SKENARIO B (BLOK 19)KELOMPOK 7

Kelompok 7DwiYuliani Tia Sabrina Azwar Zulmi Katedi Harris Waisaka Iis Martilopa Deniz Mawarni Fary Tri Sabdillah Elvi Indahwati Canggih Naluri Intan Noor Indah Suriya Kala 04061001009 04061001010 04061001041 04061001044 04061001046 04061001052 04061001053 04061001069 04061001070 04061001084 04061001120 04061001133

SKENARIO B (BLOK 19)y Laki-laki 25 tahun dibawa oleh tukang ojek ke RSUD dengan luka di

kepala sebelah kanan dan tidak dapat menggerakan lengan kanannya. y 1 jam sebelum masuk RS, pada saat mengendarai sepeda motor, tanpa helm, penderita ditabrak mobil dari sisi kanan. Pada saat kejadian penderita tidak sadar selama 5 menit, tetapi saat perjalanan ke RS panderita sadar kembali. y Pada saat tiba di RS penderita muntah-muntah dan mengeluh nyeri kepala yang hebat, keluar darah dari hidung sebelah kanan. Penderita kemudian dirawat di RSUD. Setelah 4 jam masuk Rumah Sakit, penderita mulai gelisah dan akhirnya tidak sadarkan diri kembali. y Pada saat pemeriksaan pertama didapatkan :y Pasien sadar y TandaVital ; y Respirasi 24 x/menit y Nadi 98 x/menit y TD 130/90 mmHg y GCS 15

Data Tambahany Kepala : y Luka terbuka ukuran 4 x 9 cm, tepi luka tidak rata pada pelipis kanan dengan

dasar tulang. y Terdapat hematom pada rim orbita mata sebelah kanan y Deformitas pada hidung disertai perdarahan dari hidung sebelah kanany Antebrachii dextra : y Inspeksi : deformitas (+), oedema (+), hematoma (+) y Palpasi : krepitasi (+), nyeri tekan (+) y Range of Motion : pergerakan pasif dan aktif terhambat y Pada pemeriksaan kedua (saat penderita tidak sadar kembali) : y Pasien tidak sadar (GCS : E2M4V4) y TD : 150/90 mmHg y Nadi : 60 x/menit y Respirasi : 32 x/menit (stridor (+) ) y Pupil anisokor kanan midriasis dan kiri miosis

KLARIFIKASI ISTILAHy Luka di kepala : kerusakan pada struktur jaringan di kepala y y y y y

karena fraktur eksternal Tidak sadar : ggn. neurologis yang menyebabkan keadaan tidak respon thdp lingkungan Muntah muntah : pengeluaran isi lambung lewat mulut Nyeri kepala hebat : sensasi tidak menyenangkan sebagai respon terhadap kerusakan jaringan kepala Epistaksis : keluar darah dari hidung Gelisah : keadaan / kondisi di mana seseorang tidak tenang; gundah

KLARIFIKASI ISTILAHy Hematoma : akumulasi darah pd jaringan interstitial akibat y y y y y y y y

pecahnya pemb. Darah Rim orbita mata: jaringan ikat longgar disekitar mata Antebrachii: alat gerak ekstremitas atas tubuh antara pergelangan tangan dan siku Krepitasi : suara seperti garam dilempar ke api, ditimbulkan oleh gesekan kedua ujung tulang yang patah Pupil anisokor : ukuran / diameter pupil yang tidak sama Midriasis : melebar Miosis : mengecil Deformitas : kelainan bentuk Stridor : ngorok, adanya obstruksi pada saluran napas atas

IDENTIFIKASI MASALAHy y y y

y

Laki-laki 25 tahun dibawa ke RSUD dengan luka kepala sebelah kanan dan tidak dapat menggerakkan lengannya 1 jam sebelum masuk RS, pasien mengendarai motor tanpa helm dan ditabrak mobil dari sisi kanan Pada saat kejadian, pasien tidak sadar selama 5 menit, tetapi saat perjalanan ke RS penderita sadar kembali Setibanya di RS, penderita muntah-muntah dan mengeluh nyeri kepala hebat, serta keluar darah dari hidung sebelah kanan Setelah 4 jam dirawat di RSUD, penderita, mulai gelisah dan akhirnya tidak sadarkan diri kembali

IDENTIFIKASI MASALAHy Hasil pemeriksaan pertama dengan GCS 15, TD 130/90 mmHgy Kepala : y luka terbuka 4 x 9 cm, pelipis kanan, tepi tak rata dasar tulang y hematom rim orbita sebelah kanan y Deformitas dan epistaksis pada hidung kanan y Antebrachii dextra : y Deformitas, oedema, hematoma y Krepitasi, nyeri tekan y Pergerakan pasif dan aktif terhambat

y Pemeriksaan kedua dengan kondisi pasien tak sadar GCS 10, TD

150/90 mmHg, nadi 60x/mnt, RR 32 x/mnt dengan stridor, pupil anisokor

ANALISIS PERMASALAHANy Bagaimana biomekanika trauma pada kasus? y Keadaan awal penderitay Mengapa penderita mengalami muntah muntah, nyeri kepala hebat,

epistaksis hidung? y Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan awal? y Bagaimana tatalaksana awal di UGD (muntah, nyeri kepala, epistaksis)?y Kepala :y y y y

Bagaimana anatomi dan fisiologi (TIK, CSF, dan perdarahan)? Interpretasi dari data tambahan yang didapat? Apa saja kemungkinan cedera kepala yang terjadi? Bagaimana patofisiologi yang terjadi pada kasus? Mengapa terdapat interval sadar tidak sadar yang terjadi pada pasien?

y Apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan?

ANALISIS PERMASALAHANy Antebrachii dextra :y Bagaimana anatomi dan fisiologi? y Interpretasi dari data tambahan yang didapat? y Apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan?

y Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan lain? y Bagaimana tatalaksana lanjutan untuk kasus ini?y Cedera Kepala y Fraktur antebrachii dextra y Tatalaksana kondisi keseluruhan

y Bagaimana prosedur rujukan, komplikasi, dan prognosis?

HIPOTESISLaki-laki berusia 25 tahun mengalami trauma kepala sedang yang menyebabkan peningkatan TIK (tekanan intrakranial) disertai adanya interval Lucid, trauma mata, hidung dan fraktur tertutup lengan bawah kanan

SINTESIS

Biomekanika Traumay Mekanisme cidera sendiri dibagi menjadi :y Cidera langsung, kulit kepala bisa robek, tulang kepala bisa retak

atau patah, dapat mengakibatkan perdarahan di otak. y Cidera perlambatan / deselerasi, misal pada kecelakaan motor membentur benda statis (cth: aspal). Setelah badan berhenti, maka organ dalam akan tetap bergerak maju. y Cidera percepatan / akselerasi y Cidera kompresi

Biomekanika trauma pada kecelakaan motory Ada 3 cara yang sering terjadi pada saat kejadian kecelakaan :y Tabrakan frontal, pada kecelakaan ini pengemudi akan terbentur ke

depan, kedua tungkai akan mengenai stang kemudi yang dapat mengakibatkan patah setelah itu pengemudi akan mengalami terjun bebas dengan cidera yang tak bisa diramalkan. y Benturan dari samping, disini yang terbentur terlebih dahulu adalah kaki setelah itu pengemudi akan terpental. y Sliding down the bike, pada saat akan terjadi benturan pengemudi dengan sengaja (profesional) atau tidak sengaja menekan motornya ke bawah sehingga motornya akan melesat dan pengemudinya di belakangnya. ini menimbulkan cidera yang paling ringan, namun cidera terhadap jaringan lunak bisa sangat berat apabila pengemudi tidak memakai jaket atau celana tebal.

Muntah muntah, Nyeri kepala hebat, Deformitas Hidungy Muntah muntah : Vertigo dan muntah mungkin disebabkan

gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak y Nyeri kepala hebat : diterangkan pada patofisiologi y Deformitas hidung , bentuk deformitas hidung antara lain :y y y y

Deviasi septum Dislokasi, yaitu bagian bawah kartilago septum ke luar dari Krista maksila dan masuk ke dalam rongga hidung Penonjolan tulang atau tulang rawan septum, bila memanjang dari depan ke belakang disebut Krista, bila sangat runcing disebut spina Bila deviasi atau Krista septum bertemu dan melekat dengan konka dihadapannya disebut sinekia, bentuk ini akan menambah beratnya obstruksi

y Dampak dari deformitas hidung :y Obstruksi akibat sinekia y Spina septum yang tajam sering menyebabkan perdarahan,

perdarahan dapat terjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa konka yang berhadapan bila konka itu sedang mengalami pembengkakan

Epistaksisy perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau sebab

umum (kelainan sistemik). y Penyebab pada kasus : trauma akibat kecelakaan lalu lintas y Patofisiologiy Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan posterior. y Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach (yang

paling sering terjadi dan biasanya pada anak-anak) yang merupakan anastomosis cabang arteri ethmoidakis anterior, arteri sfeno-palatina, arteri palatine ascendens dan arteri labialis superior. y Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi, arteriosclerosis, atau penyakit kardiovaskuler. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan

Epistaksisy Penatalaksanaany Pertama-tama keadaan umum dan tanda vital harus diperiksa.

Anamnesis singkat sambil mempersiapkan alat, kemudian yang lengkap setelah perdarahan berhenti untuk membantu menentukan sebab perdarahan. y Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis, yaitu :y menghentikan perdarahan y mencegah komplikasi y mencegah berulangnya epistaksis.

y Kalau ada syok, perbaiki dulu keadaan umum pasien

Menghentikan perdarahany Perdarahan anterior :y Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti kaustik dan pemasangan

tampon, lebih baik daripada pemberian obat hemostatik sambil menunggu epistaksis berhenti dengan sendirinya. y Posisi penderita sangat penting, sering terjadi pasien dengan perdarahan hidung harus dirawat dengan posisi tegak agar tekanan vena turun. Sedangkan kalau sudah terlalu lemah, dibaringkan dengan meletakkan bantal di belakang punggungnya, kecuali sudah dalam keadaan syok. y Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap untuk membersihkan hidung dari bekuan darah. y Kemudian tampon kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2 % dimasukkan ke dalam rongga hidung, untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri pada waktu tindakantindakan selanjutnya. Tampon ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan cara ini dapatlah ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior atau posterior

Menghentikan perdarahany Perdarahan posterior :y dicari sumber perdarahan dengan rinoskopi anterior. Untuk

menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior, yang disebut tampon Bellocq. y Tampon terbuat dari kasa padat berbentuk bulat atau kubus berdiameter kira-kira 3 cm. Pada tampon ini terdapat 3 buah benang, yaitu 2 buah pada satu sisi dan sebuah pada sisi lainnya. Tampon harus dapat menutupi koana (nares posterior).

Mencegah komplikasiy Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari

epistaksis sendiri atau sebagai akibat usaha penanggulangan epistaksis. y Sebagai akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi syok dan anemia. Turunnya tekanan darah mendadak dapat menimbulkan iskemia serebri, insufisiensi koroner dan infark miokard, sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian infusi atau transfusi darah harus dilakukan secepatnya.

Interpretasi dari pemeriksaan awaly Pemeriksaan pertama y Pasien sadar y Tanda vital:y y y y y y y

RR 24x/min normal (16-24) Nadi 98x/min normal (80-100) TD 130-90 normal GCS 15 normal Skor GCS 14-15 cedera kepala ringan 9-13 cedera kepala sedang < 8 cedera kepala berat

* Pada keadaan diatas, pasien masih dalam batas normal, menandakan bahwa dampak dari trauma kepala yang dialami pasien masih bisa dikompensasi oleh tubuhnya, mengingat otak memiliki mekanisme autoregulasi apabila terjadi penigkatanTIK oleh karena perdarahan ataupun masa lainnya. Selain itu juga, sesuai dengan doktrin monro-kellie, apabila terjadi peningkatanTIK akibat perdarahan, makaTIK yang meningkat tsb akan dikompensasi dengan cara mengurangi volume CSS, sehingga peningkatan tsb masih bisa teratasi

Anatomi dan Fisiologi (TIK, CSF, dan perdarahan)y Anatomi y Kulit kepala (scalp) y Tulang tengkorak y Meningen y Otak y Cairan serebrospinalis y Tentorium y Vasa Darah Otak

Fisiologi Kepala y Tekanan Intrakranial y Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan secebrospinal dan parenkim otak y Doktrin Monro-Kellie y Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie.

y Aliran darah ke otaky Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-

55 ml per 100 gram jaringan otak per menit

Interpretasi dari data tambahany Kepala:y Luka terbuka ukuran 4x9 cm, tepi luka tidak rata pada pelipis kanan

dengan dasar tulang terlihaty Menandakan suatu trauma tumpul pada kepala, kemungkinan mengenai area

temporalis y Trauma tumpul kepala kerusakan jaringan terjadi sewaktu energy/ kekuatan akibat trauma diteruskan ke otak energy diserap oleh lapisan pelindung otak yaitu rambut, kulit kepala, & tengkorak (kerusakan jaringan pelindung otak, dasar tulang terlihat) trauma hebat penyerapan tidak cukup untuk melindungi otak sisa energy diteruskan ke otaky Hematoma pada rim orbita mata sebelah kanan

menandakan terjadi trauma langsung pada mata (kontusio fasialis, blow out fracture dmn terjadi fraktur pd tulang2 yg membentuk dasar orbita (os.zygomaticus, fraktur Le fort tipe II atau III, dan fraktur dinding medial/ sekeliling orbita)) y Fraktur robeknya PD darah cenderung mengalir & berkumpul pada jaringan ikat yang longgar hematoma rim orbita y Deformitas pada hidung disertai perdarahn pada hidung sebelah kanan terjadi trauma pada hidung yang mengakibatkan robeknya PD epistaksis

Trauma Kapitisy Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah

ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara y KLASIFIKASI CEDERA KEPALAy Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas; 1. Cedera kepala tumpul; 2. Cedera tembus; y Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan

menjadi;1. Fraktur tengkorak; 2. Lesi intrakranial;

PEMBAGIAN CEDERA KEPALAy Simple Head Injuryy Diagnosa simple head injury dapat ditegakkan berdasarkan: y Ada riwayat trauma kapitis y Tidak pingsan y Gejala sakit kepala dan pusing y Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup diberi

obat simptomatik dan cukup istirahat.

y Commotio Cerebriy Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang

berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak. y Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat, mungkin terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis.y Contusio Cerebriy Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di

dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus.

y Laceratio Cerebriy Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan

piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung.y Fracture Basis Craniiy Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa

posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. y Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala:y Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleeding y Epistaksis y Rhinorrhoe

y Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: y Hematom retroaurikuler, Ottorhoe y Perdarahan dari telinga y Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan X-foto basis kranii.

PEMBAGIAN CEDERA KEPALA BERDASARKAN BERATNYA GEJALAy Cedera Kepala Ringan (CKR)

Cerebriy y y y

termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio

Skor GCS 13-15 Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit Pasien mengeluh pusing, sakit kepala Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist.

y Cedera Kepala Sedang (CKS) y Skor GCS 9-12 y Ada pingsan lebih dari 10 menit y Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad y Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. y Cedera Kepala Berat (CKB) y Skor GCS 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 3 mm y Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang. y Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc = desak ruang supra tentorial > 10 cc = desak ruang infratentorial > 5 cc = desak ruang thalamusy Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

Fraktur antebrachii dextray

y

Penatalaksanaan fraktur mengacu kepada empat tujuan utama yaitu: y 1. Mengurangi rasa nyeri, y 2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. y 3. Membuat tulang kembali menyatu y 4. Mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi. Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi y 1. Fraktur Reduction y Manipulasi atau penurunan tertutup, manipulasi non bedah penyusunan kembali secara manual dari fragmenfragmen tulang terhadap posisi otonomi sebelumnya. y Penurunan terbuka merupakan perbaikan tulang- terusan penjajaran insisi pembedahan, seringkali memasukkan internal viksasi terhadap fraktur dengan kawat, sekrup peniti plates batang intramedulasi, dan paku. Type lokasi fraktur tergantung umur klien. y Peralatan traksi : y Traksi kulit biasanya untuk pengobatan jangka pendek y Traksi otot atau pembedahan biasanya untuk periode jangka panjang. y 2. Fraktur Immobilisasi y Pembalutan (gips) y Eksternal Fiksasi y Internal Fiksasi y Pemilihan Fraksi y 3. Fraksi terbuka y Pembedahan debridement dan irigrasi y Imunisasi tetanus y Terapi antibiotic prophylactic y Immobilisasi (Smeltzer, 2001)

Rujukan, Komplikasi, dan Prognosisy Rujukan : setelah kondisi pasien stabil

rujuk ke dokter spesialis bedah saraf dan dokter spesialis bedah ortopedi y Komplikasi yang mungkin terjadi akibaty Komplikasi umum Cedera Kepala : y Jangka pendek : y Hematom Epidural y Hematom subdural y Perdarahan Intraserebral y Oedema serebri

y Fraktur antebrachii :y Kompikasi Umum : y Syok hipovolemia (karena perdarahan yang banyak), syok neurogenik (karena nyeri yang hebat), koagulopati diffus, gangguan fungsi pernafasan. y Komplikasi Lokal : y Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka. y Osteomielitis yaitu infeksi yang berlanjut hingga tulang. y Atropi otot karena imobilisasi sampai osteoporosis. y Delayed union yaitu penyambungan tulang yang lama. y Non union yaitu tidak terjadinya penyambungan pada tulang yang fraktur. y Artritis supuratif, yaitu kerusakan kartilago sendi. y Dekubitus, karena penekanan jaringan lunak oleh gips. y Lepuh di kulit karena elevasi kulit superfisial akibat edema. y Terganggunya gerakan aktif otot karena terputusnya serabut otot, y Sindroma kompartemen karena pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga mengganggu aliran darah.

y Prognosis :y bergantung cepat dan tepatnya tindakan yang diberikan, dan juga : y Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) y Besarnya y Kesadaran saat masuk kamar operasi. y Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya

baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.

Pertanyaany Delfa:y Deformitas hidung: fraktur? Tampon? y Pingsan: hipoksia pd trauma; penyebab lain?

y Tiar:y HR turun tp tekanan darah naik?

y Rara:y Biomekanika: bgmn bs menyebabkan gejala? y GCS yg k 2: V4: lidah tdak tdorong kblkg tp kok stridor? y Prognosis bgmn?