BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W P DENGAN MASALAH

PREEKLAMSIA BERAT

Tanggal masuk: 17 Maret 2010

Tanggal pengkajian:

Dx medis: PEB

A.PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama: Ny.W

Umur: 32 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Pendidikan: SD

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Suku bangsa: Jawa

Alamat: Yogyakarta

b.Identitas penanggung jawab

Nama: Tn.P

Umur: 34 th

Jenis kelamin: laki laki

Agama: Islam

Pendidikan: SLTA

Pekerjaan: swasta

Suku bangsa: Jawa

Alamat: Yogyakarta

Hub dg klien: suami

2. Riwayat Kesehatan.

a. Keluhan utama: mengeluh mual muntah

b. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani perawatan medis

c. Riwayat kesehatan dahulu:

d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.

e. Genogram: -

f. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan

3. Pola Fungsi Kesehatan

3. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat perawatan yang optimal.

3. Pola aktivitas- latihan:

Aktivitas

0

1

2

3

4

Makan

x

Minum

x

Eliminasi

x

Mobilisasi

x

Berpakaian

x

Keterangan:

0: mandiri

1: dengan alat Bantu

2: bantuan orang lain

3: bantuan orang lain dan peralatan

4: tergantung total

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas

Gejala : kelemahan, penambahan berat badan,reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-.

Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka

b. Sirkulasi

Gejala : penurunan oksegen

Tanda :

a.Abdomen

Gejala :Inspeksi : Perut membuncit sesuai usiakehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - ) Palpasi :

Leopold I : teraba fundus uteri 3jari di bawah proc. Xyphoideusteraba massa besar, lunak, noduler

Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian bagian kecil janin di sebelah kanan.

Leopold III: teraba masa keras, terfiksir

Leopold IV : bagian terbawah janintelah masuk pintu atas panggul

Auskultasi : BJA 142 x/1 regular

Eliminasi

Gejala : proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup, oliguria

d. Makanan / cairan

Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah

Tanda : nyeri epigastrium,

e. Integritas ego

Gejala : perasaan takut.

Tanda : cemas.

f. Neurosensori

Gejala : hipertensi

Tanda : kejang atau koma

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.

Tanda : gelisah,

h. Pernafasan

Gejala :vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-,sonor

Tanda :irama teratur, bising tidak ada

i. Keamanan

Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.

Tanda :

j. Seksualitas

Gejala :Status Obstetrikus

a.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.Darah lengkap: trombositopeni,

2.Urin : proteinuria, oliguria

3.USG

b.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan darah

2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi

3.Resiko kekurangan volume cairan b/d retensi garam dan air

c.DATAFOKUS

Data subyektif:

klien mengatakanmengalami nyeri hebat pada daerah perut

P: nyeri berkurang setelah minum obatQ: nyeri beratR: nyeri pada daerah perut

S: skala 8T: nyeri terasa selama 3menit sekali

klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah

klien mengatakansering merasa haus

Data obyektif:

klien tampak pucat, dehidrasi

klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat

klien tampak lemah, bedrest

ANALISA DATA

NO

SYMPTOM

PROBLEM

ETIOLOGI

1.

DS :

DO :

-Dipsnea

-Napas pendek

-Nyeri dada

-batuk

-hemoptisis

-pembesaran limpa

-hipoksia

Pola nafas tidak efektif

Deformitas dinding dada(adanya edema pada paru)

2.

DS: klien mengatakan anaknya mengalami nyeri hebat pada daerah perutP: nyeri berkurang setelah minum obatQ: nyeri beratR: nyeri pada daerah perutS: skala 8T: nyeri terasa selama 3 menit sekaliDO: klien tampak menahan nyeri

Nyeri akut

Agen cidera biologi

3.

DS: klien mengatakan susah makan karena sering mual muntahDO: klien tampak kurus, lemah, anoreksia, konjungtiva pucat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi

4.

DS: ibu klien mengatakan sering merasa hausDO: klien tampak lemah, bedrest, dehidrasi, turgor kulit lambat

Resiko kekurangan volume cairan

Retensi garam dan air

5.

Ds :

Do :

-Pasien selalu merasa ingin BAK (anyang-anyangan)

-Pasien merasa nyeri saat awal setelah BAK

-Dipermukaan saluran kencing bawah (orifisium uretra) merah (eritematus) dan membengkak (oedema)

Gangguaneliminasi urin

Sindroma nefrotik

(penurunan filtrasi)

6.

DS :

DO:

-Pasien tampak lemah

-Skala nyeri8

-Tampak terpasang kateter

Resiko infeksi

Tindakaninvasif

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada(adanya edema pada paru)

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi

4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air

5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengansindroma nefrotik (penurunan filtrasi)

6. Resiko infeksi berhubungan dengantindakaninvasife

INTERVENSI

WAKTU

NO. Dx

NOC

NIC

RASIONAL

Tgl

Jam

1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.X24 jam diharapkan pola nafas klien normal dengan kriteria hasil:

Respiratorystatus:Ventilation(0703)

-Respirasi dalam batas normal

-Mudah bernafas

-Tidak ada dipsnea

-TTV normal

Airway Management (3140)

-Buka jalan nafasdengan tehnik chin lift

-Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

-Identifikasijikapasienperlupemasangan alat jalan nafas buatan

-Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

-Monitor respirasidan status O2

-Observasi TTV

-Agar memudahkan bernapas dengan lancar

-Untuk memenuhi kebutuhan O2 klien

-Mencegah terjadinya hipoksia

-Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan

-Untuk mengetahui respirasired dan kebutuhab O2

-Mengetahui keadaan umum klien

2.

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama...x 24 jam diharapkan nyeri berkurangdengan kriteria hasil:

Pain control (1605)

Mengenali faktor penyebab

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri

Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan

Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan

Mengenali gejala-gejala nyeri

Mencatat pengalamantentang nyeri sebelumnya

Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol

Keterangan penilaian NOC:

1. Tidak dilakukan sama sekali

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

Pain management (1400)

1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi

2. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga, dengan nyeri kronis

3. Evaluasi tentang keefektifitan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

4. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

5. Berikan analgetik sesuai anjuran

6. Beritahu dokter jika tindakan berhasil atauterjadi keluhan

1Mengindikasikan terjadinya komplikasi.

2.Dapat membandingkan nyeri yang ada dari nyeri sebelumnya

3.Penggunaan persepsi diri/ perilaku untuk menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih efektif

4. Informasi tentang nyeri dapat membantu dalam menurunkan persepsi nyeri

5.Analgetik diberikan untuk nyeri ringan yang tidak hilang dengan tindakan kenyamanan.

6.Untuk melanjutkan terapi selanjutnya

3.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...x 24 jam diharapkan nafsu makan klien normal lagi dengan kriteria hasil:

Nutritional status (1004)

Stamina,Tenaga

Kekuatan menggenggam

Penyembuhan jaringan

Daya tahan tubuh

Tidak ada penurunan BB yg berlebih

Keterangan penilaian NOC:

1. Tidak pernahmenunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

Nutrition management(1100)

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

3. Berikan substansi gula

4. Berikan makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

5. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

1. Untuk mengetahui apakah pasien ada alergi makanan

2. intake fe dapat meningkatkan kekuatan tulang

3. substansi gula dapat meningkatkan energi pasien

4. Untuk memenuhi status gizi pasien

5. Catatan harian makanan dapat mengetahui asupan nutrisi pasien

4.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat tidak ada resiko kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil:

Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB

TTV dalam batas normal

Elastisitas turgor kulit normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Membran mukosa lembab

Tidak ada rasa haus berlebihan

Keterangan penilaian NOC:

1. Tidak dilakukan sama sekali

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

Fluid Management

1.Pertahankan catatan intake output urin yang di buat

2.Monitor adanya status dehidrasi

3.Monitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan

4.Monitor TTV

5.Kolaborasi pemberian cairan atau makanan/ infus

6.Monitor status nutrisi

7.Dorong masukan oral

1. Untuk mengetahui perubahan intake output urin klien

2.antisipasi terjadinya dehidrasi berat

3.untuk memberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi klien

4.untuk mengetahui keadaan umum klien

5.Untuk memulihkan energi pasien

6. Untuk mengetahui intake nutrisi pasien

7. Mengoptimalkan keadaan pasien agar kembali normal

5.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamax 24 jam eliminasi urin klien dalam rentang normal denganurinary eliminationkriteria hasil :

-Frekuensi eliminasi urin dalam rentang normal

-Tidak ada bengkak dan memerah pada saluran kemih

-Tidak ada sekret/cairan nanah keluar dari saluran kencing

-Urin tidak mengandung proteinglukosaataupun keton

Urinary elimination management

-Monitor pengeluaran urin termasuk frekuensi, warna, volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya

-Monitor tanda dan gejala adanya retensi urin

-Catat waktu pengeluaran urin terakhir

-Ajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari

-Anjurkan klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan

-Untuk mengetahui warna, frekuensi, volume dan senyawayang terkandung dalam urine yang di keluarkan oleh paisen.

-Untuk mengetahui tanda dan gejala yang terjadi pada pasien pada saat terjadi retensi urine.

-Untuk mengetahui pengeluaran urin pasien

-Untuk membantu pasien dalam memasukkan cairan secara optimal.

-Untuk membantu pasien mengetahui gejala apbila ISK kembali.

6.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan pasien mampu mengkontrol terjadinya infeksidengan criteria hasil:

Risk Control (1902)

-faktor resiko dari lingkungan terpantau

-strategi kontrol resiko berkembang dengan efektif

-memonitor perubahan status kesehatan

-melaksanakan strategi kontrol resiko yang terpilih

Skala:

Tidak pernah sampai diperlihatkan

1.tidak diperlihatkan

2.jarang diperlihatkan

3.kadang-kadang diperlihatkan

4.sering diperlihatkan

5.konsisten diperlihatkan

Infection Protection (16550)

-Pertahankan tehnik isolasi

-Batasi pengunjung bila perlu

-Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

-Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat

-Tingkatkan intake nutrisi

-Berikan terapi antibiotic bila perlu

-Untuk mencegah terjadinya infeksi

-Untuk mengurangi resiko infeksi dari pengunjung

-Untuk mencegah penyebaran pathogen terhadap pengunjung

-Untuk mengurangi penyebaran pathogen

-Untuk mempertahankan asupan nutrisi klien

-Antibiotic sebagai pelindung tubuh untuk menolak pathogen yang merugikan bagi tubuh

IMPLEMENTASI

Tgl

No

DX

Implementasi

Paraf

1

1.Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lift

2.memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

3.mengIdentifikasi jika pasienperlu pemasangan alat jalan nafas buatan

4.mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

5.memonitor respirasi dan status O2

6.mengobservasi TTV

2

1.mengkaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi

2.mengkaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga, dengan nyeri kronis

3.mengevaluasi tentang keefektifitan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

4.memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

5.memberikan analgetik sesuai anjuran

6.memberitaukan dokter jika tindakan berhasil atauterjadi keluhan

3

1.mengkaji adanya alergi makanan

2.menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

3.memberikan substansi gula

4.memberikan makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

5.memberikan pasien bagaimana membuat catatan makanan hari

4

1.mempertahankancatatan intake output urin yang di buat

2.memonitir adanya status dehidrasi

3.memonitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan

4.memonitor TTV

5.mengkolaborasikan pemberian cairan atau makanan/ infus

6.memonitorstatus nutrisi

7.mendorongmasukan oral

5

1.memonitorpengeluaran urin termasuk frekuensi, warna, volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya

2.memonitortanda dan gejala adanya retensi urin

3.mencatatwaktu pengeluaran urin terakhir

4.mengajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari

5.mengajarkan klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan

6

1.Mempertahankantehnik isolasi

2.membatasipengunjung bila perlu

3.mengintruksikanpada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

4.mempertahankanlingkungan aseptic selama pemasangan alat

5.mmeningkatkanintake nutrisi

6.memberikanterapi antibiotic bila perlu

EVALUASI

TGL

No

DX

EVALUASI

PARAF

1

S: -

O : Pola nafas klien lancar

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

2

S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O : wajah klien terlit tidak meringis menahan nyeri

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

3

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa mual

O : Klien sudah tidak terlihat lemas, konjungtiva normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

4

S : Klien mengatakan tidak merasa lemah

O :Tugor kulit normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

5

S : -

O : Klien BAK dengan normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

6

S : -

O : Tidak terpasang kateter

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi