohol dan berat badan lebih merupakan faktor yang meningkatkan

trigliserida darah. Jadi bila kedua faktor ini digabungkan akan memberi pengaruh

terhadap perubahan kadar trigliserida darah.

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. Tempat Penelitian

Penelitian dilaksanakan dikelurahan Malalayang I pada bulan Maret-April 2011.

Pemeriksaan kadar trigliserida darah dilakukan di laboratorium Patologi Klinik FK

UNSRAT.

III.2. Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifar deskriptif.

III.3. Populasi dan Sampel Penelitian

III.3.1. Populasi

11

Laki-laki yang mengonsumsi alkohol

Laki-laki yang memiliki berat badan lebih

Laki-laki yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih

III.3.2.Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Sampel disini akan diambil dengan metode purpossive sampling untuk

mendapatkan 45 orang yang terdiri dari 15 orang pada laki-laki yang mengonsumsi

alkohol, 15 orang pada laki-laki yang memiliki berat badan lebih dan 15 orang pada

laki-laki yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih yang memenuhi kriteria

inklusi.

III.4. Subjek Penelitian

Laki-laki yang mengonsumsi Alkohol

a. Kriteria inklusi

Laki-laki

Usia 20-30 tahun

Sehat secara anamnesis

Memiliki BB normal (IMT 18,5-22,9 kg/m2)

Mengkonsumsi alkohol ≥ 1 tahun

Penduduk Kelurahan Malalayang I

b. Kriteria ekslusi

Berhenti mengonsumsi alkohol selama satu tahun terakhir

Subjek sedang menderita suatu penyakit (Hipertensi, DM, Gangguan Fungsi

Hati, PJK, Familial hypertygliceridemia, dll) yang bisa mempengaruhi profil

lipid darahnya

Sedang menjalani pengobatan terhadap penyakit tersebut

Laki-laki yang memiliki berat badan lebih

a. Kriteria inklusi

Laki-laki

Usia 20-30 tahun

Sehat secara anamnesis

Memiliki berat badan lebih (IMT ≥23 kg/m2)

Tidak mengkonsumsi alkohol (abstainer)

Penduduk Kelurahan Malalayang I

b. Kriteria ekslusi

12

Sedang menderita suatu penyakit (Hipertensi, DM, Gangguan Fungsi Hati,

PJK, Familial hypertygliceridemia, dll) yang bisa mempengaruhi profil lipid

darahnya

Sedang menjalani pengobatan terhadap penyakit tersebut

Laki-laki yang memiki berat badan lebih dan mengonsumsi alkohol

a. Kriteria inklusi

Laki-laki

Umur 20-30 tahun

Sehat secara anamnesis

Mengkonsumsi alkohol ≥ 1 tahun

Memiliki berat badan lebih (IMT ≥23 kg/m2)

Penduduk Kelurahan Malalayang I

b. Kriteria ekslusi

Berhenti mengonsumsi alkohol selama satu tahun terakhir

Subjek sedang menderita suatu penyakit (Hipertensi, DM, Gangguan Fungsi

Hati, PJK, Familial hypertygliceridemia, dll) yang bisa mempengaruhi

profil lipid darahnya

Sedang menjalani pengobatan terhadap penyakit tersebut

III.5. Variabel Penelitian

Individu yang mengonsumsi alkohol

Berat badan lebih

Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih

Kadar trigliserida darah

III.6. Definisi Operasional Variabel

Individu yang mengonsumsi alkohol yaitu individu yang mengonsumsi

alkohol lebih dari 1 tahun.

Berat badan Lebih individu yang memiliki berat bdan lebih dari 23 kg/m2

berdasarkan klasifikasi IMT untuk orang Asia Pasifik (WHO 2000).9

Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih yaitu

individu yang meng onsumsi alkohol lebih dari 1 tahun dan memiliki berat badan lebih

dari 23 kg/m2.

13

Trigliserida adalah ester dari gliserol dengan tiga asam lemak.1 Trigliserida

yang diperiksa adalah trigliserida serum darah vena puasa. Nilai acuan yang dipakai

penulis adalah dari National Cholesterol Education Adult Treatment Panel III.

III.7. Cara Kerja

1. Wawancara dan Pengisian Kuisoner

2. Surat Persetujuan (Informed Consent)

3. Bersedia puasa selama 10-12 jam

III.8. Metodologi Penelitian

III.8.1. Alat dan bahan

Alat dan bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah :

Spuit injeksi 3 mL

Botol EDTA

Kapas

Torniquet

Alkohol 70%

Tabung reaksi

Serum darah

Pipet Transferpette 500 µl

Mindray BS-120

Portable Anthropometric (microtoise)

Timbangan (Soehnle)

Reagen Trigliserida

III.8.2. Teknik Pemeriksaan Laboratorium Trigliserida Darah

a. Metode

Lipoprotein lipase

Trigliceride + H20 glycerol + fatty acid

glycerol kinase

Glycerol + ATP glycerol-3-phosphate + ADP

glycerol-3-fosfat oksidase

Glycerol-3-phospat + O2 dihydroxyacetone phospate + H2O2

peroksidase

2H202 + 4-aminoantipyrine + p- chlorophenol quinoneimine + 4H2O

14

b. Teknik Pemeriksaan

Darah vena yang telah ditampung dalam tabung didiamkan selama kurang

lebih 30 menit, kemudian disentrifugasi, untuk mendapatkan serum.

Serum diambil dengan pipet transferpette 500 µl dan dimasukkan ke dalam

tabung tes

Serum dimasukkan kedalam Mindray BS-120 dan dalam waktu 15 menit

hasil pemeriksaan trigliserida dapat dibaca.

III.9. Pengolahan data

Hasil pemeriksaan kadar trigliserida dikumpul dan diolah menggunakan

Microsoft word dan Microsoft excel.

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. Hasil Penelitian

Hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 3. Distribusi frekuensi kadar trigliserida darah dan rata-rata IMT pada dengan individu yang tidak mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

Kadar trigliserida (mg/dL)

TKA+BBL(n)

Presentase(%)

Nilai rata-rata kadar trigliserida darah (mg/dL)

Nilai rata-rata IMT(kg/m2)

<150 12 80150-199 2 13.33 109 29,62200-499 1 6.66

>500 0 0Jumlah 15 100 109 29,62

TKA+BBL : Individu yang tidak mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih

15

Tabel 4. Distribusi frekuensi kadar trigliserida darah dan rata-rata IMT pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.

Kadar trigliserida (mg/dL)

KA+BBN(n)

Presentase(%)

Nilai rata-rata kadar trigliserida darah (mg/dL)

Nilai rata-rata IMT(kg/m2)

<150 12 80150-199 2 13.33 117 19,7200-499 1 6.66

>500 0 0Jumlah 15 100 117 19,7

KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.

Tabel 5. Distribusi frekuensi kadar trigliserida darah dan rata-rata IMT pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

Kadar trigliserida (mg/dL)

KA+BBN(n)

Presentase(%)

Nilai rata-rata kadar trigliserida darah (mg/dL)

Nilai rata-rata IMT(kg/m2)

<150 9 60150-199 0 0 172 27,04200-499 6 40

>500 0 0Jumlah 15 100 172 27,04

KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

Tabel 6. Distribusi pola konsumsi pada individu yang mengonsusmsi alkohol.

Dalam seminggu KA + BBN(n)

KA + BBL(n)

1x - -2x 1 33x 9 8

>3x 5 4Jumlah 15 15

KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

Tabel 7. Distribusi jenis minuman beralkohol.

Jenis minuman KA + BBN(n)

KA + BBL(n)

Cap tikus 11 12

16

Kasegaran 4 3Jumlah 15 15

KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

Tabel 8. Distribusi kebiasaan subjek.

TKA+BBL : Individu yang tidak mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih

Penelitian ini dilakukan pada 45 laki-laki yang berusia 20-30 tahun di Kelurahan

Malalayang.

IV.2. Subjek yang mengonsumsi alkohol

Subjek penelitian adalah 15 laki-laki yang mengonsumsi alkohol lebih dari satu

tahun dengan IMT normal (18,5-22,9 kg/m2).

Pengunaan alkohol dapat menyebabkan akumulasi lemak dihati dan

hiperlipidemia.10 Penelitian Kang Li et al31 mengenai etanol kronis dan trigliserida di

jaringan adiposa pada tikus putih menujukan peningkatan kadar trigliserida 2-3 kali

pada tikus putih yang diberi etanol dibandingkan tanpa etanol. Penelitian yang

dilakukan oleh Cho et al32 mengenai akumulasi trigliserida dihati yang diinduksi oleh

pemberian ethanol kronis pada tikus dengan diet berbagai makanan menunjukan tikus

yang diberi diet normal selama 20 hari kemudian berpuasa selama 18 jam, kadar

trigliserida di hati meningkat 80% dibandingkan dengan diet kontrol. Penelitian Lester

et al33 menunjukan peningktan signifikan kadar trigliserida darah pada subjek yang

beralkohol dibandingkan dengan tidak beralkohol. Penelitian yang dilakukan oleh

17

KebiasaanTKA+BBN KA+BBN KA+BBL

Ya (orang)

Tidak (orang)

Ya (orang)

Tidak (orang)

Ya (orang)

Tidak (orang)

Merokok 12 3 14 1 13 2

Ngemil/Kudapan 10 5 11 4 9 6

Makan di restoran

12 3 3 12 10 5

Makan banyak ketika stres

12 3 2 13 8 7

Crouse et al34 mengenai efek alkohol pada metabolisme lipoprotein plasma dan

kolesterol dan trigliserida pada laki-laki menujukan peningkatan kadar trigliserida yang

signifikan pada laki-laki beralkohol.

Lama mengkonsumsi pada subjek yang mengkonsumsi alkohol selama 2 tahun

sebanyak 3 orang (20%), 3 tahun sebanyak 4 orang (26,66%), 4 tahun sebanyak 2 orang

(13,33%), 5 tahun sebanyak 5 orang (33,33%) dan 6 tahun sebanyak 1 orang (6,66%).

Jenis alkohol yang dikonsumsi kesegaran sebanyak 4 orang dan cap tikus sebanyak 11

orang. Kadar alkohol pada kesegaran 14% dan kadar alkohol pada cap tikus,

berdasarkan penilaian dari berbagai laboratorium yaitu 40%.Cap tikus merupakan

minuman khas Minahasa yang dihasilkan melalui proses penyulingan saguer ( cairan

putih yang keluar dari mayang pohon enau ).24

Jumlah rata-rata konsumsi alkohol dalam sekali pada subjek yang mengonsumsi

alkohol adalah 137 mL. Penelitian Brodie et al35 pada tikus menunjukan adanya

peningkatan kadar trigliserida pada pemberian alkohol dengan dosis besar.

Hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah pada laki-laki yang mengonsumsi

alkohol menunjukan hanya 1 subjek yang memiliki nilai kadar trigliserida tinggi dan 14

subjek dalam batas normal, walapun berdasarkan data kuesioner mereka memiliki faktor

risiko peningkatan kadar trigliserida darah yaitu mengonsumsi alkohol dan

merokok.3,19,20 Menurut penelitian Roshidi et al36 mengenai pengaruh rokok terhadap

trigliserida pada perokok sehat menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah pada

kelompok perokok lebih tinggi dibandingkan bukan perokok. Penelitian Price et al37

mengenai hubungan antara merokok dan faktor risiko kardiovaskular dalam

pengembangan penyakit arteri perifer dan arteri koroner menunjukan peningkatan kadar

trigliserida secara signifikan lebih tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok.

Penelitian Kersbaum et al38 mengenai efek merokok dan nikotin pada serum asam

lemak bebas menujukan peningktan kadar trigliserida darah pada subjek manusia dan

hewan penelitian yang merokok dibandingkan bukan perokok.

IV.3. Subjek dengan berat badan lebih

Subjek penelitian adalah 15 laki-laki yang memiliki berat badan lebih ((IMT >23,5

kg/m2). Berat badan lebih merupakan faktor peningkatan kadar trigliserida darah.

Berdasarkan penelitian Couillard et al39 mengenai trigliserida postprandial respon

obesitas viseral pada pria menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah yang

18

signifikan pada pria yang obesitas. Penelitian Mittendorfer et al13 menunjukan

peningkatan kadar trigliserida lebih tinggi pada obesitas dibandingkan tidak obes.

Hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah pada laki-laki dengan berat badan lebih

menunjukan hanya 1 subjek yang memiliki nilai kadar trigliserida tinggi dan 14 subjek

dalam batas normal. Walapun berdasarkan data kuesioner mereka memiliki faktor risiko

peningkatan kadar trigliserida darah yaitu berat badan lebih dan merokok. Menurut

penelitian Roshidi et al36 mengenai pengaruh rokok terhadap trigliserida pada perokok

sehat menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah pada kelompok perokok lebih

tinggi dibandingkan bukan perokok. Penelitian Price et al37 mengenai hubungan antara

merokok dan faktor risiko kardiovaskular dalam pengembangan penyakit arteri perifer

dan arteri koroner menunjukan peningkatan kadar trigliserida secara signifikan lebih

tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok. Penelitian Kersbaum et al38 mengenai

efek merokok dan nikotin pada serum asam lemak bebas menujukan peningktan kadar

trigliserida darah pada subjek manusia dan hewan eksperiment yang merokok

dibandingkan bukan perokok.

IV.4. Subjek yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.

Subjek penelitian adalah 15 laki-laki yang mengonsumsi alkohol selama satu

tahun dan memiliki berat badan lebih ( IMT >23,5 kg/m2 ).

Penelitian Kang Li et al31 mengenai etanol kronis dan trigliserida di jaringan

adiposa pada tikus putih menujukan peningkatan kadar trigliserida 2-3 kali pada tikus

putih yang diberi etanol dibandingkan tanpa etanol. Penelitian yang dilakukan oleh Cho

et al32 mengenai akumulasi trigliserida dihati yang diinduksi oleh pemberian ethanol

kronis pada tikus dengan diet berbagai makanan menunjukan tikus yang diberi diet

normal selama 20 hari kemudian berpuasa selama 18 jam, kadar trigliserida di hati

meningkat 80% dibandingkan dengan diet kontrol. Penelitian Lester et al33

menunjukan peningktan signifikan kadar trigliserida darah pada subjek yang beralkohol

dibandingkan dengan tidak beralkohol. Penelitian yang dilakukan oleh Crouse et al34

mengenai efek alkohol pada metabolisme lipoprotein plasma dan kolesterol dan

trigliserida pada laki-laki menujukan peningkatan kadar trigliserida yang signifikan

pada laki-laki beralkohol. Jenis alkohol yang dikonsumsi kesegaran sebanyak 3 orang

19

dan cap tikus sebanyak 12 orang. Kadar alkohol pada kesegaran 14% dan kadar alkohol

pada cap tikus, berdasarkan penilaian dari berbagai laboratorium yaitu 40%.

Berdasarkan data kuesioner rata-rata konsumsi alkohol dalam sekali pada subjek

yang mengonsumsi alkohol adalah 169,5 mL. Penelitian Brodie et al35 pada tikus

menunjukan adanya peningkatan kadar trigliserida pada pemberian alkohol dengan

dosis besar.

Berat badan lebih merupakan faktor peningkatan kadar trigliserida darah.

Berdasarkan penelitian Couillard et al39 mengenai trigliserida postprandial respon

obesitas viseral pada pria menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah yang

signifikan pada pria yang obesitas. Penelitian Mittendorfer et al13 menunjukan

peningkatan kadar trigliserida lebih tinggi pada obesitas dibandingkan tidak obes.

Berdasarakan hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah pada subjek penelitian

yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih menunjukan 6 subjek yang

memiliki kadar trigliseria tinggi dan 9 subjek dalam batas normal. Kadar trigliserida

darah yang tinggi dapat menjadi faktor risiko penyakit jantung koroner, aterosklerosis,

dislipidemia dan sindrom metabolik.3,19

Dari presentasi dan nilai rata-rata hasil pemeriksaan kadar trigliserida terdapat

gambaran bahwa pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih

nilai kadar trigliserida cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang

mengonsumsi alkohol atau individu dengan berat badan lebih. Dari hasil tersebut dapat

dilihat bahwa faktor mengonsumsi alkohol jika berdiri sendiri tidak akan memberikan

pengaruh terhadap perubahan kadar trigliserida darah, begitu juga dengan berat badan

lebih . Namun, bila kedua faktor ini digabungkan akan memberi pengaruh terhadap

perubahan kadar trigliserida darah.

20

BAB V

PENUTUP

VI.1. Kesimpulan

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa nilai rata-rata kadar trigliserida

darah pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih, cenderung

lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang mengonsumsi alkohol dan individu

dengan berat badan lebih.

VI.2. Saran

1. Penelitian ini dapat dikembangkan dan pada penelitian yang selanjutnya dapat

ditambah jumlah sampel yang lebih banyak.

21

2. Hendaknya pada penelitian selanjutnya dilakukan uji statistik untuk melihat

apakah ada perbedaan bermakna dari kadar trigliserida darah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Almatsier, Sunita.Prinsip dasar ilmu gizi.Jakarta:Gramedia Pustaka Utama;2006.p.51-76

2. Wikipedia.Trigliserida.Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Triglyceride.Diunduh tanggal 13 Februari 2011.

3. Lifshitz MS, Hilbert Timothy. Lipid and dsylipoproteinemia. In : Mc Pherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. Saunder Elsevier edisi 21.2007

4. Wikipedia.Alkohol.Available at: http://id.wikipedia.org/wiki/Alkohol. Diunduh tanggal 14 Februari 2011.

5. Masters SB. Alkohol. Dalam : Katzung, Bertram G. Faramakologi dasar dan klinik. Jakarta: Salemba Medika buku 2 edisi 8; 2002.p.57-82

22

6. WHO.Alcohol and substance abuse Indonesia. Available at: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Alcohol_and_Substance_abuse_Indonesia.pdf. Diunduh tanggal 1 Maret 2011

7. RISKESDAS. Laporan hasil riset kesehatan dasar nasional 2007. Available at: http://www.kesehatan.kebumenkab.go.id/data/lapriskesdas.pdf. Diunduh tanggal 8 Mei 2011

8. Isselbacher, KJ.Interrlationship of Alcohol and Lipid Metabolism in the Liver. Available at: http://www.psychosomaticmedicine.org/cgi/reprint/28/4/424.pdf. Diunduh tanggal 7 Februari 2011

9. Dufour MC.What is Moderate Dringking. Available at: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh23-1/05-14.pdf.Diunduh tanggal 1 Maret 2011

10. Mayes PA. Pengangkutan dan penyimpanan lipid. Dalam : Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. Biokimia harper edisi 25. Jakarta:Penerbit buku kedokteran EGC; 2003.p.254-269

11. Sugondo, Sidartawan. Obesitas. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,Simadibrata M, Setiadi S. Ilmu penyakit dalam jilid III edisi IV. Ilmu penyakit dalam.Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.p.1919-1925

12. Newman, Dorland WA. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Penerbit buku kedokteran EGC; 2006.

13. Mittendorfer B, Patterson BW, Klein S, Sidossis LS.VLDL-triglyceride kinetics during hyperglycemiahyperinsulinemia:effects of sex and obesity. Available at: http://ajpendo.physiology.org/content/284/4/E708.full.pdf+html. Diunduh tanggal 4 Juni 2011

14. Guyton AC, Hall JE. Metabolisme lemak. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9.Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;1997.p.1078-1101

15. Mayes PA.Lipid yang memiliki makna fisiologis. Dalam : Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. Biokimia harper edisi 25. Jakarta:Penerbit buku kedokteran EGC; 2003.p.151

16. Junqueira LC, Carneiro Jose.Saluran cerna. Histologi dasar edisi 10. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2007.p.300

17. Marks DB, Marks AD, Smith CM. Biokimia kedokteran dasar. Jakarta : EGC;2000.p.479-555

18. Adam, John MF. Dislipidemia. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,Simadibrata M, Setiadi S. Ilmu penyakit dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.p.1926-1932

23

19. NHLBI.Detecion,evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults(Adults treatment panel III). Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidliness/cholesterol/atp3full.pdf. Diunduh tanggal 6 Mei 2011

20. NEJM.Hypertrigliceridemia.Available at: http://emedicine.medscape.com/article/126568-overview.Diunduh tanggal 12 Maret 2011.

21. Majid Abdul. Penyakit jantung koroner : patofisiologi, pencegahan dan pengobatan terkini. Available at: http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/705/1/08E00124.pd f .Diunduh tanggal 6 Mei 2011

22. Anwar TB. Dislipidemia sebagai faktor risiko penyakit jantung koroner. Available at: http://www.repository.usu.ac.id/bitsream/123456789/3503/1/gizibahri3.p d f . Diunduh tanggal 7 Mei 2011

23. Wikipedia. Hypertrigliceridemia. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertriglyceridemia. Diunduh tanggal 19 Maret 2011.

24. Theminahasa. Makanan dan minuman khas minahasa. Available at: http://www.theminahasa.net/social/tradition/food/indexied.html. Diunduh tanggal 8 Mei 2011

25. Wiria Metta SS.Hipnotik-Sedatif dan Alkohol.Dalam: Gunawan SG, Nafrialdi RS, Elysabeth. Farmakologi dan terapi edisi 5. Jakarta: Bagian farmakologi dan terapi Fakultas kedokteran universitas Indonesia;2007.p.157-160

26. WHO. Obesity and overweight. Available at: http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/en/gsfs_obesity.pdf. Diunduh tanggal 12 Maret 2011

27. Wikipedia. Overweight. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Overweight. Diunduh tanggal 12 Maret 2011

28. Madanijah siti. Pola makan dengan gizi seimbang untuk pemeliharaan kesehatan.Available at: http://iirc.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/42012/1/POLA%20MAKAN%20DENGAN%20GIZI%20SEIMBANG%20UNTUK%20PEMELIHARAAN%20KESEHATAN.pdf. Diunduh tanggal 12 Mei 2011.

29. Sacher RA, McPherson RA. Kimia Umum.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium edisi 11.Jakarta: EGC ; 2004. p.300-307.

30. Nagle CA, Klett ER, Coleman RA. Hepatic triacylglycerol accumulation and insulin resistance. Available at:

24

http://www.jlr.org/content/50/Supplement/S74.full.pdf+html. Diunduh tanggal 2 Maret 2011.

31. Kang Li, Chen Xiaocong, Sebastian BM, Pratt BT, Bederman IR, Alexander JC, Previs SF, Nagy LE. Chronic Ethanol and Triglyceride Turnover in White Adipose Tissue in Rats . Available at: http://www.jbc.org/content/282/39/28465.full.pdf+html.Diunduh tanggal 6 juni 2011

32. Cho MY, Choi BS, Kim YS. Studies on the hepatic accumulation of trygliceride induced by chronic thanol adminstration in rats fed with various diet. Available at: http://www.eymj.org/Synapse/Data/PDFData/0069YMJ/ymj-21-9.pdf . Diunduh tanggal 6 juni 2011

33. Lester L, Scheig R. Ethanol-induced hypertriglyceridemia Prevalence and contributing factors 1. Available at: http://www.ajcn.org/content/31/4/614.full.pdf+html.Diunduh tanggal 6 Juni 2011

34. Crouse JR, Grundy SM . Effects of alcohol on plasma lipoproteins and cholesterol and triglyceride metabolism in man. Available at: http://www.jlr.org/content/25/5/486.full.pdf+html.Diunduh pada tanggal 6 Juni 2011

35. Brodie BB, Butler MM, Horning MG, Maickel RP, Maling HM. Alkohol induced triglyceride deposition in liver through derangement of fat transport. Available at: http://www.ajcn.org/content/9/4/432.abstract. Diunduh tanggal 28 Februari 2011

36. Rashidi H, Salesi M, Fatahi F.Effects of Cigarette Smoking on Postprandial Triglyceride in Healthy Smokers.Available at: http://journals.tums.ac.ir/upload_files/pdf/17287.pdf. Diunduh tanggal 10 April 2011

37. Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/20/5/344.full.pdf+html. Diunduh tanggal 6 Juni 2011

38. Kershbaum A, Bellet S, Dickstein ER, Feinberg LJ.Effect of Cigarette Smoking and Nicotine on Serum Free Fatty Acids.Available at: http://circres.ahajournals.org/cgi/reprint/9/3/631.Diunduh tanggal 6 Juni 2011

39. Couillard C, Bergeron N, Prud’hommeD, Bergeron J,Tremblay A, Bouchard C, Mauriège P, Després JP. Postprandial Triglyceride Response in Visceral Obesity in Men. Available at: http://diabetes.diabetesjournals.org/content/47/6/953.full.pdf+htm l . Diunduh tanggal 6 Juni 2011

25

, PH.D.ı AND H.,

26