skenario A.docx

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Endokrin adalah Blok XII pada Semester 4 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan

pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada kesempatan yang akan

datang. Pada kesempatan kali ini akan memaparkan kasus

Ny, Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2

mingguyang lalu. Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas,

mudah tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu

makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak

tahan suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.

Sejak 6 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian

tengah agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri

dileher seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara serak

Ny. Tini belum pernah berobat sebelumnya.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan dari sistem pembelajaran

Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Muhammadiyah.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Skenario A blok XII 1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Putri rizki

Moderator : M. Ahsanul Khuluqi

Sekretaris Meja : Galvin Pratama koga

Sekretaris Papan : Clarisa Lucia Valerina

Hari/Tanggal : Senin, 11 mei 2015

Rabu, 13 mei 2015

Peraturan Tutorial : 1. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.

2. Mengacungkan tangan jika ingin memberi pendapat.

3. Berbicara dengan sopan dan penuh tata karma.

4. Izin bila ingin keluar ruangan.

2.2 Skenario Kasus

Ny, Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2

minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas,

mudah tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu

makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak

tahan suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.

Sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian

tengah agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri

dileher seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara

serak. Ny. Tini belum pernah berobat sebelumnya.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital : TD 120/70 mmHg.Nadi 110x/menit, Pernafasan 22x/menit, Temp

36,8oC

Kepala : Exopthalamus (+), Lid retraction (+), Lid lag (+)


Lima tanda orbital : Stellwag (+), Von graefe (+), Mobius (+), Joffroy (+),

Rosenbach (+)

Leher : JVP (-2 cm H2O)

Pemeriksaan Khusus

Leher

- Inspeksi : Tampak benjolan dileher sebelah kanan, rata, ikut bergerak saat

menelan, kulit dalam batas normal (tidak ada tanda radang).

- Palpasi : difuse, massa kenyal ukuran 5x3x2 cm, fluktuasi (-), mobile,

tidak teraba panas.

- Auskultasi : Bruit (-)

Jantung dan paru-paru : dalam batas normal

Abdomen : datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal

Ekstremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab. Tremor (+)

Pemeriksaan Penunjang

T3 = 256 ng/dl, T4 = 213 ng/dl, TSH = 0,02 mIU/I

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Berdebar-debar : Denyut jantung yang tidak teratur atau sangat kencang

yang sifatnya sugestif

2. Benjolan dileher`: Bagian yang membengkak di bagian leher

3. Suara sera : Bunyi parau akibat terhalangnya saluran tenggorokan

yang terdengar ketika berbicara

4. Exopthalmus : Kondisi (abnormal pada mata), dimana terjadi perluasan

melebihi batas normal atau melampaui permukaan

normal bidang mata

5. Lid retraction : Retraksi kelopak mata bagian atas yang menunjukkan

adanya kelainan pada sklera


6. Lid lag : Keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan

mata

7. Stellwag : Tanda dimana mata jarang mengedip

8. Von graefe : Palpebra superior tidak dapat mengikuti bulbus okui

pada saat melihat kebawah

9. Joffroy : Tidak dapat mengerutkan dahi

10. Ressenbach : Tanda terjadi tremor pada palpebra pada saat mata

tertutup

11. Difuse : Tidak berbatas tegas atau setempat, tersebar luas

12. Bruit : Bunyi seperti tiupan yang terbentuk oleh dilatasi

setempat dinding arteri vena atau jantung

13. Tremor : Gemetar atau menggigil yang involunter

14. T3 : Triodotironin, salah satu hormon tiroid yang

mengandung yodium yang dilepaskan dari tiroglobulin

melalui hidrolisis

15. T4 : Tiroksin, hormon yang disekresikan kelenjar tiroid

yangmengandung yodium

16. TSH : Tiroid stimulating hormon, hormon kelenjar hipofis

anterior yang mempunyai afinitas untuk secara spesifik

merangsang kelenjar tiroid

17. Morbius : Keadaan dimana seorang susah mengkonverdesikan

matanya

2.4 Identifikasi Masalah

1. Ny. Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2

minggu yang lalu.

2. Pasien Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas, mudah

tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan

pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak tahan

suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.

3. Sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian tengah

agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri dileher


seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara serak . Ny.

Tini belum pernah berobat sebelumnya.

4. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital : TD 120/70 mmHg.Nadi 110x/menit, Pernafasan 22x/menit, Temp

36,8O C

Kepala : Exopthalamus (+), Lid retraction (+), Lid lag (+)

Lima tanda orbital: stellwag (+), von graefe (+), mobius (+), joffroy

(+), Rosenbach (+)

Leher : JVP (-2 cm H2O)

5. Pemeriksaan Khusus

Leher


menelan,

kulit dalam batas normal (tidak ada tanda radang)

- Palpasi : difuse, massa kenyal ukuran 5x3x2 cm, fluktuasi (-), mobile, tidak

teraba

panas





6. Pemeriksaan Penunjang


2.5 Analisis Masalah

1. Ny. Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2

minggu yang lalu.

a) Apa hubungan usia dengan keluhan utama?

Jawab:

Palpitasi merupakan gejala dari hipertiroid biasanya terjadi pada usia

30-40 tahun dan lebih sering di temukan pada perempuan dari pada laki-laki.


Pada kasus pasien dengan umur 35 tahun lebih besar resiko dengan keluhan

ini.

(Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2005)

b) Apa etiologi dari berdebar-debar?

Jawab:

Palpitasi dapat terjadi disebabkan 3 penyebab utama :

1.Hyperdinamic circulation (inkompensasi katup, tiroktosikosis,

hypercapnia, pireksia, anemia, kehamilan)

2.Cardiac disrytmia (kontraksi atrial prematur, junctional escape beat,

kontraksi ventrikular prematur, atrial fibrilasi, supraventricular

takikardi, ventricular takikardi ventrikular fibrilasi block jantung)

3.Sympathetic overdrive (gangguan panik, hipoglikemia, hipoksia,

antihistamin, levocitrizine, anemia, gagal jantung)

c) Bagaimana patofisiologi berdebar-debar pada kasus?

Jawab:

Hipertiroid (peningkatan T3 dan T4) reseptor beta peka terhadap

katekolamin (epineprin dan norepineprin) peningkatan kerja epineprin dan

norepineprin peningkatan kerja jantung peningkatan HR berdebar-

debar.

(Sherwood, 2013)

d) Apa makna keluhan berdebar-debar sejak 2 minggu yang lalu?

Jawab:

Merupakan manifestasi klinis dari keadaan hipertiroid

2. Pasien Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas, mudah

tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan

pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak tahan

suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.

a) Apa makna pasien mengeluh keringat berlebihan, mudah merasa cemas,

mudah tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu?

Jawab:


Merupakan manifestasi klinis dari penyakit grave’s (hipertiorid)

b) Apa makna pasien mengeluh nafsu makan meningkat tetapi tidak disertai berat

badan meningkat?

Jawab:

Nafsu makan meningkat pada kasus ini merupakan dampak dari

hipertiroid. Dimana pada keadaan hipertiroid akan terjadi peningkatan

metabolisme basal. Peningkatan metabolisme basal ini membutuhkan asupan

kalori dalam jumlah lebih banyak dari keadaan normal sehingga nafsu makan

akan meningkat. Tetapi walaupun terjadi peningkatan asupan kalori yang

masuk kedalam tubuh, asupan kalori tersebut akan selalu digunakan untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme basal sehingga tidak terjadi penyimpanan

kalori didalam tubuh. Hal inilah yang menyebabkan tidak meningkatnya berat

badan.

(Samsuhidayat, 2013).

c) Apa makna pasien tidak tahan suhu panas, lebih senang pada ruang dingin?

Jawab:

Hormon Tiroid, dapat meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi

panas pada sebagian besar jaringan tubuh, yang disebut dengan efek

kalorigenik. Peristiwa tersebut dirangsang T3, lewat Na+K+ATPase di

semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat,

Hasil dari proses metabolisme yang terjadi di otot, berupa kumpulan proses

kimia yang mengubah bahan makanan menjadi dua bentuk, yaitu energi

mekanik dan energi panas. Proses dari pengubahan makanan dan air menjadi

bentuk energi.

Berdasarkan hukum termodinamik I – Jumlah energi selalu tetap, tidak

dapat dibuat atau dihilangkan, tetapi dapat dirubah bentuk. Perubahan bentuk

(konversi) energi umumnya bersifat reversibel. Berdasarkan energi panas

yang dihasilkan energi dapat dikelompokkan dalam

(1) Endergonic – energi panas berada di dalam tubuh dan

(2) Exergonic – energi panas dikeluarkan dari dalam tubuh.


Karena laju metabolisme meningkat, maka panas yang di hasilkan semakin

banyak. Karena panas di dalam tubuhnya meningkat maka pada pasien yag

kelebihan hormon tiroid tidak tahan terhadap panas.

(Djokomoeljanto, R.. 2009)

d) Apa etiologi dari seluruh keluhan tambahan?

Jawab:

Keringat berlebih, mudah merasa cemas, mudah tersinggung, telapak tangan

sering basah, nafsu makan meningkat namun BB tidak meningkat, tidak tahan

suhu panas merupakan gejala dari hipertiroid. Etiologi hipertiroid yaitu :

1) Adanya penyakit graves berhubungan dengan gangguan pada LATS (long-

acting thyroid stimulating). LATS merupakan antibodi yang sasarannya

adalah reseptor TSH di sel tiroid. LATS merangsang sekresi dan

pertumbuhan tiroid mirip TSH, tetapi LATS tidak dipengaruhi oleh

inhibisi umpan balik hormon tiroid sekresi dan pertumbuhan tiroid

berlanjut tanpa kendali.

2) Sekresi berlebihan dari hipotalamus (TRH) atau hipofisis anterior (TSH).

Hipotalamus mensekresikan TRH menstimulasi adenohiofisis

sekresi TSH menstimulus tiroid mensekresikan hormon.

3) Tumor tiroid dengan hipersekresi

(Sherwood, 2013).

e) Apa hubungan keluhan tambahan dengan keluhan utama?

Jawab:

Hubungan keluhan tambahan dengan keluhan utama merupakan manifestasi

klinis dari penyakit yang sama, yaitu akibat dari hipertiroid

f) Bagaimana patofisiologi dari keluhan tambahan yang dirasakan pasien?

Jawab :

Keringat berlebihan

Reaksi autoimun pada kelenjar tiroid peningkatan produksi hormon tiroid

peningkatan sekresi hormon tiroid kedalam darah hipertiroid


peningkatan metabolisme basal dalam tubuh peningkatan panas tubuh

keringat berlebihan dan telapak tangan sering basah menyukai suhu dingin.

Mudah merasa cemas



meningkatkan aktivitas saraf simpatis sekresi epinefrin mudah merasa

cemas dan tersinggung.

(Samsuhidayat, 2013)

3. Sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian tengah

agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri dileher

seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara serak. Ny.

Tini belum pernah berobat sebelumnya.

a) Bagaimana anatomi, fisilogi dan histologi pada kasus ini?

Jawab:

Anantomi

Kelenjar tiroid terletak dileher, antara fasia koli media dan fasia

prevertebralis. Didalam ruang yang sama terdapat trakea, esopagus,

pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan

fasia pretrachlearis dan melingkari trakhea 2/3 bahkan sampai ¾ lingkaran.

Gambar 1 : Kelenjar Thyroid

(F.paulsen & J. Waschke. 2012)


Batas-batas lobus :

1. Anterolateral: m. sternothyroideus, venter superior m. omohyoideus, m.

sternohyoideus dan pinggir anterior m. sternocleidomastoideus

2. Posterolateral: selubung carotis dengan a.carotis communis, v.jugularis

interna dan n. vagus

3. Medial: laring,trachea,pharyng dan oesophagus. Dekat dengan struktur-

struktur ini adalah m. cricothyroideus dan suplai sarafnya n. laryngeus

externus.

4. Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berhubungan

diposterior dengan glandula parathyroid superior dan inferior dan

anastomosis antara a.thyroidea superior dan inferior.

Perdarahan

Arteri carotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus

terletak bersama didalam satu sarung tertutup di latero dorsal tiroid. Nervus

recurent treletak didorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus prenicus dan

truncus simpaticus tidak masuk kedalam ruang antar fasia media dan

prevertebralis.

Kelenjar tiroid kaya akan vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat

sumber a. Carotis superior kanan dan kiri, cabang arteri eksternal kanan kiri

dan kedua artri tyroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brachialis.

Kadangkala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari truncus

brachiocephalica, yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu

melakukan tracheostomi. Adapun sistem venanya terdiri atas v. Thyroidea

superior berjalan bersama arterinya. V. Thyroidea media berada dilateral,

berdekatan dengan arteri thyroidea inferior dan v. Thyroidea inferior yang

berada dalam satu arah dengan arteri thyroidea ima (jika ada). Terdapat dua

saraf yang memsarafi larinx dengan pita suara (plica vocalis), yaitu n.

Recurent, dan cabang dari n.laringeus superior

(Snell,Richard S, . 2006)


Gambar 2 : Vena pada Kelenjar Thyroid

(F.paulsen & J. Waschke. 2012)

Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin

(T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3), yang sebagian

besar berasal dari konversi hormon T4 di ferifer dan sebagian kecil

langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodida anorganik yang diserap dari

saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan

kadarnya menjadi 30-40 X yang afinitasnya sangat tinggi dijaringan tiroid.

Iodida anorganik mengalami oksidasimenjadi bentuk organik dan

selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin

sebagai manoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Senyawa atau

konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan

T3 atau T4, yang disimpan didalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar

T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang

kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya mengalami daur ulang.

Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat

tiroid (thyroid-blinding-globulin TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin

(thyroxine-blinding TBPA)

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator

tiroid (Thyroid Stimulating Hormone TSH) yang dihasilkan oleh lobus


anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi

dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang

bertindak sebagai Negative Feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan

terhadap sekresi thyrotropin releasing hormone (TRH) dari hipothalamus.

Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap

jaringan / organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan

metabolisme sel.

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler yang

menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut

mengatur metabolisme kalsium yaitu menurunkan kadar kalsium serum

melalui pengaruhnya terhadap tulang.

(Sjamsuhidayat, R. Jong Wim De, 2004)

Gambar 3 : proses pembentukan tiroksin

Fungsi kelenjar tiroid

Fungsi dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah:

a. Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-

duanyameningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi


oksigendan produksi panas.Efek ini pengecualian untuk otak, lien, paru-

paru dan testis.

b. Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda

dalamintensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat

reaksinyatetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih

sedikitjumlahnya dalam darah.T4 dapat dirubah menjadi T3

setelahdilepaskan dari folikel kelenjar.

c. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus

khususnyapertumbuhan saraf dan tulang.

d. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin.

e. Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu

menambahkekuatan kontraksi otot dan meningkatkan output jantung.

f. Merangsang pembentukan sel darah merah.

g. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi

tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme.

(Guyton, Arthur dan John E. Hall. 2006)

Histologi

Dari sudut histologis, kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang

tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya

oleh suatu jaringan penyambung. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel

kubis dan lumennya terisi koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat

sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi.

Dua hormon utama yang dihasilkan folikel-folikel hormon tiroid adalah

tiroksin (T4) dan triyodotironin (T3). Kelenjar tiroid juga memiliki memiliki

sel C (Parafolikular) yang terdapat pada dasar folikel yang berhubungan

dengan membran folikel. Sel C ini mensekresi kalsitonin.



Gambar 3 : gambaran histologis kelenjar thyroid(SpenserShires.2005)

Kelenjar ini terdiri dari nodula-nodula yang tersusun atas folikel-

folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan

ikat. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kuboid dan lumennya berisi

koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan temapat sintesis hormone tiroid dan

mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi darah. Zat koloid

tiroglobulin, merupakan tempat hormone tiroid disintesis dan akhirnya

disimpan. Dua hormone utama yang diproduksi oleh folikel-folikel adalah

tiroksin dan tiroiodotironin. Sel penyekresi hormon lain dalam kelenjar

tiroid adalah sel parafolikular atau sel C yang terdapat pada dasar folikel

dan berhubungan dengan membrane folikel. Sel-sel ini berasal dari badan

ultimobrankial embriologis dan menyekresi kalsitonin (hormon yang dapat

merendahkan kadar kalsium serum/berperan dalam pengaturan homeostatis

kalsium).


b) Apa makna sejak 1 bulan yang lalu timbul benjolan dileher kanan bagian

tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar tidak terasa nyeri,

tidak ada sesak nafas dan suara serak?

Jawab:

Benjolan yang timbul dileher kanan bagian tengah agak kebawah

merupakan pembesaran dari kelenjar tiroid dimana tidak terjadi nyeri


menunjukkan tidak adanya infeksi yang menyebabkan pembesaran kelenjar

tersebut serta tidak ada sesak nafas ataupun suara serak menunjukkan bahwa

benjolan tersebut tidak menekan saluran pernafasan.

c) Apa etilogi dari benjolan dileher kanan bagian tengah agak kebawah dan tidak

teras nyeri?

Jawab:

Kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas,

sehingga untuk memenuhi hal tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid

membesar.

d) Bagaimana patofisiologi timbulnya benjolan dan benjolan makin membesar?

Jawab:

Hipotalamus mensekresikan TRH menstimulasi adenohiofisis sekresi

TSH menstimulus tiroid mensekresikan hormon peningkatan hormon

tiroid hipofisis berhenti mensekresikan TSH TSH menurun. Tetapi

terjadi gangguan pada LATS sekresi berlebih dari LATSH merangsang

sekresi dan pertumbuhan tiroid (mirip TSH tetapi LATS tidak dipengaruhi

oleh inhibisi umpan balik hormon tiroid) sekresi dan pertumbuhan tiroid

berlanjut tanpa kendali.

(Sherwood, 2013)

e) Apa hubungan timbulnya benjolan dileher kanan bagian tengah agak kebawah

dengan seluruhan keluhan?

Jawab:

Hubungan benjolan yang timbul dileher tengah agak kebawah dengan

seluruh keluhan merupakan suatu manifestasi klinis dari penyakit yang sama,

yaitu akibat hipertiroid.

f) Apa saja kemungkinan benjolan dileher?

Jawab:

Jenis-jenis benjolan dileher antara lain :

1) Neoplasma (tumor, kanker)

2) Struma


a. Struma Difusa Toksik (Grave’s disease)

b. Struma Nodusa Toksik (Plummer’s disease)

c. Struma Difusa Non-Toksik (Simple Goiter)

d. Struma Nodusa Non-Toksik (Adenomatous Goiter)

1). Berdasarkan jumlah nodul, dibagi :

Struma uninodusa non-toksik dan struma multinodosa non-toksik.

2).Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif, nodul dibedakan

menjadi : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.

3).Berdasarkan konsistensinya, nodul dibedakan menjadi : nodul lunak atau

kistik (kista), nodul keras dan nodul sangat keras.

4). Pembesaran Kelenjar Getah Bening

(Sutjahjo, 2010)

4. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Kompos mentisTanda vital : TD 120/70 mmHg.Nadi 110x/menit, Pernafasan 22x/menit, Temp 36,8O CKepala : Exopthalamus (+), Lid retraction (+), Lid lag (+) Lima tanda orbital: stellwag (+), von graefe (+), mobius (+), joffroy (+), Rosenbach (+)Leher : JVP (-2 cm H2O)

a) Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik?Jawab:

Pemeriksaan Keadaan normal Interpretasi

Kesadaran:

kompos mentis

Kompos mentis Normal

TD:120/70

mmHg

120/80 mmHg Normal

Nadi:110 x/menit 40-100 x/menit Takikardi

Pernafasan : 22

x/menit

16-24 x/menit Normal

Suhu :36,8 oc 36,5oc-37,5o c Normal

Eksoftalmus (+) Tidak ada Abnormal

Lid retraction(+) Tidak ada Abnormal


Lid lag (+) Tidak ada Abnormal

Orbital sign :

-stellwag (+)

-von graefe (+)

-mobius (+)

-Joffroy (+)

-rosenbach(+)

Tidak ada Abnormal

b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik yang abnormal?

Jawab:



peningkatan metabolisme basal dalam tubuh kebutuhan oksigen meningkat

peningkatan aliran darah peningkatan curah jantung peningkatan

denyut jantung takikardi.

Reaksi autoimun pada kelenjar tiroid ikatan antibodi terhadap reseptor pada

jaringan ikat dan otot ekstrabulbi didalam rongga mata jaringan ikat dan

jaringan lemak menjadi hiperplastik bola mata terdorong keluar

Exoftalmus (+) otot mata terjepit Lid retraction (+), Lid lag (+)

stellwag (+), von graefe (+), mobius (+), joffroy (+), Rosenbach (+)

(Samsuhidayat, 2013)

5. Pemeriksaan Khusus

Leher


menelan,

kulit dalam batas normal (tidak ada tanda radang)

- Palpasi : difuse, massa kenyal ukuran 5x3x2 cm, fluktuasi (-), mobile, tidak

teraba panas






a) Apa interpretasi dari pemeriksaan khusus?

Jawab:

a. Inspeksi : abnormal, benjolan akibat hipertiroid dan bersifat mobile.

b. Palpasi : abnormal, disebabkan hipertiroid dan konsistensi

menggambarkan keadaan yang bukan diakibatkan oleh

keganasan

c. Auskultasi : normal

d. Jantung, paru dan abdomen : normal

e. Ekatremitas : abnormal, akibat hipertiroid menyebabkan hipermetabolik

dan tremor

b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan khusus yang abnormal?

Jawab:

Inspeksi:

Antibodi hipertrofi dan hiperplasia folikuler membesarnya kelenjar dan

meningkatnya produksi hormon tiroid. (Marina,2011)

Palpasi:

Permukaannya suhu tidak teraba panas dikarenakan tidak ada reaksi

peradangan (inflamasi)

Ekstremitas:

Hipertiroid Keadaan hipermetabolisme ketidakseimbangan

menyebabkan peningkatan produksi panas dan pembuangan panas keringat

berlebihan kulit teraba basah dan lembab (Bindu,2006)

Tremor:

Hipertiroid aksi sistem saraf perifer yang lebih cepat (yang normalnya

dikontrol lewat cerebelum dan ganglion basalis) rangsangan berlebihan

terhadap ganglion basalis kontraksi berlebih pada otot yang ada pada

ekstremitas ketika beraktivitas tremor


c) Bagaimana klasifikasi pembesaran kelenjar tiroid?

Jawab:

Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan) menurut American

society for Study of Goiter membagi :

1. Struma Non Toxic Diffusa

2. Struma Non Toxic Nodusa

3. Stuma Toxic Diffusa

4. Struma Toxic Nodusa

Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari

segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid,

sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk

anatomi.

6. Pemeriksaan Penunjang


a) Apa interpretasi dari pemeriksaan penunjang?

Jawab:

b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan penunjang yang abnormal?

Jawab:

Peningkatan T3 dan T4

Antibodi tiroid disirkulasi yang mengaktivasi reseptor TSH (autoimun)

stimulasi hipertropi dan hiperplasi folikel tiroid peningkatan produksi

hormon tiroid T3 dan T4 meningkat


No. Kadar normal TSH, T3 dan T4 Kasus Interpretasi

1. Thyroid Stimulating

Hormon (TSH)

0,02-5,0µu/ml 0.002 µu/ml Rendah (kurang dari

kadar normal)

2. Tertraiodotironin (T4) 4-11µg/dl 213 µg/dl Meningkat (lebih

tinggi dari kadar

normal)

3. Triiodotironin (T3) 80-160ng/dl 256 µg/dl Meningkat (lebih

tinggi dari kadar

normal)

Penurunan TSH :

T3 dan T4 meningkat feedback negatif hipofisis anterior menurunkan

sekrersi TSH TSH menurun.

c) Bagaimana fisiologi dan biokimia dari hormon tiroid (sintesis – katabolisme)?

Jawab:

Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan iodium,

dimana keduanya harus diserap dari bahan darah oleh sel folikel. Tirosin, suatu

asam amino, dibentuk dalam jumlah memadai oleh tubuh sehingga bukan

suatu zat esensial dalam makanan. Sebaliknya, iodium yang dibutuhkan untuk

sintesis hormon tiroid harus diperoleh dari makanan. Pembentukan,

penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid melibatkan langkah-langkah berikut:

1. Semua tahap pembentukan hormon tiroid berlangsung di molekul

tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri diproduksi oleh

kompleks golgi/retikulum endoplasma sel folikel tiroid. Asam amino tirosin

masuk ke dalam molekul tiroglobulin yang jauh lebih besar sewaktu

terakhir ini sedang diproduksi. Setelah terbentuk, tiroglobulin yang sudah

mengandung tirosin diekspor dari sel folikel ke dalam koloid melalui proses

eksositosis.


2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid

melalui pompa iodium-protein-protein pengangkut yang kuat dan

memerlukan energi di membran luar sel folikel. Hampir semua iodium

ditubuh dipindahkan melawan gradien konsentrasi untuk disimpan di tiroid

untuk membentuk hormon tiroid. Iodium tidak memiliki fungsi lain di

tubuh.

3. Di dalam koloid, iodium cepat dilekatkan ke tirosin di dalam molekul

tiroglobulin. Perlekatan satu iodium ke tirosin menghasilkan

monoidotirosin (MIT). Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan

diiodotirosin (DIT)

4. Kemudian terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin

yang telah beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan satu

MIT (dengan satu iodium) dan satu DIT (dengan dua iodium) menghasilkan

triiodotironin atau T3 (dengan tiga iodium). Penggabungan dua DIT

(masing-masing mengandung dua atom iodium) menghasilkan

tetraiodotironin (T4 atau tirokin), yaitu bentuk hormon tiroid dengan empat

iodium. Antara dua molekul MIT btidak terjadi penggabungan.

Semua produk ini tetap melekat ke tiroglobulin, hormon tirod tetap

tersimpan dalam bentuk ini di koloid sampai terurai dan disekresikan. Jumlah

hormon tiroid yang tersimpan normalnya dapat memenuhi kebutuhan tubuh

untuk beberapa bulan.

Hormon Tiroid diatur oleh sumbu Hipothalamus-hipofisis-tiroid

TSH, hormon tropik tiroid dari hipofisis anterior, adalah regulator

fisiologik terpenting sekresi hormon tiroid. Hampir setiap tahap dalam sintesis

dan pelepasa hormon tiroid dirangsang oleh TSH. Selain meningkatkan sekresi

hormon tiroid, TSH juga mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid.

Tanpa adanya TSH, tiroid mengalami atrofi (ukurannya berkurang) dan

mengeluarkan hormon tiroid dalam jumlah sangat rendah. Sebaliknya, kelenjar

mengalami hipertrofi (peningkatan ukuran setiap sel folikel dan hiperplasia

(peningkatan jumlah sel folikel) sebagai respons terhadap TSH yang

berlebihan.

Stress dan keadaan dingin stimulasi hipothalamus mengeluarkan

Thyrotropin-releasing hormon (TRH) stimulasi hipofisis anterior


menghasilkan Thyroid-stimulating hormon (TSH) menstimulasi kelenjar

tiroid menghasilkan hormon tiroid (T3 dan T4)

d) Bagaimana kriteria hipertiroid?

Jawab:


Inerpretasi indeks wayne :

³ 19 = Tirotoksikosis

11 – 18 = Tidak jelas (equivocal)

< 11 = Eutiroid

e) Apa perbedaan hipotiroid, hipertiroid, tirotoksikosis, eutiroid, krisistiroid?

Jawab:



Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksikosis respon jaringan-jaringan

tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.

Terdapat 2 tipe : (1) penyakit graves, (2) goiter nodular toksik

Gejala : hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien

mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila

panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu

makan yang meningkat, palpitasi dan takikardia, diare dan kelemahan serta

atrofi otot.

Manifestasi ekstradiol berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang

biasanya terbatas pada tungkai bawah (mata melotot, fisura palpebra

melebar, kedipan berkurang, lid lag(keterlambatan kelopak mata dalam

mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi), eksoftalmus.

Hipotiroid respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik

hormon tiroid yang kurang.

Klasifikasi : (1) primer timbul proses patologis yang merusak kelenjar

tiroid, (2) sekunder defisiensi sekresi TSH hipofisis

Gejala : lelah, suara parau, tidak tahan dingin dan keringat berkurang, kulit

kering dan dingin, wajah membengkak, dan gerakan lamban. Aktivitas

motorik dan intelektual lambat, dan relaksasi lambat dari refleks tendon

dalam. Perempuan yang menderita hipotiroidisme sering mengeluh

hipermenore.

Eutiroid keadaan fisiologis normal atau terganggu oleh atau pengaruh

obat-obatan. Pada kebanyakan pasien kelainan bersifat sementara dan akan

kembali normal setelah pulih dari penyakit akut.

Terjadi penurunan T3

Krisis tiroid komplikasi hipertiroidisme yang jarang terjadi tetapi

berpotensi fatal.

Gejala : pasien dengan keadaan hipermetabolik yang ditandai dengan demam

tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi dan psikosis. Pada fase lanjut pasien

dapat jatuh dalam keadaan stupor atau koma yang disertai hipotensi.

7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?

Jawab:

Anamnesis :

a. Penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher bagian depan

bagian tengah


b. Usia dan jenis kelamin: nodul tiroid timbul pada usia 30-40 tahun dan jenis

kelamin laki-laki

c. Riwayat radiasi di leher dan kepala pada masa kanak-kanak

d. Kecepatan tumbuh benjolan. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul

ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan)

e. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri (skibat

penekanan/desakan/infiltrasi tumor sebagai petanda telah terjadi invasi ke

jaringan sekitarnya

f. Asal dan tempat tinggal (pegunungan atau pantai)

g. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

h. Apakah penderita kurus, keringat banyak, cemas, jantung berdebar, kulit basah

dingin dan tremor (struma toksik) dan gemuk, malas dan banyak tidur serta

gangguan pertumbuhan (non-toksik)

Pemeriksaan fisik :

Status generalis:

1) Tekanan darah meningkat

2) Nadi meningkat

3) Mata : Eksothalmus, orbital sign (+)

4) Hipertroni simpatis (kulit basah dan dingin, tremor)

5) Jantung : takikardi

Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu di nilai :

1) Jumlah nodul

2) Konsistensi

3) Nyeri pada penekanan : ada atau tidak

4) Pembesaran kelenjar getah bening

5) Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan

bawah yang bergerak keatas pada waktu penderita menelan ludah. Perhatikan

kulit atasnya, apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi

6) Pada palpasi harus perhatikan :

a. Lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau

keduanya)

b. Ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam centimeter)


c. Konsistensi

d. Mobilitas

e. Infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

f. Apakah batas bawah dapat diraba (bila tidak teraba mungkin ada bagian yang

masuk ke restrosternal

(Djokomoeljanto, 2007)

Sedangkan untuk diagnosis hipertiroid, dapat menggunakan indeks

wayne ataupun indeks new castle


8. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ini?

Jawab:

Diagnosis Banding pada kasus ini :

1) Struma difusa toksik

2) Struma nodusa toksik

3) Adenoma tiroid

4) Karsinoma tiroid

SDT SNT Adenoma

tiroid

Karsinoma tiroid

Benjolan + + + +

Perjalanan

pertumbuha

n

Perlahan-lahan Perlahan-lahan Perlahan-

lahan,

menetap

selama

bertahun-

tahun

Cepat membesar

Jumlah

nodul

Lobus/

Keseluruhan

kelenjar

Tunggal/

multinodular

Mensupre

si lobus

lain

Keseluruhan/

sebagian

Kesimetrisa Rata/simetris Asimetris --- ---


n (berbenjol-benjol)

Konsistensi Kenyal ke arah

lembek

Kenyal, ke arah

keras

Lunak Keras

Mobilitas + + + -

Gangguan

menelan,

sesak nafas,

suara serak

+/- +/- +/- Paralisis pita suara

Gejala

hipertiroid

+ + + +

(Djokomoeljanto, 2007)

9. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus ini?

Jawab:

1) Kadar total tiroksin dan triiodotironin serum

Kadar tiroksin dan triiodotironin serum diukur dengan radioligand assay.

Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal

tiroksin adalah 4 sampai 11 mikrogram/dl, untuk triiodotironin kadarnya berkisar

80 sampai 160 mikrogram/dl.

2) Tiroksin bebas

Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara

metabolik aktif.

3) Kadar TSH serum

Kadar TSH serum dapat diukur dengan assay radioimunometrik, nilai normal

dangan assay generasi ketiga berkisar 0,02 hingga 5,0 mikronU/ml.

4) Ambilan yodium radioisotop

Digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan

mengubah yodida

5) Pemeriksaan FNAB

6) USG tiroid

10. Apa diagnosis pada kasus ini?

Jawab:

Tirotoksikosis et causa Grave’s disease


11. Apa epidemiologi pada kasus ini?

Jawab:

Prevalensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih kurang 10

per 100.000 wanita dibawah umur 40 tahun dan 19 per 100.000 wanita yang berusia di

atas 60 tahun. Prevalensi kasus hipertiroid di Amerika terdapat pada wanita sebesar (1

,9%) dan pria (0,9%). Di Eropa ditemukan bahwa prevalensi hipertiroid adalah

berkisar (1-2%). Di negara lnggris kasus hipertiroid terdapat pada 0.8 per 1000 wanita

pertahun

(Guyton, 1991 ).

12. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?

Jawab:

1. Obat antitiroid : Golongan tionamid (propiltiourasil atau metilmazol)

- Propiltiourasil biasanya diberikan dengan dosis 100 mg setiap 8 jam, bila perlu

dosis dapat ditinggikan sampai 600 mg sehari.

- Metilmazol tersedia dalam bentuk tablet 5 mg/10 mg, dosis yang dianjurkan 5 mg

sampai 10 mg setiap 8 jam.

2. Penyekat beta seperti propanolol diberikan bersamaan dengan obat-obat antitiroid.

Penyekat beta dapat menurunkan takikardia, kegelisahan, dan keringat yang

berlebihan. Propanolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi

tiroiodotironin.

3. Pembedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi propiltiourasil prabedah.

4. Pengobatan dengan yodium radioaktif.


13. Bagaimana komplikasi pada kasus ini?

Jawab:

a. Oftalmopati Graves’ terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot

ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. Rongga mata dibatasi oleh

tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan

menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan

otot-otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia. Pembesaran otototot bola

mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT scanning atau MRI. Bila


pembengkakan otot terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan nervus

opticus yang akan menimbulkan kebutaan.

b. Pada sistem cardiovaskular dapat menyebabkan gagal jantung kongestif dan atrial fibrilasi.

14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Jawab:

Vitam : Dubia ad Bonam

Functionam : Dubia ad Bonam

15. Bagaimana Standar Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini?

Jawab:

KDU untuk kasus ini 3B, yaitu mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter

misalnya pemeriksaan lab atau x-ray.Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

pendahuluan, serta merujuk ke spesialisyang relevan (kasus gawat darurat).

(Konsil Kedokteran Indonesia. 2012)

16. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini?

Jawab:

Al-Baqarah : 45

Artinya : Jadikanlah sabar dan shalat sebagai penolongmu. Dan sesungguhnya yang

demikian itu sungguh berat, kecuali bagi orang-orang yang khusyu'

“Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah seorang muslim

ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit, gangguan menumpuk pada dirinya

kecuali Allah SWT hapuskan akan dosa-dosanya”. (HR. Bukhari dan Muslim)


2.6 Hipotesis

Ny. Tini, 35 tahun, mengeluh jantung berdebar-debar dan benjolan dileher makin

lama makin membesar, karna mengalami tirotoksitosikosis et causa grave’s disease

2.7 Kerangka Konsep


Faktor resiko usia dan jenis kelamin

Autoimun meningkatkan LATS

Antibodi berikatan dengan TSH

Hiperaktivitas kelenjar tiroid

Hipertrofi dan hiperplasi TSH meningkatT3 T4 meningkat

Hipertiroid grave’s disease

Tirotoksikosis Eksofthalmus

DAFTAR PUSTAKA

Djokomoeljanto. 2007. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Jakarta: EGC

Djokomoeljanto, R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme . Dalam Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi V. Pusat penerbitan ilmu penyakit

dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009

Guyton, A.C dan Hall, J. E. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

Samsuhidayat. 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Snell, R. 2006. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta : EGC.

Sherwood, lauralee.2012. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC

Sudoyo, Aru W, dan kawan-kawan. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III .Jakarta

FKUI

Prince, S.A dan Lorraine, M.W. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.

Jakarta: EGC


skenario A.docx

Documents

Transcript of skenario A.docx