Inkontinensia urin tipe campuran (urgensi dan overflow)

0. Skenario KasusNy. Siti, usia 65 tahun, datang ke Poliklinik RSMP dengan keluhan sering sulit menahan BAK yang ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 3 bulan yang lalu, Ny. Siti sering terbangun malam hari ke kamar mandi untuk BAK. Ny. Siti adalah ibu rumah tangga dengan tingkat aktivitas fisik yang rendah. Akibat gejala ini, Ny. Siti justru menghindari aktivitas diluar rumah misalnya pengajian dan pergi ke pasar.Riwayat penyakit dahulu: Ny. Siti menderita DM dan hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur, minum obat metformin 3x1 dan HCT 1x1.Riwayat kehamilan: Ny. Siti sudah melahirkan 6 kali spontan cukup bulan.Riwayat menopause: sejak umur 45 tahun.Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: kompos mentisVital sign: TD: 160/100 mmHg; RR: 18x/menit, Temp: 36,7 oC, HR: 70x/menit regulerPemeriksaan khusus:Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThoraks: simetris, retraksi tidak ada, jantung dan paru dalam batas normalAbdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: dalam batas normalPemeriksaan Laboratorium: Hb: 11gr%, Leukosit: 9500/m3, Diff Count: 1/1/14/58/20/4, Urin rutin: leukosit 1-2, eritrosit 2-5, Kimia darah: GDS 210 mg/dl, ureum 35 mg/dl, creatinin 1,0 mg/dl, asam urat 4 mg/dl

0. Klarifikasi Istilah1Metformin: agen anti-hiperglikemik yang memperkuat kerja insulin, digunakan dalam pengobatan diabetes melitus tipe 2. (Dorlan: 672)

2HCT (Hidroclotiazid): Diuretik tiazida yang meningkatkan ekskresi NaCl dan sejumlah air.

3Urin: Cairan yang dieksresikan oleh ginjal, disimpan dalam kandung kemih, dan dikeluarkan melalui uretra. (Dorlan: 1144)

4GDS (Gula Darah Sewaktu): Pengukuran kadar glukosa dalam darah saat itu (ketika pemeriksaan dilakukan).

5Sulit Menahan BAK (inkontinensia): Keadaan tidak dapat mengendalikan, tidak dapat menahan pengeluaran urin.

6Menopause: Berhentinya menstruasi.

0. Identifikasi Masalah1. Ny. Siti, usia 65 tahun, datang ke Poliklinik RSMP dengan keluhan sering sulit menahan BAK yang ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang lalu. 2. Sejak 3 bulan yang lalu, Ny. Siti sering terbangun malam hari ke kamar mandi untuk BAK. 3. Ny. Siti adalah ibu rumah tangga dengan tingkat aktivitas fisik yang rendah. Akibat gejala ini, Ny. Siti justru menghindari aktivitas diluar rumah misalnya pengajian dan pergi ke pasar.4. Riwayat penyakit dahulu: Ny. Siti menderita DM dan hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur, minum obat metformin 3x1 dan HCT 1x1.5. Riwayat kehamilan: Ny. Siti sudah melahirkan 6 kali spontan cukup bulan.Riwayat menopause: sejak umur 45 tahun.6. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: kompos mentisVital sign: TD: 160/100 mmHg; RR: 18x/menit, Temp: 36,7 oC, HR: 70x/menit regulerPemeriksaan khusus:Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThoraks: simetris, retraksi tidak ada, jantung dan paru dalam batas normalAbdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: dalam batas normal7. Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 11gr%, Leukosit: 9500/m3, Diff Count: 1/1/14/58/20/4, Urin rutin: leukosit 1-2, eritrosit 2-5, Kimia darah: GDS 210 mg/dl, ureum 35 mg/dl, creatinin 1,0 mg/dl, asam urat 4 mg/dl

0. Analisis dan Sintesis Masalah1. Ny. Siti, usia 65 tahun, datang ke Poliklinik RSMP dengan keluhan sering sulit menahan BAK yang ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang lalu. a. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus?Jawab:UsiaUsia faktor Predisposisi Inkontinensia Urin (IU). Pada usia lanjut, masalah Inkontinensia urin merupakan masalah yang sering terjadi. Prevalensi Inkontinensia urin dalam komunitas orang yang berumur lebih dari 60 tahun berkisar 15-30 % (Melville et al, 2005). Semakin tua seseorang, semakin besar kemungkinan mengalami IU, karena terjadi perubahan struktur kandung kemih, otot-otot spinchter interna dan spinchter externa dan otot-otot dasar panggul (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).Jenis KelaminKejadian IU lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki, dengan rasio perempuan dengan laki-laki 1.5 : 1. Kejadian ini terutama sering terjadi pada perempuan dengan indeks masa tubuh yang lebih besar, riwayat histerektomi, menopause, status depresi, dan paritas yang melahirkan pervaginam (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).Perempuan lebih sering mengalami IU daripada laki-laki, karena: Karena perempuan mengalami proses kehamilan, persalinan, menopause, serta struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).Proses kehamilan, persalinan kelemahan dan rusaknya otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra) akibat regangan otot-otot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir BAK tidak bisa ditahan (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009). kadar hormon estrogen tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra) inkontinensia urin (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).

b. Organ apa yang terganggu pada kasus ini? (anatomi)Jawab:Sistem traktus urinarius

Neuroanatomi Traktur Urinarius Bagian BawahPersyarafan traktus urinarius bagian bawah berasal dari tiga sumber :1. Sistim syaraf parasimpatis (S2-S4) n pelvikus2. Sistim syaraf simpatis (T11-L2) n. hipogastrikus dan rantai simpatis3. Sistim syaraf somatis atau volunter (S2-S4) n. pudendusSistim syaraf pusat mengintegrasikan kontrol traktus urinarius. Pusat miksi yang berasal dari pontine memperantarai relaksasi spinkter dan kontraksi detrusor secara sinkron; sementara lobus frontalis, basal ganglia dan cerebellum mengatur efek inhibisi dan fasilitasi (Hong, 2001).Penyimpanan urin dimediasi oleh relaksasi detrusor dan penutupan sfingter. Relaksasi detrusor terjadi karena inhibisi sistim syaraf pusat terhadap tonus parasimpatis, sementara itu penutupan spinkter dimediasi oleh peningkatan reflex aktivitas alfa-adrenergik dan somatis. Pengeluaran urin terjadi saat detrusor berkontraksi, dimediasi oleh sistem syaraf parasimpatis, yang disertai dengan relaksasi sfingter (Hong, 2001).

c. Bagaimana perubahan fisiologi pada geriatri yang berhubungan dengan kasus?Jawab:Perubahan fisiologi dan anatomi yang terjadi pada kasus ini adalah perubahan pada sistem urinariusnya. Perubahannya sebagai berikut:Kandung KemihPerubahan Morfologis Trabekulasi meningkat Fibrosis meningkat Pembentukan divertukulaPerubahan Fisiologi Kapasitas menurun Kemampuan menahan kencing menurun Kontraksi involunter meningkat Volume residu pasca berkemih meningkat

Uretra Perubahan Morfologis Komponen selular menurun Deposit kolagen meningkatPerubahan Fisiologi Tekanan penutupan menurun Tekanan akhiran keluar menurun

ProstatHiperplasia dan membesar

VaginaKomponen selular menurunMukosa atrofi

Dasar PanggulDeposit kolagen meningkatOtot melemahRasio jaringan ikat-otot meningkat

(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009)

d. Bagaimana fisiologi berkemih?Jawab:Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih (Purnomo, Basuki, 2012).Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut-serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf-saraf yang menangani kandung kemih, uretra, medula spinalis, dan otak masih utuh (Purnomo, Basuki, 2012).Ketika VU penuh/meregang menstimulus proprioseptor atau neuron aferen sensoris viseral yang ada di dinding implus dari serabut aferen ini diteruskan melalui N. pelvikus (nn.splanchnici pelvici) ke medulla spinalis segmen S2, S3, dan S4 implus diteruskan dari medulla spinalis ke pusat miksi di pons, korteks frontalis, ganglia basalis, girus cinguli sadar untuk berkemih respon dari pusat miksi dihantarkan ke VU melalui serabut eferen desendens di traktus retikulospinalis (dari pusat miksi pons) dan serabut eferen lainnya yang berhubungan dengan pusat miksi implus tersebut diteruskan melalui medulla spinalis sampai segmen S2-S4 implus diteruskan melalui nervi splankhnici pelvic ke ganglion parasimpatis di dinding VU aksi kolinergik ke m.detrusor & spinchter interna dan aktivasi simpatik dan somatic m.detrusor berkontraksi dan relaksasi spinchter urethrae interna jika situasi tepat (didalam WC) ada implus dari saraf volunter (korteks) melalui serabut eferen n.pudendus ke m. spinchter urethrae externa untuk berelaksasi secara sadar miksi (Mathias Baaehr dan Michael Frotscher, 2010)

e. Apa makna sulit menahan BAK yang ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang lalu?Jawab:Ny.Siti telah mengalami inkontinensia urin tipe urgensi, karena inkontinensia urin tipe urgensi ditandai dengan ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi berkemih muncul (sulit menahan BAK), pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih normal, biasanya dalam jumlah banyak. Manifestasinya: urgensi, frekuensi, nokturia (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).

f. Apa faktor penyebab sulit menahan BAK yang ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang lalu?Jawab:Penyebab inkontinensia berasal dari:a. Kelainan urologik: misalnya radang, batu, tumor, divertikelb. Kelainan neurologik: misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia, dll.c. Lain-lain: misalnnya hambatan mobilitas, situasi tempat berkemih yang tidak memadai/jauh dan sebagainya (Pranarka, Kris, 2011).Penyebab berdasarkan tipe inkontinensianyaa. Inkontinensia akutPenyebab IU akut dikenal dengan akronim DIAPERS.1. Delirium yang menunjukkan kegagalan kendali kandung kemih2. Infeksi dan inflamasi yang dapat memicu disuriadan aktivitas kandung kemih yang berlebihan.3. Atrophic vaginitis yang dapat menyebabkan status anatomi yang memicu IU.4. Farmakologi dan psikologi. Beberapa obat seperti hipnotik, diuretik, anti kolinergik dan penyekat alfa(alpha blocker) dapat menyebabkan perubahan yang memicu IU. Depresi juga merupakan kondisi yang perlu dipertimbangkan sebagai pemicu inkontinensia.5. Produksi urin yang berlebihan (excessiveurin production)6. Restriksi mobilitas yang memicu akses toilet yang terbatas7. Staol impaction atau impaksi tinja yang dapat memicu urgensi atau overflow incontinence (Iman Santoso, Budi, 2008).b. Inkontinensia persisten/kronik1. Tipe urgensiKelainan ini dibagi 2 subtipe yaitu sensorik dan motorik. Tipe Sensorik disebabkan oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis, uretritis, diveticulitis. Tipe Motorik disebabkan oleh lesi pada SSP seperti stroke, parkinsonism, tumor otak, dan sklerosis multipel. 2. Tipe stresPenyebabnya adalah peningkatan tekanan intraabdominal seperti batu, bersin, atau mengejan, terutama terjadi pada wanita yang mengalami hipermobilitas uretra dan lemahnya otot dasar panggul, akibat seringnya melahirka, operasi dan penurunan estrogen. 3. Tipe overflowKelainan ini terjadi akibat overdistensi kandung kemih, penyebabnya adalah obstruksi prostat hipertrofi atau adanya kistokel dan penyempitan dari jalan keluar urin, atau lemahnya otot detrusor (Gangguan kontraksi kandung kemih akibat gangguan dari persarafan) akibat DM, trauma medulla spinalis, dan obat-obatan. 4. Tipe fungsionalKelainan ini terjadi akibat ketidakmampuan mencapai tempat berkemih sebelum siap untuk berkemih karena fungsi fisik dan kognitif maupun macam-macam hambatan situasi/lingkungan yang lain sehingga pasien tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat. Penyebabnya adalah demensia berat, gangguan mobilitas (atritis genu, kontraktur), gangguan neurologic dan psikologik (seperti depresi) (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).

Faktor penyebab yang berhubungan pada kasus ini adalah kelemahan otot sfingter uretra eksterna, kelemahan otot-otot dasar panggul, kelemahan otot detrusor, gangguan neurologi akibat diabetes melitus dan poliuri akibat diabetes melitus dan konsumsi obat HCT.

g. Bagaimana patofisiologi sulit menahan BAK yang ditandai dengan keluarnya urin sebelum ia sampai dikamar mandi sejak 1 minggu yang lalu ?Jawab:FR: minum obat HCTFR: DMFR: Usia lanjut

neuropatiBersifat osmolaritas

Perubahan otot dasar panggul deposit kolagen & jaringan ikat-otot Otot melemah

Faktor Risiko: Aktivitas fisik rendah Riwayat kehamilan dan persalinan Riwayat menopausePerubahan uretra deposit kolagen Atrofi mukosa Menipisnya lapisan otot

persarafan di sfingter uretra eksterna dan VUDieresis osmotik

poliuri

Kelemahan otot dasar panggul Kelemahan muskulus sfingter euretra eksterna

Sulit menahan BAK

(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009)h. Apa yang dimaksud dengan inkontinensia?Jawab:Menurut International Contience society inkontinensia urin adalah keluhan berkemih tanpa disadari (involunter) akibat gangguan fungsi saluran kemih bagian bawah yang dipicu oleh sejumlah penyakit sehingga menyebabkan pasien berkemih pada situasi yang bebeda (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).Inkontinensia urin didefinisikan sebagai keluarnya urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah social dan higienis penderitanya (Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).

i. Apa saja faktor risiko dari inkontinensia?Jawab:a. jenis kelamin wanita, b. usia tua, c. paritas tinggi, d. menopause, e. pernah dilakukan histerektomi, f. menggunakan toilet duduk, g. gangguan neurologis, h. trauma pada pelvis, i. pernah dilakukan radiasi, j. difisit nutrisi, k. obesitas, l. perokok, minum alkohol,m. intake cairan berlebihan atau kurangnya aktifitas.(Setiati, Siti dan Pramantara, Dewa, 2009).1) Kehamilan Stres inkontinensia urin pada wanita sering dihubungkan dengan kehamilan. Kehamilan dapat merusak dinding pelvik disebabkan karena perubahan hormonal dan penekanan kepala bayi. Kandung kemih akan lebih cenderung berada di abdomen daripada di pelvik. Hormon estrogen akan meningkatkan kapasitas kandung kemih pada saat penurunan kepala bayi (Iman Santoso, Budi, 2008).2) Cara Persalinan a) Persalinan Pervaginam Persalinan merupakan faktor penyebab terjadinya inkontinensia urin pada wanita telah dinyatakan oleh beberapa studi yang melihat hubungan antara paritas dengan inkontinensia urin yang dapat disimpulkan bahwa ada beberapa penjelasan: 1. Kelahiran merusak dasar panggul sebagai konsekuensi dari regangan dan melemahnya otot dan jaringan ikat selama proses melahirkan. 2. Kerusakan yang dapat ditimbulkan oleh laserasi dan episiotomi menyebabkan pergeseran dan posisi organ pelvik dari tempat yang seharusnya. Regangan selama partus pervaginam dapat merusak saraf pudendus dan saraf-saraf di pelvik sehingga bersamaan dengan 19 rusaknya otot dan jaringan ikat menyebabkan kontraksi penutupan uretra tidak adekuat (Iman Santoso, Budi, 2008).b) Persalinan Perabdominam Partus pervaginam merupakan faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia urin pada 3 bulan post partum. Seksio sesaria merupakan faktor yang protektif terhadap stres inkontinensia urin pasca persalinan. Hal ini hanya terbatas pada wanita yang menjalani seksio sesaria sebanyak satu atau dua kali saja.Hal ini mungkin disebabkan oleh denervasi dari kandung kemih saat operasi. Seksio sesaria merupakan faktor yang protektif terhadap terjadinya stres inkontinensia urin pada masa nifas tetapi tidak untuk 5 tahun post partum (Iman Santoso, Budi, 2008).3) Berat Bayi Lahir Hubungan antara beberapa faktor risiko obstetrik terdahulu dengan kejadian stres inkontinensia urin saat usia gestasi 16 minggu. Faktor risiko yang diamati ialah lama kala II, laserasi perineum, ekstrasi vakum, laserasi vagina, kerusakan sfingter ani derajat 3, berat bayi lahir, jarak antara kelahiran, stimulasi oksitosin, blok saraf pudendus. Faktor risiko obstetrik seperti melahirkan bayi besar >4000 gram mempunyai risiko yang meningkat terhadap kejadian stres 20 inkontinensia urin pada usia gestasi 16 minggu jika dibandingkan dengan melahikan bayi