SKENARIO D BLOK 10

SKENARIO D BLOK 10

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangBlok Kardio Serebro Vaskular adalah blok kesepuluh pada semester III dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang memaparkan Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati . Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat obat-obatan, keluhan berkurang . Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak teratur .

1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutor: Achmad Azhari, dr. H.DAHKModerator: Lydia Manda SariSekretaris Meja: M. Iqbal Ali RabbaniSekretaris Papan: Afif Naufal Akbarsyah Waktu: Selasa, 28 Januari 2014Pukul 13.00 15.00 WIB.Rabu, 30 Januari 2014Pukul 13.00 15.00 WIB.

The Rule of Tutorial:1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan ponsel dalam keadaan diam2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen.3. Izin saat akan keluar ruangan4. Dilarang membawa makanan atau makan di ruangan saat proses diskusi sedang berlangsung

2.2 Skenario Kasus Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati . Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat obat-obatan, keluhan berkurang . Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak teratur. Pemeriksaan Fisik TB 173 cm, BB 80 kg,TD 140/90 mmHg, Nadi 120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 CVAS :7Kepala : Wajah Pucat ( Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik Leher : JVP 5-2 cm H2OThoraks :Pulmo Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiriPalpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor kanan dan kiri Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), wheezing (-/-) CorInspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra, batas jantung kanan dilinea parasternalis dextra, batas jantung atas ICS IIAuskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)Abdomen : hepar tidak terabaEkstermitas :edema tungkai tidak ada Pemeriksaan Laboratorium Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3; hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I; trombosit 215.000/mm3; BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340 mg%. HDL 38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I 0,2 mg/ml

Pemeriksaan tambahan :Rontgen thoraks : normal , ECG : sinus rhytm, axis normal, 120x/m reguler, normal Q wave; ST elevation di II, III, aVF

2.3 Klarifikasi Istilah

1Nyeri dada:Rasa menderita yang disebabkan rangsangan pada ujung ujung saraf khusus terutama pada anterior thorax.

2Mual:Sensasi tidak menyenangkan pada epigastium dan abdomen, hendak untuk muntah

3 Wajah Pucat (Pale):Keadaan muka yang tidak nampak putih kemerah-merahan, tetapi terlihat putih semu hijau

4Ritmik:Gerakan yang terukur fungsi internal yang teratur

5Stem Fremitus:Getaran yang terasa di dada saat palpasi

6Ronkhi:Suara pernafasan yang kasar dan kering serta terus menerus di saluran bronkus

7Wheezing:Bunyi kontinyu seperti bersiul

8Murmur :Bunyi abnormal yang berasal dari jantung atau pembuluh darah yang terdengar pada pemeriksaan auskultasi, terutama bunyi periodik berdurasi singkat

9Gallops:Kelainan irama jantung seperi kuda sedang berlari

10Ictus cordis:Pukulan apex jantung pada dinding thorax

11Vesicular:Frekuensi bunyi rendah seperti nafas normal pada paru selama ventilasi

12CK MB:Enzim Kreatin Kinase yang dapat ditemukan pada berbagai sel, terutama pada sel otot jatung

13CK NAC:Enzim berkonsentrasi tinggi pada jantung dan otot rangka

14Troponin :Komplek protein otot yang jika bergabung dengan Ca 2+ mempengaruhi tropomiosin untuk memproduksi

15ST elevation:Gambaran pada electrocardiografi pada segmen st diatas garis isoelectric

16VAS:(Visual Analog Scale) Derajat nyeri berdasarkan ekspresi wajah

2.4 Identifikasi Masalah1. Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . 2. Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati3. Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat obat-obatan, keluhan berkurang . 4. Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak teratur5. Pemeriksaan Fisik TB 173 cm, BB 80 kg,TD 140/90 mmHg, Nadi 120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 CVAS :7Kepala : Wajah Pucat ( Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik Leher : JVP 5-2 cm H2OThoraks :Pulmo Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiriPalpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor kanan dan kiri Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), wheezing (-/-) CorInspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis Sinistra, batas jantung kanan dilinea parasternalis dextra, batas jantung atas ICS IIAuskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)Abdomen : hepar tidak terabaEkstermitas :edema tungkai tidak ada

6. Pemeriksaan Laboratorium Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3; hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I; trombosit 215.000/mm3; BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340 mg%. HDL 38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I 0,2 mg/ml

7. Pemeriksaan tambahan :Rontgen thoraks : normal , ECG : sinus rhytm, axis normal, 120x/m reguler, normal Q wave; ST elevation di II, III, aVF

2.5 Analisis Masalah

1. Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat

a. Bagaimana anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan kasus ? Jawab :

Anatomi Jantung

Jantung merupakan organ muskular berbentuk piramid,terletak diatas diafragma. Jantung berada dalam rongga toraks diarea mediastinum (ruang antar paru),letak jantung condong ke sisi kiri daripada kanan tubuh. Apeks jantung terletak pada ruang interkosta ke-5 dan basal berada setinggi iga-2. Ukuran jantung kira-kira sebesar tinju individu pemiliknya. Ukuran jantung pada orang dewasa adalah panjang kira-kira 12 cm,lebar dibagian yang paling lebar 6 cm,dan berat kira-kira 300 gram.(Snell, 2006)Batas-batas jantung Batas anterior : os sternum Batas superior : columna vertebralis Batas lateral : pulmoSetiap ruang memiliki katup,katup jantung adalah pintu yang membatasi antar ruang jantung,katup jantung berjumlah 4 buah yaitu:1. Katup trikuspid : pintu antara atrium dan ventrikel kanan2. Katup mitra : pintu antara atrium dan ventrikel kiri3. Katup pulmonal : pintu antara vemtrikel kanan dan arteri pulmonal 4. Katup aorta : pintu antara ventrikel kiri dan aorta (sistemik)Ruang ruang jantungJantung dibagi oleh septa vertikal menjadi empat ruang : atrium dextra, atrium sinistra, ventrikel dextra dan ventrikel sinistra. Atrium dextra terletak anterior terhadap atrium sinistrum dan ventrikel dexter anterior terhadap ventrikel sinistra. Dinding jantung tersusun atas otot jantung, miokardium, yang di luar terbungkus oleh perikardium serosum, yang disebut epikardium, dan di bagian dalam diliputi oleh selapis endotel, disebut endokardium.Atrium dextra Atrium dextra terdiri atas rongga utama dan sebuah kantong kecil, auricula. Pada permukaan jantung, pada tempat pertemuan atrium kanan dan auricula kanan terdapat sebuah sulkus vertikal, sulkus terminalis, yang pada permukaan dalamnya berbentuk rigi disebut krista terminalis. Bagian atrium di anterior berdinding kasar atau trabekulasi oleh karena tersusun atas berkas serabut serabut otot, musculi pectinati, yang berjalan dari crista terminalis ke auricular dextra. Ventrikel dextraTerletak tepat di bawah manubrium sterni. Sebagian besar ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel sinistra dan di media atrium dextra. Katub trikuspid melindungi osteum antrioventrikular, terdiri dari tiga cupis yang dibentuk oleh lipatan endokardium disertai sedikit jaringan fibrosa yang meliputi kupis anterior , septalis dan inferior(posterior). Basis kupis melekat pada cincin fibrosa rangka jantung sedangkan ujung bebas dan permukaan ventrikelnya dilekatkan pada korda tendinae.Atrium sinistrum Atrium sinistrum terdiri atas rongga utama dan auricula sinistra. Atrium sinistra terletak di belakang atrium dextra dan membentuk sebagian besar basis atau facies posterior jantung. Di belakang atrium sinistrum terdapat sinus obliqus perikardii serosum dan perikardium fibrosum memisahkannya dari esofagus. Bagian dalam atrium sinistra licin, tetapi auricula sinistra mempunyai rigi rigi otot seperti pada auricula dextra.Ventrikel sinistraVentrikel sinistra berhubungan dengan atrium sinistrum melalui ostium attrioventriculare sinistra dan dengan aorta melalui ostium aortae. Dinding ventrikel sinistra tiga kali lebih tebal dari pada dinding ventrikel dextra. Pada penampang melintang, ventrikel sinistra berbentuk sirkular. Terdapat trabecula carneae yang berkembang baik, dua buah musculi papilares yang besar tetapi tidak terdapat ostium aortae disebut vestibulum aortae.Valva mitralis melindungi ostium atrioventriculare. Valva terdiri atas dua cuspis, cuspis anterior dan cuspis posterior, yang strukturnya sama dengan cuspis pada valva trikuspidalis. Cuspis anterior lebih besar dan terletak antara ostium atrioventriculare dan ostium aortae. Perlekatan korda tendinae ke cuspis dan musculi papillares sama seperti valva trikuspidalis.Valva aortae melindungi ostium aortae dan mempunyai struktur yang sama dengan struktur valva truncipulmonalis. Satu cuspis terletak di anterior dan dua cuspis terletak di dinding posterior . Di belakang setiap cuspis dinding aorta menonjol membentuk sinus aortae. (Snell. 2006)Vaskularisasi jantungJantung mendapat vaskularisasi dari arterie coronaria dextra dan sinistra, yang berasal dari aorta ascendens tepat diatas valva aortae. Arteri coronaria dan percabangan utama terdapat dipermukaan jantung, terrletak di dalam jaring ikat subepicardial.Arteria coronaria dextra berasal dari sinus anterior aorta dan berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan auricula dextra. Arteri ini berjalan turun hampir ventrikel di dalam sulcus atrio-ventrikulare dextra. Cabang cabangnya:1. Ramus coni arteriosis, mendarahi facies anterior konus pulmonalis (infundibulum ventrikulare dexter) dan bagian atas dinding anterior ventrikel dextra.2. Ramus ventriculare anteriores, mendarahi fasies anterior ventrikel dextra Ramus marginalis dexter adalah cabang yang terbesar dan berjalan sepanjang pinggir bawah fasies kostalis untuk mencapai apex cordis.3. Ramus ventrikulare posterior mendarahi facies diaphragmatica ventrikulus dexter.4. Ramus Interventrikulare posterior(desendens), berjalan menuju apeks pada sulkus interventrikulare posterior. Memberikan cabang cabang ke ventrikel dextra dan sinistra termasuk dinding inferiornya. Memberikan percabangan untuk bagian posterior septum ventrikulare tetapi tidak untuk bagian apeks yang menerima pendarahan dari ramus inventrikulus anterior arteria coronaria sinistra. Sebuah cabang yang besar mendarahi nodus atrioventrikularis.5. Ramus atrialis, beberapa cabang mendarahi permukaan anterior dan lateral atrium dextra. Atria nodus sinuatrialis mendarahi nodus dan atrium dextra dan sinistra.(Snell, 2006)

Arteria coronaria sinistra, lebih besar dibandingkan dengan arteria coronaria dextra, mendarahi sebagian besar jantung, termasuk sebagian besar atrium sinistra, ventrikel sinistra dan septum ventrikular. Arteri ini berasal dari posterior kiri sinus aorta ascendens dan berjalan ke depan di antara trunkus pulmonalis dan aurikula sinistra. Kemudian pembuluh ini berjalan di sulcus atrioventrikularis dan bercabang dua menjadi ramus interventrikular anterior dan ramus circumflexus.1. Ramus interventrikularis (descendens) anterior, berjalan ke bawah di dalam sulcus interventrikularis anterior menuju apex kordis. Pada kebanyakan orang pembuluh ini kemudian berjalan di sekitar apeks cordis untuk masuk ke sulkus interventrikular posterior darn beranastosis dengan cabang cabang terminal arteria coronaria dextra.2. Ramus circumflexus, pembuluh ini melingkari pinggir kiri jantung di dalam sulkus atrioventrikular. Ramus marginalis merupakan cabang yang terbesar mendarahi batas kiri ventrikel sinistra dan turun sampai apeks kordis.(Snell, 2006)Fisiologi Jantung sebagai pompaOrgan jantung berfungsi sebagai pompa yang menglirkan darah keseluruh tubuh .sesungguhnya jantung merupakan dua buah pompa yang menempel menjadi satu ,yang dimana jantung kiri yang memopa darah yang akan CO2 yang berasal dari vena cava superior yang membawa darah balik dari ekstremitas atas dan kepala kemudian vena cava inferior yang membawa darah balik dari tubuh serta ekstremitas bawah. Yang mana semua darah ini akan masuk kedalam atrium kanan kemudian dipompa ke ventrikel kanan melalui katup trikuspid selanjutnya ventrikel kanan melalui katup a.pulmonal memompa darah tersebut ke dalam trunkus pulmonalis yang bercabang dua menjari arteri pulmonalis kanan yang masuk ke paru-paru kanan dan pulmonalis kiri yang masuk ke paru-paru kiri. diparu-paru CO2 yang banyak dikeluarkan dan diganti dengan O2. Darah yang kaya O2 ini kemudian dikembalikan ke jantung melalui vena pulmonalis masuk ke atrium kanan kemudian dipompakan kedalam ventrikel kanan melalui katup mitral . selanjutnya melalui katup aorta ventrikel kiri memompakan darah tersebut ke aorta secara sistemik.(Sherwood, 2012)Sistem konduksi jantung Sel-sel otot jantung berkembang menjadi sel-sel yang bersifat otoritmik yang mempunyai dua fungsi utama yaitu ;(1) sebagai pemacu (pacemaker)kontraksi atau denyutan yang berirama bagi keseluruhan otot jantung, dan (2) sebagai sistem konduksi yaitu sistem yang menghantarkan impuls dari pacemaker keseluruh otot jantung. Dengan susunan konduksi yang sedemikian rupa otot jantung dapat berkontraksi secara terkoordinasi sehingga mampu berfungsi sebagai pompa yang efektif. Sistem konduksi jantung tersebut dimulai dari nodus sinus (S-A node),tempat awal tercetusnya impuls jantung. Kemudian dihantarkan keseluruh serat otot atrium dan ke nodus A-V ,disinilah terjadi kontraksi kedua atrium. Dari nodus A-V,impuls dihantarkan melalui bundle His ke ventrikel.bundle His merupakan satu-satunya hubungan antara atrium dan ventrikel,jaringan ini berfungsi sebagai insulator terhadap hantaran listrik pontensial aksi antara atrium dan ventrikel. Dari bundle His impuls diteruskan ke ventrikel kiri dan kanan melalui cabang-cabang berkas kiri dan kanan. Selanjutnya,impuls diteruskan dengan cepat oleh serat purkinje kesemua serat otot masing-masing ventrikel.dan terjadilah kontraksi kedua ventrikel.(Sherwood, 2012 dan Guyton. 2012)Siklus jantung Siklus jantung terdiri atas periode relaksasi yang disebut diastolik,yaitu periode pengisian darah ke dalam ruang jantung,kemudian diikuti oleh periode kontraksi yang disebut sistolik,yaitu masa kontraksi untuk mengeluarkan darah dari ruang jantung. Dalam keadaan normal ,selama masa diastolik ,pengisian ventrikel akan meningkatkan volume masing-masing ventrikel masing-masing ventrikel menjadi kira-kira 110 sampai 120 mililiter. Volume ini dikenal dengan sebutan volume akhir diastolik. Sedangkan ,selama sistolik darah yang dipompakan dari ventrikel kiri ke dalam aorta berjumlah kira-kira 70 mililiter,begitu pula dari ventrikel kanan ke dalam trunkus pulomonalis. Jumlah darah yang dipompakan masing-masing ventrikel selama masa sistolik ini disebut volume sekuncup. Sedangkan, sisa volume darah yang tertinggal di dalam masing-masing ventrikel pada akhir masa sistolik disebut volume akhir sistolik yang berjumah kira-kira 40-50 mililiter.(Guyton.2012 dan Sherwood. 2012)Bunyi jantung Bunyi jantung pertama adalah kontraksi ventrikel yang menyebabkan aliran darah berbalik secara tiba-tiba. Aliran darah yang berbalik ini menumbuk katup A-V sehingga katu A-V menonjol ke atrium. Kemudian korda tendinea mendadak menarik daun katup sehingga penonjolan daun katup A-V tersebut terhenti dengan tiba-tiba. Daya elastisitas daun katup yang kaku menyebabkan darah berbalik arah dengan cepat ke arah ventrikel dan bertumbukan pula dengan dinding ventrikel. Semua peristiwa diatas,menyebabkan darah, dinding ventrikel,dan daun katup bergetar (bervibrasi), serta menyebabkan vibrasi turbulensi pada darah. Vibrasi ini kemudian menjalar ke jaringan dinding dada di sekitarnya sehingga dapat didengar melalui stetoskop ditempat tersebut sebagai bunyi jantung. Bunyi jantung kedua adalah akibat penutupn katup semilunar (katup aorta dan katup pulmonal) secara tiba-tiba. Begitu katup semilunar tertutup ,daun-daun katup ini akan menonjol kearah ventrikel karena dorongan darah yang berbalik arah. Regangan elastis daun katup menyebabkan darah berbalik lagi kearah arteri sehingga menimbulkan vibrasi yang bergaung akibat gerakan darah yang berjalan bolak-balik antara dinding arteri dan daun katup,dan antara daun katup dan dinding ventrikel. Vibrasi ini kemudian menjalar di sepanjang dinding arteri pulmonalis dan aorta. Sewaktu vibrasi dari pembuluh darah atau ventrikel mencapai dinding yang dapat berbunyi (sounding wall),seperti dinding dada,timbullah bunyi yang dapat didengar ditempat tersebut.(Sherwood, 2012)Durasi masing-masing bunyi jantung adalah kira-kira 0,10 detik;tepatnya 0,14 detik untuk bunyi jantung pertama,dan 0,11 detik untuk bunyi jantung kedua. Alasan mengapa bunyi jantung kedua lebih singkat durasinya dibanding bunyi jantung pertama adalah karena katup semilunar lebih kaku dibanding katup A-V sehingga vibrasi pada katup semilunar berlangsung dalam waktu yang lebih singkat dibanding katup A-V. Rentang frekuensi yang dapat didengar ,mulai dari frekuensi yang paling rendah yang dapat dideteksi oleh telinga sampai kira-kira 500 cyle/detik. Ketika digunakan peralatan elektronik khusus untuk merekam bunyi jantung ini,tampak proporsi terlebar dari rekaman tersebut berada di bawah rentang frekuensi yang dapat didengar,yaitu yang terendah kira-kira 3 sampai 4 cyle/detik dan puncaknya pada kira-kira 20 cyle/detik. Karena itu,sebagian bunyi jantung yang tidak dapat didengar dengan stetoskop dapat terekam secara elektronik pada fonokardiogram. Bunyi jantung kedua secara normal mempunyai frekuensi yang lebih tinggi dibanding bunyi jantung pertama;alasannya adalah sebagai berikut : (1) derajat kekakuan katup semilunar lebih besar dibanding katup A-V dan (2) koefisien elastisitas yang menjadi penyebab timbulnya vibrasi ,pada arteri (yang menimbulkan bunyi jantung kedua) lebih besar dibanding pada ruang ventrikel (yang menimbulkan bunyi jantung pertama).(Sherwood, 2012)b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus ini ?Jawab :

Umur : semakin bertambahnya usia akan terjadi proses degenerative sehingga fungsional dari tubuh banyak mengalami kemunduran, misalnya penurunan elastisitas pembuluh darah dan terbentuknya aterosklerosis

Jenis kelamin : keluhan yang dialami oleh Tn. Anwa, prevalensi kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita. Hal ini dapat terjadi karena hormone estrogen pada wanita bersifat protektif. Namun pada wanita post menopause kejadian ini menjadi sama rentannya seperti pria. Hal ini diduga karena adanya efek perlindungan estrogen.

(Sudoyo, 2009)

c. Apa makna nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat istirahat ? Jawab :

Nyeri dada saat istirahat sejak 2 jam berdasarkan klasifikasi angina menurut Canadian Cardiovaskular Society kelas IV. Angina terjadi saat istirahat merupakan angina unstable. Namun dengan onset nyeri lebih dari 30 menit mengarahkan pada telah terjadi iskemik pada sel-sel otot jantung. (Sylvia Price.2006 ; Harrison.2012)

d. Bagaimana mekanisme nyeri dada kiri ? Jawab :FR endothelial injury aterosklerosis oklusi total infark miokard (STEMI) suplai oksigen ke miokard tidak adekuat sel-sel miokard melakukan glikolisis anaerob untuk menghasilkan energi akumulasi asam laktat pH miokard menurun stimulasi reseptor nyeri melalui sympathetic afferent di area korteks sensoris primer (area 3,2,1) nyeri dada.

Rokok ( TAR), hipertensi & dislipidemiaatreosklerosisLumen pemuluh darah menyempitPertukaran O2 & nutrien terhambatMemicu serangan iskemiaAkumulasi asam laktat saat jantung melakukan metabolisme anaerobAliran darah a. Koronaria (-)Nyeri dadaCedera sel endotel berkepanjangan

(Price, 2005)

e. Apa saja gangguan dengan keluhan nyeri dada ?Jawab :

Kardial : PJK, stenosis aortaVaskuler : diseksi aorta, kardiomiopatiPulmoner : pneumonia, trakeobronkitisGastrointestinal : refluks esofagus, ulkus peptikumMuskuloskeletal : kekakuan otot intercostalisLainnya : tumor dinding dada, kelainan payudara, trauma

(Harrison.2012)Dalam kasus ini, nyeri dada sejak 2 jam dapat mengarahkan pada nyeri dada akibat iskemik miokard. Nyeri nya bersifat intensif dan menetap pada saat istirahat dan lebih dari 30 menit.

f. Bagaimana mekanisme nyeri dada yang menjalar ?Jawab :

FR endothelial injury aterosklerosis oklusi total infark miokard (STEMI) suplai oksigen ke miokard tidak adekuat ujung-ujung saraf sensorik di miokardium terangsang serat-serat saraf aferen naik ke SSP melalui cabang-cabang kardiak trunkus simpatikus masuk ke medula spinalis melalui akar dorsal T1-T5 nyeri beralih ke daerah kulit lengan kiri (dipersarafi oleh saraf brakhialis interkostal (T2)) nyeri lengan kiri, selain itu di dalam SSP terjadi penyebaran sejumlah impuls nyeri kadang-kadang nyeri terasa di rahang.(Price, 2005)

g. Mengapa nyeri hanya menjalar di punggung, lengan kiri dan rahang bawah ? Jawab :

Karena dada, punggung dan rahang bawah memiliki segmen dermatom yang sama, sehingga nyeri menjalar ke punggung dan rahang bawah. Nyeri dada yang dirasakan pasien menyebar ke lengan diklasifikasikan sebagai nyeri alih. Nyeri alih merupakan nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tapi dirasakan terletak di daerah lain. Nyeri visera sering dialihkan ke dermatom (daerah kulit) yang dipersarafi oleh segmen medulla spinalis yang sama dengan viskus nyeri tersebut. Apabila dialihkan ke permukaan tubuh, maka nyeri visera umumnya terbatas di segmen dermatom tempat organ visera tersebut berasal pada masa mudigah, tidak harus di tempat organ tersebut pada masa dewasa.Saat ini penjelasan yang paling luas diterima tentang nyeri alih adalah teori konvergensi-proyeksi. Menurun teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit dan satu dari otot dalam atau visera) berkonvergensi ke sel-sel proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus). Karena tidak ada cara untuk mengenai sumber asupan sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah somatik (dermatom).Sebagai contoh, iskemia/infark miokardium menyebabkan pasien merasa nyeri hebat di bagian tengah sternum yang sering menyebar ke sisi medial lengan kiri, pangkal leher, bahkan rahang. Nyeri diperkirakan disebabkan oleh penimbunan metabolik dan defisiensi oksigen, yang merangsang ujung-ujung saraf sensorik di miokardium. Serat-serat saraf aferen naik ke SSP melalui cabang-cabang kardiak trunkus simpatikus dan masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsalis lima saraf torakalis paling atas (T1-T5). Nyeri jantung tidak dirasakan di jantung tetapi beralih ke bagian kulit (dermatom) yang dipersarafi oleh saraf spinalis (somatik) yang sesuai, karena itu, daerah kulit yang dipersarafi oleh lima saraf interkostalis teratas dan oleh saraf brachialis interkostal (T2) akan terkena. Di dalam SSP tentunya terjadi sejumlah penyebaran impuls nyeri karena nyeri kadang-kadang terasa di leher dan rahang.

(Price. 2005)2. Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hatia. Bagaimana mekanisme terjadi mual dan tidak enak ulu hati pada kasus ini ?Jawab :

Hipertensi resistensi perifer Aktivitas kerja saraf parasimpatis respon terhadap gastrointenstinal melewati nervus vagus respon otonom berupa mual dan muntah. (price sylvia.2006)

b. Apa makna Tn.Anwar mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati ?Jawab :

Penyebab mual dan tidak enak ulu hati pada kasus ini, sebenarnya sama dengan menjalarnya rasa nyeri pada lengan kiri, punggung, rahang bawah . Rasa mual dan tidak enak di ulu hati merupakan refered pain dari nyeri dada yang dialaminya

3. Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat obat-obatan, keluhan berkurang.

a. Apa makna 5 bulan yang lalu mengeluh nyeri dada saat bermain badminton ?Jawab :

Nyeri dada 5 bulan yang lalu diakibatkan karena kemungkinan terdapatnya penyempitan akibat atherosklerosis pada a.coronaria pada jantung ia. sehingga, pada saat ia melakukan aktifitas bermain badminton, oksigen yang dibutuhkan jaringan(terutama otot) lebih banyak di bandingkan biasanya, sehingga jantung bekerja lebih keras untuk tetap memompa darah ke jaringan tersebut. untuk bekerja lebih keras, jantung juga butuh pasokan oksigen yang lebih banyak, sedangkan pada a.coronarianya terjadi penyempitan, sehingga jantung kekurangan oksigen, hal ini mengakibatkan jantung melakukan metab.anaerob dengan hasil sampingan yaitu a.laktat yang akan menumpuk dan mengakibatkan nyeri.

Nyeri yang terjadi sekarang, hampir sama dengan nyeri 5 bulan yang lalu,sama-sama diakibatkan karena iskemia pada miokard tetapi keluhannya yang sekarang, iskemia pada jantung sudah berlangsung lama (yaitu 1 jam), sehingga miokard sudah mengalami infark yang mungkin diakibatkan karena a.coronaria sudah mengalami oklusi yang disebabkan trombus atherosklerosis yang ada sebelumnya.(Price, 2005)

b. Bagaimana patofisiologi Tn. Anwar nyeri saat bermain badminton ?Jawab :FR atherosklerosis pada a.coronaria pada jantung penyempitan lumen a. coronariaketika saat bermain badminton oksigen yang dibutuhkan jaringan(terutama otot) lebih banyak di bandingkan biasanya jantung bekerja lebih keras memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan tersebut jantung butuh pasokan oksigen yang lebih banyak namun karena lumen a.coronaria menyempit jantung kekurangan oksigen jantung melakukan metabolisme anaerob akumulasi asam laktatnyeri dada (Gray. 2003, Price. 2005, dan sudoyo. 2009)c. Apa kemungkinan obat yang diberikan dokter kepada Tn. Anwar ? Jawab : 1. Beta-blocker Bermanfaat pada MI untuk beberapa alasan . Obat ini mengurangi kebutuhan O2 dengan menurunkan denyut jantung dan mengurangi ketegangan dinding ventrikel dengan menurunkan afterload .

2. Inhibitor ACEMenurunkan afterload dan ketegangan dinding ventrikel serta memperbaiki fraksi ejeksi. Inibisi ACE menaikan kadar bradikinin, yang dapat memperbaiki fungsi endotel dan membatasi vesospasme koroner . Inhibitor ACE juga membatasi remodeling ventrikel dan ekspansi infark, sehingga menurunkan mortalitas dan insidensi gagal jantung kongestif dan MI rekuren .

3.Terapi antipelet dan antikoagulanDigunakan setelah MI untuk mencegah agregasi trombosit dan trombosis lebih lanjut pada arteri yang mengalami infark .

(Philip & Jeremy, 2008)

d. Apa hubungan nyeri dada dengan riwayat nyeri dada yang dialami ? Jawab :

Nyeri yang terjadi sekarang, hampir sama dengan nyeri 5 bulan yang lalu,sama-sama diakibatkan karena iskemia pada miokard. Namun keluhannya yang sekarang, iskemia pada jantung sudah berlangsung lama (yaitu 2 jam), sehingga miokard sudah mengalami infark yang mungkin diakibatkan karena a.coronaria sudah mengalami oklusi yang disebabkan trombus atherosklerosis yang ada sebelumnya. Dan nyeri yang dialami oleh Tn.Anwar 5 bulan yang lalu terjadi saat aktivitas, sedangkan sekarang terjadi saat istirahat, hal ini menunjukkan keadaan Tn.Anwar memburuk .

4. Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak teratur

a. Apa dampak kebiasaan merokok pada Tn.Anwar ?Jawab :

Dampak rokok, diantaranya adalah sebagai berikut : Hipertensi Serangan jantung HDL LDL Asam lemak bebas dalam darah Gagal ginjal Gangguan kehamilan dan janin Impotensi, dll

b. Apa saja kandungan yang terdapat dalam rokok ? Jawab :

No Bagian partikelBagian gas

TarKarbon monoksida

IndolAmoniak

NikotinAsam hydrocyanat

KarbozolFormaldehid

KresolNitrogen oksida

Catatan:Keseluruhan bersifat karsinogen dan iritan serta bersifat toksikCatatan:Keseluruhan ini bersifat karsinogen, mengiritasi, racun bulu getar alat pernapasan

Yang diketahui kandungannya yang bersifat toksik bagi fisiologis tubuh: Nikotin. Tar, CO, Kadmium, Amoniak, Akrolein, Hidrogen SIanida (HCN), nitrous oxid, formaldehid, fenol, asetol, hydrogen sulfida, piridin, metil klorida, methanol.

c. Apa hubungan kebiasaan merokok dengan riwayat hipertensi dan nyeri dada ?Jawab :

Zat yang terkandung dalam rokok seprti nikotin yang mengakibatkan pelepasan katekolamin(adrenalin dan noradrenalin) yang menyebabkan konduksi jantung dipercepat hal ini lah yang nmengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah yang berahir hipertensi. Selain itu terjadi atherockolorsis yang apabila yang menyerang a.coronaria maka akan terjadilah nyeri dada.

d. Bagaimana dampak berobat tidak teratur pada riwayat hipertensi Tn.Anwar ?Jawab :

Hal ini dapat terjadi apabila terapi yang dijalani olrh pasien tidak komprensif sehingga pada saat nyeri yang awal hanta diobati gejalanya saja. Selain itu dalam pengobatan penyakit juga harus dilakukan secara komprehensif sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya recurensi penyakit berulang, atau terjadi lagi keluhan yang sama .

5. Pemeriksaan Fisik TB 173 cm, BB 80 kg,TD 140/90 mmHg, Nadi 120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 CVAS :7Kepala : Wajah Pucat ( Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik Leher : JVP 5-2 cm H2OThoraks :Pulmo Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiriPalpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor kanan dan kiri Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), wheezing (-/-) CorInspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis Sinistra, batas jantung kanan dilinea parasternalis dextra, batas jantung atas ICS IIAuskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)Abdomen : hepar tidak terabaEkstermitas :edema tungkai tidak ada

a. Bagaimana interpretasi abnormal pada pemeriksaan ini ? Jawab :

HasilNormalInterpretasi

TB 173 cm, BB 80 kg,Normal 18,5 - 25,0 Rata-rataObesitas I (31,25

TD 140/90 mmHg120-140/85-90 mmHgNormal

Nadi 120x/menit reguler100x/menitTakikardi

RR 20x/m16-20 x/menitNormal

T 370 C36,5-37,20CNormal

VAS :7

0Nyeri agak berat

b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan ini ?Jawab :

TakikardiInfark miokard suplai oksigen ke miokard tidak adekuat kompensasi glikolisis anerob akumulasi asam laktat pH miokard menurun stimulasi ujung saraf sympathetic afferent perangsangan saraf simpatis meningkat pelepasan epinefrin bekerja pada reseptor di jantung takikardi.Wajah PucatIskemia pada jantung Disfungsi dari ventrikel kiri perfusi perifer aliran darah yang kaya O2 ke jaringan perifer Wajah Pucat

c. Bagaimana cara pemeriksaan pada VAS ? Jawab :

Pengukuran Nyeri secara kategorikal / pengukuran satu dimensi (one dimensional). Salah satu contoh kelompok ini yang banyak dipakai adalah verbal rating scale Umumnya pengukuran kategorikal ini menempatkan pasien pada beberapa kategori yang umum dipakai yaitu : tidak ada nyeri nyeri ringan nyeri yang umumnya bersifat siklik dan tidak mengganggu aktivitas keseharian, nyeri sedang nyeri hebatnyeri yang mengganggu aktivitas keseharian

Pengukuran Nyeri secara NumerikalNumerical rating scale (NSR) merupakan pengukuran nyeri dimana kepada pasien dimintakan untuk memberikan angka 1 sampai 10. Nol diartikan sebagai tidak ada nyeri sedangkan angka 10 diartikan sebagai rasa nyeri yang hebat dan tidak tertahankan oleh pasien

Visual Analogue ScaleVAS adalah instrument pengukuran nyeri yang paling banyak dipakai dalam berbagai studi klinis dan diterapkan terhadap berbagai jenis nyeri. Pengukuran dengan VAS pada nilai di bawah 4 dikatakan sebagai nyeri ringan; nilai antara 4-7 dinyatakan sebagai nyeri sedang dan di atas 7 dianggap sebagai nyeri hebat.contoh VAS: skala numerik dan Wong-Baker FACES Pain Rating Scale Gambar.2 Skala numerik

Gambar.3 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale Wajah 0 tersenyum karena tidak merasakan nyeri. Wajah 1 sampai 5 memperlihatkan peningkatan intensitas nyeri (sedikit sampai yang paling parah yang dapat dibayangkan) dengan ekspresi yang semakin sedih(Price, 2005)

6. Pemeriksaan Laboratorium Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3; hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I; trombosit 215.000/mm3; BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340 mg%. HDL 38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I 0,2 mg/ml

a. Bagaimana interpretasi abnormal pada pemeriksaan ini ?Jawab : HasilNormalInterpretasi

Hb 13,4 g/dl13,5-18normal

Leukosit 7000/mm35.000-10.000/mm3

Normal

hitung jenis 0/2/5/65/22/6Basofil 0-1Eosinofil 0-5N.batang 0-3n.segmen 40-60limfosit 20-45monosit 2-7

Neutrofil batang dan neutrofil segmen meningkat

LED 20mm/jam I0-15 mm///jamMeningkat

trombosit 215.000/mm3150.000-350.000 sel/mm3Normal

BSS 158 mg/dl