Analisis Masalah

1. Bagaimana fisiologi pendengaran? (batas ambang pendengaran)Beberapa organ yang berperan penting dalam proses pendengaran adalah membran tektoria, sterosilia dan membran basilaris. Interaksi ketiga struktur penting tersebut sangat berperan dalam proses mendengar. Pada bagian apikal sel rambut sangat kaku dan terdapat penahan yang kuat antara satu bundel dengan bundel lainnya, sehingga bila mendapat stimulus akustik akan terjadi gerakan yang kaku bersamaan. Pada bagian puncak stereosillia terdapat rantai pengikat yang menghubungkan stereosilia yang tinggi dengan stereosilia yang lebih rendah, sehingga pada saat terjadi defleksi gabungan stereosilia akan mendorong gabungan-gabungan yang lain, sehingga akan menimbulkan regangan pada rantai yang menghubungkan stereosilia tersebut. Keadaan tersebut akan mengakibatkan terbukanya kanal ion pada membran sel, maka terjadilah depolarisasi. Gerakan yang berlawanan arah akan mengakibatkan regangan pada rantai tersebut berkurang dan kanal ion akan menutup. Terdapat perbedaan potensial antara intra sel, perilimfa dan endolimfa yang menunjang terjadinya proses tersebut. Potensial listrik koklea disebut koklea mikrofonik, berupa perubahan potensial listrik endolimfa yang berfungsi sebagai pembangkit pembesaran gelombang energi akustik dan sepenuhnya diproduksi oleh sel rambut luar.Pola pergeseran membran basilaris membentuk gelombang berjalan dengan amplitudo maksimum yang berbeda sesuai dengan besar frekuensi stimulus yang diterima. Gerak gelombang membran basilaris yang timbul oleh bunyi berfrekuensi tinggi (10 kHz) mempunyai pergeseran maksimum pada bagian basal koklea, sedangkan stimulus berfrekuensi rendah (125 kHz) mempunyai pergeseran maksimum lebih kearah apeks. Gelombang yang timbul oleh bunyi berfrekuensi sangat tinggi tidak dapat mencapai bagian apeks, sedangkan bunyi berfrekuensi sangat rendah dapat melalui bagian basal maupun bagian apeks membran basilaris. Sel rambut luar dapat meningkatkan atau mempertajam puncak gelombang berjalan dengan meningkatkan gerakan membran basilaris pada frekuensi tertentu. Keadaan ini disebut sebagai cochlear amplifier.

Skema proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh telinga luar, lalu menggetarkan membran timpani dan diteruskan ketelinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran tersebut melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan akan diteruskan ke telinga dalam dan di proyeksikan pada membran basilaris, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran.

Bunyi dapat dibedakan dalam 3 rentang frekuensi yaitu 0-20 Hz (infrasonik), 20- 18.000 Hz (sonik), dan >18.000 Hz (ultrasonik). Infrasonik tidak dapat dideteksi oleh telinga manusia, biasanya ditimbulkan oleh getaran tanah, bangunan maupun truk dan kendaraan besar. Bila getaran dengan frekuensi infra mengenai tubuh akan menyebabkan resonansi dan akan terasa nyeri pada beberapa bagian tubuh. Frekuensi dari 20-18.000 Hz merupakan frekuensi yang dapat dideteksi telinga manusia. Frekuensi di atas 20.000 Hz, dalam bidang kedokteran digunakan dalam 3 hal yaitu pengobatan, penghancuran dan diagnosis.

Cakupan tekanan suara yang dapat diterima oleh telinga normal sangat luas sehingga sulit untuk mengetahui angkanya. Dekat ambang dengar, bunyi mempunyai tekanan sebesar kira-kira 2/10.000 dyne/cm2 Tidak akan ada artinya membicarakan desibel bila titik awalnya tidak ditentukan. Suatu bunyi dengan tekanan tertentu dapat mempunyai beberapa nilai desibel, tergantung dari tekanan mana yang dipilih sebagai angka nol untuk titik awal pada skala. Pada prakteknya, ada 3 titik awal yang sering dipakai pada skala desibel. Pertama yakni 0.0002 dyne/cm . Tekanan ini harus dikalikan 10 juta kali untuk dapat menyebabkan rasa nyeri di telinga. Skala desibel (dB) dipakai agar angka-angka dalam cakupan frekuensi itu dapat diikuti. Hal ini dilakukan dengan memilih satu titik tertentu pada skala penekanan sebagai dasar, dan menyatakan titik-titik lain pada skala sebagai rasio dari dasar ini, mengambil angka logaritma dari rasio ini, kemudian angka logaritma tersebut dikalikan 20.

Tidak akan ada artinya membicarakan desibel bila titik awalnya tidak ditentukan. Suatu bunyi dengan tekanan tertentu dapat mempunyai beberapa nilai desibel, tergantung dari tekanan mana yang dipilih sebagai angka nol untuk titik awal pada skala. Pada prakteknya, ada 3 titik awal yang sering dipakai pada skala desibel. Pertama yakni 0.0002 dyne/cm . Tekanan ini harus dikalikan 10 juta kali untuk dapat menyebabkan rasa nyeri di telinga. Skala desibel (dB) dipakai agar angka-angka dalam cakupan frekuensi itu dapat diikuti. Hal ini dilakukan dengan memilih satu titik tertentu pada skala penekanan sebagai dasar, dan menyatakan titik-titik lain pada skala sebagai rasio dari dasar ini, mengambil angka logaritma dari rasio ini, kemudian angka logaritma tersebut dikalikan 20 (Bashiruddin, 2002). 2 , yang dipilih karena dulu angka ini dianggap sebagai tekanan suara yang sesuai dengan pendengaran yang terbaik manusia. Titik awal lain adalah ambang rata-rata pendengaran normal. Yang terakhir, 1 dyne/cm2 Skala dengan titik awal 0.0002 dyne/cm (1 mikrobar) sering dipakai sebagai tekanan pembanding, terutama untuk kalibrasi mikrofon. 2 disebut skala tingkat tekanan suara (Sound Pressure Level = SPL). Jadi 60 dB SPL berarti tekanan 60 dB diatas 0.0002 dyne/cm2 . Skala berdasarkan ambang pendengaran rata-rata normal disebut skala tingkat ambang dengar (Hearing Treshold Level) atau skala ambang dengar (Hearing Level= HL). Jadi 60 dBHL berarti tekanan 60 desibel diatas ambang tekanan standar pembanding yang sesuai dengan pendengaran normal rata-rata frekuensi ini.

Perbedaan penting antara kedua skala ini adalah skala SPL berdasarkan suatu titik awal fisika (0.0002 dyne/cm2 Tanda desibel pada angka gangguan pendengaran suatu audiometer mengikuti skala ambang dengar (HL). Titik nol pada angka gangguan frekuensi tertentu adalah sebenarnya, tingkat suara yang sesuai dengan rata-rata ambang dengar tersebut, seperti yang ditetapkan oleh American National Standard Institute (ANSI) (Dobie R. A., 2009) ), sedangkan skala HL berdasarkan titik awal ukuran psikologik atau perilaku, yakni pendengaran normal rata-rata.

Tanda desibel pada angka gangguan pendengaran suatu audiometer mengikuti skala ambang dengar (HL). Titik nol pada angka gangguan frekuensi tertentu adalah sebenarnya, tingkat suara yang sesuai dengan rata-rata ambang dengar tersebut, seperti yang ditetapkan oleh American National Standard Institute (ANSI).

2. Mengapa pasien mengeluh sulit mendengar percakapan di tempat yang ramai?

Tuli akibat bising dapat mempengaruhi diskriminasi dalam berbicara ( speech discrimination ) dan fungsi sosial. Gangguan pada frekwensi tinggi dapat menyebabkan kesulitan dalam menerima dan membedakan bunyi konsonan.3. Apa tujuan dari pemeriksaan penala?

Pemeriksaan tes penala merupakan pemeriksaan tes kualitatif.

TES RINNE: Tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pad telinga yang diperiksa. Tes ini digunakan untuk membedakan tuli sensorineural dan tuli konduktif.TES WEBER: Tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Tes ini digunakan untuk membedakan tuli sensorineural dan tuli konduktif.TES SCHWABACH: Tes untuk membandingkan hantaran tulang orang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. 4. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus?Untuk membedakan tuli konduktif dan tuli neurisensorik dibutuhkan audiologi dasar. Audiologi dasar ialah pengetahuan mengenai nada murni , bising, ganngguan pendengaran serta cara pemeriksaannya .Audiologi Dasar:Tes PenalaIdealnya digunakan garpu tala 512, 1024, dan 2048 Hz. Bila tidak mungkin cukup dipakai 512 Hz karena tidak terlalu dipengaruhi suara bising sekitar. Tes Rinne Tes Weber Tes SchwabachHasil Tes Penala:

Tes PenalaNormalTuli KonduktifTuli sensorineural

Tes Rinne(+) hantaran udara masih terdengar(-) hantaran udara tidak terdengar(+) hantaran udara masih terdengar

Tes WeberTidak ada lateralisasiLateralisasi ke telinga yang sakitLateralisasi ke telinga yang sehat

Tes SchwabachSama dengan pemeriksamemanjangMemendek

Untuk membedakan tuli koklea dan retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus yang terdiri dari audiometri khusus, audiometri obyektif, pemeriksaan tuli anorganik dan pemeriksaan audiometri anak.

Audiometer adalah peralatan elektronik untuk menguji pendengaran. Audiometer diperlukan untuk mengukur ketajaman pendengaran,mengukur ambang pendengaran mencatat kemampuan pendengaran setiap telinga pada deret frekuensi yang berbeda ,menghasilkan audiogram (grafik ambang pendengaran untuk masing-masing telinga pada suatu rentang frekuensi) , danmengindikasikan kehilangan pendengaran . Pembacaan dapat dilakukan secara manual atau otomatis .Pengujian perlu dilakukan di dalam ruangan kedap bunyi namun di ruang yang heningpun hasilnya memuaskan .AUDIOMETRI KHUSUS

Untuk mempelajari audiometri khusus di perlukan pemahaman istilah recrutment dan decay

Recrutment ialah suatu fenomena terjadi sensitifitas pendengaran yang berlebihan di atas abang dengar keadaan ini khas untuk tuli koklea . Pada kelainan koklea pasien dapat membedakan bunyi 1 db sedangkan pada orang normal baru bisa membedakan ya pada 5 db Decay ( kelelahan) merupakan adaptasi abnormal merupakan tanda khas pada tuli retrokoklea, saraf pendegaran cepat lelah bila dirasang terus menerus. Bila dibeli istirahat akan pulih kembali1. Tes SISITes ini khas untuk mengetahui adanya kelainan koklea dengan memakai fenomena rekrutmen. Caranya adalah dengan menentukan ambang dengar pasien terlebih dahulu kemudian diberikan rangsangan diatas ambang rangsang, setelah itu diberikan tambahan rangsangan 5dB, lalu diturunkan 4dB, lalu 3dB, 2dB, terakhir 1dB. Bila pasien dapat membedakan berarti tes SISI positif.Cara lain adalah dengan tiap 5 detik dinaikan 1 dB sampai 20 kali. Kemudian dihitung berapa kali pasien dapat membedakan perbedaan. Positif jika skor jawaban benar 70-100%.2. Tes ABLB (Alternatif Binaural Loudness Balance)Pada tes ABLB diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama, yang disebut balans negatif. Bila balans tercapai terdapat rekrutmen positif.3. Tes Kelelahan (Tone Decay)Ada 2 caraTTD = threshold tone decaySTAT = supra threshod adaptation testTTD dibagi menjadi cara Gahart dan cara Rosenberg.TTD :Cara Gerhart memberikan perangsangan secara terus menerus dengan intensitas sesuai dengan ambang dengar . Misalnya 40 db bila setelah 60 detik masih tetap mendengar maka test dinyatakan negative , jika sebaliknya terjadi kelelelahan atau tidak mendegar maka test dinyatakan +Kemudian intesitas Bunyi ditambah 5 db jadi 45 db maka pasien dapat mrndengar lagi,rangsangan dilakukan dengan 45 db selama 60 detik dan seterusnyaPenambahan:0-5= Normal10-15= Ringan20-25= Sedang>30= BeratCara RosenbergPenambahan : < 15 db = normal, >30 db = sedangSTATPrinsipnya pemeriksaan pada 3 Frekwensi( 500 hz 1000 hz dan 2000 hz) pada 110 db SPL = 100 db Sl. Artinya Nada Murni pada frekwensi ( 500 hz 1000 hz dan 2000 hz) pada 110 db SPL diberikan secara terus menerus selama 60 detik , terjadi kelelahan maka tes dinyatakan +.

4. Audiometri tutur (Speech Audiometry)Pada tes ini dipakai kata-kata yang sudah disusun dalam silabus (suku kata). Kata-kata ini disusun dalam daftar yang disebut Phonetically balance word LBT (PB, LIST). Pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang didengar melalui keset tape recorder.Speech discrimination score:90 100%: pendengaran normal75 90% : tuli ringan60 75% : tuli sedang50 60% : kesukaran mengikuti pembicaraan sehari-hari90 dB).

Penelitian oleh Karl D. Kryter pada tahun 1965 menunjukkan bahwa perbedaan jenis bising yang diterima oleh pekerja juga mempengaruhi besarnya pergeseran ambang dengar. Penelitian Coles (1963), menyatakan bahwa tingkat tekanan suara dari senjata otomatis sebesar 174 dB. Glorig dan Wheeler (1955) menyatakan bahwa bising yang di timbulkan senjata genggam sebesar 180 dB. Yarington (1968) menemukan tekanan suara akibat ledakan meriam Howitzer 105 sebesar 190 dB dan anti tank sebesar 185,6 dB.

Pfander (1975) menyebutkan bahwa tekanan suara sebesar 165 dB hanya diijinkan paparan selama 0.23 detik per hari dan untuk 145 dB hanya 0.3 detik per hari. Sebuah penelitian terhadap 1073 prajurit arteleri Kroasia, menunjukkan hasil bahwa 907 (84.25%) orang mengalami peningkatan ambang dengar (fatique) pada tingkatan yang berbeda segera setelah melakukan tembakan.

Pembagian level kebisingan di berbagai jenis industri (dalam desibel):

Industri tekstil 102 114

Industri kimia 93 103

Mesin pertanian 90 102

Tambang minyak 90 119

Lalu lintas padat 60 102

Stasiun kereta api 90 102

Tabel. Derajat kebisingan pada tempat-tempat di dalam pabrik.

7. Bagaimana manifestasi klinis pada kasus?

Tuli akibat bising dapat mempengaruhi diskriminasi dalam berbicara ( speech discrimination ) dan fungsi sosial. Gangguan pada frekwensi tinggi dapat menyebabkan kesulitan dalam menerima dan membedakan bunyi konsonan. Bunyi dengan nada tinggi, seperti suara bayi menangis atau deringan telepon dapat tidak didengar sama sekali. Ketulian biasanya bilateral. Selain itu tinnitus merupakan gejala yang sering dikeluhkan dan akhirnya dapat mengganggu ketajaman pendengaran dan konsentrasi.Selain pengaruh terhadap pendengaran ( auditory ), bising yang berlebihan juga mempunyai pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara, gangguan konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan pendengaran yang terjadi.Learning Issue

Fisiologi Pendengaran

Beberapa organ yang berperan penting dalam proses pendengaran adalah membrane tektoria, sterosilia dan membran basilaris. Interaksi ketiga struktur penting tersebut sangat berperan dalam proses mendengar. Pada bagian apikal sel rambut sangat kaku dan terdapat penahan yang kuat antara satu bundel dengan bundel lainnya, sehingga bila mendapat stimulus akustik akan terjadi gerakan yang kaku bersamaan.Pada bagian puncak stereosillia terdapat rantai pengikat yang menghubungkan stereosilia yang tinggi dengan stereosilia yang lebih rendah, sehingga pada saat terjadi defleksi gabungan stereosilia akan mendorong gabungan-gabungan yang lain, sehingga akan menimbulkan regangan pada rantai yang menghubungkan stereosilia tersebut. Keadaan tersebut akan mengakibatkan terbukanya kanal ion pada membran sel, maka terjadilah depolarisasi. Gerakan yang berlawanan arah akan mengakibatkan regangan pada rantai tersebut berkurang dan kanal ion akan menutup. Terdapat perbedaan potensial antara intra sel, perilimfa dan endolimfa yang menunjang terjadinya proses tersebut. Potensial listrik koklea disebut koklea mikrofonik, berupa perubahan potensial listrik endolimfa yang berfungsi sebagai pembangkit pembesaran gelombang energi akustik dan sepenuhnya diproduksi oleh sel rambut luar.Pola pergeseran membran basilaris membentuk gelombang berjalan dengan amplitudo maksimum yang berbeda sesuai dengan besar frekuensi stimulus yang diterima. Gerak gelombang membran basilaris yang timbul oleh bunyi berfrekuensi tinggi (10 kHz) mempunyai pergeseran maksimum pada bagian basal koklea, sedangkan stimulus berfrekuensi rendah (125 kHz) mempunyai pergeseran maksimum lebih kearah apeks. Gelombang yang timbul oleh bunyi berfrekuensi sangat tinggi tidak dapat mencapai bagian apeks, sedangkan bunyi berfrekuensi sangat rendah dapat melalui bagian basal maupun bagian apeks membran basilaris. Sel rambut luar dapat meningkatkan atau mempertajam puncak gelombang berjalan dengan meningkatkan gerakan membran basilaris pada frekuensi tertentu. Keadaan ini disebut sebagaicochlear amplifier.

Skema proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh telinga luar, lalu menggetarkan membran timpani dan diteruskan ketelinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran tersebut melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan akan diteruskan ke telinga dalam dan di proyeksikan pada membran basilaris, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran.

MenurutRochmah dan Widayati (2009)Proses /Mekanisme Pendengaranpada Telinga Manusia yaitu dimana suara atau bunyi dariluartubuh dapat kita dengarkan karenamasuk dalam bentuk gelombang suara yang melalui medium udara.Sebelum telinga kita mendengar bunyi, terlebih dahulu daun telingaakan menangkap dan mengumpulkan gelombang suara. Selanjutnya,gelombang suara masuk ke dalam liang telinga (saluran pendengaran)dan ditangkap gendang telinga (membran timpani). Akibatnya,gelombang suara tersebut terjadi vibrasi (getaran). Getaran ini akanditeruskan menuju telinga tengah melalui tiga tulang kecil (osikula)yakni tulang martil (maleus), tulang landasan (inkus), dan tulangsanggurdi (stapes).

Dari tulang sanggurdi, getaran diteruskan melalui jendelaoval menuju koklea yang berisi cairan. Selanjutnya, getaranditeruskan menuju jendela bundar dengan arah gerak yangberlawanan . Setelah itu, getaran akan diterima oleh sel-selrambut (fonoreseptor) di dalam organ Corti. Getaran dalamcairan koklea akan menggetarkan membran basiler, dan getaranini juga akan menyebabkan membran tektorial ikutbergetar. Getaran akan diubah menjadiimpulssaraf, yang selanjutnyadihantarkan saraf auditori menuju otak. Otak akanmemberikan tanggapan, sehingga kita dapat mendengar suara.

Daftar Pustaka

Universitas Sumatera Utara. 2011. Tinjauan Pustaka : Anatomi dan Fisiologi Telinga. Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30607/4/Chapter%20II.pdf pada 01 September 2015 pukul 18.45

Munilson J. 2009. Gangguan Pendengaran Akibat Bising : Tinjauan Beberapa Kasus. Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30607/4/Chapter%20II.pdf pada 31 Agustus 2015 pukul 2.37

Haryuna, TSH. 2014. Tinjauan Pustaka : Gangguan Pendengaran Akibat Bising. Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30607/4/Chapter%20II.pdf pada 31 Agustus 2015 pukul 2.39

Soepardi, Efiaty Arsyad. dkk. 2012. Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher Edisi Ketujuh. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta.