LI Afif Skenario a Blok 19

download LI Afif Skenario a Blok 19

of 32

Transcript of LI Afif Skenario a Blok 19

LI AFIF1a 2b 2c 3a7 8 14 201a. Mekanisme merintih (Groan) pada kasus ini disebabkan rasa nyeri yang disebabkan oleh multipel traumaMerintih :Suara dalam dan tidak bermakna yang menandakan rasa nyeri, sedih atau tidak nyaman

2b Pake y Trauma bisa di klasifikasikan berdasarkan jenis dan anatomi regional:Berdasarkan jenis, terbagi atas:1. Trauma Tumpul2. Trauma Tajam3. Trauma Bakar4. Trauma LedakanBerdasarkan Anatomi regional, terbagi atas:1. Kepala2. Wajah3. Leher4. Dada (Thoraks)5. Perut (Abdomen)6. Pelvis7. EkstremitasPada kasus ini terjadi trauma tumpul di kepala, dada dan ekstrimitas sehingga perlu dimasukkan klasifikasi yang lebih spesifik dari ketiganya.1. Cedera KepalaCedera kepala dapat di klasifikasi berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi.Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas:1. Cedera kepala tumpul : Biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak.2. Cedera tembus : Biasanya disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi:1. Fraktur tengkorakFraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak. Fraktur dapat berupa garis/linear, multipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk memperbaiki tulang tengkorak. Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat dasar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah Battle sign (warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), ekimosis daerah kedua periorbital (racoon eyes), Rhinorrhoe (liquor keluar dari hidung), Otorrhoe ( liquor keluar dari telinga) , paresis nervus facialis dan kehilangan pendengaran. pemulihan peresis nervus facialis lebih baik daripada paresis nervus VIII. Fraktur dasar tengkorak yang menyilang kanalis karotikus dapat merusak arteri carotis.2. Lesi intrakraniala. Dapat berbentuk lesi fokali. Perdarahan epiduralDisebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tengkorak. Perdarahan epidural 0,5% dari cedera otak. Dari CT scan didapatkan gambaran bikonveks atau menyerupai lensa cembung.ii. Perdarahan subduralDisebabkan robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks cerebri. Perdarahan ini biasanyanya menutup seluruh permukaan hemisfer otak. Prognosis perdarahan subdural lebih buruk daripada perdarahan epidural.iii. Kontusio dan peradarahan intraserebral Kontusio serebri sering terjadi (20-30% dari cedera kepala berat). Area tersering adalah frontal dan temporal. Dalam beberapa jam atau hari kontusio dapat berubah menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan operasi.b. lesi difus cedera otak difus yang erat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemia dari otak akibat syok yang berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma. Hasil CT scan dapat menunjukkan hasil yang normal, edema otak dengan dengan batas area putih dan abu abu yang kabur. Pada beberapa kasus yang jarang ditemukan bercak bercak perdarahan diseluruh hemisfer otak yang dikenal dengan cedera akson difus yang memberikan prognosis yang buruk.

Secara umum untuk mendeskripsikan beratnya penderita cedera kepala digunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik (1-6), respon verbal (1-5) dan buka mata (1-4), dengan interval GCS 3-15. Sedangkan pada anak yang tidak dapat bicara deskripsi beratnya penderita cedera kepala digunakan Children Coma Scale (CCS). Dalam penilaian GCS jika terdapat asimetri ekstremitas, maka yang digunakan adalah respon motorik yang terbaik.

Dari Klasifikasi diatas dapat disimpulkan bahwa cedera kepala OS termasuk dalam cedera kepal sedang ringan karena GCS 13 (penurunan kesadaran sedang) dan hanya terdapat luka lecet dahi pelipis sebelah kanan. Bila ingin melihat lebih pasti apakah terjadi fraktur atau adakah lesi, bisa dilakukan rujukan CT Scan

2. Trauma ThoraksTrauma thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul. Pada trauma tajam, terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih mencapai jaringan otot ataupun lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau perikardium parietalis. Dapat juga menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak jaringan paru, menembus dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediastinum. Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tajam lainnya, karena faktor kerusakan jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi tidak cukup besar, hanya akan menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena kelenturannya akan mengambil bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul demikian, secara tampak dari luar mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik, namun mampu menimbulkan kontusi terhadap otot kerangka dada, yang dapat menyebabkan perdarahan in situ dan pembentukan hematoma inter atau intra otot, yang kadang kala cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada respirasi dan pasien tampak seperti mengalami dispnea. Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang iga, mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu lokasi fraktur pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya melibatkan iga sisi unilateral, mungkin pula berakibat bilateral.Dari klasifikasi Trauma thoraks diatas, dapat disimpulkan bahwa OS mengalami Trauma thoraks tumpul di bagian kanan bawah sampai samping.3. FrakturUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.2c Pada kasus ini terjadi multipel trauma yaitu cedera kepala, trauma thorax (dada) di regio kanan bawah sampai samping dan fraktur tertutup pada paha kanan tengah2d. 1. Pastikan pasien itu sadar atau rudak3a Mekanisme Trauma pada kecelakaan OS pada kasus ini :Korban mengendarai mobil kijang pickup dengan kecepatan tinggi, kemudian menabrak tiang listrik hingga bengkok. Kronologis yang terjadi dapat dibagi menjadi 4 Fase :

Fase 1. Kendaraan Menabrak Objek, paha pengemudi mengenai dashboard mobil, menyebabkan terjadinya benturan pada lutut sehingga terjadi tekanan pada paha. (penyebab fraktur tertutp pada paha kanan)

Fase 2.Pada pengemudi yang tidak memakai safety belt badan akan terangkat kedepan, terjadi benturan dada dengan stir mobil sehingga menyebabkan trauma tumpul pada dada (thoraks)

Fase 3. Muka menabrak kaca depan, menyebabkan terjadinya luka lecet pada dahi pelipis sebelah kanan

Fase 4.Pengemudi akan terhempas kembali kebelakang (kecuali terlempar kedepan apabila kaca depan pecah). Pada kasus ini OS terlempar kedepan, meningkatkan keparahan dari trauma.

7 Anatomi KepalaA. Kulit Kepala (SCALP)Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:1. Skin atau kulit2. Connective Tissue atau jaringan penyambung3. Aponeurosis atau galea aponeurotika jaringan ikat berhubungan langsung dengan tengkorak4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar Merupakan tempat terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).5. PerikraniumTulang TengkorakTerdiri Kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fosa :1. Anterior tempat lobus frontalis2. Media tempat lobus temporalis3. Posterior tempat batang otak bawah dan serebelumMeningenSelaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan :1. DurameterMerupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang subdural yang terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan perdarahan subdural. Durameter membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu : sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus. Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3 posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan intracranial.Arteri2 meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis dapat menimbulkan perdarahan epidural.2. Arachnoid3. PiameterLapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid. Perdarahan ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial..D. Otak1. SerebrumTerdiri atas hemisfer kanan dan kiri dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan durameter yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Hemisfer kiri terdapat pusat bicara.2. SerebelumBerfungsi dalam kordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa posterior berhubungan dengan medulla spinalis batang otak dan kedua hemisfer serebri.3. Batang otakTerdiri dari mesensefalon (midbrain) dan pons berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan, serta medulla oblongata yang memanjang sampai medulla spinalis.E. Cairan SerebrospinalisNormal produksi cairan serebrospinal adalah 0,2-0,35 mL per menit atau sekitar 500 mL per 24 jam . Sebagian besar diproduksi oleh oleh pleksus koroideus yang terdapat pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari ventrikel lateralis dan ventrikel III pada orang sehat sekitar 20 mL dan total volume cairan serebrospinal pada orang dewasa sekitar 120 mL Cairan serebrospinal setelah diproduksi oleh pleksus koroideus akan mengalir ke ventrikel lateralis, kemudian melalui foramen interventrikuler Monro masuk ke ventrikel III , kemudian masuk ke dalam ventrikel IV melalui akuaduktus Sylvii, setelah itu melalui 2 foramen Luschka di sebelah lateral dan 1 foramen Magendie di sebelah medial masuk kedalam ruangan subaraknoid, melalui granulasi araknoidea masuk ke dalam sinus duramater kemudian masuk ke aliran venaTekanan Intra kranial meningkat karena produksi cairan serebrospinal melebihi jumlah yang diabsorpsi. Ini terjadi apabila terdapat produksi cairan serebrospinal yang berlebihan, peningkatan hambatan aliran atau peningkatan tekanan dari venous sinus. Mekanisme kompensasi yang terjadi adalah transventricular absorption, dural absorption, nerve root sleeves absorption dan unrepaired meningocoeles. Pelebaran ventrikel pertama biasanya terjadi pada frontal dan temporal horns, seringkali asimetris, keadaan ini menyebabkan elevasi dari corpus callosum, penegangan atau perforasi dari septum pellucidum, penipisan dari cerebral mantle dan pelebaran ventrikel III ke arah bawah hingga fossa pituitary (menyebabkan pituitary disfunction)

F. TentoriumTentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang :1. Supratentorial terdiri fosa kranii anterior dan media2. Infratentorial berisi fosa kranii posteriorMesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dan batang otak (pons dan medulla oblongata) berjalan melalui celah tentorium serebeli disebut insisura tentorial. Nervus okulomotorius (NVII) berjalan sepanjang tentorium, bila tertekan oleh masa atau edema otak akan menimbulkan herniasi. Serabut2 parasimpatik untuk kontraksi pupil mata berada pada permukaan n. okulomotorius. Paralisis serabut ini disebabkan penekanan mengakibatkan dilatasi pupil. Bila penekanan berlanjut menimbulkan deviasi bola mata kelateral dan bawah.Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegi kontralateral dikenal sindrom klasik herniasi tentorium. Umumnya perdarahan intrakranial terdapat pada sisi yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi meskipun tidak selalu.14 Patofisiologi gangguan pernapasanTrauma Thorax tertutup di bagian kanan bawah sampai samping dan terjadi prepitasi pada costae IX, X, XI kanan depan Terjadi perobekan pleura dan ruptur alveoli didaerah trauma udara masuk ke rongga pleura kanan karena terjadi perbedaan tekanan (tekanan udara di pleura lebih negatif dibandingkan tekanan atmosfir di paru-paru) udara yang masuk ke rongga pleura tidak bisa masuk lagi ke paru (one way valve) Tejadi tension pneumothorax udara dalam rongga pleura bertambah banyak tekanan udara ke segala arah yang menekan organ sekitar

MANIFESTASI KLINISAda 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks:Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia.Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang sehinggacardiac outputjuga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia.

Temuan awal:Sesak napasAkibat penurunan fungsi paru:menurunnya compliance paru yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak adekuat (kegagalan ventilasi) hipoxemiahipoksiasesak napasSerta paru sebelahnya yang terdorong gangguan ventilasi sesak napas.Selain itu peningkatan kerja pernapasan: hipoksia takipneu sesak napasNyeri dadaTrauma dada tembus hingga ke pleura peregaangan pleura merangsang free nerve ending didaerah trauma nyeriTrauma dada kerusakan jaringanimpuls nyeri pada daerah yang luka (kulit, otot)TakikardiaTension pneumothoraxhipoksiakompensasi tubuhSS simpatistakikardiaTakipneuTension pneumothoraxhipoksiakompensasi tubuhSS simpatistakipneuPerkusi hipersonorakumulasi udara dalam rongga pleurasuara yang lebih nyaring saat perkusi / hipersonor (udara merupakan penghantar gelombang suara yang baik)Suara napas lemah sampai hilangSuara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Paru kolapspertukaran udara tidak berjalan baiksuara napas berkurang atau hilang.

Temuan lanjut:Penurunan kesadaranHipoksia yang terus berlanjut kurangnya suplai O2 ke otak gangguan fungsi otak penurunan kesadaranTrakea terdorong (deviasi trakea)menjauhi paru yang mengalami tension pneumothorax: Tension pneumothorax tekanan udara yang tinggimenekan kesegala arahtrakea terdorong ke arah kontralateralDistensi vena leher(bisa terjadi bila hipotensi berat)Tension pneumothorax penekanan vena cava superior tahanan darah yang kembali ke jantung JVP meningkatvena leher terdistensiHipotensiTension pneumothorax penekanan jantung dan vena cava superior serta inferior darah yang kembali ke jantung berkurangcaridiac output berkurang tekanan darah turun (hipotensi akibat shock obstruktif)SianosisTension pneumothorax pertukaran udara tidak adekuat darah mengandung sedikit O2 pewarnaan yang kebiruan pada darahtampak warna kebiruan pada kulit dan mukosa

DIAGNOSIS BANDINGKONDISIPENILAIAN

Tension pneumothoraxDeviasi TrachealDistensi vena leherHipersonorBising nafas (-)

Massive hemothorax Deviasi TrachealVena leher kolapsPerkusi : dullnessBising nafas (-)

Cardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauh dan lemahEKG abnormal

20 KDU : Multiple trauma : 3BMampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

LI Trauma Thoraks dan TatalaksanaFisiologi sistem respirasiMULTIPEL TRAUMAI. PendahuluanTrauma yang terjadi pada kecelakaan lalu-lintas memiliki banyak bentuk, tergantung dari organ apa yang dikenai. Trauma semacam ini, secara lazim, disebut sebagai trauma benda tumpul ( trauma multiple). Ada tiga trauma yang paling sering terjadi dalam peristiwa ini, yaitu cedera kepala, trauma thorax ( dada) dan fraktur ( patah tulang).1Trauma pertama yaitu trauma kepala, terutama jenis berat, merupakan trauma yang memiliki prognosis (harapan hidup) yang buruk. Hal ini disebabkan oleh karena kepala merupakan pusat kehidupan seseorang. Di dalam kepala terdapat otak yang mengatur seluruh aktivitas manusia, mulai dari kesadaran, bernapas, bergerak, melihat, mendengar, mencium bau, dan banyak lagi fungsinya. Jika otak terganggu, maka sebagian atau seluruh fungsi tersebut akan terganggu. Gangguan utama yang paling sering terlihat adalah fungsi kesadaran. Itulah sebabnya, trauma kepala sering diklasifikasikan berdasarkan derajat kesadaran, yaitu trauma kepala ringan, sedang, dan berat. Makin rendah kesadaran seseorang makin berat derajat trauma kepala.1Trauma kedua yang paling sering terjadi dalam sebuah kecelakaan adalah fraktur (patah tulang). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan atau rudapaksa. Fraktur dibagi atas fraktur terbuka, yaitu jika patahan tulang itu menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar, dan fraktur tertutup, yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar. 1Secara umum, fraktur terbuka bisa diketahui dengan melihat adanya tulang yang menusuk kulit dari dalam, biasanya disertai perdarahan. Adapun fraktur tertutup, bisa diketahui dengan melihat bagian yang dicurigai mengalami pembengkakan, terdapat kelainan bentuk berupa sudut yang bisa mengarah ke samping, depan, atau belakang. Selain itu, ditemukan nyeri gerak, nyeri tekan dan perpendekan tulang. 1Dalam kenyataan sehari-hari, fraktur yang sering terjadi adalah fraktur ekstremitas dan fraktur vertebra. Fraktur ekstremitas mencakup fraktur pada tulang lengan atas, lengan bawah, tangan, tungkai atas, tungkai bawah, dan kaki. Dari semua jenis fraktur, fraktur tungkai atas atau lazimnya disebut fraktur femur (tulang paha) memiliki insiden yang cukup tinggi. 1 Trauma yang ketiga, yang sering terjadi pada kecelakaan adalah trauma dada atau toraks. Tercatat, seperempat kematian akibat trauma disebabkan oleh trauma toraks.Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan alias trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan. 1Gangguan yang biasa terjadi pada paru-paru pasca kecelakaan adalah fraktur iga, kontusio (memar) paru, dan hematotoraks. Fraktur iga merupakan cedera toraks yang terbanyak. Fraktur iga tidak termasuk ke dalam fraktur yang dijelaskan sebelumnya karena efek dari fraktur ini lebih kompleks daripada fraktur di daerah lain yaitu bisa mengganggu paru-paru dan jantung. Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru, sedangkan hematotoraks adalah terdapatnya darah di dalam selaput paru. 11.1 Cedera KepalaDefinisi dan Epidemiologi Cedera kepala adalah kekerasan pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri.2 Menurut Brain Injury Assosiation of America cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.2Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Jika sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelekaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi.3,4

I.I.2 KlasifikasiCedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi.Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas:41. Cedera kepala tumpulBiasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak.2. Cedera tembusBiasanya disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi:41. Fraktur tengkorakFraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak. Fraktur dapat berupa garis/linear, multipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk memperbaiki tulang tengkorak. Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat dasar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah Battle sign (warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), ekimosis daerah kedua periorbital (racoon eyes), Rhinorrhoe (liquor keluar dari hidung), Otorrhoe ( liquor keluar dari telinga) , paresis nervus facialis dan kehilangan pendengaran. pemulihan peresis nervus facialis lebih baik daripada paresis nervus VIII. Fraktur dasar tengkorak yang menyilang kanalis karotikus dapat merusak arteri carotis.42. Lesi intrakranial4c. Dapat berbentuk lesi fokali. Perdarahan epiduralDisebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tengkorak. Perdarahan epidural 0,5% dari cedera otak. Dari CT scan didapatkan gambaran bikonveks atau menyerupai lensa cembung.ii. Perdarahan subduralDisebabkan robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks cerebri. Perdarahan ini biasanyanya menutup seluruh permukaan hemisfer otak. Prognosis perdarahan subdural lebih buruk daripada perdarahan epidural.iii. Kontusio dan peradarahan intraserebral Kontusio serebri sering terjadi (20-30% dari cedera kepala berat). Area tersering adalah frontal dan temporal. Dalam beberapa jam atau hari kontusio dapat berubah menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan operasi.d. lesi difus cedera otak difus yang erat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemia dari otak akibat syok yang berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma. Hasil CT scan dapat menunjukkan hasil yang normal, edema otak dengan dengan batas area putih dan abu abu yang kabur. Pada beberapa kasus yang jarang ditemukan bercak bercak perdarahan diseluruh hemisfer otak yang dikenal dengan cedera akson difus yang memberikan prognosis yang buruk.Secara umum untuk mendeskripsikan beratnya penderita cedera kepala digunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik (1-6), respon verbal (1-5) dan buka mata (1-4), dengan interval GCS 3-15. Sedangkan pada anak yang tidak dapat bicara deskripsi beratnya penderita cedera kepala digunakan Children Coma Scale (CCS). Dalam penilaian GCS jika terdapat asimetri ekstremitas, maka yang digunakan adalah respon motorik yang terbaik.4

1.2 Trauma ToraksTrauma adalah penyebab kematian terbanyak diseluruh kota besar didunia dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang disebabkan oleh trauma toraks. Insiden penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per seribu populasi per hari dan menyebabkan kematian sebesar 20-25% . Canadian Study dalam laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden trauma tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam. Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas (70%).5Trauma toraks harus ditangani secepatnya karena dapat menyebabkan hipoksia otak dan jantung yang berakibat fatal. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit, dan banyak diantara kematian ini dapat dicegah.6 Hanya 10-15% penderita trauma tumpul toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian. Kematian sering disebabkan oleh obstruksi jalan nafas, flail chest, pneumotoraks terbuka, hemotoraks massif, tension pnemothorax dan tamponade jantung.6PATOFISIOLOGITrauma thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul. Pada trauma tajam, terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih mencapai jaringan otot ataupun lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau perikardium parietalis. Dapat juga menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak jaringan paru, menembus dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediastinum.8Trauma tajam yang menembus pleura parietalis akan menyebabkan kolaps paru, akibat masuknya udara atmosfer luar kedalam rongga paru. Bila pleura viseralis pun tertembus, kemungkinan trauma tajam terhadap jaringan paru sangat besar, sehingga selain terjadi penurunan ventilasi akibat hubungan pendek bronkho udara luar melalui luka tajam, mungkin terjadi pula Hemoptoe massif dengan akibat akibatnya.8Trauma tajam yang melukai perikardium parietalis dapat menimbulkan tamponade jantung dengan tertimbunya darah dalam rongga pericardium, yang akan mampu meredam aktivitas Diastolik jantung. Eksanguinasi akibat tembusnya dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediasternum, mampu menimbulkan henti jantung dalam waktu 2 5 menit, tergantung derajat perdarahannya.8Satu jenis lain dari trauma tajam, yaitu trauma tertembus peluru. Fatalitas akibat trauma peluru ini lebih besar dari jenis trauma dari pleura, berakibat luka tembus keluar yang relatif lebih besar dari luka tembus masuk. 8Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tajam lainnya, karena faktor kerusakan jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi tidak cukup besar, hanya akan menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena kelenturannya akan mengambil bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul demikian, secara tampak dari luar mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik, namun mampu menimbulkan kontusi terhadap otot kerangka dada, yang dapat menyebabkan perdarahan in situ dan pembentukan hematoma inter atau intra otot, yang kadang kala cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada respirasi dan pasien tampak seperti mengalami dispnea. 8Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang iga, mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu lokasi fraktur pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya melibatkan iga sisi unilateral, mungkin pula berakibat bilateral. 8Trauma tumpul jarang menimbulkan kerusakan jaringan jantung, kecuali bila terjadi trauma dengan kekuatan cukup besar dari arah depan, misalnya : akibat dorongan kemudi atau setir mobil yang mendesak dada akibat penghentian mendadak mobil berkecepatan sangat tinggi yang menabrak kendaraan atau bangunan didepannya. Desakan setir mobil tersebut mampu menimbulkan tamponade jantung, akibat perdarahan rongga pericardium ataupun hematoma dinding jantung yang akan meredam gerakan sistolik dan diastolik.8Meskipun secara morfologis hanya di dapat fraktur sederhana dan tertutup dari iga dalam kedudukan baik, namun mampu menimbulkan hematotoraks atau pneumotoraks, bahkan tidak tertutup kemungkinan terjadi Tension Pneumotorax, karena terjadi keadaan dimana alveoli terbuka, pleura viseralis dengan luka yang berfungsi Pentil dan luka pleura parietalis yang menutup akibat desakan udara yang makin meningkat di rongga pleura. Tension pneumotoraks selanjutnya akan mendesak paru unilateral, sehingga terjadi penurunan ventilasi antara 15 20 %. Bila desakan berlanjut, terjadi penggeseran mediastinum kearah kontralateral dan selanjutnya bahkan akan mendesak paru kontralateral yang berakibat sangat menurunnya kapasitas ventilasi.8Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah merupakan keadaan yang paling sering dijumpai pada penderita trauma toraks, pada lebih dari 80% penderita dengan trauma toraks didapati adanya darah pada rongga pleura.2 Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul.2,4 Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.7Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, torakotomi harus dipertimbangkan.9,7,8

Gambar 1. Hematotoraks8

1.3 FrakturFraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Terjadinya fraktur akibat adanya trauma yang mengenai tulang yang kekuatannya melebihi kekuatan tulang.10

A. Etiologi Terjadinya FrakturUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.11,12Trauma dapat bersifat: Trauma langsungTrauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsungDisebut trauma tidak langsung bila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula.KASUSPasien B, Laki-laki, datang ke IRD RSUD Arifin Achmad hari Selasa, tanggal 8 Maret 2011, rujukan dari Rumah Sakit Mesra, pasien post kecelakaan lalu lintas. Pasien dibawah pengaruh alkohol.1. SURVEY PRIMER1. Airway Dilakukan head tilt, dan chin lift dilihat jalan nafas bersih Tidak ada benda asing, tidak ada suara nafas tambahan Pasien masih dapat berbicara, Cervical control (+) Pemasangan oropharingeal tube, dan endotrakeal tube Airway clear

2. Breathing Frekuensi nafas 32x/menit, Nafas spontan, dangkal dan cepat, tidak adekuat, sesak nafas. Gerakan dinding dada tidak sama, bagian kanan tertinggal. Dicurigai adanya hematothorak Dilakukan pemeriksaan rontgen thorak Dilakukan tindakan NGT dan WSD, diberi O2 6 liter

3. Circulation with bleeding control Nadi 120x/ menit, tekanan darah 70/40 mmHg Nadi halus dan cepat, takikardi Akral dingin, A. Dorsalis pedis teraba Refilling kapiler > 2 detik Diberikan IVFD RL diguyur, HESS diguyur Transfusi darah, dan pemasangan kateter.

4. Disabilitiy Pupil isokor ka/ki, reflex cahaya +/+ Penilaian AVPU, pasien respon terhadap Pain GCS 8 (eyes 2, motorik 4, verbal 2)

5. Exposure Membuka baju pasien dan tetap menjaga agar pasien tidak hipotermi. Terdapat vulnus laserasi pada kaki kanan, vulnus ekskoriasi pada dahi, dagu dan dada

2. TATALAKSANA AWALPemberian : Injeksi anti tetanus 1500 unit Injeksi cefotaxim 1 gr ditambah 4 cc adequadest diberikan IV Injeksi kalnex 1 ampul pemberian bolus Injeksi aminophilin Injeksi sulfas atropin

3. SURVEY SEKUNDER Identitas Nama: B Umur : 22 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat : Pasir Putih Agama : Kristen Pekerjaan : Wirausaha Status Perkawinan: Belum menikah Pendidikan : SMUAnamnesisAlloanamnesis dengan orang tua pasienKeluhan Utama Penurunan kesadaran dan luka robek kaki kanan sejak 3 jam SMRS setelah mengalami kecelakaan.

Riwayat Penyakit Sekarang:3 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan antara sepeda motor dengan sepeda motor. Pasien ditabrak oleh sepeda motor lain dari arah depan dengan kecepatan tinggi. Pasien tidak menggunakan helm dan mengendarai sepeda motor dengan kecepatan yang tinggi, dalam keadaan mabuk, terjatuh ke sebelah kanan, kemudian pasien tidak sadar lebih kurang 30 menit, keluar darah dari hdung, tidak ada keluar darah dari telinga dan tidak muntah. Kaki kanan pasien banyak mengeluarkan darah, bengkak dan terlihat tulang pada luka. Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Mesra diberikan IVFD RL guyur, injeksi ketorolak 1 ampul, injeksi piracetam 1 gr, kemudian dirujuk ke RSUD AA.Riwayat Penyakit DahuluTidak ada penyakit yang ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada penyakit yang ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien. Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan Kebiasaaan mengkonsumsi alkohol.Pemeriksaan FisikPemeriksaan kepala dan leher : Kepala: Terdapat vulnus ekskoriasi pada dahi ukuran 4cm x 1cm Terdapat vulnus ekskoriasi pada dagu ukuran 3cm x 1cm Tidak ditemukan tanda-tanda raccon eye, battle sign, otore dan rhinore Mata `: konjunctiva anemis (+), sklera tidak ikterik Pembesaran KGB Leher (-)

Pemeriksaan toraks : Status lokalisPemeriksaan ekstremitas : Status Lokalis

Status LokalisRegio Thoraks Inspeksi : Tampak vulnus ekskoriasi pada thorak bagian kanan dan gerakan thorak kanan tidak sama dengan tohrak kiri, thorak kanan tertinggal.Palpasi : teraba crepitus pada clavicula dextra bagian tengahPerkusi : sonor pada lapangan paru sebelah kiri.Auskultasi : tidak terdengar suara nafas pada thorak dextra.Regio antebrachii dextraLook : bengkak, tidak tampak sianosis pada bagian distal.Feel : suhu rabaan hangat, A. Radialis terabaMove : ROM aktif pasif terbatasRegio cruris dextraLook : bengkak, tidak tampak sianosis pada bagian distal.Feel : suhu rabaan hangat, A. Dorsalis Pedis terabaMove : ROM aktif pasif terbatasDiagnosis KerjaHemothorak + Fraktur tengah clavikula+ Fraktur tertutup radius dextra distal + Fraktur terbuka tibia fibula dextra 1/3 distal.Rencana Pemeriksaan1. Darah rutin2. Foto rontgen thoraks3. Foto rontgen antebrachii dextra4. Foto rontgen cruris dextra AP

Pemeriksaan PenunjangLaboraturiumDarah rutin (08 Maret 2011 jam 03.30)Hb : 12,9 gr/dlWBC : 25.100/mm3Trombosit : 277.000/mm3Hematokrit : 37%Darah rutin (08 Maret 2011 jam 05.30)Hb : 10,2 gr/dlWBC : 23.400/mm3Trombosit :178.000/mm3Hematokrit : 30%

FISIOLOGI PERNAPASAN

Fungsi paru-paru adalah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut. Pada waktu bernapas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkhial ke alveoli, dan dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.Hanya satu lapisan membran , yaitu membran alveoli-kapiler, memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini, dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mmHg dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95 persen jenuh oksigen.Di dalam paru-paru, karbon dioksida adalah salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkhial dan trakhea, dinafaskan keluar melalui hidung dan mulut. Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmoner atau pernafasan eksterna : 1. Ventilasi pulmoner, atau gerak pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar.1. Arus darah melalui paru-paru1. Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah tepat dari setiapnya dapat mencapai semua bagian tubuh1. Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih mudah berdifusi daripada oksigen.

Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan lebih banyak darah datang di paru-paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2. Jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi yang dengan demikian terjadi pengeluaran CO2 dan memungut lebih banyak O2.

PERNAPASAN JARINGAN ATAU PERNAPASAN INTERNADarah yang telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin) mengitari seluruh tubuh dan mencapai kapiler, dimana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung dan darah menerima sebagai gantinya hasil buangan oksidasi yaitu karbondioksida.Perubahan- perubahan berikut terjadi dalam komposisi udara dalam alveoli, yang disebabkan pernapasan eksterna dan pernapasan interna atau penapasan jaringan.

Udara (atmosfer) yang dihirup :Nitrogen : 79 %Oksigen : 20 %Karbondioksida : 0-0,4 %

Udara yang masuk alveoli mempunyai suhu dan kelembaban atmosfer.Udara yang dihembuskanNitrogen : 79 %Oksigen : 16 %Karbon dioksida : 4-0,4Udara yang dihembuskan jenuh dengan uap air dan mempunyai suhu yang sama dengan badan (20 persen panas badan hilang untuk pemanasan udara yang dikeluarkan)

Daya Muat Udara oleh Paru-paruBesarnya daya muat udara oleh paru-paru ialah 4.500 ml sampai 5.000 ml atau 4,5 sampai 5 liter udara. Hanya sebagian kecil dari udara ini, kira-kira 1/10nya atau 500 ml adalah udara pasang surut (tidal air), yaitu yang dihirup masuk dan dihembuskan ke luar pada pernapasan biasa dengan tenang.Kapasitas tidal. Volume udara yang dapat dicapai masuk dan keluar paru-paru pada penarikan napas dan pengeluaran napas paling kuat, disebut kapasitas vital paru-paru. Diukurnya dengan alat spirometer. Pada seorang laki-laki, normal 4-5 liter dan pada seorang perempuan 3-4 liter. Kapasitas itu berkurang pada penyakit paru-paru , pada penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti paru-paru) dan pada kelemahan otot pernapasan.

KECEPATAN DAN PENGENDALIAN PERNAPASANMekanisme pernapasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama. (a) kimiawi, dan (b) pengendalian oleh saraf. Beberapa faktor tertentu merangsang pusat pernapasan yang terletak di dalam medula oblongata. Dan kalau dirangsang maka pusat itu mengeluarkan impuls yang disalurkan oleh saraf spinalis ke otot pernapasan- yaitu otot diafragma dan otot interkostalis.

Pengendalian oleh saraf. Pusat pernapasan ialah suatu pusat otomatik di dalam medula oblongata yang mengeluarkan impuls eferen ke otot pernapasan. Melalui beberapa radix saraf servikalis impuls ini diantarkan ke diafragma oleh saraf frenikus: dan di bagian yang lebih rendah pada sumsum belakang, impulsnya berjalan dari daerah torax melalui saraf interkostalis untuk merangsang otot interkostalis. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostal yang kecepatan kira-kira lima belas kali setiap menit.

Impuls aferen yang dirangsang oleh pemekaran gelembung udara, diantarkan oleh saraf vagus ke pusat pernapasan di dalam medula.

Pengendalian secara kimiawiFaktor kimiawi ini ialah faktor utama dalam pengendalian dan pengaturan frekuensi, kecepatan dan dalamnya gerakan pernapasan. Pusat pernapasan di dalam sumsum sangat peka pada reaksi : kadar alkali darah harus dipertahankan. Karbondioksida adalah produk asam dari metabolisme, dan bahan kimia yang asam ini merangsang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernapasan.Kedua, pengendalian, melalui saraf dan secara kimiawi adalah penting. Tanpa salah satunya orang tak dapat bernafas terus. Dalam hal paralisa otot pernapasan (interkostal, dan diafragma), digunakan ventilasi paru-paru atau suatu alat pernapasan buatan lainnya untuk melanjutkan pernapasan, sebab dada harus bergerak supaya udara dapat dikeluarmasukkan paru-paru.Faktor tertentu lainnya menyebabkan penambahan kecepatan dan dalamnya pernapasan. Gerakan badan yang kuat yang memakai banyak oksigen dalam otot untuk memberi energi yang diperlukan untuk pekerjaan, akan menimbulkan kenaikan pada jumlah karbon dioksida di dalam darah dan akibatnya pembesaran ventilasi paru-paru. Emosi, rasa takut dan sakit misalnya, menyebabkan impuls yang merangsang pusat pernapasan dan menimbulkan penghirupan udara secara kuat. Hal yang kita ketahui semua.Impuls aferen dari kulit menghasilkan efek serupa- bila badan dicelup dalam air dingin atau menerima guyuran air dingin, maka penarikan napas kuat menyusul.Pengendalian secara sadar atas gerakan pernapasan mungkin, tetapi tidak dapat dijalankan lama. Oleh sebab gerakannya adalah otomatik. Suatu usaha untuk menahan napas untuk waktu lama akan gagal karena pertambahan karbondioksida yang melebihi normal di dalam darah akan menimbulkan rasa tak enak.

Kecepatan pernapasan pada wanita lebih tinggi daripada pria. Kalau bernapas secara normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi, dan kemudian ada istirahat sebentar. Inspirasi-ekspirasi-istirahat. Pada bayi yang sakit urutan ini ada kalanya terbalik dan urutannya menjadi : innspirasi-istirahat-ekspirasi. Hal ini disebut pernapasan terbalik.Kecepatan normal setiap menit :Bayi baru lahir 30-40Dua belas bulan 30Dari dua sampai lima tahun 24Orang dewasa 10-20Gerakan pernapasan. Dua saat terjadi sewaktu pernapasan: (a) inspirasi dan (b) ekspirasi.

Inspirasi atau menarik nafas adalah proses aktif yang diselenggarakan oleh kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas sampai bawah, yaitu vertikal. Penaikan iga-iga dan sternum yang ditimbulkan oleh kontraksi otot interkostalis, meluaskan rongga dada ke dua sisi dan dari belakang ke depan. Paru-paru yang bersifat elastik mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik masuk ke dalam saluran udara. Otot interkostal eksterna diberi peran sebagai otot tambahan, hanya bila inspirasi menjadi gerak sadar. Pada ekspirasi, udara dipaksa keluar oleh pengendoran otot dan karena paru-paru kempes kembali, disebabkan sifat elastik paru-paru itu. Gerakan ini adalah proses pasif.Ketika pernapasan sangat kuat, gerakan dada bertambah. Otot leher dan bahu membantu menarik iga-iga dan sternum ke atas. Otot sebelah belakang dan abdomen juga dibawa bergerak dan alae nasi (cuping atau sayap hidung) dapat kembang kempis.

Kebutuhan tubuh akan oksigenDalam banyak keadaan, termasuk yang telah disebut, oksigen dapat diatur menurut keperluan. Orang tergantung pada oksigen untuk hidupnya, kalau tidak mendapatkannya selama lebih dari empat menit akan menyebabkan kerusakan pada otak yang tak dapt diperbaiki dan biasanya pasien meninggal. Keadaan genting timbul bila misalnya seorang anak menudungi kepala dan mukanya dengan kantong plastik dan menjadi mati lemas. Tetapi bila penyediaan oksigen hanya berkurang, maka pasien menjadi kacau pikiran (menderita anoxia serebralis) Hal ini terjadi pada orang yang bekerja dalam ruangan sempit tertutup seperti dalam ruang kapal, di dalam tank atau ruang ketel uap: oksigen yang ada mereka habiskan dan kalau mereka tidak diberi oksigen untuk bernapas atau tidak dipindahkan ke udara yang normal, maka mereka akan meninggal karena anoxemia atau disingkat anoxia. Istilah lain adalah hipoxemia atau hipoxia.Bila oksigen di dalam darah tidak mencukupi maka warna merahnya hilang dan berubah menjadi kebiru-biruan, bibir, telinga, lengan dan kaki pasien menjadi kebiru-biruan dan ia disebut menderita sianosis.Orang yang berusaha bunuh diri dengan memasukkan kepalanya ke dalam oven gas, bukan saja terkena anoxia tetapi ia juga menghirup karbon monoksida yang bersifat racun dan yang segera bergabung dengan hemoglobin sel darah merah, menyingkirkan isi normal oksigen. Dalam hal ini, bibir tidak kebiru-biruan, melainkan merah ceri ayng khas. Pengobatan yang diperlukan adalah pengisapan dan pemberian oksigen dalam konsentrasi sampai lima kali jumlah oksigen udara atmosfer atau lima atmosfer.