Presentasi KasusSKIZOAFEKTIFPembimbing : dr Erie.Darma.SpKJ

DI SUSUN OLEH :Tomi M Pratama ( 1101997170 )Maria Agustiani ( 1102000155 )Rady M Yustia (1102001217 )

IDENTITAS PASIENNama: Tn. LJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/tanggal lahir: Semarang,09 Agustus 1962Usia: 46 tahunAgama: IslamAlamat: CinereSuku Bangsa: MinangPendidikan: S1 ( selalu tidak selesai )Status pernikahan: Sudah menikahPekerjaan: PengangguranHobby: Berjalan jalan, mendaki gunungTanggal masuk RS: 14 Agustus 2008

Riwayat perawatan: Rawat inap: RS. Darma Graha pada tahun 1993 karena marah2.Thn.2004 Pasien dibawa ke Puri Nirmala Yogyakarta sebanyak 2 x.Thn.2006 Pasien dibawa ke RSJIK untuk 1x dirawat selama 4 bln.Thn.2006 Pasien dimasukkan ke pesantren di Cianjur.Thn.2007 Pasien dirawat di RSCM selama kurang lebih 2 mggu krn kurang gizi.Thn.2007 Pasien dibawa ke RSJIK untuk kedua kalinya dirwat slm 3 bln.Thn.2008 Pasien dibawa kembali RSJIK utk ke 3 kalinya.

RIWAYAT PSIKIATRIBerdasarkan :Autoanamnesis : Diambil tanggal 18 Agustus 2008, Pkl 10.00 WIB Alloanamnesis : Diambil tanggal 20 Agustus 2008, Pkl 15.00 WIB

Keluhan UtamaPasien datang dengan keadaan marah-marah. Pasien dibawa oleh keluarga.Keluhan TambahanGelisah, dan tertawa sendiri.

Riwayat Gangguan SekarangPasien dibawa ke RSJIK karena marah marah. Pasien mengatakan dirinya sering berhalusinasi (alm.Ayahnya).Dalam halusinasinya pasien mengatakan ayahnya mengajak dirinya mengobrol dan memberikan petunjuk yang benar kepada pasien .Pasien mengatakan almarhum ayahnya hanya hadir dalam pikirannya .Pasien enggan menceritakan tentang halusinasinya.Dirinya pernah berusaha untuk menceritakan halusinasinya kepada kakaknya tetapi kakaknya tidak merespon dan tidak mau ikut campur masalahnya Sejak itu pasien tidak pernah lagi menceritakan lagi tentang halusinasinya kepada siapapun. Pasien mengatakan bahwa ia sering tertawa sendiri karena halusinasi Alm.Ayahnya sering mengajaknya bercanda dan hal tersebut yang membuatnya tertawa sendiri. Menurut pasien halusinasinya tidak pernah tampak di hadapannya, hanya suaranya saja yang terdengar. Pasien tidak merasa tindakannya aneh karena dirinya memang mendengar suara Alm.Ayahnya dan pasien juga menyadari bahwa halusinasinya tersebut tidak dapat di dengar oleh siapa pun selain dirinya. Sekarang ini merupakan ke 25 kalinya pasien dibawa ke RSJIK dan pasien sudah merasa pasrah atas perlakuan keluarganya terhadap dirinya.

Riwayat Gangguan DahuluGangguan PsikiatrikPasien mengatakan dirinya pernah berhalusinasi mertua kakaknya yang menurutnya mengajarkan dirinya untuk melakukan hal-hal yan dianggapnya porno. Pasien berusaha untuku tidak mengikuti suara halusinasi tersebut dan hal itu menurut pasien sangat menyiksa dirinya. Kemudian setelah itu timbul halsinasi Alm.Ayah pasien yang menurutnya mampu mengusir halusinasi mertua kakaknya yang hadir sebelumnya.Gangguan MedikMalnutrisi Desember 2007Gangguan Zat PsikoaktifMemakai Ganja waktu SMA itupun hanya sekali karena pasien merasa pusing dan tidak enak.

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat prenatal dan perinatalSelama kehamilan, ibu pasien sehat, tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang dapat mengganggu dan membahayakan perkembangan janin. Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal ditolong bidan. Dan kelahiran pasien adalah kelahiran yang dikehendaki.Masa anak-anak awal ( sejak lahir sampai usia 3 tahun )Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, dan diberi ASI sampai dengan usia 1 tahun. Selama proses menyusui ibu pasien tidak menghadapi kendala-kendala yang dapat menghambat kelancaran proses tersebut. Anak disapih pada usia 1 tahun dan dilanjutkan dengan susu botol. Tidak ada kesulitan dalam hal menyusui dan menghisap dalam diri pasien. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala.Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Tidak terdapat gangguan pola tidur pada anak, tidak pernah membantingkan kepala ataupun mengamuk jika keinginan pasien tidak terpenuhi.

Masa anak-anak pertengahan ( Usia 3 tahun - 11 tahun )Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pada periode ini, kemampuan kognitif berkembang secara maksimal, pasien tidak pernah mengalami tinggal kelas. Menurut keluarga pasien selama periode ini, pasien tidak pernah mengalami penyakit berat, riwayat kejang dan trauma kepala tidak ada. Pasien tidak mengalami kesulitan dan masalah dengan lingkungan di sekitarnya tetapi diyakini oleh keluarga pasien, pasien cukup mendapatkan pelajaran keagamaan seperti anak anak yang lain.Masa anak-anak akhir ( Pubertas sampai masa remaja )Hubungan SosialPasien adalah orang yang pendiam, tetapi memiliki cukup banyak teman. Pasien tidak menutup diri ataupun menarik diri dari lingkungan sekitarnya. Hubungan dengan anggota keluarga cukup baik.

Riwayat pendidikan formalPasien menyelesaikan pendidikan dasar SDN Halimun pagi II tetapi untuk kelas 1 dan 2 di SD Sumbing (swasta). Dilanjutkan di SMPN 67 kemudian diteruskan ke SMAN 3 Jakarta.Selama proses pendidikan itu, pasien tidak pernah mengalami tinggal kelas. Pasien meneruskan ke bangku kuliah tetapi tidak sampai selesai.Perkembangan motorik dan kognitifPasien tidak mengalami gangguan baik pada perkembangan fisik maupun dalam kemampuan kognitif. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar.Gangguan emosi dan fisikPasien tidak pernah berkelahi dengan teman-temannya. Keluarga dan adiknya.Riwayat PsikoseksualPasien mulai menyukai lawan jenisnya pada umur + 5 tahun atau pada saat pasien duduk di bangku kelas TK Besar. Pasien tidak pernah diajarkan pendidikan seksual oleh orangtuanya karena hal tersebut masih dianggap tabu.

Riwayat PernikahanPasien menikah pada tahun 1999 dan sudah memiliki seorang anak laki-laki.Masa dewasaRiwayat PekerjaanPada thn 1993 pernah menjadi sales counter di car rental Hertz selama 2 bln.Di thn yang sama menjadi supir pribadi selama 3 bln.Di thn yang sama menjadi supir kantor selama 1,5 bln.Thn 1999 kembali menjadi supir pribadi selama 9 bln.Bulan Maret 2008 bekerja di bagian administrasi RSJIK.Riwayat sosialHubungan dengan anggota keluarga dan lingkungan cukup baik. Pasien dipandang oleh keluarganya sebagai orang yang rajin dan mau membantu jika orang di sekitarnya sedang mengalami kesulitan. Pasien tidak pernah melakukan hal hal yang dapat menyebabkan pasien berurusan dengan aparat hukum.

Riwayat KeluargaSkema Keluarga

Pasien adalah anak ke 7 dari 9 bersaudara yang terdiri dari 1 saudara perempuan dan 1 saudara laki-laki. Pasien adalah anak yang diharapkan dari kedua orang tuanya. Ayah pasien sudah meninggal dan dulunya berprofesi sebagai buruh bangunan dan ibunya berprofesi sebagai ibu rumah tangga biasa. Kelainan jiwa hanya di derita oleh anak pertama dari keluarga ini.Keadaan sosial sekarangSekarang ini pasien memiliki hubungan sosial yang cukup baik dengan pasien lainnya.Mimpi, khayalan, dan sistem penilaianMimpi: Pasien tidak mengalami mimpi buruk.Khayalan: Tidak ada.Sistem Penilaian: Penilaian tentang baik dan buruk, baik.

STATUS MENTALPenampilanPasien seorang laki-laki berumur 46 tahun, penampilan sesuai dengan umurnya. Pasien bertinggi badan 170 cm dengan berat badan ideal. Saat wawancara pasien tampak tenang, pasien menggunakan pakaian T - Shirt berwarna coklat dan celana pendek. Pakaian tampak bersih, pasien pun mandi 2x sehari. Kuku pasien tampak terpotong dan rapih. Pasien tidak tampak berkeringat dan tidak tampak tegang.Aktifitas dan perilaku psikomotorAktivitas motorik pasien bagus, kooperatif, sopan dan menjawab sebagian sebagian besar pertanyaan dengan baik. Gaya berjalan pasien baik. Selama wawancara, pasien duduk tenang dan tidak ada gerakan isyarat atau kedutan. Perilaku pasien baik.PembicaraanVolume: Sedang.Irama: Teratur.Kelancaran: Lancar.Kecepatan: Sedang.

Sikap terhadap pemeriksaSaat wawancara, pasien bersikap kooperatif dan dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa kepada pasien. Selain itu arah dari pandangan pasien selalu mengarah ke arah pemeriksa.Aspek dan Ekspresi AfektifMood: Eutim.Afek: Normotim.Keserasian: Serasi.Gangguan PersepsiHalusinasiAuditorik: Ada (Pasien mendengar suara Alm.Ayahnya)Visual: Tidak ada.Olfaktorius: Tidak ada.Gustatorik: Tidak ada.Taktil: Tidak ada.Ilusi: Tidak ada.Depersonalisasi: Tidak ada.Derealisasi: Tidak ada.

Gangguan Isi pikirProses pikira. Produktifitas: Cukupb. Kontinuitas: - Blocking: (-) - Asosiasi longgar: (-) - Inkoherensi: (-) - Word Salad: (-) - Neologisme: (-) - Flight of Ideas: (-) c. Hendaya Bahasa : Tidak ada

Isi pikir- Preokupasi: Tidak ada. Gangguan Isi pikir- Waham: Tidak ada- Idea of reference: Tidak ada-Obsesi: Tidak ada- Thought echo: Tidak ada- Thought broadcasting: Tidak ada- Thought withdrawal: Tidak ada- Thought Insertion: Tidak ada

Fungsi kognitif dan pengindraanKesadaran: Compos Mentis.OrientasiWaktu: Baik ( Pasien tahu hari dan tanggal wawancara ).Tempat: Baik ( Pasien tahu bahwa ia berada di RSJI Klender).Orang: Baik ( Pasien mengetahui bahwa ia sedang di wawancari dengan dokter muda ).Konsentrasi : Baik. ( Pasien dapat mengulangi 5 angka berbeda yang disebutkan ).Daya IngatDaya ingat lama: Baik ( Pasien mengingat tempat ia bersekolah )Daya ingat peristiwa yang baru terjadi : Baik ( Pasien mengingat menu sarapan paginya)Daya ingat segera: Baik ( Pasien dapat mengingat lima pertanyaan yang telah diajukan oleh pewawancara ).Pemikiran Abstrak : Baik ( Pasien mengetahui peribahasa panjang tangan, diartikannya mencuri).Visuospatial: Baik (Pasien dapat menggambar jam 13.00 ).Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Baik ( Pasien mengetahui nama Presiden R.I sekarang ).

Daya NilaiPemikiran sosial: Baik ( Bila terjadi kebakaran pasien langsung menyelamatkan diri dan menelpon pemadam kebakaran).Uji Daya Nilai: Baik ( Bila menemukan dompet di jalan, pasien akan mengembalikan dompet yang ditemukan tersebut ). RTA: Terganggu ( adanya halusinasi auditorik ). TilikanTilikan derajat I : Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit. Taraf Dapat DipercayaSecara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

STATUS FISIKStatus InternusKeadaan Umum: Baik.Kesadaran: Compos Mentis.Tekanan Darah: 100/70 mmHg.Suhu: 36,60 CNadi: 84 X/ Menit.Pernapasan: 20 X/ Menit.Kepala : NormocephalThorak: - Cor: dbn - Pulmo: dbnAbdomen: supelUrogenital: takEkstremitas: takKelainan Khusus: tidak ditemukan kelainan

Status NeurologisRangsang Meningeal: Tidak ada.MataGerakan: Baik ke segala arah.Persepsi: Baik.Bentuk Pupil: Bulat, Isokor.Rangsang Cahaya: +/+.MotorikTonus: Baik.Turgor: Baik.Kekuatan: Baik.Koordinasi: Baik.Refleksi: Baik.Keahlian Khusus: Tidak ada

Ikhtisar Penemuan BermaknaKesadaran: Compos Mentis.Mood/Afek: Eutimik.Ekspresi Afektif: Normotim.Emosi: Sesuai.Gangguan Persepsi: Halusinasi Auditorik.Gangguan proses pikir: Tidak ada.Gangguan Isi Pikir: Tidak ada.Daya Nilai Realitas: RTA terganggu.Tilikan: Tilikan derajat I.Faktor stressor: - pasien merasa capek dengan halusinasi yang didengarnya - pasien belum mendapat pekerjaanTaraf dapat dipercaya: Secara keseluruhan dapat dipercaya.

FORMULASI DIAGNOSTIKAKSIS I: F25.1 Skizoafektif tipe depresif.AKSIS II: Tidak ada.AKSIS III: Malnutrisi.AKSIS IV: Tidak ada AKSIS V: GAF 70 - 61= Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.Fungsi merawat diri: Pasien mampu mengurus dirinya sendiri.Fungsi pekerjaan: Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya sendiri dengan baik.Fungsi relasi dengan lingkungannya : Pasien masih dapat bergaul dengan lingkungannya dengan baik.

EVALUASI MULTIAKSISAksis I: F25.1 Skizoafektif tipe depresifAksis II: Tidak ada.Aksis III: Malnutrisi.Aksis IV: Tidak ada.Aksis V: GAF 70-61.

DIAGNOSIS KERJASkizoafektif

DAFTAR MASALAHProblem OrganobiologikTidak Ada.Problem Psikologik dan perilaku Halusinasi Auditorik.PROGNOSISDubia ad bonam.Faktor yang memperingan:Adanya dukungan dan perhatian keluarga.Tidak adanya Riwayat keluarga dengan penyakit Skizofrenia.Faktor yang memperberat:Terdapat gejala yang berulang.Tidak menyadari bahwa dirinya sakit.Onset muda.Kurangnya kepatuhan dan pengawasan minum obat dirumah.

RENCANA THERAPIFarmakoterapiAmitriptyline 3x25mgCPZ 2x25 mgPsikoterapiSuportif: Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan kontrol rutin setelah pulang dari perawatan. Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran dalam menghadapi suatu masalah.Kognitif: Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan gejala-gejalanya, menerangkan tentang gejala penyakit yang timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikap terhadap masalah yang dihadapi.Terapi ReligiusPasien dilatih untuk shalat 5 waktu dan puasa dengan baik.

Terapi sosialMemberikan pengertian kepada pasien untuk belajar menerima kenyataan bila tidak sesuai dengan harapan dan terus berusaha. Pasien juga di berikan terapi rekreasi bersama-sama keluarga agar pasien dapat menumbuhkan kembali kebersamaan dalam keluarga.Terapi KerjaMemanfaatkan waktu luang dengan melakukan hoby atau pekerjaan yang lebih bermanfaat.Terapi KeluargaMenjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, penyebabnya, faktor pencetus, perjalanan penyakit dan rencana terapi.Memotivasi keluarga untuk selalu memperlakukan pasien sebagai teman dan tidak menjauhi pasien.Memotivasi keluarga untuk selalu mendorong pasien dalam mengungkapkan perasaaan dan pemikirannya.