STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jnis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 6 November 1990

Alamat : Rusun blok D lt. IV No.31, Kel. Cilincing,

Kec. Cilincing, Jakarta Utara

Agama : Islam

Bangsa/ Suku : Indonesia, Jawa

Status Pernikahan : Bercerai

Pendidikan Terakhir : SMP Kelas 3

Pekerjaan : - (pernah bekerja)

Tanggal Masuk RSJSH : 20 Juni 2015

Riwayat Perawatan

1. Sekitar bulan Oktober 2012 di Rawat Inap RSJSH

2. Sekitar bulan Maret 2014 di Rawat Inap RSJSH

3. Tanggal 20 Juni 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Tanggal 06 July 2015, pukul 10.00, di ruang Merak RSJSH.

Tanggal 09 July 2015, pukul 10.30, di ruang Merak RSJSH.

Tanggal 10 July 2015, pukul 16.00, di ruang Merak RSJSH.

Alloanamnesis :

Dengan Tn. H (kakak pasien, umur 43 tahun, pendidikan terakhir SMA,

pekerjaan karyawan swasta), pada tanggal 09 July 2015, pukul 11.00 WIB,

melalui wawancara langsung di ruang Merak RSJSH.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk di rumah 3 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 3 hari SMRS, kakak pasien mengatakan bahwa pasien dijemput

olehnya dirumah orang tua pasien yang berada di Pandeglang untuk di bawa ke

IGD RSJSH. Kakak pasien memberitahukan bahwa pasien semakin berperilaku

buruk dengan mengamuk dan menghancurkan barang-barang yang ada dirumah.

Kakak pasien merasa kesal karena pasien sering gelisah dan sulit tidur. Oleh

karena itu, kakak pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJSH untuk

berobat. Sebelumnya pasien sesekali kontrol ke RS Padeglanng, tetapi karena

keluarga pasien merasa pasien sudah sembuh dan bisa beraktivitas kembali

menyebabkan pasien tidak pernah kontrol selama dikampung. Menurut kakak

pasien, pasien sering terlihat berbicara sendiri, tertawa sendiri dan bernyanyi

setiap saat. Pasien sudah tidak meminum obat selama ± 6 bulan.

Pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang artis yaitu Charlie ST12 dan

Sharuk Khan. Pasien mengaku memiliki banyak teman artis dan uang yang

banyak. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara bisikan-

bisikan yang menyuruhnya untuk bernyanyi dan mengumandangkan adzan,

“hayo nyanyi rahasia Tuhan”. Mendengar bisikan tersebut pasien dengan segera

menirukan artis tersebut. Pasien juga suka menggoda atau berperilaku genit

kepada wanita dan bermain air dengan mengguyur seluruh badannya.

2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Setelah lulus SMP pasien meminta motor kepada orang tuanya. Pasien

meminta motor tersebut dengan marah-marah dan akhirnya orang tua pasien

membelikan motor tersebut. Setelah dibelikan motor, sekitar tahun 2011-an

pasien mengalami kecelakaan. Saat itu pasien tidak dibawa oleh keluarganya

untuk berobat ke rumah sakit, melaikan membawa pasien ke tempat alternative

untuk diobati. Pasien sempat tidak sadarkan diri ±1 jam, ketika pasien sadar

sebentar kemudian pasien pingsan lagi. Pasien mengalami patah tulang kaki

sebelah kiri dan bahu kirinya. Keluhan kejang setelah kecelakaan di sangkal oleh

keluarga pasien.

Enam bulan setelah terjadi kecelakaan pasien meminta menikah kepada

keluarganya. Akhirnya pasien dinikahkan oleh keluarganya dengan Nn. U berusia

19 tahun, usia pasien saat itu adalah 21 tahun. Pasien mengatakan pernikahannya

tidak harmonis, dan hanya bertahan ±1 tahun. Pasien mengatakan sering

bertengkar dengan istrinya, pasien pernah menjambak rambut istrinya. Pasien

bertengkar karena pasien tidak pernah memberikan nafkah kepada istri karena

pasien tidak bekerja. Pasien biasanya hanya meminta dari orang tuanya. Pasien

sempat bekerja sekali sebagai office boy di sebuah pabrik plastik selama sebulan.

Pasien diberhentikan karena pasien meminjam uang di tempatnya bekerja,

padahal pasien baru bekerja selama satu minggu, tetapi pasien tidak mendapatkan

pinjaman tersebut. Oleh karena itu, istri pasien meminta untuk berpisah dengan

pasien. Semenjak kejadian itu, pasien menjadi sering marah-marah, berbicara

sendiri, mudah tersinggung, gelisah, dan sulit tidur. Kemudian sekitar bulan

Oktober tahun 2012 keluarga pasien membawanya ke RSJSH dan pasien dirawat

inap.

Pada bulan Maret tahun 2014, menurut kakak pasien, pasien masuk IGD

RSJSH karena sudah ±1 minggu mengamuk dirumah dan marah-marah. Pasien

berteriak-teriak, sering meludah kepada siapapun, mondar-mandir didalam

rumah, serta tidak bisa diajak berkomunikasi oleh keluarganya. Menurut keluarga

pasien sekitar tahun 2013, keluarga pasien menghentikan semua pengobatan dan

tidak kontrol. Pasien kambuh kembali setelah mendengar mantan istrinya telah

menikah lagi dengan seorang pria. Pasien mengatakan sering memikirkan mantan

3

istrinya hingga sulit untuk tidur. Oleh karena itu, keluarga pasien membawanya

kembali untuk yang ke dua kali ke RSJSH untuk berobat dan kemudian pasien

dirawat.

Pada bulan Juni tahun 2015, pasien dibawa ke RSJSH karena mengamuk,

mengahncurkan barang-barang, gelisah tidak mau tidur. Pasien sering terlihat

berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien tidak mau mengurus dirinya.

Menurut keluarga, pasien sudah tidak minum obat ±6 bulan karena pasien pulang

kampung ke rumah orang tuanya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien

tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak

memiliki riwayat hipertensi, riwayat diabetes, dan alergi obat.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun

mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

4

Okt 2012

Maret 2014

Juni 2015

Tingkat Keparahan Gangguan Jiwa

Waktu

Oktober 2012 Maret 2014 Juni 2015

Keluhan:

Pasien berpisah dengan

istrinya karena pasien tidak

bekerja dan menafkahi

istrinya. Pasien sering

bertengkar dengan istrinya

hingga menjambak rambut

istrinya. Semenjak itu

pasien menjadi sering

marah-marah, mudah

tersinggung, gelisah dan

sulit tidur. Keluarga pasien

juga mengatakan pasien

sering terlihat berbicara

sendiri. Oleh Karena itu,

pasien di bawa ke RSJSH.

Gejala:

Perilaku halusinasi (+)

Diagnosis:

Skizofrenia paranoid

Tatalaksana:

Keluarga tidak ingat.

Pasien dirawat di RSJSH

±22 hari.

Keluhan:

Paisen gaduh gelisah ±1

minggu, pasien suka

berteriak-teriak, meludah ke

orang, mondar-mandir

didalam rumah, hingga sulit

diajak komunikasi dengan

keluarga. Keluarga pasien

mengatakan telah

menghentikan semua

pengobatan dan kontrol sejak

tahun 2013. Pasien

mengatakan bahwa mantan

istrinya telah menikah lagi

dengan orang lain, hal ini

membuatnya menjadi mudah

marah dan sulit untuk tidur.

Diagnosis:

Skizofrenia Paranoid

Tatalaksana:

Keluarga hanya ingat obat

Risperidon 2x2mg

Pasien dirawat di RSJSH

untuk yang kedua kalinya.

Keluhan:

Pasien dibawa ke RSJSH

karena mengamuk ±3 hari,

mengahncurkan barang-

barang, gelisah tidak mau

tidur. Pasien sering terlihat

berbicara sendiri dan

tertawa sendiri. Pasien tidak

mau mengurus dirinya.

Menurut keluarga, pasien

sudah tidak minum obat ±6

bulan karena pasien pulang

kampung ke rumah orang

tuanya.

Pasien merasa bahwa

dirinya adalah seorang artis

yaitu Charlie ST12 dan

Sharuk Khan. Pasien

mengaku memiliki banyak

teman artis dan uang yang

banyak. Pasien juga

mengatakan bahwa ia sering

mendengar suara bisikan-

bisikan yang menyuruhnya

untuk bernyanyi dan

mengumandangkan adzan,

“hayo nyanyi rahasia

Tuhan”. Mendengar bisikan

tersebut pasien dengan

segera menirukan artis

tersebut. Pasien juga suka

5

menggoda atau berperilaku

genit kepada wanita dan

bermain air dengan

mengguyur seluruh

badannya.

Gejala:

Halusinasi auditorik (+),

waham kebesaran, mood

labil, afek terbatas

Diagnosis:

Skizoafektif

Tatalaksana:

Risperidon 2x3mg

THP 2x2mg

Litium 2x200mg

A. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak terakhir dari 6

bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak

ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,

dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak

6

seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak

pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien

tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain

sebayanya.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Saat SMP memiliki banyak teman. Menurut pasien, saat sekolah

SMP pasien merasa banyak yang meyukai.

iv. Masa dewasa

Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA karena pasien mengalami

kecelakaan motor.

3. Riwayat Pendidikan

SD(7-13 tahun)

Pasien mulai bersekolah di SDN MI PII Salinggaran. Prestasi

akademiknya tidak terlalu baik (tergolong biasa saja) dan pasien tidak

pernah tinggal kelas. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-

teman sekelasnya

SMP(13-16 tahun):

Pasien bersekolah di MTS Sanawiyah Salinggaran. Pasien tidak pernah

tinggal kelas. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah

ada masalah dengan teman- temannya.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai office boy di sebuah pabrik plastic di daerah

cilengsi, Bogor selama satu bulan. Setelah itu pasien tidak bekerja lagi.

5. Kehidupan Beragama

Sekeluarga beragama Islam.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

7

Pasien sudah pernah menikah satu kali. Pernikahannya hanya bertahan ±1

tahun, kemudian pasien bercerai dengan istrinya.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.

B. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari 6 bersaudara dari pasangan Tn.D (72th) sudash

tidak bekerja dengan Ny.H (65th) yang seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 6

orang saudara, yang pertama Tn.H (43th), ke dua Nn.M (sudah meninggal), ke tiga

Ny.E (36th), ke empat Tn.S (32th), dan yang ke lima Ny.N (29th). Hubungan pasien

dengan kedua orang tuanya baik, begitu juga dengan saudara laki-laki dan saudara

perempuannya. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang

sama seperti pasien.

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

8

Pasien tinggal bersama orang tuanya di Pandeglang tetapi kadang-kadang tinggal

bersama kakak pertamanya di Jakarta. Ayah dan ibu pasien sudah tidak berkerja

lagi. Kakak pertama pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Kebutuhan sehari-

hari pasien ditanggung oleh kakak pertama pasien dari penghasilannya.

Kebutuhan sehari-hari juga dibantu oleh ketiga kakak pasien yang telah bekerja.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Saat ini pasien merasa dirinya sakit karena sudah lama tidak meminum obat.

Pasien mengatahui bahwa dirinya dirawat di rumah sakit jiwa karena sering

mengamuk, sering marah-marah, dan bernyanyi sendirian. Pasien juga

mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bernyanyi

dan mengumandangkan adzan. Pasien merasa dirinya adalah Charlie ST12 dan

Sharuk Khan.

III. STATUS MENTAL (tanggal 9 July 2015, pukul 10.00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku, sikap gerak gerik tenang,

tidak gelisah, pasien kadang sering tertawa sendiri)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasan : 20 x/menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 25 tahun, berpenampilan fisik sesuai

usianya, berbadan gemuk, berkulit kecoklatan, berambut botak hitam. Pada

saat wawancara pasien mengenankan baju seragam RSJSH, terlihat bersih

dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan

konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

9

Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kursi sendiri

bersama temannya.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan

pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak

mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien

terhadap semua pertanyaan baik. Pasien

dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

Sesudah Wawancara : Pasien kembali duduk sendirian.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan pasien terlihat tidak

suka saat ditanya tentang hal- hal sensitif dan berbicara sedikit tetapi

setelah pertemuan selanjutnya pasien sangat terbuka.

4. Pembicaraan

Lancar, logore, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan,

kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat

berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban

pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : hipotym

2. Afek / Ekspresi Afektif : luas

3. Keserasian: Serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

(+), auditorik, pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk

bernyanyi dan mengumandangkan adzan, “hayo nyanyi rahasia Tuhan”

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

10

1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Cukup baik dan Maksimal

5. Orientasi

- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, dan SMP nya

dengan benar).

- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang

diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk.)

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Cukup

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

11

2. Isi Pikir

a. Waham

Waham Kebesaran (+), pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang

artis yaitu Charlie ST12 dan Sharuk Khan.

b. Obsesi : Tidak ada

c. Fobia : Tidak ada

d. Gagasan Rujukan : Tidak ada

e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila

menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan

Derajat 3 (Pasien sadar akan penyakitnya, tetapi menyalahkan orang lain,

faktor luar atau faktor organik).

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 10 July 2015, pukul 16.00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

12

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasan : 20x/ menit

TB/BB :159cm / 70kg

BMI :24,1 (Overweight)

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut botak hitam.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-), sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),

sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-),

tremor (-), deviasi (-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar

tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak

napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi :Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

13

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi :S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-),

rigiditas (-), tonus otot.(N),

resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

TanggalPemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

Sabtu, 20 Juni 2015

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 13,5 g/dL 11,3-16,0Hematokrit 41 g% 33-48Trombosit 275 ribu/uL 130-450Lekosit 10.500 mm3 4000-10.000Eritrosit 5,1 juta/mm3 3,6-5,3LED 53 mm/1 jam <20Hitung Jenis:

14

Basofil 0 % 0-1Eosinofil 2 % 1-3Batang 2 % 2-6Segmen 68 % 50-70Limposit 25 % 20-40Monosit 3 % 2-8

KIMIA DARAHGDS 107 mg/dL <200SGOT 39 U/L <38SGPT 25 U/L <41Ureum 17 mg/dL 15-45Creatinin 0,9 mg/dL 0,7-1,2Cholesterol Total 154 mg/dL <200

URINEWarna Kuning

Kejernihan Keruh

pH 6,0

BJ 1030

Protein (-)

Reduksi (-)

Billirubin (-)

Urobilin (+)

Urobilinogen (N)

Keton (-)

Eritrosit 0-1 /LPB

Leukosit 1-2 /LPB

Epitel (++)

Bakteri (+++)

Kristal (++)

Trichomonas (-)

Jamur (-)

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 10-10-2011:

15

Deskripsi

Cor dan aorta : Besar dan bentuk normal.

Pulmo :

Corakan bronkovaskular normal

Kedua hilus normal

Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal

Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, Tn.S, berusia 25 tahun, pasien dibawa oleh kakak pasien

ke IGD RSJSH, sejak ±3 hari pasien semakin berperilaku buruk dengan

mengamuk dan menghancurkan barang-barang yang ada dirumah. Kakak pasien

merasa kesal karena pasien sering gelisah dan sulit tidur. Oleh karena itu, kakak

pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJSH untuk berobat.

Sebelumnya pasien sesekali kontrol ke RS Padeglanng, tetapi karena keluarga

pasien merasa pasien sudah sembuh dan bisa beraktivitas kembali menyebabkan

pasien tidak pernah kontrol selama dikampung. Menurut kakak pasien, pasien

sering terlihat berbicara sendiri, tertawa sendiri dan bernyanyi setiap saat. Pasien

sudah tidak meminum obat selama ± 6 bulan.

Pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang artis yaitu Charlie ST12 dan

Sharuk Khan. Pasien mengaku memiliki banyak teman artis dan uang yang

banyak. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara bisikan-

bisikan yang menyuruhnya untuk bernyanyi dan mengumandangkan adzan,

“hayo nyanyi rahasia Tuhan”. Mendengar bisikan tersebut pasien dengan segera

menirukan artis tersebut. Pasien juga suka menggoda atau berperilaku genit

kepada wanita dan bermain air dengan mengguyur seluruh badannya.

Pada tahun 2012, pasien berpisah dengan istrinya karena pasien tidak

bekerja dan menafkahi istrinya. Pasien sering bertengkar dengan istrinya hingga

menjambak rambut istrinya. Semenjak itu pasien menjadi sering marah-marah,

mudah tersinggung, gelisah dan sulit tidur. Keluarga pasien juga mengatakan

16

pasien sering terlihat berbicara sendiri. Oleh Karena itu, pasien di bawa ke

RSJSH.

Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan mood nya labil, afek nya luas,

terdapat halusinasi auditorik (pasien mendengar bisikan yang mengatakan “hayo

nyanyi rahasia Tuhan”, terdapat waham kebesar yaitu pasien menganggap bahwa

dirinya adalah seorang artis Charlie ST12 dan Sharuk Khan. Daya nilai realitanya

terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1 (Pasien

menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa).

Dari Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi keseluruhan dalam batas

normal. Pemeriksaan laboratorium ditemukan dalam urine pasien epitel (++),

bakteri (+++), dan kristal (++).

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus

Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial

seperti gangguan hubungan intrapersonal

Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang

jelas dan sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat

konsumsi NAPZA.

3. Kriteria diagnostik untuk gangguan skizoafektif yaitu terdapat gejala

skizofrenia dan gejala gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang

bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain tetapi

17

masih dalam satu episode penyakit yang sama. Pedoman diagnosis gangguan

skizoafektif tipe manik berdasarkan PPDGJ-III yaitu: 1). Kategori ini

digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe manik yang tunggal maupun

untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe

manic. 2). Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek

yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilktas atau kegelisahan

yang memuncak. 3). Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya

satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas.

4. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya:

- Waham : waham kebesaran

- Halusinasi : auditorik

- Perilaku terdisorganisasi : marah – marah dan bicara sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

Disamping itu, juga tampak adanya gejala gangguan mood yaitu muka

tampak gembira, mood euforia.

Sehingga berdasarkan PPDGJ-III tampak adanya gejala skizOfrenia

bersamaan dengan gangguan mood sehingga di diagnosis sebagai

”Skizoafektif Tipe Manik” (F25.0).

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

Aksis III:Kondisi Medis Umum

Dari periksaan laboratorium urine pasien ditemukan epitel (++), bakteri (++

+), dan kristal (++).

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Tidak ada diagnosis

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam

fungsi)

18

GAF saat masuk RS : 30-21 (hendaya berat dalam komunikasi dan daya

nilai, dan perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh

halusinasi dan delusi)

GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, hendaya

ringan dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Penyakit system genitourinaria, ISK (N00-N99)

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V :GAF current : 60-51

GAF saat masuk RS : 30-21

GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan organik

Tidak diketemukan faktor herediter

B. Psikologik : Halusinasi auditorik dan waham kejar

C. Sosiobudaya : Tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan

kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik

selama gejala-gejala psikotiknya terkontrol)

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam (Tilikan pasien adalah derajat 3. Pasien

sadar akan penyakitnya, pasien mau meminum obat).

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan keluarga

19

Pernah bersekolah

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

Gejala positif (waham dan halusinasi)

b. Faktor Yang Memperberat:

Terjadi banyak relaps

Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya

Adanya faktor putus obat selama kurang lebih 1 tahun

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk menstabilkan medikasi

Pasien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya

2. Psikofarmaka

Litium carbonate 2 x 200mg tab per oral

Risperidone 2 x 3mg tab per oral

Trihexyphenidyl 2 x 2mg tab per oral

Ciproloxacin 2 x 500mg tab per oral

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok.

Karena pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk

meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan menghadapi masalah.

Pada terapi kelompok adalah kesempatan untuk menilai dan mengamati

respon pasien dalam menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan

masalah yang timbul.

b) Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai

penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor

20

penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko

kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera

datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan

gelisah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat

mengontrol marahnya

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan

pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk

pulih

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut

serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat

yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna

perbaikan kualitas hidup pasien

4. Sosioterapi

a) Pelatihan Ketrampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok diRSJS

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

21