Laporan Kasus F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik

download Laporan Kasus F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik

of 28

  • date post

    03-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    480
  • download

    120

Embed Size (px)

Transcript of Laporan Kasus F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik

LAPORAN KASUS F25.0 GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIKDiajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna mengikuti ujian di Departemen Ilmu Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Daerah Abepura

Oleh :

ANASTASIA L.N SUMENDA, S.Ked0090840004

Pembimbing :dr. Manoe Bernd P, Sp.KJ, M.Kes

DEPARTEMEN PSIKIATRIRUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIHJAYAPURA PAPUA 2015

DATA EPIDEMIOLOGI

No. Catatan Medik:5092Nama:Nn. AMJenis Kelamin:PerempuanTempat/Tanggal Lahir:Kairawi, 25 April 1986Umur:29 tahunPendidikan:SDStatus Pernikahan:Belum menikahSuku/Bangsa:Serui / IndonesiaAgama:Kristen ProtestanPekerjaan:Tidak BekerjaAlamat:Serui / Hamadi Karang putihRuang Perawatan:Bangsal Akut WanitaTanggal MRSJ:7 September 2015Tanggal Pemeriksaan:12 September 2015Yang Mengantar:Ayah PasienAlamat:SeruiNama Ayah:Edison ManianiNama Ibu:Dolina MayPemberi Informasi:Tn. Edison Maniani ( Ayah pasien )

LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Psikiatrik(Heteroanamnesis : Ayah Pasien)

A. Keluhan UtamaGelisah dan berteriak-teriak

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSJD Abepura diantar oleh Ayah pasien sejak seminggu yang lalu dengan keluhan utama pasien gelisah di rumah, berteriak-teriak dan menyanyi, sering sering mandi, jalan sendiri keluar tanpa pamit dan tanpa tujuan atau tidak memberitahukan ke orang rumah.Menurut penuturan Ayah pasien, perubahan tingkah laku yang terjadi pada pasien ini sudah mulai terjadi sekitar bulan Agustus pada saat pasien masih berada di Serui dan atas inisiatif dari kedua orang tua pasien, pasien ini dibawa ke Jayapura untuk berobat. Pasien dibawah oleh Ayahnya berobat ke Polik di RSJD Abepura dan rawat jalan. Menurut Ayah pasien, setelah berobat rawat jalan pasien meminum obat teratur tetapi pada malam hari pasien masih merasa gelisah dan tidak bisa tidur. Besoknya pasien jalan ke daerah perikanan di Hamadi tanpa sepengetahuan Ayah pasien, pada saat pulang pasien mengeluh pusing, pada malam hari pasien masih gelisah dan tidak bisa tidur, pasien berteriak-teriak, menyanyi dan memarahi orang-orang dirumah tanpa sebab. Sehingga pada hari Senin, 7 September 2015 pasien dibawah ke RSJD Abepura dan dirawat inap.

C. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah dibawah dan mendapat perawatan di RSJD Abepura sebelumnya. Pasien juga pernah sakit malaria.

D. Riwayat SosialKebiasaan meminum alkohol dan merokok disangkal, baik oleh pasien dan keluarga pasien.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa Prenatal, perinatal dan postnatalMenurut Ayah Pasien, pasien lahir normal dengan dibantu bidan dirumah.

2. Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang layaknya anak-anak yang lain

3. Masa Kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien ini putus sekolah pada saat duduk di kelas 6 SD

4. Masa Kanak akhir ( Pubertas masa remaja)Pasien bergaul dengan siapa saja dan tidak memilih-milih teman

5. Masa dewasaa) Riwayat pendidikanPasien putus sekolah pada saat duduk di kelas 6 SD

b) Riwayat kebiasaanPasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman alcohol.

c) Riwayat perkawinanPasien belum menikah

d) Aktivitas socialMenurut keterangan dari Ayah pasien, pasien bergaul dengan siapa saja dan pasien merupakan orang yang cukup ramah.

e) KeagamaanPasien dan keluarganya beragama Kristen Protestan dan rajin mengikuti kegiatan kerohanian.

f) Riwayat hukumPasien tidak pernah terlibat dalam masalah hokum

g) Riwayat kehidupan psikoseksualPasien tidak pernah mengalami masalah psikoseksual

F. Riwayat KeluargaPasien adalah anak ke 2 dari 9 bersaudara. Pasien memiliki 1 kakak perempuan, 5 adik perempuan dan dua adik laki-laki. Dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa seperti pasien.Pohon keluarga :

: Laki-laki: Perempuan

: Laki-laki meninggal: Perempuan meninggal

: Pasien

G. Status Psikososial SekarangSelama pasien berobat di RSJD Abepura, pasien tinggal dirumah keluarganya yaitu tantenya yang juga sudah berkeluarga dan juga ada saudara-saudaranya yang lain.

H. Persepsi / Tanggapan Pasien Tentang Dirinya Pasien merasa dirinya sakit sehingga dirawat di Rumah Sakit.

II. Status PsikiatrikA. Deskripsi umum1. Penampilan Seorang perempuan dengan tampilan perawakan sesuai dengan usianya, berkulit hitam, berambut keriting warna hitam dan diikat, menggunakan celana pendek dan baju kaos.

2. Kesadaran Kualitas: Compos Mentis Kuantitas: GCS 15 (E4V5M6)

3. Perilaku dan psikomotorPerilaku pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diberikan. Pasien tampak tenang saat dilakukan pemeriksaan.

4. BicaraPasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara tidak spontan, dalam hal ini pasien bicara hanya ketika diberikan pertanyaan (proverty of speech). Namun sesekali juga pasien mengalihkan pembicaraan, bicara cepat dengan intonasi yang bervariasi. Jika disuruh mengulang jawaban, pasien langsung menjawab dengan berteriak.

5. Sikap pasien terhadap pemeriksaPasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa, saat wawancara mata pasien menatap pemeriksa tetapi kadang menatap ke tempat lain.

B. Emosi1. MoodIritable , mood yang mudah diganggu atau dibuat marah.2. AfekAppropriate, ekspresi emosi pasien yang terlihat sesuai pembicaraan .

C. Gangguan persepsi1. Halusinasi Halusinasi auditorik (+), pasien mengatakan bahwa sering mendengar bisikan dari om pasien yang sudah meninggal beberapa tahun yang lalu.2. IlusiTidak terdapat ilusi

D. Proses berpikir1. Bentuk Kesan autistik, pasien seperti sedang berada didalam dunianya sendiri

2. Isi pikiranWaham kebesaran (+), Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang penyanyi.

3. Arus pikiranFlight of ideas (+), Jawaban pasien cepat berpindah secara cepat dari satu ide ke ide yang lain, dan dengan bicara yang cepat.

E. Fungsi kognitif1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasanPasien putus sekolah saat duduk di kelas 6 SD

2. Daya konsentrasi dan kalkulasiKurang, dalam hal ini pasien tidak mampu menjawab pertanyaan yang diajukanpemeriksa (pasien diminta untuk menghitung 100-7yang kemudian dikurangi 7lagi berurutan smpai 5 kali). Pasien mampu menyebutkan angka 1-10, tetapi pada saat diminta untuk mengulang kembali pasien sudah terlihat bingung.

3. Orientasi Orang: Pasien mampu mengenal anggota keluarganya Waktu: Pasien mampu membedakan pagi, siang dan malam Tempat: Pasien tahu dia berada dimana sekarang

4. Memori Daya ingat jauh : Pasien masih ingat masa lalunya ketika masih sekolah dasar. Daya ingat masa lalu yang belum lama : Pasien tidak menjawab saat ditanyakegiatannya beberapa bulan ini sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa. Daya ingat yang baru saja : Pasien mampu menceriterakan kegiatan apa yangdilakukan sebelum pemeriksaan. Penyimpanan daya ingat segera : Pasien dapat mengulangi kalimat yangdiucapkan pemeriksa.

5. Pikiran abstrakPasien tidak dapat menjawab pertanyaan arti dari peribahasa panjang tangan.

6. Kemampuan menolong diriPasien dapat melakukan aktivitas (mandi dan makan) sendiri, namun harus selalu disuruh terlebih dahulu.F. Tilikan Tilikan 2 : Pasien menyadari dirinya sakit, membutuhkan bantuan namun dalam waktu yang bersamaan pasien menyangkal sakit yang dialaminya.

III. Pemeriksaan Diagnosis Lebih LanjutA. Pemeriksaan fisik1. Vital signKesadaran : Compos MentisGCS : 15 (E4V5M6)Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi : 84 x/mRespirasi : 17 x/mSuhu : 36,70 C

2. Status internusKepala:Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), OC (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)

Thorax:Paru: I :simetris, ikut gerak napas,retraksi (-/-) P :v/f (Dextra = Sinistra) P :sonor seluruh lapang paru A :Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : I :Ictus cordis (-) P :Thrill (-) P : Pekak A: BJ I-II Reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen: I :Supel,datar P:Hepar (ttb), Lien (ttb), nyeri tekan (-) P:Timpani A:Bising usus (+) normal (2-3x/m)Extremitas:Akral hangat, udem (-/-), anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-)Genitalia:Tidak dilakukan evaluasi

3. Status neurologisRefleks Fisiologi : BTR (+/+), TPR (+/+), APR (+/+), KPR (+/+)Refleks Patologi : Babinski (-/-),Chaddock (-/-),Gordon (-/-), Oppenheim(-/-),Schaefer (-/-),Gonda (-/-)

Motorik : Tremor (-), kekuatan otot 5555

B. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan1. Hemoglobin: Tidak dievaluasi2. Jumlah leukosit: Tidak dievaluasi3. DDR : Tidak dievaluasi

C. Wawancara dengan anggota keluargaNama: Edison ManianiHubungan dengan pasien: Ayah Pasien

IV. Ikhtisar Penemuan BermaknaSeorang perempuan dalam perawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Jayapura dengan tampilan perawakan sesuai dengan usianya, berkulit hitam, berambut keriting warna hitam dan diikat, menggunakan celana pendek dan baju kaos.Saat pertama datang, pasien diantar oleh keluarganya ( Ayah pasien ) karena Perubahan tingkah laku yang dialami pasien seperti pasien merasa gelisah di rumah, berteriak-teriak dan suka menyanyi, sering-sering mandi, jalan sendiri keluar tanpa pamit atau tidak memberitahukan ke orang rumah dan tanpa tujuan. Pasien juga mengeluh pusing. Perubahan tingkah laku yang terjadi pada pasien ini sudah mulai terjadi sekitar bulan Agustus pada saat pasien masih berada di Serui. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Abepura.Pemeriksaan fisik, tanda tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N : 84x/m, R : 17x/m, SB : 36,7 C. Pada pemeriksaan status interna tidak didapatkan kelainan, semua dalam batas normal.Pada pemeriksaan refleks fisiologi dan refleks patologi semua dalam batas normal. Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan mood iritable, afek appropriate. Kesan adanya halusinasi auditorik (+). Bentuk pikiran kesan autistik, isi pikiran adany