Skizoafektif Manik

8/11/2019 Skizoafektif Manik

1/13

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 36 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF TIPE

MANIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

David Kurniawan S

G99131028

Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2013

STATUS PENDERITA


2/13

2

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Ngablak, Karanganyar

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Status : Sudah Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk Rumah Sakit : 6 Desember 2013

Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2013

No. RM : 01 86 07

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Srikandi RS Jiwa Daerah Surakarta

pada tanggal 11 Desember 2013.

2. Alloanamnesis dilakukan terhadap ibu pasien yaitu Ny. W, pada tanggal

11 Desember 2013.

A.

Keluhan Utama:

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta oleh ibunya dan pamannya karena

mengamuk dan memukuli perempuan-perempuan disekitar rumahnya

tanpa sebab yang jelas.


3/13

3

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Alloanamnesa

Menurut ibu pasien, pada tanggal 6 Desember 2013 pasien

memukuli perempuan-perempuan di sekitar rumah, kata pasien,

perempuan-perempuan itu adalah selingkuhan suaminya. Pasien juga

bercerita kepada ibunya bahwa ada yang menyuruhnya untuk

memukuli perempuan itu dan mangatakan bahwa perempua-

perempuan itu pantas untuk dipukuli.

Pasien dirumah terkadang menangis, tersenyum, tertawa dan

keliling desa jika sedang kambuh. Pasien juga bernah bererita bahwa

pasien dapat melihat orang-orang yang tidak dapat dilihat oleh

keluargaya.

Ketika SD, pasien termasuk anak yang pintar. pasiem memiliki

sifat agak penyendiri dan tidak terlalu terbuka. Pasien pernah menikah

dengan Tn. S, namun Tn.S menghamili wanita lain di jambi dan

memeinta pasien untuk menandatangani surat cerai agar dapat menikah

dengan wanita lain di jambi, lalu pasien marah dan stress. Kejadian ini

berlangsung sekitar 11 tahun yang lalu.

Selama 5 tahun pasien tidak dibawa berobat dengan keluhan

yang ada, baru 6 tahun belakangan ini pasien sempat menjalani

perawatan di RSJD Surakarta.

2. Autoanamnesa

Pasien mengaku bernama Ny. S, lahir tahun 1978 namun

mengaku berusia 23 tahun. Pasien mengaku berasal dari Ngeblak,

Karanganyar. Pasien mengakui bahwa tempat ia tinggal sekarang ini

adalah rumahnya yang baru saja dibangun. Rumahnya dijadikan kos-

kosan, sedangkan perawat dan teman bangsal yang lain adalah oang-

orang yang menyewa di kosan miliknya.

Pasien mengaku mempunyai banyak suami dan 29 anak, namun

hanya ada 6 anak yang hidup, sedangkan yang lainnya miskram. Nama

anak-anaknya adalah: Fraida 12 tahun, Elias 10 tahun, Ilham 8 tahun,


4/13

4

Ramadhan 5 tahun, Afrika 6 bulan 8 hari, Ahli surga 5 bulan. Pasien

tidak mengetahui jenis kelamin anak-anaknya karena anaknya diasuh

oleh orang lain. Beberapa tahun yang lalu pasien menikah lagi, namun

suaminya bertindak kasar dan suka memukuli pasien

Pasien mengaku mendengar bisikan banyak orang wanita yang

menyuruhnya mencuci piring dan pakaian, pasien mengaku dapat

melihat orang yang orang lain tidak dapat melihatnya. Pasien juga

mengaku memiliki kekuatan untuk mengubah wajahnya dan wajah

orang lain. Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit dan merasa

senang tinggal di rumahnya, pasien juga mengaku orang-orang

disekitarnya baik padanya.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya : (+) sudah 4 kali dibawa ke

RSJD Surakarta

2.

Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat pingsan : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat

a.

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

b. Riwayat merokok : disangkal

c.

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal


5/13

5

Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Saat hamil,ibu pasien tidak

mengalami gangguan kehamilan dan pasien lahir normal dari

persalinan normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bersekolah SD dan lulus. Pasien tergolong pintar..

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien tidak bersekolah SMP dan SMA.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di perusahaan konveksi.

b. Riwayat Perkawinan

Sudah menikah

c. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SD

d.

Riwayat Agama

Pasien beragama Islam

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum

g.

Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama

suaminya


6/13

6

E. Riwayat Keluarga

Ket.: : laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: pasien dengan gangguan jiwa

: tinggal serumah

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang wanita, usia 36 tahun. Pasien tampak

berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik, menggunakan

seragam RSJD, suka berdandan dan memeaki lipstik.

2. Pembicaraan

Volume jelas, intonasi dan artikulasi jelas, produksi kata berlebih

3. Psikomotor

hiperaktif.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,

pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

pemeriksa. Kontak mata adekuat.


7/13

7

B. Kesadaran

1.

Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

2. Kualitatif :berubah

C. Alam Perasaan

1.

Mood : senang

2. Afek : meningkat

3. Kesesuaian : serasi

4.

Empati : tidak dapat diraba rasakan

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : auditorik (-), visual (+)

2.

Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (+)

4. Derealisasi : (+)

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistik

2. Isi pikir : waham kebesaran (+)

3.

Arus pikir : assosaisi longgar

F. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : terganggu

Tempat : terganggu

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada siang hari

2.

Daya ingat

segera : baik

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : terganggu

b. Perhatian : mudah ditarik tapi sulit mempertahankan

4.

Kemampuan visuospasial :baik.


8/13

8

5. Pikiran abstrak :baik.

6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum, mandi, dan bisa

tidur sendiri.

G.Tilikan

Derajat tilikan : derajat I (penyangkalan penuh terhadap penyakitnya).

H.Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

I. Daya Nilai

Realita: terganggu

Sosial: terganggu

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesadaran : compos mentis

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b.

Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,7 oC

d. Respirasi : 20 kali/menit

Kesan: Pemeriksaan vital signdalam batas normal

Kepala, leher, thorax, abdomen, ekstremitas tidak ada kelainan.

B. Status Neurologis

1.Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2.Fungsi luhur : baik

3.Fungsi kognitif : dalam batas normal

4.Fungsi sensorik : dalam batas normal

N N

N N

5.Fungsi motorik : dalam batas normal


9/13

9

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6.Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang wanita, berusia 36 tahun, tampak berpenampilan

sesuai umur, perawatan diri baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien

bersifat cukup kooperatif.

Pasien dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta karena mengamuk, marah-

marah dan memukuli perempuan disekitarnya. Pasien mengaku melihat

perempuan-perempuan itu sebagai selingkuhan suaminya. Pasien tidak

merasa sakit bahkan mengaku bahwa RSJD ini adalah rumahnya.

Dari pemeriksaan status mentalis didapatkan, wanita sesuai umur,

perawatan diri baik, psikomotor hiperaktif, pembicaraan dengan volume,

ntonasi dan artikulasi yang jelas, sikap terhadap pemeriksa kooperatif.

Produksi kata yang berlebih dengan assosiasi longgar. Kesadaran pasien

komposmentis dan berubah. Mood senang dengan afek meningkat dan empati

yang tidak dapat dirabarasakan. Bentuk pikir nonreralistik dengan adanya

halusinasi auditorik dan visual. Tilikan derajat I.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability)pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.


10/13

10

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan. Tida ada kecurigaan penyalahgunaan obat/zat adiktif, sehingga

diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dan gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan psikomotor pasien

tampak hiperaktif dan cukup kooperatif ketika diajak berbicara.

Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah.

Pasien menjawab dengan volume cukup, serta intonasi dan artikulasi yang

jelas. Didapatkan mood senang, afek meningkat, dan empati yang tidak

dapat diraba rasakan. Didapatkan halusinasi auditorik maupun visual.

Bentuk pikir: non realistik; isi pikir: waham kebesaran (+); arus pikir:

assosiasi longgar. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria

PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis

gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0).

B.

Diagnosis Aksis II

Ciri kepribadian skizoid. Pasien memiliki sikap menyendiri dan

tidak terlalu terbuka.

C. Diagnosis Aksis III

Belum ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah keluarga.

E.

Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 6051 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik

Axis II : Ciri kepribadian skizoid

Axis III :belum ada diagnosis

Axis IV : Masalah keluarga


11/13

11

Axis V : GAF 6051

Diagnosis Banding:

F25.0 mania dengan gejala psikotik

VIII. DAFTAR MASALAH

A.Organobiologik :Tidak ada

B.Psikologik :

1.

Gangguan perilaku

2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

3. Gangguan proses pikir (isi pikir, bentuk pikir dan arus pikir)

4.

Gangguan penilaian realita

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Haloperidol 3x5 mg

2. Trihexyphenidyl 3x2 mg

3.

Chlorpromazine 2x100 mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping

dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien

supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b.

Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima

kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c.

Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.

2. Terhadap keluarga :

a.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang

dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang


12/13

12

kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat pasien kontrol.

X. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat

2. Faktor pencetus jelas

3. Onset akut X

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan

premorbid yang baikX

5. Gangguan mood

6. Mempunyai pasangan

7. Riwayat keluarga gangguan mood

8. Sistem pendukung yang baik

9. Gejala positif

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelekX

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X


13/13

13

9. Gejala negative

10. Tanda dan gejala neurologis X11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

Skizoafektif Manik

Documents

Transcript of Skizoafektif Manik