PENDAHULUAN

Gangguan skizoafektif adalah kelainan mental yang rancu yang ditandai dengan

adanya gejala kombinasi antara gejala skizofrenia dan gejala gangguan afektif. Penyebab

gangguan skizoafektif tidak diketahui, tetapi empat model konseptual telah

dikembangkan. Gangguan dapat berupa tipe skizofrenia atau tipe gangguan mood.

Gangguan skizoafektif mungkin merupakan tipe psikosis ketiga yang berbeda, yang

bukan merupakan gangguan skizofrenia maupun gangguan mood. Keempat dan yang

paling mungkin, bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok heterogen gangguan

yang menetap ketiga kemungkinan pertama.1

Pada gangguan Skizoafektif gejala klinis berupa gangguan episodik gejala

gangguan mood maupun gejala skizofreniknya menonjol dalam episode penyakit yang

sama, baik secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari. Bila gejala

skizofrenik dan manik menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan disebut

gangguan skizoafektif tipe manik. Dan pada gangguan skizoafektif tipe depresif, gejala

depresif yang menonjol.2

Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi, perubahan

dalam berpikir, perubahan dalam persepsi disertai dengan gejala gangguan suasana

perasaan baik itu manik maupun depresif.2,3

Kriteria diagnostik gangguan skizoafektif berdasarkan DSM-IV-TR, merupakan

suatu produk beberapa revisi yang mencoba mengklarifikasi beberapa diagnosis, dan

untuk memastikan bahwa diagnosis memenuhi kriteria baik episode manik maupun

depresif dan menentukan lama setiap episode secara tepat.1

Pada setiap diagnosis banding gangguan psikotik, pemeriksaan medis lengkap

harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab organik. Semua kondisi yang dituliskan

di dalam diagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood perlu dipertimbangkan.

Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis di

pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan prognosis pasien dengan

gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif memiliki

prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan gangguan depresif maupun gangguan

bipolar, tetapi memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia.1

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Gangguan Skizoafektif mempunyai gambaran baik skizofrenia maupun gangguan

afektif. Gangguan skizoafektif memiliki gejala khas skizofrenia yang jelas dan pada saat

bersamaan juga memiliki gejala gangguan afektif yang menonjol. Gangguan skizoafektif

terbagi dua yaitu, tipe manik dan tipe depresif.1,3

Sejarah

Di tahun 1913 George H. Kirby dan pada tahun 1921 August Hoch keduanya

menggambarkan pasien dengan ciri campuran skizofrenia dan gangguan afektif (mood).

Karena pasiennya tidak mengalami perjalanan demensia prekoks yang memburuk, Kirby

dan Hoch mengklasifikasikan mereka di dalam kelompok psikosis manic-depresif Emil

Kraepelin. Di tahun 1933 Jacob Kasanin memperkenalkan istilah “gangguan

skizoafektif” untuk suatu gangguan dengan gejala skizofrenik dan gejala gangguan mood

yang bermakna. Pasien dengan gangguan ini juga ditandai oleh onset gejala yang tiba-

tiba, seringkali pada masa remajanya. Pasien cenderung memiliki tingkat fungsi

premorbid yang baik, dan seringkali suatu stressor yang spesifik mendahului onset gejala.

Riwayat keluarga pasien sering kali terdapat suatu gangguan mood. Kasanin percaya

bahwa pasien memiliki suatu jenis skizofrenia. Dari 1933 sampai kira-kira tahun 1970,

pasien yang gejalanya mirip dengan gejala pasien-pasien Kasanin secara bervariasi

diklarifikasi menderita gangguan skizoafektif, skizofrenia atipikal, skizofrenia dalam

remisi, dan psikosis sikloid.4

Epidemiologi

Prevalensi seumur hidup dari gangguan skizoafektif adalah kurang dari 1 persen,

kemungkinan dalam rentang 0,5 sampai 0,8 persen. Namun, angka tersebut adalah angka

perkiraan, karena di dalam praktik klinis diagnosis gangguan skizoafektif sering kali

digunakan jika klinisi tidak yakin akan diagnosis. Prevalensi gangguan telah dilaporkan

lebih rendah pada laki-laki dibandingkan para wanita; khususnya wanita yang menikah;

usia onset untuk wanita adalah lebih lanjut daripada usia untuk laki-laki seperti juga pada

skizofrenia. Laki-laki dengan gangguan skizoafektif kemungkinan menunjukkan perilaku

antisosial dan memiliki pendataran atau ketidaksesuaian afek yang nyata.

Etiologi

Sulit untuk menentukan penyebab penyakit yang telah berubah begitu banyak dari

waktu ke waktu. Dugaan saat ini bahwa penyebab gangguan skizoafektif mungkin mirip

dengan etiologi skizofrenia. Oleh karena itu teori etiologi mengenai gangguan

skizoafektif juga mencakup kausa genetik dan lingkungan.

Penyebab gangguan skizoafektif adalah tidak diketahui, tetapi empat model

konseptual telah diajukan.

1. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe skizofrenia atau suatu tipe

gangguan mood.

2. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan ekspresi bersama-sama dari

skizofrenia dan gangguan mood.

3. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe psikosis ketiga yang

berbeda, tipe yang tidak berhubungan dengan skizofrenia maupun suatu gangguan

mood.

4. Kemungkinan terbesar adalah bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok

gangguan yang heterogen yang meliputi semua tiga kemungkinan pertama.

Sebagian besar penelitian telah menganggap pasien dengan gangguan skizoafektif

sebagai suatu kelompok heterogen.

Tanda dan Gejala

Pada gangguan Skizoafektif gejala klinis berupa gangguan episodik gejala gangguan

mood maupun gejala skizofreniknya menonjol dalam episode penyakit yang sama, baik secara

simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari. Bila gejala skizofrenik dan manik

menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan disebut gangguan skizoafektif tipe

manik. Dan pada gangguan skizoafektif tipe depresif, gejala depresif yang menonjol.2

Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi, perubahan dalam

berpikir, perubahan dalam persepsi disertai dengan gejala gangguan suasana perasaan baik itu

manik maupun depresif.2,3

Gejala klinis berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa

(PPDGJ-III):3 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a) “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam

kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun

kualitasnya berbeda ; atau “thought insertion or withdrawal” = isi yang asing dan

luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh

sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan “thought broadcasting”= isi pikirannya

tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;

b) “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan

tertentu dari luar; atau “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya tidak

berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara

jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau

penginderaan khusus). “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak

wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau

mukjizat.

c) Halusinasi Auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus

terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka

sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara halusinasi lain

yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap

tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau

politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya

mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia

lain).

e) Halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang

menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau berbulan-

bulan terus menerus.

f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),

yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme.

g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu

(posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons

emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan

penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas

bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal). Harus ada suatu

perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dan

beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat,

hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude)

dan penarikan diri secara sosial.

Diagnosis

Konsep gangguan skizoafektif melibatkan konsep diagnostik baik skizofrenia

maupun gangguan mood, beberapa evolusi dalam kriteria diagnostik untuk gangguan

skizoafektif mencerminkan perubahan yang telah terjadi di dalam kriteria diagnostik

untuk kedua kondisi lain.

Kriteria diagnostik utama untuk gangguan skizoafektif (Tabel 1) adalah bahwa

pasien telah memenuhi kriteria diagnostik untuk episode depresif berat atau episode

manik yang bersama-sama dengan ditemukannya kriteria diagnostik untuk fase aktif dari

skizofrenia. Disamping itu, pasien harus memiliki waham atau halusinasi selama

sekurangnya dua minggu tanpa adanya gejala gangguan mood yang menonjol. Gejala

gangguan mood juga harus ditemukan untuk sebagian besar periode psikotik aktif dan

residual. Pada intinya, kriteria dituliskan untuk membantu klinisi menghindari

mendiagnosis suatu gangguan mood dengan ciri psikotik sebagai suatu gangguan

skizoafektif.

Tabel 1. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Skizoafektif (DSM-IV)

Kriteria Diagnostik Untuk Gangguan Skizoafektif

A. Suatu periode penyakit yang tidak terputus selama mana, pada suatu waktu.

Terdapat baik episode depresif berat, episode manik, atau suatu episode

campuran dengan

gejala yang memenuhi kriteria A untuk skizofrenia.

Catatan: Episode depresif berat harus termasuk kriteria A1: mood terdepresi.

B. Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selama

sekurangnya 2 minggu tanpa adanya gejala mood yang menonjol.

C. Gejala yang memenuhi kriteria untuk episode mood ditemukan untuk sebagian

bermakna dari lama total periode aktif dan residual dari penyakit.

D. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat

yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Sebutkan tipe:

Tipe bipolar: jika gangguan termasuk suatu episode manik atau campuran (atau

suatu manik

suatu episode campuran dan episode depresif berat)

Tipe depresif: jika gangguan hanya termasuk episode depresif berat.

Tabel dari DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Ed. 4.

DSM-IV juga membantu klinisi untuk menentukan apakah pasien menderita

gangguan skizoafektif, tipe bipolar, atau gangguan skizoafektif, tipe depresif. Seorang

pasien diklasifikasikan menderita tipe bipolar jika episode yang ada adalah dari tipe

manik atau suatu episode campuran dan episode depresif berat. Selain itu, pasien

diklasifikasikan menderita tipe depresif.5

Pada PPDGJ-III, gangguan skizoafektif diberikan kategori yang terpisah karena

cukup sering dijumpai sehingga tidak dapat diabaikan begitu saja. Kondisi-kondisi lain

dengan gejala-gejala afektif saling bertumpang tindih dengan atau membentuk sebagian

penyakit skizofrenik yang sudah ada, atau di mana gejala-gejala itu berada bersama-sama

atau secara bergantian dengan gangguan-gangguan waham menetap jenis lain,

diklasifikasikan dalam kategori yang sesuai dalam F20-F29. Waham atau halusinasi yang

tak serasi dengan suasana perasaan (mood) pada gangguan afektif tidak dengan

sendirinya menyokong diagnosis gangguan skizoafektif.

Tabel 2. Pedoman Diagnostik Gangguan Skizoafektif berdasarkan PPDGJ-III

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala

definitif adanya skizofrenia dan gangguan skizofrenia dan gangguan

afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously),

atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode

penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode

penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik

atau depresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia

dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyaki yang berbeda.

Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah

mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Depresi

Pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif

berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau

campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain mengalami satu atau dua

episode manik atau depresif (F30-F33)

   F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manic Pedoman Diagnostik

Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manic yang tunggal maupun

untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manic.

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak

begitumenonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih baik lagi dua,

gejalaskizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.-

pedomandiagnostic (a) sampai (d)

Diagnosis Banding

Semua kondisi yang dituliskan di dalam diagnosis banding skizofrenia dan

gangguan mood perlu dipertimbangkan di dalam diagnosis banding gangguan

skizoafektif. Pasien yang diobati dengan steroid, penyalahgunaan amfetamin dan

phencyclidine (PCP), dan beberapa pasien dengan epilepsi lobus temporalis secara

khusus kemungkinan datang dengan gejala skizofrenik dan gangguan mood yang

bersama-sama. Diagnosis banding psikiatrik juga termasuk semua kemungkinan yang

biasanya dipertimbangkan untuk skizofrenia dan gangguan mood. Di dalam praktik

klinis, psikosis pada saat datang mungkin mengganggu deteksi gejala gangguan mood

pada masa tersebut atau masa lalu. Dengan demikian, klinisi boleh menunda diagnosis

psikiatrik akhir sampai gejala psikosis yang paling akut telah terkendali.1,3

Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai

prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan prognosis

pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan

skizoafektif memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada pasien dengan gangguan

depresif, memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan gangguan bipolar,

dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia. Generalitas

tersebut telah didukung oleh beberapa penelitian yang mengikuti pasien selama dua

sampai lima tahun setelah episode yang ditunjuk dan yang menilai fungsi sosial dan

pekerjaan, dan juga perjalanan gangguan itu sendiri.

Data menyatakan bahwa pasien dengan gangguan skizoafketif, tipe bipolar,

mempunyai prognosis yang mirip dengan prognosis pasien dengan gangguan bipolar I

dan bahwa pasien dengan premorbid yang buruk; onset yang perlahan-lahan; tidak ada

faktor pencetus; menonjolnya gejala pskotik, khususnya gejala defisit atau gejala negatif;

onset yang awal; perjalanan yang tidak mengalami remisi; dan riwayat keluarga adanya

skizofrenia. Lawan dari masing-masing karakeristik tersebut mengarah pada hasil akhir

yang baik. Adanya atau tidak adanya gejala urutan pertama dari Schneider tampaknya

tidak meramalkan perjalanan penyakit.

Walaupun tampaknya tidak terdapat perbedaan yang berhubungan dengan jenis

kelamin pada hasil akhir gangguan skizoafektif, beberapa data menyatakan bahwa

perilaku bunuh diri mungkin lebih sering pada wanita dengan gangguan skizoafektif

daripada laki-laki dengan gangguan tersebut. Insidensi bunuh diri di antara pasien dengan

gangguan skizoafektif diperkirakan sekurangnya 10 persen.

PENATALAKSANAAN

Modalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah perawatan di

rumah sakit, medikasi, dan intervensi psikososial. Prinsip dasar yang mendasari

farmakoterapi untuk gangguan skizoafektif adalah bahwa protokol antidepresan dan

antimanik diikuti jika semuanya diindikasikan dan bahwa antipsikotik digunakan hanya

jika diperlukan untuk pengendalian jangka pendek. Jika protokol thymoleptic tidak

efektif di dalam mengendalikan gejala atas dasar berkelanjutan, medikasi antipsikotik

dapat diindikasikan. Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe bipolar, harus

mendapatkan percobaan lithium, carbamazepine (Tegretol), valproate (Depakene), atau

suatu kombinasi obat-obat tersebut jika satu obat saja tidak efektif.5

Psikofarmaka

Skizoafektif, Episode Manik ( fase akut )

Kriteria akut yaitu

1. Total skor Positive and Negative Symptom Scale- Excited Component z( PANSS-EC)

yaitu P4= gaduh gelisah; P7= permusuhan; G4= ketegangan; G8=

ketidakkooperatifan; G14= buruknya pengendalian impuls minimal satu butir skornya

4 atau lebih.

2. Kategori nilai the agitation-Calmness Evaluation Scale ( ACES) adalah 1 atau 2 (1=

agitasi berat yaitu meningkatnya aktvitas fisik banyaknya pembicaraan, dapat terjadi

kekerasan fisik bila diminta diam pasien tidak dapar mengontrol agitasinya,

memerlukan perhatian aau supervise terus menerus atau perlu pengikatan; 2= agitasi

sedang yaitu peningkatan aktivitas fisik derajat sedang , banyak bicara dan mungkin

mengancam secara verbal, tidak ada kekerasan fisik, dapat mengontrol tanda-tanda

agitasi bila diminta, memerlukan supervisi atau perawatan standar)

3. Nilai Young Mania rating Scale ( YMRS) adalah 20 dan dua butir skornya 4 yaitu

iritabilitas, pembicaraan, Isi, dan perilaku agresif.

4. Nilai 4 pada Clinical Global Impression- severity of illness (CGI-SI) psikofarmaka.

Injeksi

Olanzapine 2x 5-10 mg/ hari dengan diazepam 2x10mg/hari

Oral

Terapi kombinasi :

1. Olanzapine 1x20-30 mg/hari atau risperidone 2x1-3mg/hari atau quetiapine hari I

(200mg), hari II (400mg), hari III (600mg) dan seterusnyaz atau aripirazol 1x10-

30 mg/hari.

2. Lithium Karbonat 2x400 mg, dinaikkan sampai kisaran terapeutik 0,8-1,2 mEq/L9

biasanya dicapai dengan dosis lithium karbonat 1200-1800 mg/hari, atau

divalproat dengan dosis 3x250 mg/ hari (atau konsentrasi plasma 50-125

mikrog/L)

3. Lorazepam 3x 1-2mg/hari bila perlu

Psikoterapi

Dapat diberikan psikoterapi individual, jarang dilakukan terapi kelompok ,karena

biasanya mereka sering tidak nyaman dan kurang mampu bertoleransi dalam terapi

kelompok terutama bila dengan pasien yang beraneka ragam diagnosisnya. Bila akan

dilakukan, lebih baik pada pasien yanzg dirawat inap, bukan saat rawat jalan. Psikiterapi

individual yang dapat diberikan berupa psikoterapi suportif, client centered therapy, atau

terapi perilaku. Psikoterapi suportifnya sebaiknya yang berfokus pada aktivitas sehari-

hari. Dapat juga dibahas tentang relasi pasien dengan orang-orang terdekatnya.

Ketrampilan sosial dan okupasional juga banyak membantu agar pasien dapat beradaptasi

kembali dalam kehidupan sehari-harinya.

KESIMPULAN

Gangguan skizoafektif merupakan suatu gangguan jiwa yang gejala skizofrenia

dan gejala afektif terjadi bersamaan dan sama-sama menonjol. Prevalensi gangguan telah

dilaporkan lebih rendah pada laki-laki dibandingkan para wanita; khususnya wanita yang

menikah; usia onset untuk wanita adalah lebih lanjut daripada usia untuk laki-laki seperti

juga pada skizofrenia. Teori etiologi mengenai gangguan skizoafektif mencakup kausa

genetik dan lingkungan. Tanda dan gejala klinis gangguan skizoafektif adalah termasuk

semua tanda dan gejala skizofrenia, episode manik, dan gangguan depresif. Diagnosis

gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala2 definitif adanya skizofrenia dan

gangguan afektif bersama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam

beberapa hari sesudah yang lain, dalam episode yang sama. Sebagian diantara pasien

gangguan skizoafektif mengalami episode skizoafektif berulang, baik yang tipe manik,

depresif atau campuran keduanya. Terapi dilakukan dengan melibatkan keluarga,

pengembangan skill sosial dan berfokus pada rehabilitasi kognitif. Pada farmakoterapi,

digunakan kombinasi anti psikotik dengan anti depresan bila memenuhi kriteria

diagnostik gangguan skizoafektif tipe depresif. Sedangkan apabila gangguan skizoafektif

tipe manik terapi kombinasi yang diberikan adalah antara anti psokotik dengan mood

stabilizer. Prognosis bisa diperkirakan dengan melihat seberapa jauh menonjolnya gejala

skizofrenianya, atau gejala gangguan afektifnya. Semakin menonjol dan persisten gejala

skizofrenianya maka pronosisnya buruk, dan sebaliknya semakin persisten gejala-gejala

gangguan afektifnya, prognosis diperkirakan akan lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis, W.S. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Presss :

Surabaya. 1994.

2. Kaplan, I. H. and Sadock, J. B. Sinopsis Psikiatri Ilmu Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi

Ketujuh. Binarupa Aksara Publisher: Jakarta.

3. Stuart, G. W. dan Sundeen, S. J. Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 3. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 1998.

4. Olfson, Mark. Treatment Patterns for Schizoaffective Disorder and Schizophrenia

Among Medicaid Patients. Diakses melalui:

www.psychiatryonline.org/data/Journals/

5. American Psychiatric Association. Diagnosis dan Statistical Manual of Mental

disorders (DSM IV TM). American Psychological Association (APA): Washington

DC. 1996.