RUPTUR URETRA POSTERIOR

ETIOLOGITrauma tumpul merupakan penyebab dari sebagian besar cedera pada uretra pars

posterior. Menurut sejarahnya, banyak cedera semacam ini yang berhubungan dengan kecelakaan di pabrik atau pertambangan. Akan tetapi, karena perbaikan dalam hal keselamatan pekerja pabrik telah menggeser penyebab cedera ini dan menyebabkan peningkatan pada cedera yang berhubungan kecelakaan lalu lintas. Gangguan pada uretra terjadi sekitar 10% dari fraktur pelvis tetapi hampir semua gangguan pada uretra membranasea yang berhubungan dengan trauma tumpul terjadi bersamaan fraktur pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut terobek, prostat berada buli-buli akan terangkat ke kranial.

Fraktur  pelvis yang menyebabkan gangguan uretra biasanya penyebab sekunder karena kecelakaan kendaraan bermotor (68%-84%) atau jauh dari ketinggian dan tulang pelvis hancur (6%-25%). Pejalan kaki lebih beresiko, mengalami cedera uretra karena fraktur pelvis pada kecelakaan bermotor dari pada pengendara.

EPIDEMIOLOGI            Fraktur pelvis merupakan penyebab utama terjadinya ruptur uretra posterior dengan angka kejadian 20 per 100.000 populasi dan penyebab utama terjadinya fraktur pelvis adalah kecelakaan bermotor (15,5%), diikuti oleh cedera pejalan kaki (13,8%), jatuh dari ketinggian lebih dari 15 kaki (13%), kecelakaan pada penumpang mobil (10,2%) dan kecelakaan kerja (6%). Fraktur pelvis merupakan salah satu tanda bahwa telah terjadi cedera intraabdominal ataupun cedera urogenitalia yang kira-kira terjadi pada 15-20% pasien. Cedera organ terbanyak pada fraktur pelvis adalah pada uretra posterior (5,8%-14,6%), diikuti oleh cedera hati (6,1%-10,2%) dan cedera limpa (5,2%-5,8%).            Di Amerika Serikat angka kejadian fraktur pelvis pada laki-laki yang menyebabkan cedera uretra bervariasi antara 1-25% dengan nilai rata-rata 10%. Cedera uretra pada wanita dengan fraktur pelvis sebenarnya jarang terjadi, tetapi beberapa kepustakaan melaporkan insiden kejadiannya sekitar 4-6%.            Angka kejadian cedera uretra yang dihubungkan dengan fraktur pelvis kebanyakan ditemukan pada awal dekade keempat, dengan umur rata-rata 33 tahun. Pada anak (<12 tahun) angka kejadiannya sekitar 8%. Terdapat perbedaan persentasi angka kejadian fraktur pelvis yang menyebabkan cedera uretra pada anak dan dewasa. Fraktur pelvis pada anak sekitar 56% kasus yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya cedera uretra.

            Trauma uretra lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita, perbedaan ini disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih mobilitas dan mempunyai ligamentum pubis yang tidak kaku.

.

KLASIFIKASI            Melalui gambaran uretrogram, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra dalam 3 jenis :

1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (perengangan). Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang

2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasai kontras yang masih terbatas di atas diafragma

3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstvasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma sampai ke perineum.

Klasifikasi trauma uretra berdasarkan hasil pemeriksaan urografi retrograde (Goldman Classification) :

Tipe I Ruptur ligamentum puboprostatika Prostat bergeser ke superior Uretra tetap intak Tidak ada ekstravasasi zat kontras

Gambar : Tipe I trauma uretra dengan peregangan lumen uretra posterior dan tidak ada ekstravasasi kontras.

Tipe II : Trauma uretra posterior dan diafragma urogenital Terlihat ekstravasasi kontras dalam pelvis extra peritoneal Zat kontras tidak ada dalam perineum

Gambar : Robekan uretra tipe II, tampak ekstravasasi kontras di superior dengan diafragma urogenital yang masih intak.

Tipe III : Kerusakan meluas sampai ke proksimal uretra pars bulbosa Terlihat ekstravasasi kontras pada rongga pelvis ekstraperitoneal

dan perineum.

Gambar : Trauma uretra Tipe III, ekstravasasi zat kontras di kedua ruang pelvis ekstraperitoneal dan di dalam perineum (di atas dan di bawah diafragma urogenital).

Tipe IV : Terjadi dekat buli-buli, meluas ke uretra proksimal Ekstravasasi kontras pada pelvis ekstraperitoneal dan sekitar

proksimal uretra Dapat merusak sfingter uretra interna

Gambar : Trauma uretra Tipe III pada diafragma urogenital (tanda panah) dan robekan uretra tipe IV di leher buli-buli (garis putus-putus).

Tipe V : Terjadi di uretra anterior Terlihat ekstravasasi kontras bagian inferior diafragma urogenital

Gambar : Straddle injury. Trauma uretra tipe V dengan ekstravasasi zat kontras dari distal bulbous uretra.

PATOFISIOLOGIMEKANISME TRAUMACedera uretra terjadi sebagai akibat dari adanya gaya geser pada prostatomembranosa junction sehingga prostat terlepas dari fiksasi pada diafragma urogenitalia. Dengan adanya pergeseran prostat, maka uretra pars membranasea teregang dengan cepat dan kuat. Uretra posterior difiksasi pada dua tempat yaitu fiksasi uretra pars membranasea pada ramus ischiopubis oleh diafragma urogenitalia dan uretra pars prostatika ke simphisis oleh ligamentum puboprostatikum.

Ruptur uretra posterior hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis, terjadi robekan pars membranasea karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke kranial bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat di diafragma urogenital. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplet. Pada ruptur total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum robek sehingga buli-buli dan prostat terlepas ke kranial.

MANIFESTASI KLINIKRuptur uretra posteriorPasien yang menderita cedera uretra posterior seringkali dating dengan keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/ cedera organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan.Rupture uretra posterior tidak jarang memberikan gambaran yang khas berupa :

Perdarahan peruretram Retensi urin Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya floating prostat (prostat

melayang) di dalam suatu hematom.

DIAGNOSISGAMBARAN KLINISPada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik

dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur  kandung kemih, bisa dijumpai tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada daerah perut bagian bawah. 10,11

Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai pada pasien yang telah didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis fraktur pelvis lebih sering berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87% sampai 93% kasus. Akan tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan beratnya cedera. Teraba buli-buli yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung kemih atau memar pada perineum atau ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari gangguan uretra prostatomembranosa adalah fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa keluar dari kandung kemih. 4

Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter, karena dapat menyebabkan infeksi pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari incomplete laserasi menjadi complete laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat menyebabkan obstuksi karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung

fascia yang rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi. Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi untuk menegakkan diagnosis. 3,10

Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan pengeseran prostat ke superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat diinprestasikan salah, karena hematoma pelvis bisa mirip denagan prostat pada palpasi. Pergeseran prostat ke superior tidak ditemukan jika ligament puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra membranasea tidak disertai oleh pergeseran prostat. 3

Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan terdorong ke atas oleh penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa ditemukan pada ruptur uretra posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis kadang-kadang menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil. Sebaliknya terkadang apa yang dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas pada rektal yang dapat dihubungkan dengan fraktur pelvis. Darah yang ditemukan pada jari pemeriksa menunjukkan adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa. 12

GAMBARAN RADIOLOGI            Uretrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk mendiagnosis cedera uretra karena akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. Sementara CT Scan merupakan pemeriksaan yang ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria dan terbatas dalam mendiagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pemeriksaan pelvis setelah trauma sebelum dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan dalam pemeriksaan cadera uretra. Sama halnya dengan USG uretra yang memiliki keterbatasan dalam pelvis dan vesika urinaria untuk menempatkan kateter suprapubik. 4

PENATALAKSANAAN             Emergency

Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obat-obat analgesik. Pasien dengan kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat atau manipulasi tapi jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram, pemasangan kateter harus dilakukan dengan lubrikan yang adekuat. 14

Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan organ lain, cukup dilakukan sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu. 10

             PembedahanEkstravasasi pada uretrosistogram mengindikasikan pembedahan. Kateter uretra harus dihindari.

1. Immediate management

Penanganan awal terdiri dari sistostomi suprapubik untuk drainase urin. Insisi midline pada abdomen bagian bawah dibuat untuk menghindari pendarahan yang banyak pada pelvis. Buli-buli dan prostat biasanya elevasi kearah superior oleh pendarahan yang luas pada periprostatik dan perivesikal. Buli-buli sering distensi oleh akumulasi volume urin yang banyak selama periode resusitasi dan persiapan operasi. Urin sering bersih dan bebas dari darah, tetapi mungkin terdapat  gross hematuria. Buli-buli harus dibuka pada garis midline dan diinspeksi untuk laserasi dan jika ada, laserasi harus ditutup dengan benang yang dapat diabsorpsi dan pemasangan tube sistotomi untuk drainase urin. Sistotomi suprapubik dipertahankan selama 3 bulan. Pemasangan ini membolehkan resolusi dari hematoma pada pelvis, dan prostat & buli-buli akan kembali secara perlahan ke posisi anatominya. 3

Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2- 3 hari kemudian, sebaiknya dipasang kateter secara langsir (railroading) 10

a) Selang karet atau plastik diikat ketat pada ujung sonde dari meatus uretrab) Sonde uretra pertama dari meatus eksternus dan sonde kedua melalui sistotomi yang

dibuat lebih dahulu saling bertemu, ditandai bunyi denting yang dirasa di tempat rupturec) Selanjutnya sonde dari uretra masuk ke kandung dengan bimbingan sonde dari buli-bulid) Sonde dicabut dari uretrae) Sonde dicabut dari kateter Nelaton dan diganti dengan ujung kateter Foley yang dijahit

pada kateter Nelatonf) Ujung kateter ditarik kearah buli-bulig) Selanjutnya dipasang kantong penampung urin dan traksi ringan sehingga balon kateter

Foley tertarik dan menyebabkan luka ruptur merapat. Insisi di buli-buli ditutup

2. Delayed urethral reconstruction

Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan dalam 3 bulan, diduga pada saat ini tidak ada abses pelvis atau bukti lain dari infeksi pelvis. Sebelum rekonstuksi, dilakukan kombinasi sistogram dan uretrogram untuk menentukan panjang sebenarnya dari striktur uretra. Panjang striktur biasanya 1-2 cm dan lokasinya dibelakang dari tulang pubis. Metode yang dipilih adalah “single-stage reconstruction” pada ruptur uretra dengan eksisi langsung pada daerah striktur dan anastomosis uretra pars bulbosa ke apeks prostat lalu dipasang kateter uretra ukuran 16 F melalui sistotomi suprapubik. Kira-kira 1 bulan setelah rekonstuksi, kateter uretra dapat dilepas. Sebelumnya dilakukan sistogram, jika sistogram memperlihatkan uretra utuh dan tidak ada ekstravasasi, kateter suprapubik dapat dilepas. Jika masih ada ekstravasasi atau striktur, kateter suprapubik harus dipertahankan. Uretrogram dilakukan kembali dalam 2 bulan untuk melihat perkembangan striktur. 3

3. Immediate urethral realignment

Beberapa ahli bedah lebih suka untuk langsung memperbaiki uretra. Perdarahan dan hematoma sekitar ruptur merupakan masalah teknis. Timbulnya striktur, impotensi, dan inkotinensia lebih tinggi dari immediate cystotomy dan delayed reconstruction. Walaupun demikian beberapa penulis melaporkan keberhasilan dengan immediate urethral realignment. 3

KOMPLIKASI            Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan komplikasi rupture prostatomembranosa paling berat yang disebabkan trauma pada sistem urinaria. Striktur yang mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 50% dari kasus. Jika dilakukan sistotomi suprapubik, dengan pendekatan “delayed repair” maka insidens striktur dapat dikurangi sampai sekitar 5%. Insidens impotensi setelah “primary repair”, sekitar 30-80% (rata-rata sekitar 50%). Hal ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan drainase suprapubik pada rekontruksi uretra tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin <2 % biasanya bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus S2-4. 3

PROGNOSIS            Jika komplikasinya dapat dihindari, prognosisnya sangat baik. Infeksi saluran kemih akan teratasi dengan penatalaksaan yang sesuai. 14

RUPTUR URETRA ANTERIOR

DEFINISIRuptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan secara paksa. Ruptur uretra adalah robeknya uretra yang terjadi langsung akibat trauma dan kebanyakan disertai fraktur tulang panggul, khususnya os pubis.

ETIOLOGI           Seperti pada kejadian trauma, etiologi trauma uretra dapat diklasifikasikan sebagai trauma tumpul dan penetrasi. Trauma uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada pelvis dan uretra. Secara klasik, trauma uretra anterior disebabkan oleh straddle injury atau tendangan atau pukulan pada daerah perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan benda tumpul. Straddle injury dapat menyebabkan laserasi atau kontusio dari uretra. Trauma tembus uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan trauma uretra anterior. Penyebab lain dari trauma uretra anterior adalah trauma penis yang berat, trauma iatrogenic dari kateterisasi, atau masuknya benda asing. Instrumentasi atau iatrogenik dapat menyebabkan disrupsi parsial. Trauma tumpul uretra anterior paling sering terjadi pada pukulan ke segmen bulbar seperti terjadi ketika mengangkangi suatu objek atau dari serangan langsung atau tendangan ke perineum.Mekanisme trauma

            Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anterior. Trauma tumpul adalah diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra. 4

            Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan, membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun. 4

            Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% sampai 20% dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea.KLASIFIKASI

Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas berdasarkan atas gambaran radiologi

1. Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi retrograde normal

2. Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria.

3. Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada kontras mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu.

PATOFISIOLOGI Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles.Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu, robekan ini memberikan gambaran seperti kupu- kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu- kupu.

Gambar 3. Patologi straddle injury

GAMBARAN KLINISPada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan

skrotum. Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi rupture uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh.

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi karena udem atau bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh, tergantung fascia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrate yang disebut infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi.        Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi dan darah yang menetes dari uretra. Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.

DIAGNOSISKecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau

instrumentasi dan darah yang menetes dari meatus uretra sehingga pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak

dapat miksi.Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi ruptur uretra total, penderita mengeluh tiak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma, dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh.

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena udem atau bekuan darah. Abses periuretrial atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh, tergantung fasia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat yang disebut infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia bila terjadi infeksiPemeriksaan radiologis trauma uretra yang sering dilakukan uretrografi retrograd, pemeriksaan ini harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra untuk menghindari trauma lebih lanjut pada uretra. Ekstravasasi kontras menunjukkan lokasi kerusakan. Pengelolaan selanjutnya didasarkan pada temuan uretrografi dan kombinasi dengan kondisi umum pasien.

Uretrografi retrograd adalah studi pencitraan standar untuk diagnosis cedera uretra. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan injeksi kontras pelan-pelan 20-30 ml ke dalam uretra. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat ekstravasasi, yang dapat diketahui dengan adanya titik-titik dan lokasi dari gambaran air mata (urethral tear) pada uretra.

Gambar 4. Uretrogram retrograde pada pria, obliq view1. Balloon of catheter in navicular fossa 2. Penile urethra 3. Bulbous urethra 4. Membranous urethra 5. Impression of verumontanum in prostatic urethra 6. Filling of utricle (not usually seen) 7. Air bubbles in contrast

PENATALAKSANAAN

Gambar 5. Tatalaksana trauma uretra anterior pada pria1. Penanganan Awal

Kehilangan darah yang banyak biasanya tidak ditemukan pada straddle injury. Jika terdapat pendarahan yang berat dilakukan bebat tekan dan resusitasi. Armenakas dan McAninch (1996) merencanakan skema klasifikasi praktis yang sederhana yang membagi cedera uretra anterior berdasarkan penemuan radiografi menjadi kontusio, ruptur inkomplit, dan ruptur komplit. Kontusio dan cedera inkomplit dapat ditatalaksana hanya dengan diversi kateter uretra. Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah pilihan penanganan pada cedera staddle mayor yang melibatkan uretra.

Pilihan utama berupa surgical repair direkomendasikan pada luka tembak dengan kecepatan rendah, Ukuran kateter disesuaikan dengan berat dari striktur uretra. Debridement dari korpus spongiosum setelah trauma seharusnya dibatasi

karena aliran darah korpus dapat terganggu sehingga menghambat penyembuhan spontan dari area yang mengalami kontusi. Diversi urin dengan suprapubik direkomendasikan setelah luka tembak uretra dengan kecepatan tinggi, diikuti dengan rekonstruksi lambat.

2. Penanganan Spesifika. Kontusio Uretra

Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya ekstravasasi dan uretra tetap utuh. Setelah uretrografi, pasien dibolehkan untuk buang air kecil; dan jika buang air kecil normal, tanpa nyeri dan pendarahan, tidak dibutuhkan penanganan tambahan.  Jika pendarahan menetap, drainase uretra dapat dilakukan.

b. Laserasi UretraInstrumentasi uretra setelah uretrografi harus dihindari. Insisi midline

pada suprapubik dapat membuka kubah dari buli-buli supaya pipa sistotomi suprapubik dapat disisipkan dan dibolehkan  pengalihan urin sampai laserasi uretra sembuh.  Jika pada uretrogram terlihat sedikit ekstravasasi, berkemih dapat dilakukan 7 hari setelah drainase kateter suprapubik untuk menyelidiki ekstravasasi. Pada kerusakan yang lebih parah, drainase kateter suprapubik harus menunggu 2 sampai 3 minggu sebelum mencoba berkemih. Penyembuhan pada tempat  yang rusak dapat menyebabkan striktur. Kebanyakan striktur tidak berat dan tidak memerlukan rekonstuksi bedah. Kateter suprapubik dapat dilepas jika tidak ada ekstravasasi. Tindakan lanjut dengan melihat laju aliran urin akan memperlihatkan apakah terdapat obstuksi uretra oleh striktur.

c. Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang LuasSetelah laserasi yang luas, ekstravasasi urin dapat menyebar ke perineum, skrotum, dan abdomen bagian bawah. Drainase pada area tersebut diindikasikan. Sistotomi suprapubik untuk pengalihan urin diperlukan. Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi antibiotik.

i. Rekonstruksi segeraPerbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan tingginya resiko timbulnya striktur.

ii. Rekonstruksi lambatSebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan sistouretrogram harus dilakukan untuk mengetahui tempat dan panjang dari uretra yang mengalami cedera. Pemeriksaan  ultrasound uretra dapat membantu menggambarkan panjang dan derajat keparahan dari striktur. Injeksi retrograde saline kombinasi dengan antegrade bladder filling akan mengisi uretra bagian proksimal dan distal, dan sonogram 10-MHz akan mengambarkan dengan jelas bagian yang tidak bisa terdistensi untuk di eksisi. Jaringan fibrosa padat yang terbentuk

karena trauma sering menjadi significant shadow.Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total uretra pars bulbosa setelah straddle injury.

KOMPLIKASIKomplikasi dini setelah rekontruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses

periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur uretra.

PROGNOSISStriktur uretra adalah komplikasi utama tetapi pada banyak kasus tidak

memerlukan rekonstruksi bedah. Jika, striktur ditetapkan, laju aliran urin kurang baik dan infeksi urinaria dan terdapat fistel uretra, rekonstruksi dibutuhkan.