SKENARIO

Tn. Abdul, 60 tahun, dibawa anaknya berobat dengan keluhan sering mengompol sejak 2 minggu

terakhir. Menurut anaknya, ayahnya tidak dapat menahan keinginannya untuk buang air kecil,

bahkan air seninya sudah keluar sebelum sampai ke kamar mandi. Selain itu, dalam satu tahun

terakhir kedua tangan Tn. Abdul sering bergetar terutama tangan kanan, apabila beralan

langkahnya kecil-kecil dan sering terjatuh.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, temp. 36,8oC.

pemeriksaan laboraturium dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan resting

tremor, pull test (+) MMSE score 17

Klarifikasi Istilah

1. Mengompol : mengeluarkan air kencing pada waktu tidur

2. Tidak bisa menahan Buang air keci/incontinentia urinary

3. Bergetar / resting tremor : tremor yang ditemukan pada saat tidak melakukan aktifitas

4. Tremor : getaran, atau gigilan yang involunter

5. MMSE : mini mental stage examination sebuah test yang digunakan untuk test demensi

6. Pull test: test dengan menarik otot. Untuk mengukur ketidakstabilan postural biasanya

pada penderita Parkinson disease dan kelainan gerak lainnya.

Identifikasi masalah

1. Tn. Abdul, 60 tahun, dibawa anaknya berobat dengan keluhan sering mengompol sejak 2

minggu terakhir. Menurut anaknya, ayahnya tidak dapat menahan keinginannya untuk

buang air kecil, bahkan air seninya sudah keluar sebelum sampai ke kamar mandi

a. Bagaimana anatomi dan fisiologi berkemih? 1, 8, 9

b. Bagaimana Hubungan jenis kelamin, usia dan keluhan Tn. Abdul? 2, 7, 10

c. Apa etiologi dan mekanisme dari keluhan Tn. Abul? 3, 6, 11

d. Apa saja faktor resiko dari incontinentia urin? 4, 5, 12

Sumber:

Sudoyo, Aru W., dkk. (ed). 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam JIlid 1 ed. V.

Jakarta: Interna Publishing.

Jawab:

Prevalensi inkontinensia urin meningkat seiring meningkatnya usia. Inkontinensia

urin lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Usia lanjut

seringkali memiliki kondisi medik yang dapat mengganggu proses berkemih yang

secara langsung mempengaruhi fungsi saluran berkemih, perubahan status volume

dan eksresi urin, atau gangguan kemampuan untuk ke jamban. Pada orang usia lanjut

di masyarakat, inkontinensia urin dikaitkan dengan depresi, transient ischaemic

attacks, dan strok, gagal jantung kongestif, konstipasi dan inkontinensia feses,

obesitas, penyakit paru obstruktif kronik, batuk kronik, dan gangguan mobilitas. Pada

orang usia lanjut di panti, inkontinensia urin dikaitkan dengan terdapatnya gangguan

mobilitas, demensia, depresi, strok, diabetes, dan Parkinson.

Risiko inkontinensia urin meningkat pada perempuan dengan nilai indeks massa

tubuh yang lebih besar, dengan riwayat histerektomi, infeksi urin, dan trauma

perineal. Melahirkan per vaginam akan meningkatkan risiko inkontinensia urin tipe

stress dan tipe campuran.

Penelitian terhadap 5418 usia lanjut di luar negeri mendapatkan tiga faktor risiko

yang dapat dimodifikasi dan berhubungan secara bermakna dengan inkontinensia

urin, yaitu infeksi saluran kemih, keterbatasan aktivitas, dan faktor gangguan

lingkungan.

e. Apa makna klinis dari tidak dapat menahan keinginan untuk buang air kecil? 5, 4, 1

Sumber:

Jawab:

Makna klinis dari tidak dapat menahan keinginan untuk buang air kecil pada Tn.

Abdul menunjukkan adanya gangguan dalam berkemih yaitu inkontinensia urin.

Inkontinensia urin didefinisikan sebagai keluarnya urin yang tidak terkendali pada

waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang

mengakibatkan masalah sosial dan higienis penderitanya. Inkontinensia urin yang

dialami Tn. Abdul merupakan tipe urgensi (overactive bladder) yaitu kelainan pada

kandung kemih yang mengakibatkan penderitanya mengalami keinginan berkemih

tidak tertahankan (urgensi) dan miksi yang sering. Hal ini dapat dikaitkan dengan

tanda dan gejala Parkinson yang dialami Tn. Abdul.

2. Selain itu, dalam satu tahun terakhir kedua tangan Tn. Abdul sering bergetar terutama

tangan kanan, apabila beralan langkahnya kecil-kecil dan sering terjatuh.

a. Apa etiologi dan mekanisme keluhan:

- tangan sering bergetar, 6, 3, 2

- berjalan dengan langkah kecil 7, 2, 3

- sering terjatuh 8, 1, 4

b. Apa makna klinis dari keluhan tangan sering bergetar, berjalan dengan langkah kecil

dan sering terjatuh? 9, 12, 5

Sumber:

Sudoyo, Aru W., dkk. (ed). 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam JIlid 1 ed. V. Jakarta: Interna Publishing. Jawab:

Makna klinis dari keluhan tangan sering bergetar, berjalan dengan langkah kecil dan

sering terjatuh yang terjadi pada tn. Abdul menunjukkan tanda-tanda dari sindrom

parkison atau parkinsonism. Parkinsonism atau sindrom Parkinson merupakan suatu

sindrom yang ditandai tremor waktu istirahat, kekakuan, bradykinesia, dan hilangnya

refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab.

c. Mengapa yang dikeluhkan bergetar terjadi pada tangan kanan? 10, 11, 12

3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, temp. 36,8oC.

pemeriksaan laboraturium dalam batas normal.

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik? 11, 10, 1

b. Mengapa pemeriksaan fisik pada kasus ini normal? 12, 9, 2

4. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan resting tremor, pull test (+) MMSE score 17

a. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme abnormal 1, 8, 3

b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan :

- Resting tremor 2, 7, 4

- Pull test 3, 6, 5

Sumber:

Jawab:

Untuk memeriksa hal ini dapat dilakukan pull test dengan cara berdiri dibelakang

penderita dan kemudian berikan sedikit tarikan pada bahu penderita.

Setelah itu, perhatikan ada atau tidaknya gerakan untuk menstabilkan postur

tubuhnya sendiri. Apabila tidak ada, maka gerakan yang akan ditampilkan adalah

sikap jatuh, seolah-olah akan duduk di kursi atau yang dusebut sebagai sitting en

bloc.

- MMSE 4, 5, 6

Sumber:

Jawab:

HIPOTESIS

Tn. Abdul 60 tahun diduga mengalami Incontinensia urin dan penyakit Parkinson

Template

1. How to diagnose 1, 10, 11

2. Differential diagnose 2, 9, 12

3. Working diagnose 3, 8

4. Epidemiologi 4, 7

5. Etiologi 5, 6

Sumber:

Sudoyo, Aru W., dkk. (ed). 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam JIlid 1 ed. 5. Jakarta:

Interna Publishing.

Safitri, amalia, dkk. (ed). 2008. Lecture Notes: Neurologi. Jakarta: Penerbit

Airlangga.

Tanto, chris, dkk. (ed). 2014. Kapita Selekta Kedokteran jilid II ed. 4. Jakarta:

Media Aesculapius.

Jawab:

Penyakit Parkinson adalah bagian dari parkinsonism yang secara patologs ditandai oleh

degenerasi ganglia basalis terutama substansia nigra pars compacta disertai adanyainklusi

sitoplasmik eosinofilik yang disebut Lewys bodies. Sampai saat ini penyebab kematian

sel-sel SNc belum diketahui dengan pasti dugaan penyebabpenyaki Parkinson antara lain

adalah:

a. Faktor genetik

Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan degradasi protein dan

mengakibatkan protein beracun yang tak dapat didegradasi di ubiquitin-

protesomal pathway.

Kegagalan degradasi ini menyebabkan peningkatan apoptosis di sel-sel SNc

sehingga meningkatkan kematian sel neuron di SNc. Inilah yang mendasari

terjadinya penyakit Parkinson sporadic yang bersifat familial.

b. Faktor lingkungan

Etiologi penyakit Parkinson yang paling diterima saat ini adalah proses oksidatif

yang terjadi di ganglia basalis, apapun penyebabnya. Berbagai penelitian telah

dilakukan antara lain peranan xenobiotic (MPTP), pestisida/herbisida, terpapar

pekerjaan terutama zat kimia seperti bahan-bahan cat dan logam, kafein, alcohol,

diet tinggi protein, merokok, trauma kepala, depresi, dan stress; semua

menunjukkan peranan masing-masing melalui jalur yang berbeda dapat

menyebabkan penyakit parkinson maupun sindrom Parkinson.

c. Umur (proses menua)

Insidens dan prevalens meningkat seiring bertambahnya usia dan umur rata-rata

pasien saat awitan awal adalah sekitar 60 tahun.

d. Ras

Angka kejadian pada orang kulit putih lebih tinggi

e. Cedera kranioserebral

Trauma kepala, infeksi, dan tumor di otak lebih berhubungan dengan sindrom

Parkinson daripada penyakit parkinson

f. Stress emosional

Diduga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya penyakit parkinson

6. Faktor resiko 6, 5

Sumber:

Sudoyo, Aru W., dkk. (ed). 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam JIlid 1 ed. 5. Jakarta:

Interna Publishing.

Safitri, amalia, dkk. (ed). 2008. Lecture Notes: Neurologi. Jakarta: Penerbit

Airlangga.

Tanto, chris, dkk. (ed). 2014. Kapita Selekta Kedokteran jilid II ed. 4. Jakarta:

Media Aesculapius.

Jawab:

a. Insidens dan prevalens meningkat seiring bertambahnya usia dan umur rata-rata

pasien saat awitan awal adalah sekitar 60 tahun.

b. Penyakit ini lebih sering mempengaruhi laki-laki daripada perempuan dengan

perbandingan 3:2

c. Relative tidak ada faktor genetic yang diketahui. Riwayat keluarga biasanya tidak

ada pada penyakit Parkinson idiopatik. Akan tetapi, telah dilaporkan adanya

anggota keluarga yang terkena secara acak, dan kadang ditemukan mutase gen

spesifik, baik gen dominan maupun resesif

d. Terdapat hubungan lemah antara penyakit Parkinson dan berbagai faktor

lingkungan, seperti pajanan terhadap getah karet dan pestisida.

e. Angka kejadian pada orang kulit putih lebih tinggi

f. Stress emosional diduga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya penyakit

parkinson

7. Tata laksana 7, 4, 8

8. Edukasi & preventif 8, 3

9. Komplikasi 9, 2

10. Prognosis 10 1

11. KDU 11, 12

LEARNING ISSUE

1. Incontinentia Urin 1, 2, 3, 4

2. Parkinson Disease 5, 6, 7, 8

2.1. DEFINISI

Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia.

Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen

neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi sitoplasmik

eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.2,6

Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat,

rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan

berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson.2,3

2.2. KLASIFIKASI

Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu :2,6

1. Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans.

Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas.

Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.

2. Parkinson sekunder atau simtomatik

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis

meningovaskuler. Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP),

Mn, CO, sianida. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan

cadangan dopamin misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain,

misalnya perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark

lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.

3. Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit

keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy, Multiple system

atrophy (sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar

degeneration, parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi kortikobasal ganglionik,

Sindrom demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter (Penyakit Wilson,

penyakit Huntington, Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral).

2.3. ETIOLOGI

Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah :

infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang

sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang

prematur atau dipercepat. 2,3,4

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu kelompok sel

yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita

tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya.2,6

Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar, akan tetapi ada beberapa faktor resiko

( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu :

1. Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000

penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang

mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit

parkinson.1-5

2. Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit

parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1)

pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif

parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6.

Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson

pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali

pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat

jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda.

Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100

penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol

pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga

di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun.1-5

3. Faktor Lingkungan1-5

a) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan

kerusakan mitokondria.

b) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

c) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi

penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan

menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d) Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan

neuroprotektif.

4. Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit

berwarna.2-5

5. Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski

peranannya masih belum jelas benar.2-5

6. Stress dan depresi : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala

motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan

depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.2-5

2.4. PATOFISIOLOGI

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar

dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang

disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.1,2,6

Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak (brain stem)

yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari

seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, yang

berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh

sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di

otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran

komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi,

sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat

(SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan

berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas).6

Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress

oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine

quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk,

tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-

sel SNc.2 Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain :

Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide

(NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical.2

Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan

akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan

peningkatan apoptosis dan kematian sel.2

Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu

apoptosis sel-sel SNc.2

2.5. GEJALA KLINIS

Gejala Motorik

a. Tremor

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu

hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson

adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta

melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor,

yang hilang juga sewaktu tidur.1-5

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-

kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling).

Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala

fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik.

Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/

alternating tremor). 1-5

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak

mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua

itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-

goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor

tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin

berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.1-5

b. Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor tersebut

digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan,

terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi

terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga

terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-

dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang

membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya

menjadi cepat tetapi pendek-pendek.1-5

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh

karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi

(cogwheel phenomenon).1-6

c. Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda

akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan

sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit

mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik

sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa

ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan

berkurang, sehingga sering keluar air liur. 1-5

Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit

untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila

berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan

berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya

wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah

sehingga ludah suka keluar dari mulut.1-5

d. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang

berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai

melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat

berpikir dan depresi. Hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf

propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan

ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini

mengakibatkan penderita mudah jatuh.1-5

e. Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini

merupakan gejala dini. 1-5

f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas),

stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung

melengkung bila berjalan. 1-5

g. Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga

bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus

(suara bisikan) yang lambat.

h. Demensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif. 1-

5

i. Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap

kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia)

biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup. 1-5

j. Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya

(tanda Myerson positif) 1-5

Gejala non motorik

a. Disfungsi otonom2-5

Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik

Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik

Pengeluaran urin yang banyak

Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat

seksual, perilaku, orgasme.

b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi2-5

c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat2-5

d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)2-5

e. Gangguan sensasi2-5

kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna

penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension

orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian

tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau

anosmia).

2.6. DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :

1. Secara klinis1-5

Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia

atau

3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.

2. Krieteria Koller 2,4,5

Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau gangguan

refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau lebih.

Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang (minimal

1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.

3. Kriteria Gelb & Gilman2,4,5

Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :

1) Resting tremor

2) Bradikinesia

3) Rigiditas

4) Permulaan asimetris

Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari :

1) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama

2) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama

3) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun pertama

4) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.

Diagnosis “possible” : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana salah

satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala kelompok B,

lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap levodopa atau

dopamine agonis.

Diagnosis “probable” : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan tidak

terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan respon

jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.

Diagnosis “pasti” : memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan

histopatologis yang positif.

2.7. PENATALAKSANAAN

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan

penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah 1) terapi

simtomatik, untuk mempertahankan independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi,

keduanya untuk menghambat progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk

mempertahankan kualitas hidup penderitanya.

1. Terapi farmakologik

a. Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)1-5

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak levodopa

dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron

dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase).

Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya

dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena

mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan

benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-

Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik.

Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita penyakit

parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan

bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya.

Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai memang

dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi

dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan

dengan lama waktu pemakaiannya. Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki

susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin. Dopamin

menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.

Efek samping levodopa dapat berupa:

1) Neusea, muntah, distress abdominal

2) Hipotensi postural

3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia

lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system

konduksi jantung. Ini bisa diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.

4) Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau

muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi

levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu

karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti,

membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.

5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah

yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa.

Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu gerakan

motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita yang

mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. Untuk menghilangkan

efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan

memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin

agonis, COMT inhibitor atau MAO-B inhibitor.

b. Agonis Dopamin1-5

Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol

(Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk

mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan

tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang

selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.

Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang

berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat

diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi

gejala motorik.

Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan

muntah.

c. Antikolinergik

Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi

neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi

keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor.

Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu

thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk

golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine

(kamadrin).

Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis ini

tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena dapat

menyebabkan penurunan daya ingat.

d. Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)1-5

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit

Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah

perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson,

dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna

untuk mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan pergerakan.

Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine

oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh

neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin.

Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat ini

juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia, penurunan

tekanan darah dan aritmia.

e. Amantadin1-5

Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini dulu

ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala

penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal

penyakit Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan

diskinesia pada penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi

dengan levodopa atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk

.

f. Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT1-5

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru, berfungsi

menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer levodopa

ke otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa menurun.

Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off,

memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi hati

secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah-oranye.

g. Neuroproteksi1-5

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi

progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah

apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic

agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah

monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan komplek I

mitochondrial fortifier coenzyme Q10.

Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson2

2. Terapi pembedahan

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses patologis yang

mendasari (neurorestorasi).

a. Terapi ablasi lesi di otak1,2,5

Termasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy

Indikasi : - fluktuasi motorik berat yang terus menerus

- diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik

Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Efek

operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan ablasi

dikedua tempat tersebut.

b. Deep Brain Stimulation (DBS)1,2,5

Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan

dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung.

Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi relatif aman. Manfaatnya adalah

memperbaiki waktu off dari levodopa dan mengendalikan diskinesia.

c. Transplantasi1,2,5

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh Lindvall dan

kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal) yang menghasilkan dopamin.

Jaringan transplan (graft) lain yang pernah digunakan antara lain dari jaringan embrio

ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor cells,

non neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived sertoli cells dan carotid

body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan jaringan diberikan obat

immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi T cells sehingga masa idup

graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit

parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4 – 6 tahun sesudah transplantasi.

Teknik operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti ketiadaan donor, kesulitan

prosedur baik teknis maupun perijinan.

3. Non Farmakologik

a. Edukasi

Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya

meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari

anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.2

b. Terapi rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan

menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah sebagai

berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom,

Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living – ADL), dan Perubahan psikologik.

Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan

psikoterapi.2

Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus,

latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan

isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki

tangga dan bangkit dari kursi.2

Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian lingkungan tenpat

tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai bermacam strategi, yaitu :

Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan tidak

cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya

melakukan satu tugas kognitif maupun motorik.2

Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak

lebar, jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai.2

Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan kedua

kaki terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. Hindari eskalator

atau pintu berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus

konsentrasi penuh jangan bicara atau melihat sekitar.2

Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental

pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif

dan melakukan intervensi psikoterapi.2

2.8. PROGNOSIS

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan

penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini

akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami

progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak

general, dan dapat menyebabkan kematian.2-5

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon

terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi.

Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. Penyakit Parkinson sendiri tidak

dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata

harapan hidup pada pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak

menderita Parkinson. Pada tahap akhir, penyakit Parkinson dapat menyebabkan komplikasi

seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. 2-5

Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian

pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan

lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyakan

pasien Parkinson dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis.2-5

DAFTAR PUSTAKA

1. Robert A et al. Parkinson Disease. Medscape Reference. www.medscape.com. 2014

2. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinson’s Disease & Other Movement Disorders. Pustaka

Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. 2007.

3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

III. FKUI. 2007.

4. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi

Generalisata. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 2006.

5. Harsono. Penyakit Parkinson. Buku Ajar Neurologis Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia dan UGM. 2008.

6. Duus Peter. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala Edisi 4.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.

3. Dementia 9, 10, 11, 12

1. Reijefki

2. Nur annisa

3. Fachra

4. Novalia

5. Dita

6. Tata

7. Marisabela

8. Iqbal habibie

9. Ayu novalia

10. Anisah sarie husni

11. Minati maharani

12. Mandeep sing

KUMPULKAN JAWABAN RAPI RAPI YAAAAAAA.

PALING LAMBAAAAAAAT NIAAAAAN JAM 9 MALAM INI YAAAAA

PLISPLISPLIIIIS

afiafi26@gmail.com

thank you sarang hae