Skenario b Blok 20 Insya Allah Fix

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data

TUTORIAL SKENARIO B

Tutor : dr. Irfanuddin, Sp.KO, M.Pd.Ked

Moderator : Sayfudin Baharsyah

Sekretaris Meja : Adawiyah Simanjuntak

Sekretaris Papan : Malahayati Hasan

Waktu : Senin, 28 September 2015

Rabu, 30 September 2015

Rule tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan

pendapat dengan cara mengacungkan tangan

terlebih dahulu.

3. Boleh membawa makanan dan minuman

pada saat proses tutorial berlangsung (jika

perlu).

2.2 Skenario Kasus

SKENARIO B

Edo, 18 tahun, dibawa ke UGD RSMP karena sesak napas hebat setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu. Edo mengendarai motor

dengan kecepatan tinggi. Edo menabrak bagian belakang mobil yang berhenti

tiba-tiba. Dada Edo membentur stang motor kemudian Edo terlempar dengan

kepala membentur aspal karena helmnya terlepas. Menurut orang yang

mengantar, Edo sempat pingsan kemudian sadar kembali.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum: gelisah, tampak sesak napas hebat

Primary Survey:

- Airway: menjawab bila di panggil nama dan mengeluh sesak napas

- Breathing:

o Terlihat sesak, RR 6x dalam 10 detik, mulut kebiruan, gerak napas

sebelah kanan tertinggal dibandingkan sebelah kiri trakea

terdorong ke kiri tampak lebam kebiruan di dada depan kanan

berdiameter 8 cm

o Terdengar bising napas vesikuler jelas pada toraks kiri dan

vesikuler menjauh/melemah pada toraks kanan. Denyut jantung

terdengar jelas 19x dalam 10 detik

o Nyeri tekan pada daerah lebam teraba krepitasi pada costae V-VI

anterior kanan, perkusi sonor pada lapangan paru kiri dan

hipersonor pada lapangan paru kanan

- Dokter UGD menemukan gangguan di breathing dan melakukan

tatalaksana optimal. Setelah tatalaksana tersebut didapatkan data: RR

22x/menit, suara napas lapangan paru kanan sedikit menguat, trakea

kembali ketengah namun suara napas paru kanan masih hipersonor

- Circulation: ekstremitas terlihat pucat dan teraba dingin, denyut nadi 25x

dalam 15 detik. Tekanan darah 110/70 mHg. Sumber perdarahan tidak

tampak

- Dokter melakukan penatalaksanaan terhadap sirkulasi

- Disability: edo terlihat mengantuk namun membuka mata bila dipanggil.

Menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah. Menjawab nama dan

alamat namun lupa saat ditanya kronologis kejadian. Pupil kanan melebar,

reflex cahaya (+) lambat, pupil kiri normal, reflex cahaya (+) cepat

- Dokter melihat ada masalah pada disability dan merencanakan

pemeriksaan tambahan untuk Edo

- Exposure: terdapat hematom di parietal kanan berdiameter 6 cm. terdapat

vulnus ekskoriatum pada pelipis kanan

Secondary Survey:

- Kepala: hematom di parietal kanan berdiameter 6 cm

- Leher dalam batas normal

- Toraks: tampak lebam kebiruan di dada depan kanan berdiameter 8 cm,

krepitasi pada costae V-VI anterior kanan

- Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas: ekskoriasi pada daerah articulation cubiti dan genu kanan

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Sesak napas : Pernapasan yang sukar atau sesak

2. Krepitasi : Suara berderak seperti bila kita

menggesekkan ujung-ujung tulang

yang patah

3. Vulnus ekskoriatum : Luka lecet

4. Hematom : Genangan darah setempat dibawah

kulit

5. Pingsan : Kondisi kehilangan kesadaran

secara mendadak dan biasanya

sementara yang disebabkan

kekurangan oksigen dan darah ke

otak

6. Primary survey : Suatu penilaian sistematis dari suatu

keadaan yang mengancam jiwa

. meliputi Airway, Breathing,

Circulation, Disability dan

Exposure dari trauma

7. Secondary survey : Pemeriksaan kepala sampai kaki,

termasuk reevaluasi pemeriksaan

tanda vital

2.4 Identifikasi Masalah

1. Edo, 18 tahun, dibawa ke UGD RSMP karena sesak napas hebat setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu. Edo mengendarai

motor dengan kecepatan tinggi.

2. Edo menabrak bagian belakang mobil yang berhenti tiba-tiba. Dada Edo

membentur stang motor kemudian Edo terlempar dengan kepala

membentur aspal karena helmnya terlepas.

3. Menurut orang yang mengantar, Edo sempat pingsan kemudian sadar

kembali.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: gelisah, tampak sesak napas hebat.

5. Primary Survey:

I. Airway: menjawab bila dipanggil nama dan mengeluh sesak napas

II. Breathing:

Terlihat sesak, RR 6x dalam 10 detik, mulut kebiruan, gerak napas

sebelah kanan tertinggal dibandingkan sebelah kiri, trakea

terdorong ke kiri, tampak lebam kebiruan di dada depan kanan

berdiameter 8 cm.

Terdengar bising napas vesikuler jelas pada toraks kiri dan

vesikuler menjauh/melemah pada toraks kanan. Denyut jantung

terdengar 19x dalam 10 detik.

Nyeri tekan pada daerah lebam teraba krepitasi pada costae V-VI

anterior kanan, perkusi sonor pada lapangan paru kiri dan

hipersonor pada lapangan paru kanan.

Dokter UGD menemukan gangguan di breathing dan melakukan

tatalaksana optimal. Setelah tatalaksana tersebut didapatkan data: RR

22x/menit, suara napas lapangan paru kanan sedikit menguat, trakea

kembali ke tengah namun suara napas paru kanan masih hipersonor.

III. Circulation: ekstremitas terlihat pucat dan teraba dingin, denyut nadi

25x dalam 15 detik. Tekanan darah 110/70 mmHg. Sumber

perdarahan tidak tampak.

Dokter melakukan penatalaksanaan terhadap sirkulasi.

IV. Disability: Edo terlihat mengantuk namun membuka mata bila

dipanggil. Menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah. Menjawab

nama dan alamat namun lupa saat ditanya kronologis kejadian. Pupil

kanan melebar, refleks cahaya (+) lambat, pupil kiri normal, refleks

cahaya (+) cepat.

Dokter melihat ada masalah pada disability dan merencanakan

pemeriksaan tambahan untuk Edo.

V. Exposure: terdapat hematom di parietal kanan berdiameter 6 cm.

Terdapat vulnus ekskoriatum pada pelipis kanan.

Secondary Survey:

Kepala : hematom di parietal kanan berdiameter 6 cm

Leher : dalam batas normal

Toraks : tampak lebam kebiruan di dada depan kanan berdiameter 8 cm,

krepitasi pada costae V-VI anterior kanan

Abdomen : dalam batas normal

6. Ekstremitas: ekskoriasi pada daerah articulatio cubiti dan genu kanan

2.5 Analisis Masalah

1) Edo, 18 tahun, dibawa ke UGD RSMP karena sesak napas hebat setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu. Edo mengendarai

motor dengan kecepatan tinggi.

a. Apa saja penyebab dari sesak napas?

Jawab:

1. Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi

Obstruksi aliran napas (sentral atau perifer)

- Asma, PPOK

- Tumor endobronkial

- Stenosis trakea / laring

Gangguan pengembangan paru (stiff lung)

- Interstitial fibrosis

- Gagal jantung kiri

- Tumor linfangitik

Gangguan pengembangan dinding dada atau diafragma

- Penebalan pleura, kifoskoliosis, obesiti, masa

intraabdomen, kehamilan

2. Kelemahan pompa napas (respiratory pump)

Absolut

- Riwayat poliomielitis

- Penyakit neuromuskular (Sindrom Guillain Barre,

muscular dystrophy, SLE, hipertiroidisme)

Relatif

- Hiperinflasi

- Efusi pleura

- Pneumothorax

3. Peningkatan respiratory drive

Hipoksemia

Asidosis metabolik

- Penyakit ginjal

- Anemia, hemoglobinopati

- Penurunan curah jantung

Stimulasi reseptor intrapulmoner

- Infiltrative lung disease, hipertensi pulmoner, edem

paru

(Menaldi, 2010)

b. Apa makna menalami sesak napas setelah mengalami

kecelakaan

setelah 30 menit yang lalu?

Jawab:

Kecelakaan lalu lintas (dada membentur stang) trauma tumpul

merupakan penyebab terjadinya sesak napas (Henderson, 2012)

c. Bagaimana mekanisme sesak napas hebat setelah

kecelakaan?

Jawab:

Kecelakaan lalu lintas trauma tumpul kompresi cedera

parenkim paru gagal menutup, fraktur costae kebocoran udara

“one-way valve” dari paru melalui dinding thoraks selama

proses bernapas udara terdorong masuk ke rongga pleura tapi tidak

bisa keluar lagi makin lama proses ini berlangsung

meningkatkan tekanan intrapleura desakan pada paru kolaps

paru sesak napas, struktur mediastinal terdesak, dan tergeser ke

sisi kontralateral desakan mediastinum menurunkan aliran balik

darah curah jantung berkurang makin mengurangi oksigenasi

dan ventilasi sesak napas hebat (Henderson, 2012)

d. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus sesak napas?

Jawab:

Cara melakukan evakuasi korban pada kasus yakni dengan

melakukan tindakan resusitasi. Resusitasi merupakan tindakan

pertolongan terhadap seseorang yang terancam jiwanya karena

gangguan pernafasan yang kadang disertai henti jantung. Sebelum

resusitasi dimulai harus perhatikan keselamatan penolong dan

korban. Kemudian segera upayakan pertolongan yang dibutuhkan

seperti petugas kesehatan, ambulans dan polisi. Setelah kedua hal

ini diatur, baru lakuka resusitasi (Sjamsuhidajat, 2010)

1. Airway (membebaskan jalan nafas)

Pertama harus dinilai kelancaran jalan napas. Ini meliputi

pemeriksaan adanya obstruksi jalan napas. Airway harus dijaga

dengan baik pada semua pasien. Usaha untuk membebaskan

airway harus melindung cervical vertebra. Dalam hal ni dapat

dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw trust. Bila pasien tidak

sadar dan tidak ada refleks bertahak (gag reflek) dapat dipakai oro-

pharyngeal airway. Bila ada keraguan mengenai kemampuan

menjaga airway, lebih baik memasang airway definitive. Selama

memeriksa dan memperbaiki airway, harus diperhatikan bahwa

tidak boleh dilakukan ektensi, fleksi, atau rotasi leher (ATLS,

2009).

2. Breathing (memelihara pernafasan)

Kontrol jalan nafas pasien. Pertukaran gas yang terjadi pada saat

bernapas, mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan

karbon-dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi

yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma, Setiap komponen

ini harus di evaluasi secara cepat. Inspeksi dan palpasi dapat

memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin

menganggu ventilasi. Dada pasien harus dibuka untuk melihat

ekpansi pernapasan. Auskultasi dilakukan untuk memastikan

masuknya udara ke dalam paru selanjutnya lakukan perkusi pada

dinding dada (ATLS, 2009).

3. Circulation (memelihara perdaraha (perfusi jaringan otak dan

miokard))

Yang dibicarakan adalah volume darah dan cardiac output, serta

pendarahan. Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-

trauma yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan

tepat. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari

status hemodinamik pasien. Ada 3 temuan klinis yang dalam

hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan

hemo-dinamik ini, yakni tingkat kesadaran, warna kulit, dan nadi.

Oleh karena itu hal yang perlu dilakukan pada circulation yakni

atasi hypovolemia dengan hentikan perdarahan dan infus, lakukan

pungsi tamponade jantung dan kempaan thoraks atau masse

jantung.

4. Disability (Neurologic Evaluation)

Lakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang

dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil,

tanda-tanda lateralisasi dan tingkat (level) cedera spinal

(Sjamsuhidajat, 2000).

5. Exposure atau control lingkungan

Pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya guna memeriksa dan

evaluasi pasien. Setalah pakaian dibuka pasien harus diselimuti,

agar pasien tidak hipotermi (ATLS, 2009)

Pada pasien yang diduga mengalami fraktur cervical dilakukan

pemasangan cervical collar dan pemindahannya dengan long spine

board. Dibutuhkan 4 orang untuk melakukan prosedur modifikasi

logroll dan imobilisasi penderita.

2) Edo menabrak bagian belakang mobil yang berhenti tiba-tiba. Dada Edo


membentur aspal karena helmnya terlepas.

a. Apa hubungan dada edo membentur stang motor kemudian kepala

membentur aspal dengan sesak napas?

Jawab:

Kecelakaan (dada terbentur stang motor ) trauma thoraks

fraktur costae V-VI mengenai rongga thoraks sampai rongga

pleura menembus pleura saat inspirasi udara dari luar masuk

ke dalam rongga pleura ketika ekspirasi udara yang masuk tidak

dapat keluar penumpukkan udara dalam rongga pleura ↑

tekanan pada rongga pleura pneumothorak gangguan

ventilasi (O2 dan CO2) hipoksia sesak nafas (Henderson,

2012)

b. Organ apa saja yang ada pada dada/ thoraks (yang terlibat pada

kasus)?

Jawab:

Cavum thorax diisi oleh paru-paru dan cavum pleura, di

bagian tengah paru-paru dan pleura disebut sebagai mediastinum.

Daerah-daerah mediastinum diantaranya:

- Anterior mediastinum, terletak diantara pericardium dan

sternum yang diisi oleh limfonodi.

- Middle mediastinum, yang di dalamnya terdapat

pericardium dan jantung.

- Posterior mediastinum, terletak diantara pericardium

dan

collum vertebra, yang di dalamnya berisi esofagus, ductus

toracicus, trunkus simpatis, dan aorta desenden.

(ATLS)

3) Menurut orang yang mengantar, Edo sempat pingsan kemudian sadar

kembali

a. Apa saja penyebab dari pingsan?

Jawab:

- Gangguan Vaskular

Kelainan anatomic Subclavian steal syndrome

Ortostatik insufisiensi otonom, hypovolemia, akibat

induksi obat-obatan

Akibat reflex hipersensitivitas sinus karotis, sinkop

glosofaringeal

Akibat kardiak

Aritmia

Struktur anatomi jantung stenosis valvular,

kardiomyopati hipertrofik.

- Penyebab neurologic kejang, TIA

- Serebrovaskular iskemia serebri sementara

- Psikogenik

- Metabolic hipoglikemia, hipoksia

- Sinkop yang tidak diketahui penyebabnya.

(Aru, 2009)

b. Bagaimana mekanisme dari pingsan?

Jawab:

Trauma kepala primer ada kekuataan mekanik eksternal

Impact langsung ke otak akibatnya terjadi kerusakan fisikal

terkena pada bagian pusat kesadaran di Medulla oblongata

pingsan sementara

c. Apa makna pingsan kemudian sadar kembali?

Jawab:

Edo sempat pingsan kemudian sadar kembali karena

kemungkinan mengalami trauma kepala ringan. Trauma ringan

ditandai oleh pasien sadar sepenuhnya dan dapat berbicara namun

dengan riwayat disorientasi, amnesia atau kehilangan kesadaran

sesaat (ATLS,2009)

4.) Pemeriksaan Fisik

a. Bagaimana interpretasi dari keadaan umum?

Jawab:

Kasus Keadaan normal Interpretasi

Gelisah Baik Penurunan

kesadaran (akibat

dari asupan oksigen

yang tidak adekuat)

Sesak napas hebat Tidak ada kesulitan

bernapas

Takipnea

b. Bagaimana mekanisme dari keadaan umum?

Jawab:







ventilasi (O2 dan CO2) hipoksia sesak nafas dan gelisah

5.) Primary Survey dan Secondary Survey

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari Airway?

Jawab:

Kasus Keadaan Normal Interpretasi

Menjawab bila

di panggil nama

Sadar Normal

Mengeluh sesak

napas

Tidak sesak gejala tension

pneumothoraks

Sesak Napas







ventilasi (O2 dan CO2) hipoksia sesak nafas

b. Bagaimana tatalaksana Airway pada kasus?

Jawab:

- Beri oksigen untuk meningkatkan laju resorpsi udara dari

rongga pleura dan memperbaiki saturasi oksigen

(Henderson, 2012)

c. Bagaimana interpretasi dari Breathing?

Jawab:

Kasus Keadaan normal Interpretasi

Terlihat sesak Tidak sesak Gangguan pernafasan

hal ini disebabkan

karena pertukaran

udara tidak adekuat

RR 6 x dalam 10

detik

(36 x/menit)

Normal 16-24

x/menit

Takipnea

Mulut kebiruan Mulut tidak biri

(tidak sianosis)

Sianosis hal ini

terjadi karena

penurunan suplai O2

gerak napas sebelah

kanan tertinggal

dibanding sebelah

kiri, trakea

terdorong ke kiri

Simetris antara

gerakan nafas

kanan dan kiri

Asimetris

Terjadi gagguan

pertukaran O2 diparu

trakea terdorong ke

kiri

Trakea di tengah Adanya sesuatu yang

mendorong trakea

(penekanan

mediastinum kea rah

kiri)

tampak lebam

kebiruan di dada

depan kanan

berdiameter 8 cm

Tidak lebam

kebiruan

Hematom dan

sianosis akibat dari

trauma kepala

Terdengar bising

napas vesikuler

jelas pada toraks

kiri dan vesikuler

menjauh/melemah

pada toraks kanan

Buyi nafas kanan

dan kiri sama

Terjadi gangguan

ventilasi (penurunan

bunyi nafas pada

daerah trauma)

Nyeri tekan pada

daerah lebam teraba

krepitasi pada

costae V-VI

anterior kanan

Tidak ada nyeri

tekan

Fraktur costae V-VI,

tanda trauma thoraks

perfusi sonor pada

lapangan paru kiri

dan hipersonor

pada lapangan paru

kanan.

Kedua lapangan

paru sonor

Hipersonor pada

lapangan paru kanan

artinya Kanan lebih

banyak udara dari

pada kiri

d. Bagaimana mekanisme dari Breathing?

Jawab:

Sesak Nafas

Kecelakaan (dada terbentur stang motor) trauma thoraks






ventilasi (O2 dan CO2) hipoksia sesak nafas

RR 6x dalam 10 detik (Takipnea)







ventilasi (O2 dan CO2) hipoksia meningkatkan usaha

perafasan laju respirasi menigkat takipnea

Mulut kebiruan







ventilasi (O2 dan CO2) hipoksia penurunan suplai O2

peningkatan kadar hemoglobin yang tidak terikat oleh O2

hemoglobin tereduksi diskoloriasi yang tampak pada mulut

mulut kebiruan

Gerak nafas kanan tertinggal dibandingkan sebelah kiri






tekanan pada rongga pleura pneumothorak menekan

mediastinum gangguan ekspansi paru kanan gerakan nafas

kanan tertinggal disebanding sebelah kiri

Trakea terdorong kekiri






tekanan pada rongga pleura pneumothorak menekan

mediastinum deviasi trakea kontralateral (ke kiri) trakea

terdorong ke kiri

Lebam kebiruan didada depan kanan berdiameter 8 cm


lebam kebiruan didada depan kanan berdiameter 8 cm, krepitasi

pada costa V-VI anterior kanan

Bising nafas Vesikuler jelas pada thorak kiri dan vesikuler

menjauh atau melemah pada thoraks kanan






tekanan pada rongga pleura paru kanan kolaps Vesikuler jelas

pada thorak kiri dan vesikuler menjauh atau melemah pada thoraks

kanan

Nyeri tekan pada daerah lebam teraba krepitasi pada costae

V-VI anterior kanan


fraktur costae V-VI tekanan saraf didaerah costa Nyeri

tekan pada daerah lebam teraba krepitasi pada costae V-VI anterior

kanan

Hipersonor pada lapangan paru kanan





dapat keluar penumpukkan udara dalam rongga pleura jika

diperkusi hipersonor pada lapangan paru kanan

(Sylvia, 2011 dan sudoyo, 2009)

e. Bagaimana tatalaksana Breathing pada kasus?

Jawab:

- Beri oksigen untuk meningkatkan laju resorpsi udara dari

rongga pleura dan memperbaiki saturasi oksigen

- Dekompresi cepat pada sisi dada yang sakit dengan

memasukkan jarum di sela iga ke 2 linea midclavicularis

diikuti dengan pemasangan selang torakostomi.

(Henderson, 2012)

f. Bagaimana interpretasi dari Circulation?

Jawab:


Ekstremitas

terlihat pucat dan

teraba dingin

Ekstremitas tidak

pucat dan teraba

hangat

Tanda pre-syok

denyut nadi 25x

dalam 15 detik

60-98 x/menit Pada kasus dalam 1

menit 100x/menit

takikardi (tanda pre-

syok)

Tekanan darah

110/70 mmHg

110-120/70-80

mmHg

Normal

g. Bagaimana mekanisme dari Circulation?

Jawab:







ventilasi (O2 dan CO2) hipoksia penurunan perfusi O2 ke

jaringan perifer ekstremitas terlihat pucat dan teraba dingin

(Sylvia, 2011 dan sudoyo, 2009)

h. Bagaimana tatalaksana Circulation pada kasus?

Jawab:

Lakukan penilaian:

1. Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

2. Mengetahui sumber perdarahan internal

3. Nadi : Kecepatan, kualitas, keeteraturan, pulsus paradoxus

2. Warna kulit

3. Tekanan darah

Pengelolaan:

1. Tekan langsung pada tempat perdarahan eksternal

2. Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan untuk

intervensi bedah, serta konsultasi bedah

3. Memasang 2 kateter IV ukuran besar

4. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin,

analisis kimia, golongan darah dan cross match, dan AGD

5. Memberikan cairan kristaloid (RL 4500 – 6000 cc/jam) caliber

besar yang telah dihangatkan melalui IV dan pemberian darah.

4. Cegah hipotermia

i. Bagaimana interpretasi dari Disability?

Jawab:


Edo terlihat

mengantuk, namun

membuka mata bila

dipanggil

E = 3

Menggerakkan

tangan dan kaki

sesuai perintah

M = 6

Menjawab nama dan

alamat namun lupa

saat ditanya

kronologis kejadian

GCS= 1

Abnormal

GCS = 15 E = 3

V = 4

M = 6

GCS = 13

(Penurunan

kesadaran ringan)

Pupil kanan melebar

dan reflex cahaya

(+) lambat

Pupil tidak melebar,

reflex cahaya tidak

lambat

Abnormal

j. Bagaimana mekanisme dari Disability?

Jawab:

- Cedera kepala pada parietal → suplai O2 ke otak berkurang →

gangguan fungsi otak → penurunan kesadaran

- Trauma tumpul rongga toraks Fraktur costae V-VI udara

dari dalam paru bocor ke dalam rongga pleura udara tidak

dapat keluar dari pleura tekanan dalam pleura meningkat

paru kolaps pertukaran udara menjadi tidak adekuat

hipoksia asupan oksigen ke otak berkurang penurunan

kesadaran

- Cedera kepala pada parietal → kerusakan pada saraf

okulomotorius (N.III) → pupil kanan melebar dan reflek

cahaya (+) lambat

k. Bagaimana tatalaksana Disability pada kasus?

Jawab:

Tatalaksana berdasarkan derajat cedera kepala (cedera kepala

ringan GCS 13-15)

Riwayat:

1. Nama, umur, jenis kelamin, ras

2. Mekanisme cedera

3. Waktu cedera

4. Tidak sadar segera setelah cedera

5. Tingkat kewaspadaan

6. Amnesia : Retrograde, Antegrade

7. Sakit kepala : ringan, sedang , berat

- Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

- Pemeriksaan neurologis terbatas

- Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine

- Pemeriksaan CT Scan kepala

Indikasi rawat:

1. CT scan tidak ada

2. CT scan abnormal

3. semua cedera tembus

4. Riwayat hilang kesadaran

5. Kesadaran menurun

6. Sakit kepala sedang-berat

7. Intoksikasi alkohol/ obat obatan

8. Kebocoran likuor : Rhinorea-otorea

9. Cedera penyerta

10. Tak ada keluarga di rumah

11. GCS <15

12. Defisit neurologis fokal

Indikasi pulang:

1. Tidak memenuhi kriteria rawat

2. Diskusikan kemungkinan kembali ke RS bila memburuk dan

berikan lembar observasi

3. Jadwal untuk kontrol ulang

l. Bagaimana pemeriksaan tambahan yang diperlukan pada

disability?

Jawab:

- Foto Thorax

- Rontgen

- CT-scan

m. Bagaimana interpretasi dari Exposure?

Jawab:


terdapat hematom di

parietal kanan

berdiameter 6 cm.

Tidak terdapat

hematom di parietal

kanan

Terdapat dilatasi

pembuluh darah

terjadi

pengumpulan

darah pada

parietal kanan

Terdapat vulnus

ekskoriatum pada

pelipis kanan.

Tidak terdapat vulnus

ekskoriatum pada

pelipis kanan.

Luka lecet pda

pelipis kanan

n. Bagaimana mekanisme dari Exposure?

Jawab:

Kecelakaan benturan (trauma) pada kepala pengumpulan

darah pada daerah demis di parietal kanan hematom

Kecelakaan benturan (trauma) pada pelipis kanan kanan kulit

tergores vulnus ekskoriasi pada pelipis kanan

o. Bagaimana cara pemeriksaan ABCDE?

Jawab:

Airway

- Lakukan penilaian mengenai patensi airway dan penilaian

cepat akan adanya obstruksi

- Pengelolaan – mengusahakan airway

Melakukan chin lift atau jaw thrust

Membersihkan airway dari benda asing

Memasang pipa naso-faringeal atau oro-faringeal

Memasang airway definitive dengan memasang oro-

atau naso-trakeal dan dapat juga dilakukan

krikotiroidotomi dengan pembedahan

Melakukan jet insufflation dari airway dan mengetahui

tindakan ini bersifat sementara

- Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara manual

bila melakukan tindakan untuk membebaskan airway

- Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang

airway

Breathing

- Penilaian

Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher

dan kepala

Tentukan laju dan dalamnya pernafasan

Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya

deviasi trakea, ekspansi toraks simetris atau tidak

simetris, pemakaian otot tambahan dan tanda-tanda

cedera lainnya

Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor

Auskultasi toraks bilalateral

- Pengelolaan

Pemberian oksigen konsentrasi tinggi

Ventilasi dengan alat bag-valve-mask

Menghilangkan tension pneumo-thorax

Menutup open pneumo-thorax

Memasang sensor CO2 dari kapnograf pada ETT

Memasang pulse oximeter

Circulation

- Penilaian

Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal

yang fatal

Mengetahui sumber perdarahan internal

Nadi: kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus

paradoxus

Warna kulit

Tekanan darah (bila ada waktu)

- Pengelolaan

Tekanan langsung pada tempat

perdarahan eksternal

Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan

untuk intervensi bedah, serta konsultasi bedah

Memasang 2 kateter IV ukuran besar

Mengambil sampel darah untuk pemeriksa darah

rutin, analisis kimia, tes kehamilan, golongan darah

dan cross-match, dan analisis gas darah

Memberikan cairan dengan cairan RL yang

dihangatkan dan pemberian darah

Cegah hipotermia

Disability

- Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

- Nilai pupil untuk besarnya, isokori dan reaksi

Exposure : buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia

6) Ekstremitas

a. Bagaimana interpretasi dari hasil ekstremitas?

Jawab:


ekskoriasi pada

daerah articulatio

cubiti dan genu

kanan

Tidak ada ekskoriasi

pada daerah articulatio

cubiti dan genu kanan

Terdapat luka

lecet pada

articulatio cubiti

dan genu kanan

b. Bagaimana mekanisme dari hasil ekstremitas?

Jawab:

Kecelakaan benturan (trauma) pada daerah articulatio cubiti dan

genu kanan kulit tergores ekskoriasi pada daerah articulatio

cubiti dan genu kanan

7) Bagaimana cara diagnosis pada kasus?

Jawab:

Anamnesis :

Edo, 18 tahun, dibawa ke UGD RSMP karena sesak napas hebat setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu, Dada Edo


membentur aspal karena helmnya terlepas. Menurut orang yang

mengantar, Edo sempat pingsan kemudian sadar kembali.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: gelisah, tampak sesak napas hebat.

Primary Survey :

Airway : menjawab bila dipanggil nama dan mengeluh sesak napas

Breathing :

o Terlihat sesak, RR 6x dalam 10 detik, mulut kebiruan, gerak napas

sebelah kanan tertinggal dibandingkan sebelah kiri, trakea terdorong

ke kiri, tampak lebam kebiruan di dada depan kanan berdiameter 8 cm.

o Terdengar bising napas vesikuler jelas pada thoraks kiri dan vesikuler

menjauh/melemah pada thoraks kanan. Denyut jantung terdengar jelas

19x dalam 10 detik.

o Nyeri tekan pada daerah lebam teraba krepitasi pada costae V-VI

anterior kanan, perkusi sonor pada lapangan paru kiri dan hipersonor

pada lapangan paru kanan.

Circulation : ekstremitas terlihat pucat dan teraba dingin, denyut nadi

25x dalam 15 detik. Tekanan darah 110/70 mmHg. Sumber perdarahan

tidak tampak.

Disability : Edo terlihat mengantuk namun membuka mata bila

dipanggil. Menggerakkan tangan dan kaki sesuai perintah. Menjawab

nama dan alamat namun lupa saat ditanya kronologis kejadian. Pupil

kanan melebar, refleks cahaya (+) lambat, pupil kiri normal, refleks

cahaya (+) cepat.

Exposure : terdapat hematom di parietal kanan berdiameter 6 cm.

Terdapat vulnus ekskoriatum pada pelipis kanan.

Secondary Survey :

Kepala : hematom di parietal kanan berdiameter 6 cm

Leher dalam batas normal

Toraks : tampak lebam kebiruan di dada depan kanan berdiameter 8

cm, krepitasi pada costae V-VI anterior kanan

Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : ekskoriasi pada daerah articulatio cubiti dan genu kanan

8.) Bagaimana Differential Diagnosis pada kasus?

Jawab:

1. Trauma thorax berupa tension Pneumtohorax + cedera kepala ringan

2. Trauma thorax berupa tension hemathorax + cedera kepala ringan

9.) Bagaimana pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus?

Jawab:

o CT Scan.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras): mengidentifikasi luasnya

lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan

otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan

dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri

o Angiografi Serebral

Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan

otak akibat oedema, perdarahan, trauma

o EEG (Electro Encephalografi)

Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis

o MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark,

hemoragik

o Rontgen,

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan/edema), fragmen tulang

o Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)

Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih

daya ingatnya.

10) Bagaimana Working Diagnosis pada kasus?

Jawab:

Cedera kepala ringan dan tension pneumothorax et causa trauma tumpul

11) Bagaimana tatalaksana pada kasus?

Jawab:

Tatalaksana awal berdasarkan alur triase

Ukur tanda vital dan tingkat kesadaraan

Nilai GCS < 14, RR< 10 x atau >29 x permenit, Tekanan darah <90 mmHg,

Rujuk ke pusat trauma

Ada tanda tanda flail chest

Lihat kriteria penyebab kecelakan

Disini kecelakaan lalu lintas dengan kecepataan > 32km/jam atau motor dan

pengendara terpisah

Lihat kriteria

Umur < 5 tahun atau lebih dari 29 tahun, Hamil, Imunosupresi, dan Memiliki

penyakit Jantung paru sebelumnya

Jika tidak , Re-Evaluasi

bersama tim kontrol

medik

(ATLS, )

Penanganan Cedera Thoraks

- Torakosintesis jarum

A. Identifikasi toraks penderita dan status respirasi

B. Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai

kebutuhan

C. Identifikasi sela iga II, di linea midklavikula di sisi tension

pneumotoraks

D. Asepsis dan antisepsis dada

E. Anastesi lokal jika penderita sadar atau keadaan

mengijinkan

F. Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal

sudah disingkirkan

G. Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, Insersi jarum

kateter (panjang 3-6 cm) ke kulit secara tepat di atas iga ke

dalam sel iga

H. Tusuk pleura parietal

I. Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya

udara ketika jarum memasuki pleura parietal, menandakan

tension pneumotoraks telah diatasi

J. Pindahkan jarum dan ganti Luer-Lok di ujung distal kateter.

Tinggalkan kateter plastik di tempatnya dan ditutup dengan

plester atau kain kecil

K. Siapkan chest tube, jika perlu. Chest tube harus dipasang

setinggi puting susu anterior linea midaksilaris pada

hemitoraks yang terkena

L. Hubungkan chest tube ke WSD atau katup tipe flutter dan

cabut kateter yang digunakan untuk dekompresi tension

pneumotoraks

M. Lakukan ronsen toraks

(ATLS, 2004)

Initial Assement

1. Persiapan

2. Triase

3. Quick assissment : cek Airway dan Breathing dalam 10 detik

4. Primary Assissment

Airway : patensi jalan napas dengan tetap melindungi vertebra

servikal, dengar suara nafas pasien ada tidaknya obstruksi saluran

pernapasan (snoring, gurgling, stridor), perhatikan adanya retraksi

otot pernapasan dan gerakan dinding dada.

Breathing : Periksa frekuensi napas, perhatikan gerakan respirasi,

palpasi toraks, auskultasi dan dengarkan bunyi napas.

Circulation : Periksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadi,

periksa tekanan darah, pemeriksaan pulse oxymetri, periksa vena

leher dan warna kulit (adanya sianosis).

Disability : evaluasi tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil,

tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal.

5. Resusitasi

Airway

1. Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift

dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas.

Lakukan oropharyngeal airway bila perlu. Pasien dapat bicara

dianggap jalan nafas bersih, namun evaluasi ulang

2. Reposisi kepala, untuk imobilisasi pasang cervical collar atau long

spine board sampai terbukti tidak ada fraktur cervical.

Breathing

1. Berikan oksigen 10-12 L/menit dengan masker. Lakukan bantuan

ventilasi dengan alat Bag-Valve-Mask

2. Dekompresi segera

- Large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula).

Tujuannya membuat hubungan rongga pleura dengan dunia

luar dengan cara menusukkan jarum melalui dinding dada terus

masuk kerongga pleura dengan demikian tekanan udara yang

positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena

udara keluar melalui jarum tersebut.

- Water Sealed Drainage atau Chest Tube

WSD merupakan sistem drainage yang menggunakan water

seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura

(rongga pleura). Tujuannya untuk mengalirkan atau drainage

udara atau cairan dan rongga pleura untuk mempertahankan

tekanan negative rongga tersebut.

Cara pemasangan WSD:

o Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga (ICS) IV

atau V di linea aksillaris anterior dan media.

o Lakukan analgesia/anesthesia pada tempat yang telah

ditentukan.

o Buat insisi kulit dan subkutis searah dengan pinggir iga,

perdalam sampai m. intercostalis.

o Masukkan Kelly clamp melalui pleura parietalis, kemudian

dilebarkan. Masukkan jari melalui bubang tersebut untuk

memastikan sudah sampai ke rongga pleura atau menyentuh

paru.

o Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat

dengan menggunakan Kelly forceps.

o Selang yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke

dinding dada.

o Selang disambung ke WSD yang telah disiapkan.

o Foto X-ray thorax untuk menilai posisi selang yang telah

dimasukkan.

3. Berikan analgesik untuk menghilangkan nyeri akibat fraktur costae

V-VI anterior kanan

Circulation

1. Resusitasi cairan dengan memasang 2 IV lines, diberikan ringer

laktat harus dihangatkan sebelumnya dan diguyur cepat.

2. Pasang monitor EKG

3. Pasang kateter urin

4. Pasang PEA (Pulses Electric Activity

5. Mencegah terjadi hipotermi

Disability

Penilaian GCS adalah 13 terjadi penurunan kesadaran kategori

delirium, pupil kanan melebar, refleks cahaya (+) lambat, pupil kiri

normal, refleks cahaya (+) cepat, tindakannya perlu dilakukan CT

Scan kepala dan thorak, bila dicurigai terjadi pendarahan epidural,

subdural atau fraktur kompresi.

6. Pertimbangan foto rontgen toraks AP lateral.

7. Pertimbangkan rujukan pasien

- Rumah sakit fasilitas pusat trauma

- Cedera kepala konsultasi bedah syaraf

(ATLS.2008)

12) Bagaimana komplikasi pada kasus?

Jawab:

Infeksi

Emboli

Kematian

Tension penumotoraks yang tidak ditangani akan menekan jantung,

sehingga lama-lama jantungnya akan mengalami gangguan fungsi

Syok

- Disfungsi atau gagal multi organ

- Sekuele akibat gagal multi organ atau akibat hipoperfusi yang

berkepanjangan

13) Bagaiamana prognosis pada kasus?

Jawab: Dubia ad Bonam dengan tatalaksana yang komprehensif

14) Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus?

Jawab:

3B Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan

terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi

menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan

pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang

paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga

mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

15) Bagaiamana pandangan islam pada kasus?

Jawab:

Tidaklah seorang muslim tertimpa suatu penyakit dan sejenisnya,

melainkan Allah akan menggugurkan bersamanya dosa – dosanya seperti

pohon yang menggugurkan daun – daunnya.

(H.R Bukhari dan Muslim)

2.6 Kesimpulan

Edo, 18 tahun mengeluh sesak napas hebat karena mengalami tension

pneumotoraks dan cedera kepala ringan et causa trauma tumpul pada

thoraks dan kepala

2.7 Kerangka Konsep

Kecelakaan

Multipel Trauma

Trauma Thoraks Trauma Kepala

Pneumotoraks

Sesak nafas

Trauma Ekstremitas

Penurunan kesadaran ringan

Ekskoriasi daerah cubiti dan genu

Fraktur costae V-VI

Skenario b Blok 20 Insya Allah Fix

Documents

Transcript of Skenario b Blok 20 Insya Allah Fix