Skenario D Blok XIV

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Kedokteran Jiwa dan Fungsi Luhur adalah Blok XIV pada Semester

V dari sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Salah satu

strategi pembelajaran sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ini

adalah Problem Based Learning (PBL). Tutorial merupakan

pengimplementasian dari metode Problem Based Learning (PBL). Dalam

tutorial mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok kecil dan setiap

kelompok dibimbing oleh seorang tutor/dosen sebagai fasilitator untuk

memecahkan kasus yang ada.

Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering lupa

dengan apa yang baru diucapkan sejak 3 bulan yang lalu. Keluarga

mengatakan bahwa pasien sering menanyakan kembali apa yang baru saja

ditanyakannya. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien

juga masih mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM tidak

ada.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari

sistem pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan

metode analisis dan pembelajaran studi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari pembelajaran tutorial berdasarkan langkah-

langkah seven jumps.

Laporan Tutorial Skenario D 1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Asmarani Ma’mun, M.Kes

Moderator : Dwi Rizky Kurniati

Notulen : Femilia Kahar

Sekretaris : Khoirunnisa Humairoh

Hari/Tanggal : Selasa, 6 Oktober 2015

Pukul 13.00 – 15.00 WIB.

Kamis, 8 Oktober 2015

Pukul 13.00 – 15.00 WIB.

Peraturan Tutorial : 1. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.

2. Mengacungkan tangan jika ingin memberi pendapat.

3. Berbicara dengan sopan dan penuh tata krama.

4. Izin bila ingin keluar ruangan.

2.2 Skenario D Blok XIV

Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering lupa



ditanyakannya. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien

juga masih mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM tidak

ada.

Pemeriksaan Fisik: GCS: 15, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, T: 36,7°C.

Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher: tidak ada pembesaran KGB

Thoraks: simetris, retraksi tidak ada

- Jantung: iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising

jantung tidak ada, HR 80 x/menit reguler

- Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal

Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal


Ekstremitas: dalam batas normal.

Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol Total: 160 mg%, LDL: 80 mg%,

HDL: 40 mg%, Trigliserida: 110 mg%.

Hasil Neuropsikiatrik Tes: MMSE: 23, MoCA Ina: 24.

Rontgen Thorak: kesan CTR < 50 %, CT scan kepala: atrofi lobus fronto –

temporal.

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Sering lupa dengan

apa yang diucapkan

: Gangguan pada short-term memory.

2. MMSE : Tes untuk fungsi kognitif.

3. MoCA Ina : Tes untuk fungsi kognitif

4. Neuropsikiatrik tes : Pemeriksaan mengenai gabungan antara

psikiatri dan neurologi.

5. CTR : Cardio Thoracal Ratio, pemeriksaan yang

digunakan untuk menilai kondisi jantung.

6. Atrofi lobus fronto –

temporal

: Pengecilan ukuran otak bagian depan dan

samping.

2.4 Identifikasi Masalah

1. Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering lupa



ditanyakannya.

2. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien juga masih

mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM tidak ada.

3. Pemeriksaan Fisik: GCS: 15, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, T:

36,7°C.

Keadaan spesifik:





- Jantung: iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising

jantung tidak ada, HR 80 x/menit reguler




4. Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol Total: 160 mg%, LDL: 80 mg%,

HDL: 40 mg%, Trigliserida: 110 mg%.

5. Hasil Neuropsikiatrik Tes: MMSE: 23, MoCA Ina: 24.

6. Rontgen Thorak: kesan CTR < 50 %, CT scan kepala: atrofi lobus fronto –

temporal.

2.5 Analisis Masalah

1. Tn. Joko, 60 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMP karena sering

lupa dengan apa yang baru diucapkan sejak 3 bulan yang lalu.

Keluarga mengatakan bahwa pasien sering menanyakan kembali apa

yang baru saja ditanyakannya.

a. Bagaimana anatomi dan fisiologi fungsi luhur?

Jawab:

Anatomi Otak

Otak terdiri dari empat bagian besar, yaitu serebrum (otak

besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan

diensefalon. Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus

kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri

terdiri dari lobus frontalis (area motorik primer yang bertanggung

jawab untuk gerakan-gerakan voluntar), lobus parietalis (berperan

pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik

yang lebih tinggi tingkatnya), lobus temporalis (area sensorik

untuk impuls pendengaran) dan lobus oksipitalis (mengandung

korteks penglihatan primer dan menerima informasi penglihatan

dan menyadari sensasi warna).


Gambar 1. Anatomi otak

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah

medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula

oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung,

vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran

air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang

penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer

serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek

dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus

serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf

pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah

yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus.


Gambar 2. Gyrus Hemispherium Cerebri

(Paulsen & Waschke. 2012: 232 – 240)

Otak sebagai saraf pusat mempunyai salah satu peran yaitu

mengatur fungsi kognitif. Fungsi kognitif juga diatur oleh suatu

mekanisme kerja yang disebut dengan jalur korteks-subkortikal,

yang lebih dikenal dengan jalur frontal-subkortikal. Jalur ini,

dengan lobus frontalis sebagai korteks yang paling berperan, saling

berkaitan satu sama lain dalam menjalankan perannya mengatur

fungsi kognitif.


Neuroanatomi yang berhubungan dengan memori :

1. Struktur kortikal

a. Lobus frontal

Presental gyrus merupakan area motor kontralateral dari

wajah, lengan, tungkai, batang.

Area Brocca's merupakan pusat bicara motorik pada

lobus dominan.

Suplementari motor area untuk gerakan kontralateral

kepala dan lirikan mata.

Area prefrontal merupakan area untuk kepribadian dan

inisiatif.

Lobulus parasental merupakan pusat kontrol inhibisi

untuk miksi dan defikasi.

b. Lobus occipital

Lobus ini dikenal sebagai pusat persepsi visual sistem,

fungsi utama dari lobus oksipital adalah penglihatan.

c. Lobus parietal

Berfungsi sebagai : (1) sensasi dan persepsi (2) membangun

sistem koordinat spasial untuk mewakili dunia di sekitar

kita. Serta lobus parietal memberikan kemampuan untuk

memusatkan perhatian pada rangsangan yang berbeda pada

saat yang sama.

Gyrus postcentral : merupakan kortek sensoris yang

menerima jaras afferent dari posisi, raba dan gerakan

pasif

Gyrus angularis dan supramarginal : hemisfer dominan

merupakan bagian area bahwa Wernic’s, dimana

masukkan auditori dan visual di integrasikan. Lobus

non dominan penting untuk konsep " body image", dan

sadar akan lingkungan luar.


http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Visual_perception&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjsXd6m6k5OU-pThwNXPtiU_giBWg

d. Lobus temporal

Lobus dalam korteks ini lebih erat berkaitan dengan

memori dan khususnya memori otobiografi. Berfungsi

sebagai recognition memory yang terdiri dari familitiary

component dan recollective component.

Kortek auditori terletak pada permukaan gyrus temporal

superior. Hemisfer dominan penting untuk pendengaran

bahasa, sedang hemisfer non - dominan untuk

mendengar nada, ritme dan musik.

Gyrus temporalis media & inferior berperan dalam

fungsi belajar & memori.

Lobus limbic : terletak pada bagian inferior medial

lobus temporal, termasuk hipokampus & gyrus

parahipokampus. Sensasi olfaktoris melalui jaras ini,

juga emosi / sifat efektif. Serabut olfaktori berakhir di

uncus.

Jaras visual melalui bagian dalarn lobus temporal

sekitar cornu posterior ventrikel lateral

2. Struktur subkortikal

a. Hippocampus

Fungsi dari hippocampus:

Peta kognitif

Berfungsi untuk encoding kenangan, kerusakan pada

hippocampus dan wilayah sekitarnya dapat

menyebabkan amnesia anterograde yaitu

ketidakmampuan untuk membentuk kenangan baru.

Hippocampus juga telibat dalam konsolidasi memori

yaitu proses yang lambat dimana memori diubah dari

pendek ke memori jangka panjang.

b. Cerebellum


http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Neuroanatomy_of_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjx5I-11hMzn45G3i3jXM-SlZJwjw#Cerebellum

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Neuroanatomy_of_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjx5I-11hMzn45G3i3jXM-SlZJwjw#Hippocampus

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Autobiographical_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhg1mLgB7_EYDnhz3k5hL1V2cjw5fA

Otak kecil berperan dalam pembelajaran memori

prosedural, dan motor belajar, seperti keterampilan yang

memerlukan koordinasi dan pengendalian motorik halus.

Sebuah contoh dari suatu keterampilan yang memerlukan

memori prosedural yaitu bermain alat musik, atau

mengendarai mobil atau naik sepeda.

c. Amygdala

Fungsi dari amigdala :

1. Memori ketakutan pengkondisian

Amigdala yang terkait dengan kedua pembelajaran

emosional dan memori, karena kuat untuk menanggapi

rangsangan emosional, terutama rasa takut. Neuron ini

membantu dalam pengkodean ingatan emosional dan

meningkatkan mereka. Nukleus yang sentral

dihubungkan dengan tanggapan perilaku yang

bergantung pada reaksi basolateral ketakutan. Pusat

nukleus amigdala juga terhubung dengan emosi dan

perilaku yang didorong oleh makanan dan seks.

2. Memori konsolidasi

Pengalaman emosional dan peristiwa yang agak rapuh

dan mengambil waktu untuk benar-benar ditetapkan ke

dalam memori. Ini proses yang lambat, disebut sebagai

konsolidasi, memungkinkan emosi untuk

mempengaruhi cara memori disimpan. Hal ini mungkin

disebabkan oleh amigdala meningkatkan aspek

emosional informasi selama encoding, menyebabkan

memori untuk diproses pada tingkat yang lebih dalam

dan karenanya, lebih mungkin untuk menahan lupa.


http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Neuroanatomy_of_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjx5I-11hMzn45G3i3jXM-SlZJwjw#Amygdala

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Procedural_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiMuJ_iLND_AiV4Mf_Zf3pQj9wbQA

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Procedural_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiMuJ_iLND_AiV4Mf_Zf3pQj9wbQA

d. Basal ganglia dan motor memori

Berhubungan dengan kognisi, seperti proses belajar,

memori, dan proses memori tak sadar, seperti keterampilan

motorik dan memori implisit.

(Snell, 2006)

Fisiologi Fungsi Luhur

Hippocampus bagian medial lobus temporalis yang

memanjang dan merupakan sistem limbik. Berperan dalam ingatan

jangka pendek yang melibatkan integrasi berbagai rangsangan

terkait serta penting bagi konsolidasi ingatan tersebut menjadi

ingatan jangka panjang. Hippocampus dipercayai menyimpan

ingatan jangka panjang baru hanya sesaat dan kemudian

memindahkannya ke bagian korteks lain untuk penyimpanan yang

lebih permanen. Hippocampus dan daerah sekitarnya berperan

sangat penting dalam ingatan deklaratif yaitu tentang orang,

tempat, benda, fakta, dan kejadian spesifik yang sering terbentuk

setelah hanya satu pengalaman dan yang dapat dikemukakan dalam

suatu pernyataan. “Saya melihat tugu Monas tahun lalu”. Ingatan

deklaratif memerlukan pemanggilan kembali secara sadar.

Hippocampus dan struktur temporalis/limbik terkait sangat

penting dalam mempertahankan ingatan tentang kejadian sehari-

hari dalam waktu memadai. Hippocampus diperlukan untuk

membentuk memori baru. Bila hippocmpus rusak maka memori

lama masih dapat dipanggil kembali. Sebaliknya, bila hippocampus

utuh tetapi sebagian korteks serebri mengalami kerusakan, memori

baru masih dapat disimpan, akan tetapi ingatan lama dapat hilang.

Serebelum berperan sebagai ingatan prosedural yang

melibatkan keterampilan motorik yang diperoleh melalui latihan

berulang. Contoh gerakan tarian, sedangkan korteks prafrontal

sebagai tempat penyimpanan sementara.

(Sherwood, 2011)


http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Neuroanatomy_of_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjx5I-11hMzn45G3i3jXM-SlZJwjw#Basal_ganglia_and_motor_memory

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Implicit_memory&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhx4ryJX-DVByOYoc__g56o4TZYnw

Fungsi Sistem luhur

1) Attention (pemusatan perhatian)

Atensi adalah kemampuan untuk berinteraksi atau

memperhatikan satu stimulus tertentu dengan mampu

mengabaikan stimulus lain yang tidak dibutuhkan. Atensi

merupakan hasil hubungan antara batang otak, aktivitas limbic

dan aktifitas korteks sehingga mampu untuk focus pada

stimulus spesifik dan mengabaikan stimulus lain yang tidak

relevan. Konsentrasi merupakan kemampuan untuk

mempertahankan atensi dalam periode yang lebih lama.

Gangguan atensi dan konsentrasi akan memperngaruhi fungsi

kognitif lain seperti memori, bahasa dan fungsi eksekutif.

2) Language (bahasa)

Bahasa merupakan perangkat dasar komunikasi dan

modalitas dasar yang membangun kemampuan kognitif. Jika

terdapat gangguan bahasa, pemeriksaan kognitif seperti

memori verbal, fungsi eksekutif akan mengalami kesulitan atau

tidak dapat dilakukan.

3) Memory (daya ingat)

Fungsi memori terdiri dari proses penerimaan dan

penyandian informasi, proses penyimpanan serta mengingat.

Semua hal yang berpengaruh dalam ketiga proses tersebut akan

mempengaruhi fungsi memori.

4) Visuopatial (pengenalan ruang)

Kemampuan visuopasial merupakan kemampuan

konstruksional seperti menggambar atau meniru berbagai

gambar (misalnya lingkaran, kubus) dan menyusun balok-

balok. Semua lobus berperan dalam kemampuan konstruksi dan

lobus parietal terutama hemisfer kanan berperan paling

dominan.


5) Executive function (fungsi eksekutif: fungsi perencanaan,

pengorganisasian dan pelaksanaan)

Fungsi eksekutif adalah kemampuan kognitif tinggi seperti

cara berfikir dan kemampuan pemecahan masalah. Fungsi ini

dimediasi oleh korteks prefrontal dorsolateral dan struktur

subkortikal yang berhubungan dengan daerah tersebut. Fungsi

eksekutif dibagi menjadi 4 komponen, yaitu: volition

(kemauan), planning (perencanaan), purposive action

(bertujuan), effective performance (pelaksanaan yang efektif).

(Sherwood, 2011)

b. Apa kemungkinan penyebab keluhan Tn. Joko?

Jawab:

Penurunan daya ingat disebabkan banyak faktor, antara lain:

Gangguan organik di otak

Kerusakan fungsi memori organik disebabkan antara lain,

ada penyakit di otak akibat stroke, infeksi, tumor, dan

degeneratif sehingga ada kerusakan di otak. Akibatnya, fungsi

otak terganggu, terutama ingatan. Umumnya, yang pertama kali

terganggu adalah ingatan jangka pendek.

Gangguan fungsi kognitif, demensia, misalnya, dapat

disebabkan alzheimer. Penurunan fungsi itu dapat pula

diakibatkan gangguan pembuluh darah otak (demensia

vaskular, di antaranya stroke). Adanya sumbatan kecil pada

pembuluh darah otak yang meluas menyebabkan banyak sel-sel

otak yang mati.

Demensia bersifat progresif dan ingatan sulit dikembalikan.

Ketika seseorang terkena stroke, fungsi otak, termasuk ingatan,

ada yang terganggu, bisa saja fungsi ingatan jangka pendek,

jangka panjang, atau bahkan keduanya.

Tekanan psikologis


Ingatan berkaitan erat dengan emosi dan persepsi. Trauma

kejiwaan yang amat berbekas, misalnya pada korban

pemerkosaan, akan timbul represi terhadap ingatan akan

kejadian itu. Ingatan itu ditekan ke alam bawah sadar sebagai

mekanisme pertahanan ego.

Peristiwa, kesan atau informasi yang disukai lebih mudah

diingat. Informasi atau peristiwa yang tidak disukai dapat

diblok oleh alam bawah sadar. Persepsi bahwa sebuah

informasi tidak penting membuat orang mengingatnya hanya

sesaat.

(Kusumoputro, 2013)

c. Apa makna sejak 3 bulan yang lalu Tn. Joko sering lupa dengan

apa yang baru diucapkan?

Jawab:

Klasifikasi MCI dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan

fungsi memori menjadi subtipe amnestic MCI dan non-amnestic

MCI.

1. MCI yang Berdampak pada Memori (Amnestic MCI)

Dengan amnestic MCI, seseorang dapat melupakan

informasi penting yang seharusnya dapat diingat dengan

mudah, seperti pertemuan, percakapan, dan kejadian yang baru

berlalu. Namun, kapasitas kognitif lainnya seperti fungsi

eksekutif, bahasa, dan kemampuan visuospasial masih baik,

dan aktivitas fungsional masih normal. Amnestic MCI mungkin

pertanda penyakit Alzheimer, karena banyak penderita

amnestic MCI menjadi penderita Alzheimer dalam 6 tahun.

2. MCI yang Berdampak pada Kemampuan Berpikir

Dibandingkan Memori (Non-amnestic MCI)

Kemampuan berpikir berdampak pada saat membuat

keputusan dan menyelesaikan tugas kompleks. Jenis ini


merupakan tipe MCI yang relatif jarang dan biasanya tidak

dihubungkan dengan penyakit Alzheimer. Non-amnestic MCI

dapat dihubungkan dengan penyakit cerebrovascular, Lewy

body dementia, degenerasi lobus frontotemporal, penyakit

Parkinson atau penyebab patologi yang tidak spesifik.

Makna sejak 3 bulan yang lalu Tn. Joko sering lupa dengan apa

yang baru diucapkan yaitu Tn. Joko mengalami MCI yang

berdampak pada memori (Amnestic MCI), Amnestic MCI terjadi

pada seseorang yang melupakan informasi penting yang

seharusnya dapat diingat dengan mudah, seperti pertemuan,

percakapan, dan kejadian yang baru berlalu.

(Rilianto, 2015)

Selain itu, kemungkinan Tn. Joko mengalami gangguan pada

sistem memorinya, memori manusia adalah suatu proses dimana

informasi diterima, disandikan, disimpan, dan dipanggil kembali.

Beberapa sistem terkait dengan kesadaran keterjagaan (eksplisit)

dan secara sadar dapat dipanggil kembali (deklaratif), dimana yang

lain diekspresikan dengan perubahan perilaku (implisit) dan tidak

disadari (non-deklaratif). Bagian-bagian otak yang diperkirakan

paling berperan dalam ingatan adalah hipokampus dan struktur

terkait di lobus temporalis, sistem limbik, serebelum, korteks

prafrontalis, dan bagian-bagian korteks serebri.

(Sherwood, 2011)


d. Apa makna pasien sering menanyakan kembali apa yang baru saja

ditanyakannya?

Jawab:

Gangguan pada short-term memory terdapat di hippocampus,

hippocampus diperlukan untuk membentuk memori baru, dan bila

rusak memori lama masih dapat dipanggil kembali. Sebaliknya bila

hippocampus utuh tetapi sebagian korteks serebri mengalami

kerusakan, memori baru masih dapat disimpan, akan tetapi ingatan

lama dapat menghilang. Penderita MCI terutama mengalami

gangguan memori jangka pendek (recent memory).

(Poerwadi, 2015)

Makna Tn. Joko sering menanyakan kembali apa yang baru

saja ditanyakannya merupakan gangguan memori jangka pendek

(recent memory).

e. Bagaimana mekanisme dari gangguan memori?

Jawab:

Degeneratif Pembuluh darah pada geriatri cenderung kaku

dan kurang elastis menurunnya daya regang pembuluh darah

penurunan perfusi oksigen ke otak atrofi di jaringan otak

atrofi di lobus temporal gangguan memori

Penurunan sintesis dan pelepasan neurotransmitter kolinergik

gangguan komunikasi di post sinaps gangguan memori

(Sadock, 2010)


f. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan Tn.

Joko?

Jawab:

Prevalensi MCI meningkat seiring usia, yaitu 10% pada usia

70-79 tahun dan 25% pada usia 80-89 tahun. Petersen melaporkan

bahwa 10-15% MCI akan berlanjut menjadi demensia setiap tahun.

Pada studi Mayo Clinic, didapatkan bahwa prevalensi amnestic

MCI usia 70 sampai 89 tahun sebesar 11,1% dan non-amnestic

MCI sebesar 4,9%. Banyak penelitian mengindikasikan risiko

penyakit Alzheimer lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria,

demikian juga MCI.

(Rilianto, 2015)

g. Apa saja klasifikasi dari memori?

Jawab:

Macam-macam gangguan memori:

1. Memori segera (immadiate memory): Rentang waktu antara

stimulus dan recall hanya beberapa detik. Di sini hanya

dibutuhkan pemusatan perhatian untuk mengingat (attention).

2. Memori baru (recent memory): Rentang waktu rentang waktu

yang lebih lama yaitu beberapa menit, jam, hari, bulan, bahkan

tahun.

3. Memori lama (remote memory): Rentang waktunya bertahun-

tahun bahkan seumur hidup.

(Sadock,2010)

Klasifikasi dari memori adalah:

1. Memori Episodik

Memori ini merujuk pada sistem memori eksplisit dan

deklaratif yang diduga untuk memanggil kembali pengalaman

pribadi kita.


2. Memori Simantik

Memori simantik adalah gudang konsep dan pengetahuan yang

kita miliki, seperti apakah warna dan siapakah presiden

pertama Republik Indonesia.

3. Memori Prosedual

Memori ini adalah memori untuk mengingat pembelajaran dan

keterampilan kognitif dan algoritma yang dilakukan secara

otomatis dan tanpa disadari. Memori prosedural ini adalah non-

deklaratif akan tetapi dalam acquistion dalam perolehan dapat

eksplisit (misalnya belajar mengendarai mobil dengan

persneling standar) atau dapat implisit (seperti sekuens memijat

nomor telfon tanpa usaha).

4. Memori Kerja

Memori kerja merupakan kombinasi atensi, konsentrasi, dan

ingatan jangka pendek, dan ini merujuk kemampuan temporer

untuk mempertahankan informasi dan manipulasi sesuatu

ingatan yang diperlukan. Karena hal itu memerlukan partisipasi

aktif yang disadari, maka memori kerja merupakan sistem

memori eksplisit dan deklaratif. Memori kerja, secara

tradisional dibagi menjadi informasi proses fonologik (seperti

mengingat nomor telepon dalam ingatan di otak) atai informasi

spasial (misalnya secara mental mengikuti jalur perjalanan).

(Poerwadi, 2005)

Klasifikasi umum mengenai memori yaitu:

1. Memori jangka pendek

Memori jangka pendek yaitu memori yang berlangsung

beberapa detik atau paling lama beberapa menit, kecuali jika

memori ini diubah menjadi memori jangka panjang.


2. Memori jangka menengah

Memori jangka menengah yang berlangsung beberapa hari

sampai beberapa minggu tetapi kemudian menghilang.

3. Memori jangka panjang

Memori jangka panjang yang sekali disimpan dapat diingat

kembali selama bertahun-tahun kemudian atau nahkan seumur

hidup.

(Guyton, 2011)

2. Aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri. Pasien juga

masih mengenali anggota keluarganya. Riwayat hipertensi dan DM

tidak ada.

a. Apa makna aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri

dan masih mengenali anggota keluarganya?

Jawab:

Mild Cognitive Impairment (MCI) didefinisikan sebagai fungsi

kognitif di bawah normal tetapi tidak cukup untuk diagnosis

demensia. MCI berbeda dengan penyakit Alzheimer atau demensia

lainnya; perubahan kognitif pada MCI tidak berat dan tidak

mengganggu aktivitas harian. Tidak semua penderita MCI

mengalami perburukan, sebagian dapat mengalami perbaikan.

Akan tetapi, diketahui bahwa individu dengan MCI memiliki

peningkatan risiko untuk menjadi Alzheimer, terutama jika

masalah utama adalah memori.

(Rilianto, 2015)

Kriteria diagnosis MCI adalah:

1. Adanya gangguan memori

2. Fungsi memori abnormal untuk usia dan pendidikan

3. Aktivitas sehari-hari masih normal


4. Fungsi kognisi umum normal

5. Tidak ada demensia

(Kusumoputro, 2013)

Makna aktivitas sehari-hari masih bisa mengerjakan sendiri dan

masih mengenali anggota keluarganya adalah Tn. Joko mengalami

MCI (Mild Cognitive Impairment), merupakan gangguan kognitif

yang melebihi perubahan normal yang terkait dengan penambahan

usia, akan tetapi aktivitas fungsional masih normal dan belum

memenuhi kriteria demensia, selain itu juga menyingkirkan

diagnosis banding demensia.

b. Apa makna riwayat hipertensi dan DM tidak ada?

Jawab:

Faktor resiko terjadinya MCI adalah:

Pertambahan usia

Diabetes

Merokok

Depresi

Hipertensi

Hiperkolesterolemia

Kurang aktivitas fisik

Kurang rangsangan mental atau aktivitas sosial

(Rilianto, 2015)

Makna riwayat hipertensi dan DM tidak ada menyingkirkan

kemungkinan penyebab MCI akibat adanya riwayat hipertensi dan

DM sehingga kemungkinan faktor risiko dalam kasus ini adalah

usia selain itu dapat menyingkirkan diagnosis banding demensia

vaskular, karena demensia vascular paling sering ditemukan pada


pria terutama mereka dengan hipertensi yang sudah ada

sebelumnya atau faktor resiko kardiovaskular lain.

(Sadock & Kaplan, 2014)

6. Pemeriksaan Fisik: GCS: 15, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, T:

36,7°C.

Keadaan spesifik:




- Jantung: iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal,

bising jantung tidak ada, HR 80 x/menit reguler




a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik & keadaan

spesifik?

Jawab:

Pemeriksaan Fisik

Keadaan normal Interpretasi

GCS: 15 Compos mentis Normal

TD: 120/80

mmHg

TD: 120/80 mmHg Normal

N: 80 x/menit 60 – 100 x/menit Normal

T: 36,7 °C 36,5 – 37,5 ° C Normal

Keadaan Spesifik

Kepala:

konjungtiva tidak

anemis, sklera

tidak ikterik

Konjungtiva tidak

anemis, sklera

tidak ikterik

Normal

Leher: tidak ada Tidak ada Normal


pembesaran KGB pembesaran KGB

Thoraks: simetris,

retraksi tidak ada

Simetris, retraksi

tidak ada

Normal

Jantung: iktus

kordis tidak

tampak, bunyi

jantung normal,

bising jantung

tidak ada, HR 80

x/menit reguler

Iktus kordis tidak

tampak, bunyi

jantung normal,

bising jantung

tidak ada, HR 60 -

100 x/menit

reguler

Normal

Paru: stem

fremitus normal,

suara nafas

vesikuler normal

Stem fremitus

normal, suara

nafas vesikuler

normal

Normal

Abdomen: datar,

lemas, nyeri tekan

tidak ada, bising

usus normal

Datar, lemas, nyeri

tekan tidak ada,

bising usus normal

Normal

Ekstremitas: dalam

batas normal

Dalam batas

normal

Normal

(Sidharta, 2012)

b. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan fisik & keadaan spesifik

dengan keluhan Tn. Joko?

Jawab:

Menentukan diagnosis aksis III: tidak ada diagnosis

(Maslim, 2013)


7. Pemeriksaan Laboratorium: Kolesterol Total: 160 mg%, LDL: 80 mg

%, HDL: 40 mg%, Trigliserida: 110 mg%.

a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

Jawab:

Pemeriksaan Laboratorium

Keadaan Normal Interpretasi

Kolesterol total 160

mg%

< 200 mg% Normal

LDL 80 mg% < 150 mg% Normal

HDL 40 mg% 40 - 60 mg% Normal

Trigliserida 110 mg

%

< 150 mg% Normal

(Sudoyo, 2009)

b. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan laboratorium dengan

keluhan Tn. Joko?

Jawab:

Menyingkirkan kemungkinan dislipidemia sebagai faktor resiko

terjadinya MCI.

(Rilianto, 2015)

8. Hasil Neuropsikiatrik Tes: MMSE: 23, MoCA Ina: 24.

a. Bagaimana interpretasi dari hasil neuropsikiatrik tes?

Jawab:

Metode Skor Interpretasi

Single Cutoff < 24 Abnormal

Range < 21

>25

Meningkatkan kemungkinan

menderita demensia

Menurunkan kemungkinan

menderita demensia

Pendidikan 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8


< 23

< 24

Abnormal untuk pendidikan SMA

Abnormal untuk pendidikan kuliah

Keparahan 24 – 30

18 – 23

0 – 17

Tidak ada pelemahan kognitif

Pelemahan kognitif ringan

Pelemahan kognitif berat

(Lumbantobing, 2001)

Interpretasi MMSE 23 Pelemahan kognitif ringan

Interpretasi MoCA-Ina 24, Abnormal (ada gangguan kognitif)

Skor maksimal yang dihasilkan adalah 30, untuk skor total > 26

adalah normal (tidak ada gangguan). Tambahkan 1 poin bagi

subjek yang memiliki latar belakang pendidikan formal kurang dari

12 tahun.

b. Bagaimana hubungan hasil neuropsikiatrik tes dengan keluhan Tn.

Joko?

Jawab:

Pemeriksaan neuropsikologi sangat membantu, tetapi bukanlah

suatu pemeriksaan definitif untuk MCI. Pemeriksaan

neuropsikologi dibutuhkan untuk memastikan apakah skor tes

memori di bawah standar. Pemeriksaan serial dianjurkan untuk

menilai apakah fungsi kognitif meningkat, tetap, atau memburuk

menuju demensia. Pemeriksaan yang sering digunakan adalah Mini

Mental State Examination (MMSE), Clinical Demensia Rating

(CDR), dan Global Deterioration Scale (GDS).

Berdasarkan hasil neuropsikiatrik tes dengan keluhan yang

dialami Tn. Joko yaitu Tn. Joko menderita Mild Cognitive

Impairment (MCI).


9. Rontgen Thorak: kesan CTR < 50 %, CT scan kepala: atrofi lobus

fronto – temporal.

a. Bagaimana interpretasi dari hasil rontgen thorak?

Jawab:

CTR < 50% menunjukkan tidak ada pembesaran

jantung/kardiomegali.

Atrofi Lobus fronto-temporal :

Degeneratif Pembuluh darah pada geriatri cenderung kaku dan

kurang elastis menurunnya daya regang pembuluh darah

penurunan perfusi oksigen ke otak atrofi di jaringan otak

atrofi di lobus fronto-temporal

(Price, 2012)

b. Bagaimana hubungan hasil rontgen thorak dengan keluhan Tn.

Joko?

Jawab:

Untuk CTR < 50% menandakan tidak adanya kardiomegali,

sehingga tidak ada hubungan dengan keluhan Tn. Joko. Sedangkan

atrofi lobus fronto – temporal memiliki hubungan dengan keluhan

Tn. Joko, pada lobus temporal terdapat hippocampus yang terkait

dengan memori jangka pendek dan lobus frontal merupakan area

kognisi, fungsi eksekutif dan fungsi visuospasial. Akibat atrofi

lobus fronto – temporal muncullah keluhan sering lupa dengan apa

yang diucapkan akibat atrofi yang berkaitan dengan memori jangka

pendek sehingga terjadilah gangguan short-term memory pada Tn.

Joko.

(Poerwadi, 2015)


10. Apa diagnosis banding pada kasus ini?

Jawab:

Gejala MCI AlzheimerDemensia

Vaskuler

Demensia + + +

Disorientasi + + +

Gangguan

memori+ + +

Riwayat

hipertensi+ - +

Stroke + + +

Dislipidemia +/- - +

MMSE 23-17 < 18 < 17

Gangguan ADL - + +

Gejala MCI AlzheimerDeemensia

vaskular

Demensia - + +

Disorientasi + + +

Gangguan

memori+ + +

Riwayat

hipertensi+/- - +

Stroke +/- + +

Dislipidemia +/- - +

11. Apa diagnosis pasti pada kasus ini?

Jawab:

Mild Cognitive Impairment (MCI)


12. Bagaimana patofisiologi dari kasus ini?

Jawab:

Degeneratif Pembuluh darah pada geriatri cenderung kaku dan

kurang elastis menurunnya daya regang pembuluh darah

penurunan perfusi oksigen ke otak atrofi di jaringan otak atrofi di

lobus temporal gangguan memori

Penurunan sintesis dan pelepasan neurotransmitter kolinergik

gangguan komunikasi di post sinaps gangguan memori

(Sadock, 2010)

13. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?

Jawab:

Tujuan umum pemberian tatalaksana terhadap penyakit yaitu:

1. Mengurangi gejala – gejala

2. Meningkatkan kemampuan optimal pasien

3. Memperbaiki harga diri (esteem)

4. Memperlambat terjadi / degradasi demensia

Terapi Farmakologis

Tidak ada terapi yang spesifik bagi MCI, pengobatan dan penekanan

progresivitas penyakit dasar MCI merupakan prinsip management yang

masih diterapkan.

1. Rivastigmine & Donepezil menghambat & bahkan menyembuhkan

Alzheimer

2. ChE-I (Cholinesterase inhibitor) ditujukan untuk menghambat

penurunan kadar asetilkolin sehingga dapat memperbaiki fungsi

memori.

Cholinesterase inhibitor yang fungsinya menghambat degradasi

asetilkolin yang penting dalam fungsi memori. Dengan meningkatnya

asetilkolin, maka akan meningkatkan komunikasi antar neuron. Sedian

yang ada antara lain:

- Rivastigmine

Dosis 2x/ hari, tahap awal 3x/ hari kemudian 6-12 mg/ hari.


- Donepezil hydroklorida

Sedian: tablet 5 mg, 10 mg 1x/ hari.

- Galantamine

Sediaan: kapsul 8 mg, 16 mg, 24 mg, oral solution 4 mg/ml dosis 8

mg/ hari.

Terapi Non-farmakologis

1. Psikososial

KIE (Komunikasi - Informasi - Edukasi) lebih ditujukan kepada

Care-giver / keluarga

Pemahaman penyakit / kondisi MCI

Merubah sikap & perilaku negatif

Dasar kerjasama program terapi

2. Stimulasi Kognisi

- Memory training, cognitive rehabilitation

- Stimulasi eksternal reorganisasi otak

- Aspek atensi, konsentrasi, memori, reasoning, keterampilan

visuomotor & visuospasial

3. Terapi rekreatif

- Aktifitas bernuansa rekreasi namun berdampak terapi kognitif

- Pelatihan fisik, stimulasi kognitif & kreatifitas

- Dapat kelompok maupun individual

- Acuan: ADL & problem yg dihadapi

- Aktifitas reminisens & orientasi nyata

4. Aktivitas reminisens

- Meningkatkan memori masa lalu dengan cara imaginasi, ekpresi

dan komunikasi

- Bersama mengingatkan peristiwa lalu: kapan, siapa pelaku,

dimana? Dan dikomunikasikan kembali

- Stimulasi kognitif

- Kelompok : Reuni

- Individual : penulisan autobiografi


5. Orientasi nyata

- Usia lanjut : sering menurun daya orientasinya

- Stimulasi orientasi tempat, waktu & orang

- Stimulasi memori, visuospasial

- Membaca foto bersama

6. Latihan fisik & otak

- Untuk kebugaran fisik usila & meningkatkan kemampuan kognitif.

- “Gerak dan Latih Otak” : GLO (Brain gym)

- Ringan, santai, aman, tidak lama

- Dasar : teori organisasi otak

- Melatih kebugaran otak : Brain gym, teka-teki silang, catur

- Edukasi

- Stimulasi Kognisi terapi rekreatif

- Reminisens berdiskusi dengan orang atau keluarga dengan

melihat foto

- Orientasi nyata mengenal tempat keberadaan, mengingat

kejadian yang baru terjadi

- Tidur yang baik

- Cegah pasien mengisolasi diri dari lingkungan

- Terapi musik: untuk menurunkan sikap agresif dan meningkatkan

suasana hati sehinggan lebih kooperatif dalam kegiatan sehari-hari

- Jangan merokok dan minum minuman keras

- Terapi musik dan meditasi, dapat menurunkan agresifitas dan

meningkatkan mood dan keinginan kooperatif sehari-hari

Preventif

- Perbanyak makan buah dan sayuran

- Selalu melatih fungsi fisik dan otak

- Hindari trauma di kepala

(Katzung, 2014)


14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Jawab:

Dengan terapi dini, prognosis akan baik. Terapi yang terlambat

atau tidak adekuat, akan berlanjut menjadi demensia. Boyle melaporkan

bahwa orang dengan MCI memiliki kemungkinan 7x lebih besar untuk

kemudian menderita Alzheimer dibanding orang tua tanpa MCI. Pasien

dengan MCI, 80% dikatakan akan berkembang menjadi demensia setelah

kurang lebih 6 tahun.

MCI yang tidak diobati:

1) Dalam 1 tahun → 12% menjadi demensia



MCI memiliki risiko tinggi berkembang menjadi demensia.

Kecepatan transisi MCI menjadi demensia diperkirakan 10-15% dan

mencapai 50% dalam 5 tahun. Transisi biasa nya menjadi demensia

Alzheimer, jarang menjadi demensia vaskuler. Dalam populasi klinik,

kebanyakan pasien dengan diagnosis MCI bertahan dengan gangguan

kognitif ringan atau berkembang menjadi demensia, pada pasien tersebut

terdapat temuan karakteristik penyakit Alzheimer secara neuropatologi,

termasuk plak senilis. Mendapati temuan ini, beberapa peneliti percaya

bahwa MCI merupakan bentuk prodromal penyakit Alzheimer, bukan

suatu diagnostik yang terpisah.

(Rilianto, 2015)

15. Apa komplikasi yang mungkin timbul pada kasus ini?

Jawab:

Boyle, et al, melaporkan bahwa pasien dengan MCI tujuh kali lebih

mungkin menderita penyakit Alzheimer daripada orang usia lanjut tanpa

gangguan kognitif

(Rilianto, 2015)


16. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk kasus ini?

Jawab:

Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien

secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti

sesudahnya.

(Konsil Kedokteran Indonesia, 2012)

17. Apa pandangan islam pada kasus ini?

Jawab:

“Allah menciptakan kamu, kemudian mewafatkan kamu; dan di antara

kamu ada yang dikembalikan kepada umur yang paling lemah (pikun),

supaya dia tidak mengetahui lagi sesuatupun yang pernah diketahuinya.

Sesungguhnya Allah Maha Mengetahui lagi Maha Kuasa.” (Q.S. An-

Nahl:70)


2.5 Kerangka Konsep

2.6 Kesimpulan

Tn. Joko, 60 tahun sering lupa dengan apa yang baru diucapkan sejak 3

bulan yang lalu karena menderita MCI.


Faktor resiko (usia dan atrofi lobus fronto – temporal)

Gangguan fungsi luhur (memori)

Sering lupa dengan apa saja yang baru diucapkan

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2011. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta:

EGC

Elvira, Sylvia D & Gitayanti Hadisukanto. 2014. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.

Jakarta: FK UI

Guyton &. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11. Jakarta: EGC

Kaplan, H.I., Sadock, B.J., and Grebb, J.A., 2010. Sinopsis Psikiatri : Ilmu

Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta: Bina Rupa Aksara

Katzung, Bertram G. 2014. Farmakologi Dasar & Klinik Edisi. 12 Vol. I. Jakarta:

EGC

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia.

Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia

Kusumoputro, Sidiarto. 2013. Mild Cognitive Impairment (MCI). Jakarta:

PERDOSSI

Lumbantobing S.M. 2001. Neurogeriatri. Jakarta: FK UI

Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-

III dan DSM-5. Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya

Poerwadi, Troebes. 2015. Mudah Lupa: Kapan Kita Harus Waspada. Surabaya:

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Price dan Wilson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC

Rilianto, Rilianto. 2015. Mild Cognitive Impairment (MCI): Transisi dari

Penuaan Normal menjadi Alzheimer. CDK-228 Vol. 42, No. 5.

http://www.kalbemed.com/Portals/6/08_228CME-Mild%20Cognitive

%20ImpairmentTransisi%20dari%20Penuaan%20Normal%20Menjadi

%20Alzheimer.pdf [Diakses tanggal 7 Oktober 2015]

Sadock, Benjamin. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis, Ed.2.

Jakarta: EGC

Sherwood, L. 2014. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi VI. Jakarta: EGC


http://www.kalbemed.com/Portals/6/08_228CME-Mild%20Cognitive%20ImpairmentTransisi%20dari%20Penuaan%20Normal%20Menjadi%20Alzheimer.pdf



Sidharta, Priguna. 2012. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat P

Snell, R. S,. 2006. Anatomi Klinik. Ed. 6. Jakarta: EGC

Sudoyo,Aru. dkk. 2009. Buku Ajar / Ilmu Penyakit Dalam edisi kelima. Jakarta:

FK UI


Skenario D Blok XIV

Documents

Transcript of Skenario D Blok XIV