Skenario D

LAPORAN SKENARIO B

BLOK 14

ppp

Kelompok 1

Tutor: dr. Norman Djamaluddin, Sp.PD – KHOM

Anggota:

1. Anugerah Ramadhan Putra 04101401005

2. Didi Kurniawan 04101401006

3. Imam Hakiki 04101401007

4. Rizka Apresia 04101401009

5. Noor Zaki Abdel Fattah 04101401013

6. Tetha Deliana Putri 04101401020

7. Dzikrina Miftahul Husna 04101401022

8. Nahtadia Laksitasari 04101401056

9. Riezky Pratama E.P. 04101401062

10. Rizka Aprilia Syahputri 04101401105

11. Firdhani Yufinta Putri 04101401114

12. Wenty Septa Aldona 04101401129

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan karunianya-Nya laporan tutorial

skenario D Blok 14 ini dapat diselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim penyusun laporan ini tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

termasuk anggota yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini.

Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan

sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.

Tim Penyusun

Skenario D Blok 14 2012 2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................2

DAFTAR ISI ..........................................................................................3

SKENARIO ............................................................................................4

I. Klarifikasi Istilah.........................................................................4

II. Identifikasi Masalah....................................................................5

III. Analisis Masalah.........................................................................5

IV. Hipotesis......................................................................................14

V. Kerangka Konsep........................................................................15

VI. Learning Issue...............................................................15

VII. Sintesis ......................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................27


SKENARIO D BLOK 14 2012

Ms. M, 28 year-old-girl, came to RSMH with gum bleeding, petechiae, and ecchymoses on

all over the body since 1 week ago. She also had complaint of recurrent sore throat. She

noticed progressive malaise over the past 4 weeks, bone pain, high fever associated with

night sweating and easily bruised.

Physical examination:

Vital Sign: BP 100/70 mmHg, HR 110x/minute, regular, RR 26x/minute, Temperature

39,3’C

Head: Gingival hiperthropy (+), subconjungtival hemorrhage (+)

Lungs and heart: within normal limit

Abdomen: Soft, no tenderness, spleen enlarged (Schuffner II), liver is not palpable

No lymphadenophaty

There are multiple petechiae and ecchymoses in palate, chest, abdomen, and ankles.

Laboratory results:

Hb 6,6 g/dl, ESR 104 mm/h, platelet 38.000/mm3, WBC 75.000/mm3, LDH 650 U/l,

Uric acid 9,8 mg/dl

Blood smear: Dominant blast cells

Additional information: Bone marrow revealed promyelocyte with auer rods (+), no

evidence of azurophil granules.

I. KLARIFIKASI ISTILAH

NO ISTILAH KLARIFIKASI

1. Gum bleeding Pendarahan pada gusi

2. Ptechiae Bintik –bintik merah akibat keluarnya

sejumlah kecil darah pada kulit atau

membran mukosa

3. Ecchymoses Bercak pendarahan kecil pada kulit

atau membran mukosa, lebih besar


dari ptechiae, berwarna biru, bundar

tidak teratur tanpa elevasi

4. Sore throat Rasa tidak nyaman pada tenggorokan

5. Ginggival hypertrophy Penambahan volume sel pada

jaringan gusi

6. Subconjungtival haemorrhage Pendarahan yang terletak pada

membran halus yang melapisi

kelopak mata dan menutupi bola mata

7. Blast cells Sel-sel immatur dari perkembangan

seluler sebelum membentuk

karakteristik definitif sel-sel tersebut.

8. Promyelocyte Prekursor dalam rangkaian

granulositik yang merupakan sel

intermediet antara mieloblas dan

mielosit

9. Auer rods Kumpulan kromatin yang ada pada

mieloblas

10. Azurophylic granules Butiran yang banyak terlihat pada

limfosit

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae,

dan ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu.

2. Ia juga mengeluh:

a. Nyeri tenggorokan berulang

b. Progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu, nyeri tulang, demam tinggi

disertai keringat malam dan mudah memar

3. Pemeriksaan Fisik

4. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan tambahan

III. ANALISIS MASALAH

1.

a. Apa etiologi dan mekanisme pendarahan gusi?


Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab

pendarahan gusi pada kasus ini adalah trombositipenia.

Mekanisme:

Trombositopenia jika trauma ringan misalnya saat menyikat gigi

kerusakan endotel pembuluh darah di gusi aktivasi platelet jumlah

platelet tidak adekuat sumbatan tidak terbentuk ekstravasasi RBC

dari pembuluh darah pendarahan gusi.

b. Apa etiologi dan mekanisme ptekiae?

Etiologi:

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab ptechiae

pada kasus ini adalah trombositipenia.

Mekanisme :

Pembuluh darah rentan mengalami jejas namun adanya sistem hemostatis

yang adekuat menybabkan tidak terjadinya kebocoran RBC pembuluh

darah. Apabila jumlah trombosit kurang dari normal, maka plug yang

terbentuk untuk menyumbat daerah yang jejas tidak adekuat sehingga

terjadi ekstravasasi RBC ke jaringan sekitarnya yang menimbulkan

gambaran petekiae.

c. Apa etiologi dan mekanisme ekimosis?

Etiologi:

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab ekimosis

pada kasus ini adalah trombositipenia.

Mekanisme:

Trombositopenia jika trauma ringan kerusakan endotel pembuluh

darah aktivasi platelet jumlah platelet tidak adekuat sumbatan

tidak terbentuk ekstravasasi RBC ke jaringan sekitar dibawah kulit

RBC ini difagosit dan didegradasi makrofag melepaskan heme heme

diubah menjadi bilirubin bilirubin diubah menjadi hemosiderin

ecchynosis

2.

a. Apa etiologi dan mekanisme nyeri tenggorokan berulang?

Etiologi:


Etiologi nyeri tenggorok berulang pada kasus ini ialah penurunan sistem

imun karena sel-sel leukemia mengganggu pembentukan sel-sel yang

berperan dalam sistem imun seperti neutropil

Mekanisme

Pada Acute Myeloblastic Leukemia (AML), terjadi proliferasi yang

berlebihan dari myeloblast yang menyebabkan hematopoiesis yang normal

menjadi terganggu. Hal ini juga menyebabkan terjadinya gangguan pada

pembentukan sel-sel yang berperan dalam sistem imun tubuh, misalnya

neutrofil yang menyebabkan neutropenia sehingga tubuh mudah terkena

infeksi, dalam kasus ini infeksi pada daerah tonsil, laring ataupun faring

yang menyebabkan radang tenggorokan. Selain itu Ms.M juga sering

mengalami perdarahan gusi, apabila kebersihan oral cavity tidak dijaga

dengan baik maka dia akan lebih sering mengalami infeksi sehingga

radang tenggoroknya akan sering berulang.

b. Apa etiologi dan mekanisme progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu?

Etiologi:

Pada kasus ini, pasien menderita AML dimana terjadi akumulasi sel pada

sumsum tulang sehingga terjadi supresis hematopeosis yang

menyebabkan anemia dan neutropenia, serta adanya hiperkatabolisme

akibat akumulasi sel blast ini yang nantinya melalui mekanisme tertentu

menimbulkan gejala malaise yang progresif.

Mekanisme:

Mutasi somatik sel induk transformasi ganas sel hematopetik

seri granulositik dan turunannya proliferasi ganas sel

hematopetik seri granulositik dan turunannya akumulasi sel

blast dalam sumsum tulang supresis hematopoesis normal

kegagalan sumsum tulang anemia malaise

hipermetabolisme yang terjadi karena aktivitas proliferasi sel-sel

leukemia. Semua cadangan energi tubuh dipergunakan oleh

aktivitas sel-sel leukemik yang ganas, sehingga semakin lama

cadangan lemak dalam jaringan adiposa semakin berkurang,

akibatnya gizi pasien terkesan kurang, lemas, dan mudah lelah

malaise


Jumlah leukosit meningkat, namun fungsinya abnormal sistem

imun tubuh rendah mudah terkena infeksi demam, sore

throat malaise

c. Apa etiologi dan mekanisme nyeri tulang?

Etiologi:


sumsum tulang sehingga terjadi inflitrasi sel blast ke tulang.

Mekanisme

Mutasi somatik sel induk transformasi ganas sel hematopetik seri

granulositik dan turunannya proliferasi ganas sel hematopetik seri

granulositik dan turunannya akumulasi sel blast dalam sumsum tulang

inflitrasi ke tulang nyeri tulang

d. Apa etiologi dan mekanisme demam tinggi disertai keringat malam?

Etiologi :


sumsum tulang sehingga terjadi supresis hematopeosis yang

menyebabkan neutropenia yang menyebakan respon imun tidak adekuat

terhadapa pathogen, serta adanya hiperkatabolisme akibat akumulasi sel

blast ini yang nantinya melalui mekanisme tertentu menimbulkan keringat

malam.

Mekanisme

Demam tinggi




supresis hematopoesis normal kegagalan sumsum tulang

neutropenia imunitas menurun mudah terinfeksi (infeksi

tenggorokan) demam tinggi

Keringat malam




hiperkatabolik Hipermetabolisme produksi panas tubuh


meningkat kompensasi berupa vasodilatasi pembuluh darah perifer

untuk membuang panas Keringat Malam

e. Apa etiologi dan mekanisme mudah memar?

Etiologi

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, adapun penyebab mudah

memar pada kasus ini adalah trombositipenia.

Mekanisme:

Trombositopenia jika trauma ringan kerusakan endotel pembuluh

darah aktivasi platelet jumlah platelet tidak adekuat sumbatan

tidak terbentuk ekstravasasi RBC ke jaringan sekitar dibawah kulit

memar

f. Apa hubungan keluhan dahulu dengan keluhan sekarang?

berhubungan dengan progresifitas penyakit dimana AML dimulai dengan

mutasi genetic yang menyebabkan hiperproliferasi dari sel myeloblas,

yang menyebabkan tingginya kadar leukosit muda dalam darah yang

kerjanya tidak efektif dalam membunuh bakteri (mudah terkena infeksi),

penurunan eritropoiesis sehingga Hb menurun yg dapat menyebabkan

anemia, serta penurunan produksi trombosit yg menyebabkan mudah

terjadi perdarahan.

3.

a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik?

Pemeriksaan Kasus Normalnya Interpretasi

TD 100/70 mmHg 120/80 mmHg Hipotensi

Suhu 39,2°C 36,2-37,5ͦC Demam

RR 26x 16-24 x/m Takipneu

HR 110 x/menit 80 – 100 x/menit

Takikardi.Meningkatnya kebutuhan metabolisme tubuh terhadap oksigen, penyakit jantung, ketekolamin,


volume darah menurun

Kepala

Ginggiva hipertrofi (+) (-) Inflitrasi sel blast ke ginggiva, biasanya khas AML tipe M4

Subconjunctiva haemorrhage

(+) (-) Adanya pendarahan pada daerah subkonjungtiva

AbdomenSoftNyeri tekanHati

Normal(-)

Pembesaran (-)

Normal(-)

Pembesaran (-)

NormalNormal

Normal

Spleen Scuffner II (-) Splenomegali

Petechie (+) (-) Adanya pendarahan di dibawah kulit, pada kasus ini disebabkan trombositopenia

Limfadenopati - (-) Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik?

Tekanan darah cenderung rendah karena viskositas darah yang turun

karena anemia sehingga tahanan perifer yang rendah menyebabkan

tekanan darah cenderung merendah. Pendarahan juga mengakibatkan

volume darah turun yang menyebabkan tekanan darah turun

Takikardia disebabkan oleh kebutuhan oksigen jaringan meningkat

sehingga jantung akan meningkatkan kerjanya untuk meningkatkan

suplai darah dan oksigen ke jaringan

Takipnea disesbabkan kebutuhan oksigen tubuh yang meningkat

sehingga tubuh mengkompensasi dengan meningkatkan pengambilan

oksigen dari udara luar


Demam disebabkan oleh adanya infeksi yang mengeluarkan pirogen

eksogen yang meningkatkan termoset di hipotalamus dan akan

meningkatkan suhu tubuh

Ginggival hypertrofi disebabkan oleh adanya infiltrasi sel-sel

leukemik/blast ke dalam ginggival

Subconjungtival hemorrhage disebabkan oleh rupturnya pembuluh darah

di mata dan trombosit yang kurang sehingga tidak dapat menghentikan

pendarahan

Splenomegali disebabkan oleh infiltrasi sel-sel leukemik/blast ke dalam

organ termasuk limpa

Ptechiae dan ecchymosis hemorrhage disebabkan oleh rupturnya

pembuluh darah di kulit dan trombosit yang kurang sehingga tidak dapat

menghentikan pendarahan

4.

a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dan tambahan?

Kasus Normal Interpretasi

Hb (gr/dl) 6,6 14 – 16 Anemia

BSR (mm/jam) 104 0 – 15 Penyakit peradangan (akut dan kronis atau lokal dan sistemik), neoplasma, kehamilan, multiple myeloma, penyakit kolagen vaskuler, keganasan, TBC, hiperglobulinemia, hiperfibrinogenemia

Platelet (/mm3) 38000 150000 – 400000

Menurun, anemia aplastik, HNP, leukemia, sindrom mielodisplastik, karsinoma atau limfoma metastatik, mielofibrosis, defisiensi vitamin folat dan B12, kemoterapi, infeksi


virus, obat, idiopatik

WBC (/mm3) 75.000 4800 – 10800

Meningkat, adanya infeksi atau peredangan, penyakit neoplastik, keganasan, penyakit imunologik. Obat atau bahan kimia

LDH 650 0-250 meningkat

Uric acid 9,8 2,4-6,0 Meningkat

Blood smear Sel blast (+) Sel blast (-) Adanya sel imatur pada darah tepi menunjukkan adanya gangguan diferensiasi pada sel induk hematopoietik. Menunjukkan kelainan leukemia

b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan laboratorium dan

tambahan?


Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang

Proliferasi ganas sel induk & penahan

differensiasi

Transformasi ganas sel hemapoetik &

turunannya

Mutasi somatik sel induk

Kelainan kromosom

Bahan kimia

Radiasi

Faktor hormonal

Etiologi + faktor resiko

promyelocyte dengan auer rods (+), azurophiic granules (-).

5. Bagaimana proses hematopoesis? sintesis

6. Bagaimana proses haemostasis?sintesis

7. Apa DD kasus ini?sintesis

8. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis kerja kasus ini?

Penegakan Diagnosis

a. Anamnessis

Gejala kegagalan sumsum tulang

o Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah

o Neutropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam,

infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas,

dan sepsis

o Trombositopenia menimbulkan mudah memar, pendarahan

kulit dan mukosa.

Keadaan hiperkatabolik

o Kaheksia

o Keringat malam

Inflitrasi ke dalam organ

o Nyeri tulang

o Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata

kabur, kaku kuduk.

b. Pemeriksaan Fisik


6,6 gr/dl 38.000/mm3

Gagal sumsum tulang

Infiltrasi sel leukemia ke RES (limpa) &

limfonodus

Supresi hemotopoesis normal

anemia neutropeniatrombositopenia

Sel-sel blast dikeluarkan ke sirkulasi

Leukosit meningkat

Sel blast dominan di apusan darah

hiperkatabolik

Asam urat meningkat

Kepala: hipertrofi ginggiva, subconjungtival hemorrhage

Abdomen: limpa membesar, hepatomegali

linfadenopati

Terdapat multipel ptekiae dan ekimosis di palatum, dada, abdomen

dan ankle

c. Pemeriksaan Laboratorium

Anemia , trombositopenia, dan neutropenia

Leukosit bisa meningkat, normal atau menurun.

Hiperurikemia, LDH meningkat

Darah tepi: adanya sel blast

d. Pemeriksaan Tambahan

BMP: adanya sel blast > 30% dengan auer rods (+)

9. Apa saja pemeriksaan penunjang yang ditambakan pada kasus ini?

pemeriksaan PTT, aPTT untuk mengetahui apakah telah terjadi

komplikasi berupa DIC.

pemeriksaan analisis sitogenik untuk menentukan jenis AML

10. Bagaimana klasifikasi leukemia? sintesis

11. Bagaimana epidemiologi kasus ini? sintesis

12. Apa etilogi dan faktor risiko kasus ini?sintesis

13. Bagaimana patogenesis kasus ini?sintesis

14. Apa manifestasi klinis kasus ini?sintesis

15. Bagaimana tatalaksana kasus ini

a. Suportif

b. Definif

16. Apa komplikasi kasus ini? sintesis

17. Bagaimana prognosis kasus ini? sintesis

18. Apa KDU kasus ini?sintesis

IV. HIPOTESIS

Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae, dan

ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu disebabkan menderita

Acute Myeloblast Leukemia (AML)

V. KERANGKA KONSEP


VI. LEARNING ISSUE

1. Hematopoesis

2. Hemostasis

3. Klasifikasi Leukemia

4. AML

VII. SINTESIS

VII.1 Hematopoesis

Hematopoiesis meliputi proses - proses yang terjadi pada darah :

1. Pembentukan/produksi

2. Diferensiasi

3. Perkembangan

Tempat hematopoiesis


Anamnesis :

1. Ms. M, 28 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan pendarahan gusi, ptekiae, dan ekimosis pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu.

2. Ia juga mengeluh:a. Nyeri

tenggorokan berulang

b. Progresif malaise sejak 4 minggu yang lalu, nyeri tulang, demam tinggi disertai keringat malam

Pemepppriksaan Laboratorium

Hb 6,6 g/dl, ESR 104 mm/h, platelet 38.000/mm3, WBC 75.000/mm3, LDH 650 U/l, Uric acid 9,8 mg/dl

Blood smear: blast cells dominal

Pemeriksaan Tambahan: Sumsum tulang menunjukkan promielosit dengan

(+), azurophil granules (-)

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign: BP 100/70 mmHg, HR 110x/minute, regular, RR 26x/minute, Temperature 39,3’C

Kepala: Gingival hiperthropy (+), subconjungtival hemorrhage (+)

Abdomen: Soft, no tenderness, limpa membesar (Schuffner II), hati tidak teraba.

Tidak ada linfadenopati Terdapat multipel ptekiae dan

ekimosis di palatum, dada, abdomen dan ankle

Leukemia Mielositik Akut

Janin

0-2 bulan Yolk sac

2-7 bulan Hati dan limpa

5-9 bulan Sumsum tulang

Bayi Sumsum tulang (semua bagian tulang)

Dewasa Os.Vertebrae, Costae, Sternum, Cranium, Sacrum, Pelvis

Ujung proksimal os.femur

Daerah yang melakukan hematopoiesis disebut daerah hematopoietik.

· Sumsum tulang merupakan tempat terpenting selama 6-7 bulan kehidupan janin

· Setelah dewasa, disepanjang tulang panjang (femur,humerus,dll) terjadi

penggantian sumsum tulang oleh lemak, sehingga proses hematopoiesis terbatas

pada tulang rangka sentral ,dan ujung-ujung proksimal os femur, dan

humerus.Tetapi pada daerah hematopoietik tersebut 50% sumsum tulang telah

mengalami perlemakan. Sumsum tulang merupakan tempat “intramedullary

hematopoiesis”.

Hati & limpa dapat berperan hematopoetik seperti pada masa janin.Prosesnya

disebut juga “Extra medullary hematopoiesis”.

Perkembangan Sel Darah

Hematopoiesis bermula dari suatu sel induk pluripoten bersama, yang kemudian

membelah dan berdiferensiasi menjadi 2 macam sel, yaitu :

1. Sel progenitor mieloid campuran (CFUGEMM)

BFUE ---CFUE---eritrosit

CFU Meg (progenitor megakariosit) --- trombosit

CFUEo (progenitor eosinofil) --- eosinofil

CFU baso --- basofil

CFU GMEo (progenitor granulosit monosit)

CFUGM (progenitor granulosit-monosit)

o CFU-M --- monosit

o CFU-G --- neutrofil

2. Sel induk limfoid

Limfosit B


Limfosit T

Sel NK

Stroma Sumsum Tulang:

Membentuk lingkungan yang sesuai dengan perkembangan dan pertumuhan

sel induk.

Sumsum tulang tersusun atas sel stroma dan jaringan mikrovaskular

Sel stroma meliputi sel lemak,fibroblas,sel retikulum,sel endotel, dan

makrofag.

Sel-sel stroma mensekresi molekul ekstraseluler seperti kolagen,glikoprotein

(fibronektin dan trombospondin), serta glikosaminoglikan (asam hialuronat,

dan kondroitin) untuk membentuk matriks ekstraselular

Sel-sel stroma juga mensekresi beberapa faktor pertumbuhan

Faktor pertumbuhan hematopoietik :


Adalah hormon glikoprotein yang mengatur proliferasi dan diferensiasi sel-sel

progenitor dan fungsi sel-sel matur.

Efek biologik diperantarai melalui reseptor spesifik pada sel target.

Terdapat macam-macam faktor pertumbuhan yang memiliki karakteristik yang

umum.

Bekerja pada berbagai stadium hematopoiesis

Biasanya dihasilkan oleh beberapa jenis sel

Biasanya mempengaruhi lebih dari satu jalur sel

Biasanya menunjukkan interaksi yang sinergis maupun aditif dengan faktor

pertumbuhan lain

Seringkali bekerja dengan sel neoplastik yang setara dengan suatu sel normal

Kerja multipel :proliferasi,diferensiasi,maturasi,aktivasi fungsional,

menghambat apoptosis

Macam-macam Faktor Pertumbuhan Hematopoietik :

Bekerja pada sel stroma :

IL-1

TNF (Tumour Necrosis Factor)

Bekerja pada sel induk pluripoten

Faktor sel induk (stem cell factor)

Ligan Flt (Flt-L)

Bekerja pada sel progenitor multipotensial (progenitor mieloid campuran)

IL-3

GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor)

IL-6

G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor)

Trombopietin

Bekerja pada sel progenitor terikat (progenitor eritroid,megakariosit,dll)

G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor)

M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor)

IL-5 (eosinophil-CSF)

Eritropoietin

Trombopoietin


Trombin

Cedera vaskuler

Vasokonstriksi

Pemajanan Kolagen

Reaksi Pelepasan oleh Trombosit

Kaskade Pembekuan Darah

Agregasi Trombosit

Fusi Trombosit

Sumbat Hemostasis Stabil

(Hemostasis Definitif)

Serotonin

Aliran Darah ↓↓

Fosfolipid Trombosit

Faktor Jaringa

n

Fibrin

Sumbat Hemostasis

Primer

Tromboksan A2, ADP

VII.2 Hemostasis

Tahap Pembentukan Sumbat Trombosit

1. Adhesi Trombosit

Perlekatan trombosit ke jaringan ikat subendotel, terutama kolagen

setelah cedera pembuluh darah), melalui interaksi glikopprotein permukaan

trombosit Gp Ib yang dibantu oleh Von Willebrand Factor.

2. Sekresi Trombosit / Reaksi Pelepasan

Pelepasan kandungan “dense bodies” / Granula delta


a. Ca2+ : Pembentukan Tromboksan A2 ---> << cAMP ---> Reaksi

pelepasan

b. ADP : Mediator agregasi trombosit ---> >> Pelepasan ADP lebih lanjut

dari trombosit lain ---> Pengerasan agregasi dan bantu pembengkakan

membran trombosit sehingga mudah menempel satu sama lain (permudah

agregasi trombosit).

3. Agregasi trombosit

ADP dan Tromboksan A2 ---> Memulai suatu reaksi autokatalitik --->

Agregat trombosit yang makin membesar ---> Sumbat Hemostatik Primer

(reversibel).

Dengan aktifnya kaskade pembekuan, trombin yang dihasilkan akan

berikatan dengan reseptor permukaan trombosit bersama dengan ADP

dan Tromboksan A2 ---> Agregasi lebih lanjut dan penyusutan massa

trombosit ---> Penyatuan massa trombosit secara ireversibel

“Metamorfosis Viskosa” ---> Sumbat Hemostatik Sekunder Definitif.

Trombin juga akan mengubah Fibrinogen ---> Fibrin (Memperkuat

trombosit pada tempatnya).

VII.3 Klasifikasi Leukemia

Berdasarkan kecepatan perkembangannya, leukemia dibagi menjadi 2,

yaitu:

1. Leukemia Akut

Perjalanan penyakit pada leukemia akut sangat cepat, mematikan dan

memburuk. Dapat dikatakan waktu hidup penderita tanpa pengobatan hanya

dalam hitungan minggu bahkan hari. Leukemia kaut merupakan akibat dari

terjadinya komplikasi pada neoplasma hematopoietik secara umum.

2. Leukemia kronis

Berbeda dengan akut, leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit

yang tidak begitu cepat, sehingga dapat dikatakan bahwa waktu hidup

penderita tanpa pengobatan dalam hitungan samapi 5 tahun.

Berdasarkan jenis sel kanker, leukemia diklaifikasikan menjadi 2 jenis,

yaitu:

1. Myelocytic/Myelogeneus leukemia


Sel kanker yang berasal dari sel darah merah, granulocytes,

macrophages dan keping darah.

2. Lymphocytic leukemia

Sel kanker yang berasal dari lymphocyte cell.

Berdasarkan kedua klasifikasi di atas, maka leukemia dibagi menjadi 4

macam, yaitu:

a. Leukemia limfositik akut (LLA).

Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini

juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih.

b. Leukemia mielositik akut (LMA).

Ini lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak. Tipe ini dahulunya

disebut leukemia nonlimfositik akut.

c. Leukemia limfositik kronis (LLK).

Hal ini sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun.

Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada

anak-anak. Sebagian besar leukosit pasien di atas 50.000/µL.

d. Leukemia mielositik kronis (LMK)

Sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak,

namun sangat sedikit. Leukosit dapat mencapai lebih dari 150.000/ µL yang

memerlukan pengobatan.

VII.4 AML

VII.4.1Definisi

Akut Mieloblastik Leukemia merupakan neoplasma dari granulosit.

Akut Mieloblastik Leukemia merupakan suatu penyakit yang ditandai

adanya infiltrasi pada darah, sumsum tulang dan jaringan lainnya oleh

sel-sel ganas dari sistem hematopoitik, kelainan ini khas dengan adanya

pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel-sel hemopoitik yang belum

dewasa yang mengalami transformasi otonom tetapi deferensiasinya

tidak normal sehingga terjadi penimbunan sel-sel yang belum dewasa

VII.4.2Epidemiologi


AML mengenai semua kelompok usia, tetapi kejadiannya meningkat

dengan bertambahnya usia. AML merupakan 20% kasus leukemia pada

anak. Sekitar 10.000 anak menderita AML setiap tahunnya di seluruh

dunia. Setiap tahun ditemukan 650 kasus leukemia di seluruh Indonesia,

150 kasus di antaranya terdapat di Jakarta dan sekitar 38% menderita

jenis AML.

Penelitian sitogenetik mengidentifikasi adanya keabnormalan kromosom

pada sel darah di sumsum tulang terdapat lebih dari 70% anak yang baru

didiagnosis LMA. Keabnormalan itu terletak pada t (8;21), t (15;17),

inversi 16, translokasi pita 11q23, dan trisomi 8.

VII.4.3Klasifikasi

Menurut (Komite Medik, 2000) Akut Mieloblastik Leukemia dibagi

menjadi 7 varian, klasifikasi menurut FAB (French, American, British)

sebagai berikut:

M1: Akut Mieloblastik Leukemia tanpa diferensiasi terdiri atas

promieblas tak bergranula, kadang ada granula azurolitik, Auer

Rod sangat jarang ada nukleoli jelas 1 – 2

M2: Akut Mieloblastik Leukemia dengan diferensiasi awal

terdiri atas promielosit (sel-sel dengan sedikit granula inti masih

bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan mioblas, Auer rod

sering ada

M3: Promyelocytic Leukemia sel dengan granula lebih kasar

dan lebih banyak, inti seperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan

M4: Akut Mieloblastik Leukemia terdiri atas sel muda myeloid

yang telah bergranula dan monosit (jumlah mieloblast,

promielosit, mielosit dan seri granulosit lain > 20% tetapi

kurang dari 80% dari sel berinti non eritroid)

M5: Akut Monoscytic Leukemia, sel dari seri granulosit <>

a. M5 A kurang deferensiasi: monoblast besar dengan inti

berkromatin seperti benang-benang halus bentuk bulat atau

oval, nukleoli 1-3 tampak vesikuler, sitplasma banyak biru.

Tipe ini lebih banyak pada anak dan dapat dikacaukan dengan

LLA terutama L3 (dibedakan dengan pengecetan esterase non

spesifik) 90% kasus esterase positif.


b. M5 B lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa

promonosit atau lebih tua dengan nuklei berlekuk-lekuk,

sitoplasma biru abu-abu dan granula azurofilik tersebar, jarang

ada Auer rod.

M6: Erythroleukimia > 30% adalah leukositas dan 50% adalah

1 induk eritroid megaloblastik

M7: Megakaryocitik leukemia, jarang sekali merupakan bentuk

fulminan, pasien sering menunjukkan pansitopenia, sumsum

tulang sering dry tetap pada biopsi terdapat peningkatan retikuli

dengan kelompokan megakorlosit atipik dan atau blast.

VII.4.4Etiologi

Belum diketahui bagaimana sel asal hemopoitik (harmopoietik

progenitor cell) menjadi leukemia. Pada kebanyakan pasian, faktor

predisposisi untuk terjadinya AML tidak dapat ditentukan. Kerusakan

pada program genetik sebuah sel terjadi oleh karena berbagai faktor

antara lain: (Caroles H, 2002)

1. Radiasi

Hubungan antara radiasi dengan leukemia akut terlihat pada

ledakan nuklir di Hiroshima, Nagasaki, dan Chenobyl, serta

pasien yang mendapat pengobatan radiasi, puncak terjadi

leukemia akut 7 – 8 tahun terpapar dengan radiasi .

2. Bahan kimia dan obat-obatan

bahan kimia mempunyai kemampuan merusak sel asal sumsum

tulang dan menyebabkan timbulnya leukemia akut. Benzene,

derivatnya merupakan bahan kimia terpenting yang

dihubungkan dengan meningkatnya angka kejadian AML,

sedangkan obat–obatan yang terutama adalah alkalylating.

3. Faktor genetik Beberapa kelainan genetik dihubungkan dengan

tingginya resiko untuk menjadi leukemia akut yaitu Sindroma

Down dan Anemia Fanconi yang keduanya dihubungkan

dengan kelainan.

VII.4.5Patogenesis


VII.4.6Manifestasi Klinis

1. Gejala kegagalan sumsum tulang

a. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah

b. Neutropenia menimbulkan infeksi yang ditandai

demam, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit,

saluran napas, dan sepsis

c. Trombositopenia menimbulkan mudah memar,

pendarahan kulit dan mukosa.

2. Keadaan hiperkatabolik

a. Kaheksia

b. Keringat malam

c. Hiperurikemia


3. Inflitrasi ke dalam organ

a. Nyeri tulang

b. Limfadenopati superfisial

c. Splenomegali dan hepatomegali

d. Hipertrofi gusi dan inflitrasi kulit

e. Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata

kabur, kaku kuduk.

VII.4.7Diagnosis Banding

No. Manifestasi Klinis ALL AML Anemia Aplastik

ITP NHL HL

1.

2.

3. 4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.

Perdarahan - Gum bleeding- Easy bruised- Multiple ptechieInfeksi- Sore throatNeutropeniaMalaiseHigh feverNight sweatingSplenomegaliLymphadenophatyAnemia>> LEDTrombositopeniaLeukositosisSel blas periferGranul azurofilikAuer rod

+

++++++++++

+/-+-

+

++++++-+++

+/-++

+

+++

+/-+/---+++---

+

--

+/-----

+/--+---

-

+-+++

+/-+++-+--

-

++++-++++-+--

VII.4.8Tatalaksana

1. Definitif

Protokol untuk LMA :

Untuk jenis LMA, protokol yang dipakai bervariasi, terdiri dari

bermacam-macam kombinasi obat, seperti :

Sitosin arabinosid + daunomisin + 6 tioguanin.

Prednison + vinkristin + metotreksat + merkaptopurin.

2. Suportif

a. Terapi untuk mengatasi anemia


Transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10

gr/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah

sebaiknya dihindari.

b. Terapi untuk mengatasi infeksi

- Antibiotika adekuat

- Transfusi konsentrat granulosit

- Hemopoetic growth factor

c. Terapi untuk mengatasi pendarahan

- Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan

trombosit minimal 10x106/ml, idealnya diatas

20x106/ml.

d. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain

- Pengelolaaan sindrom lisis tumor: hidrasi yang cukup,

pemeberian alupurinol.

- Demam: paracetamol.

VII.4.9Prognosis

50 – 80 % penderita AML memberikan respons yang baik terhadap

pengobatan. 20 – 40 % penderita tidak lagi menunjukkan tanda – tanda

leukemia setelah 5 tahun setelah pengobatan sebanyak 40 – 50 %.

Prognosa yang terjadi pada penderita > 50 tahun atau orang–orang yang

terkena kanker lain.

VII.4.10 Komplikasi

1. Sepsis

2. Perdaahan

3. Gagal organ

4. Iron Deficiency Anemia (IDA)

5. Kematian

VII.4.11 KDU

2

DAFTAR PUSTAKA


Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC.

Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta:

EGC.

Sudoyo, Aru.W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta:

InternaPublishing


Skenario D

Documents

Transcript of Skenario D