Skenari a Blok 21

7/24/2019 Skenari a Blok 21

http://slidepdf.com/reader/full/skenari-a-blok-21 1/15

Nama : Afkur Mahesa Nasution

NIM : 04011381320067

Analisis Masalah

1. Bagaimana en!e"a" #an mekanisme kelemahan searuh tu"uh se"elah kanan

$esi a#a hemisfer sinistra men!e"ak"an ter%a#in!a rutur arteriol intrasere"ral

sehingga #arah "erkumul a#a %aringan intrasere"ri. &a#a %aringan intrasere"ri ter#aat

kasula interna !ang men%a#i %em"atan %aras'%aras motorik sistem irami#alis

(kortikosinalis #an kortiko"ul"aris). *arah !ang terkumul men!e"a"kan ham"atan

fungsional kon#uksi saraf. +am"atan %aras motorik a#a hemisfer kiri akan

men!e"a"kan gangguan fungsi motorik a#a "agian kanan, "egitu ula se"alikn!a.

Manifestasi !ang kontralateral ini #ise"a"kan oleh %aras - %aras motorik kortikosinalis

#an kortiko"ul"ar "ersilangan #i #eussatio iram!#ium a#a #aerah me#ulla o"longata

se"elum menu%u me#ulla sinalis. /elumuhan !ang tim"ul aki"at terutusn!a

hu"ungan antara koteks motorik #an motorneuron #ikena se"agai kelumuhan uer

motor neuron.

2. Bagaimana interretasi #an mekanisme a"normal #ari emeriksaan kognitif

MM 130 status kognitif normal (nilai 24'30), ro"a"le gangguan kognitif (nilai 17'

23) #an #efinite gangguan kognitif (nilai 0'16). &en!e"a"n!a karena a#an!a ganguan

#istri"usi nutrisi ke otak !ang mengaki"atkan kerusakan a#a &.3. Bagaimana atofisiologi a#a kasus

emua "entuk #emensia a#alah #amak #ari kematian sel saraf atau

hilangn!a komunikasi antara sel'sel ini. 5tak manusia sangat komleks #an "an!ak

faktor !ang #aat mengganggu fungsin!a. elah #ilakukan "e"eraa enelitian !angsamai sekarang "elum men#aatkan gam"aran !ang %elas "agaimana #emensia ter%a#i.



am"ar 2.2. am"aran &atologi el araf

&atologi #ari en!akit askuler #an eru"ahan'eru"ahan kognisi telah #iteliti. Ber"agai

eru"ahan makroskoik #an mikroskoik #io"serasi. Be"eraa enelitian telah "erhasil

menun%ukkan lokasi #ari keen#erungan lesi atologis, !aitu "ilateral #an meli"atkan

em"uluh'em"uluh #arah "esar (arteri sere"ri anterior #an arteri sere"ri osterior).

&enelitian'enelitian lain menun%ukan ke"era#aan lakuna'lakuna #i otak misaln!a #i

"agian anterolateral #an me#ial thalamus, !ang #ihu"ungkan #engan #efisit

neurosikologi !ang "erat. &a#a #emensia askular, en!akit askular menghasilkan

efek fokal atau #ifus a#a otak #an men!e"a"kan enurunan kognitif.

am"ar 2.3 Mekanisme #ari kerusakan 9hite matter oleh faktor resiko ar#ioasular

#an A.

tress oksi#atif #an inflamasi !ang #iin#uksi #ari fator'faktor terse"ut

"ertanggung%a9a" terha#a kerusakan #ari fungsi unit neuroasular. ;ang

men!e"a"kan hioksia'iskemia, #em!elinisasi a<onal, #an enurunan otensi



er"aikan #ari 9hite matter #engan eru"ahan oligo#en#r!te rogenitor ell.

/erusakan #ari 9hite matter "erkontri"usi terha#a =>I #an A*.

am"ar 2.4. &a#a asular #emensia, resiko ere"roaskular mengin#uksi #isfungsi

neuroasular !ang men!e"a"kan #isfungsi #an kerusakan #ari otak.

&en!akit sere"roaskular fokal ter%a#i sekun#er #ari oklusi askular em"oli atau

trom"otik. Area otak !ang "erhu"ungan #engan enurunan kognitif a#alah su"stansia

al"a #ari hemisfera sere"ral #an nuklei a"u'a"u #alam, terutama striatum

#an thalamus .

am"ar 2.. Makroskois korteks sere"ral a#a otongan koronal #ari suatu kasus

#emensia asular. Infark lakunar "ilateral multiel mengenai thalamus, kasula

interna #an glo"us ali#us.

Mekanisme atofisiologi #imana atologi askuler men!e"a"kan kerusakan kognisi

masih "elum %elas. +al ini #aat #i%elaskan "ah9a #alam ken!ataann!a "e"eraa

atologi askuler !ang "er"e#a #aat men!e"a"kan kerusakan kognisi, termasuk

trom"osis otak, em"oli %antung, #an er#arahan.



am"ar 2.3. am"aran $etak $esi a#a *emensia =askular

1. Infark Multile

*ementia multi infark meruakan aki"at #ari infark multile #an "ilateral. er#aat

ri9a!at satu atau "e"eraa kali serangan stroke #engan ge%ala fokal seerti hemiaresis,

hemilegi, afasia, hemianosia. &seu#o"ul"ar als! sering #isertai #isarthia, gangguan

"er%alan ( sleep step gait ). Forced laughing/crying, refleks "a"inski #an inkontinensia.

> san otak menun%ukan hio#ens "ilateral #isertai atrifi kortikal ka#ang #isertai

#ilatasi entrikel.

2. Infark $akuner

$akunar a#alah infark keil, #iameter 2'1 mm !ang #ise"a"kan kelainan a#a small

penetrating arteries #i #aerah #ienehalon, "atang otak #an su"kortikal aki"at #ari

hiertensi. &a#a 13 kasus, infark lakunar "ersifat asimtomatik. Aa"ila menim"ulkan

ge%ala, #aat ter%a#i gangguan sensoris, IA, hemiaresis atau ata<ia. Bila %umlah

lakunar "ertam"ah maka akan tim"ul sin#rom #emensia, sering #isertai seu#o"ul"ar

als!. &a#a #era%at !ang "erat ter%a#i launar state. > san keala menun%ukan

hio#ensitas multile #engan ukuran keil, #aat %uga ti#ak tamak a#a > san

karena ukurann!a !ang keil atau terletak #i "atang otak. M?I keala akurat untuk

menun%ukan a#an!a lakunar terutama #i "atang otak, terutama ons.

3. Infark unggal

Strategic single infarc dementia meruakan aki"at lesi iskemik a#a #aerah kortikal atau

su"kortikal !ang memun!ai fungsi enting. Infark girus angularis menim"ulkan ge%ala

sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori, #isorientasi sasial #an gangguan

konstruksi. Infark i# #aerah #istri"usi arteri sere"ri osterior menim"ulkan ge%ala



anmnesia #isertai agitatasi, halusinansi isual, gangguan isual #an ke"ingungan. Infark

#aerah #istri"usi arteri arteri sere"ri anterior menim"ulkan a"ulia, afasia motorik #an

araksia. Infark lo"us arietalis menim"ulkan gangguan kognitif #an tingkah laku !ang

#ise"a"kan gangguan ersesi sasual. Infark a#a #aerah #istri"usi arteri arame#ian

thalamus mengkasilkan thalami #ementia.

4. in#roma Bins9anger am"aran klinis sin#rom Bins9anger menun%ukan #emensia rogresif #engan ri9a!at

stroke, hiertensi #an ka#ang #ia"etes melitus. ering #isertai ge%ala seu#o"ul"ar

als!, kelainan irami#al, gangguan "er%alan (gait) #an inkontinensia. er#aat atroi

9hite matter, em"esaran entrikel #engan korteks sere"ral !ang normal. @aktor

resikon!a a#alah small artery disease (hiertensi, angioati amiloi#), kegagalan

autoregulasi aliran #arah #i otak usia lan%ut, hioerfusi erientrikel karena kegagalan

%antung, aritmia #an hiotensi.. Angioati amiloi# ere"ral

er#aat enim"unan amiloi# a#a tunika me#ia #an a#entitia arteriola sere"ral.

Insi#enn!a meningkat #enga "ertam"ahn!a usia. /a#ang ter%a#i #ementia #engan onset

men#a#ak.

6. +ioerfusi

*ementia #aat ter%a#i aki"at iskemia otak glo"al karena henti %antung, hiotensi "erat,

hioerfusi #engan atau tana ge%ala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri

sere"ral, kegagalan fungsi ernafasan. /on#isi terse"ut men!e"a"kan lesi askular #iotak !ang multile terutama #i #aerah 9hite matter.

4. Bagaimana /I a#a kasus

/I keluarga mengenai : kon#isi en!akit, #iagnosis en!akit, renana #iagnosis,

renana terai, en!ulit, komlikasi, rognosis.

Bertu%uan untuk memaksimalkanmemertahankan fungsi kognisi !ang masih a#a.&rogram harus #i"uat seara in#ii#ual menaku interensi terha#a asien sen#iri,

engasuh,#an limgkungan, sesuai #engan tahaan en!akit #an sarana !ang terse#ia.

Interensi terha#a asien meliuti:

1. &erilaku hi#u sehat

2. erai reha"ilitasi, #ilakukan orientasi realitas, stimulasi kognisi, reminisent, gerak

#an latih otak serta olaharaga lain, e#ukasi, konseling, terai musik, terai 9iara

#an okuasi.3. Interensi lingkungan, #ilakukan melalui tata ruang, fasilitas aktiitas, terai aha!a,

en!e#iaan fasilitas era9atan, #a! are enter, nursing home, #an resite enter.



&enanganan non'farmakologis:

1. Mem"eri #orongan aktiitas

2. Menghin#ari tugas !ang komleks

3. Bersosialisasi untuk mengurangi #eresi

4. /onseling #engan sikiater

Mana%emen terai non'farmakologi:

1. sahakan lingkungan rumah !ang tenang #an sta"il2. anggai asien #engan sa"ar #an enuh kasih

3. Buatlah aktiitas konstruktif untuk en!aluran gelisahn!a

4. +in#ari minuman "erkafein untuk mem"antu mengurangi ge%ala emas #an gelisah.

$earning Issue

Anatomi #an askularisasi otak

Anatomi Otak dan Vaskularisasi Otak

I.Anatomi Otak

istem saraf meruakan usat keutusan #an komunikasi tu"uh. istem saraf usat

(&) ter#iri #ari otak #an sumsum tulang "elakang #an sistem saraf erifer !ang ter"uat

#ari sera"ut saraf. Bersama'sama mereka mengontrol setia "agian #ari kehi#uan sehari'

hari kita, #ari "ernafas, "erke#i hingga mem"antu mengingat informasi.

araf men%alar #ari otak ke 9a%ah, telinga, mata, hi#ung, #an sumsum tulang

"elakang #an #ari sumsum tulang "elakang ke seluruh tu"uh. araf sensorik

mengumulkan informasi #ari lingkungan, lalu mengirimkan informasi terse"ut ke

sumsum tulang "elakang, !ang kemu#ian memereat esan ke otak. 5tak kemu#ian

menerima esan terse"ut #an mem"erikan reson. Neuron motorik mem"erikan instruksi

#ari otak ke seluruh tu"uh.



umsum tulang "elakang, !ang ter"uat #ari seikat saraf !ang men%alar naik #an turun

tulang "elakang, miri #engan suerhigh9a!, "ertugas memereat esan ke #an #ari

otak #i setia #etikn!a.

5tak ter"uat #ari tiga "agian utama: otak depan, otak tengah, dan otak belakang.

' 5tak #ean ter#iri #ari ere"rum, thalamus, #an h!othalamus.

' 5tak tengah ini ter#iri #ari tetum #an tegmentum.' 5tak "elakang ter"uat #ari otak keil, ons #an me#ula.

eringkali otak tengah, ons, #an me#ula #ise"ut "ersama'sama se"agai "atang otak.

a. Cerebrum (otak besar)

>ere"rum atau korteks a#alah "agian ter"esar #ari otak manusia, !ang "erhu"ungan

#engan fungsi otak !ang le"ih tinggi seerti ikiran #an tin#akan. /orteks sere"ral #i"agi

men%a#i emat "agian, !aitu lo"us frontal, lo"us arietal, lo"us oksiital, #an lo"us

temoral.

Fungsi dari lobus-lobus otak tersebut adalah :

' $o"us frontal : "erhu"ungan #engan enalaran, erenanaan, "agian "iara,

gerakan, emosi, #an emeahan masalah' $o"us arietal : "erhu"ungan #engan gerakan, ersesi, engenalan orientasi, #an

rangsangan .' $o"us oksiital : "erhu"ungan #engan roses isual

' $o"us temoral : "erhu"ungan #engan ersesi #an engenalan rangsangan

en#engaran, memori, #an "iara.

b. Cerebellum

>ere"ellum, atau otak keil, miri #engan ere"rum, #alam hal ini memiliki #ua

"elahan otak #an memiliki ermukaan !ang sangat terliat atau korteks. truktur ini

"erhu"ungan #engan engaturan #an koor#inasi gerakan, ostur, #an keseim"angan.

c. istem limbik

istem lim"ik, !ang sering #ise"ut se"agai otak emosional, ter#aat #i otak "esar.

istem lim"i ter#iri #ari thalamus, h!othalamus, am!g#ala, #an hioamus.

d. !halamus



halamus meruakan se"uah massa "esar #ari materi a"u'a"u terletak men#alam #i

otak "agian #ean #i "agian aling atas #ari #ienehalon. truktur ini memiliki fungsi

sensorik #an motorik. +amir semua informasi sensorik memasuki struktur ini #i mana

neuron mengirim informasi terse"ut ke korteks atasn!a. Akson #ari setia sistem sensorik

(keuali eniuman) menemel #i sini se"agai situs estafet terakhir se"elum informasi

terse"ut menaai korteks sere"ral.

e. "ipotalamus

+iotalamus meruakan "agian #ari #ienehalon, entral ke talamus. truktur ini

terli"at #alam fungsi homeostasis, emosi, kehausan, kelaaran, irama sirka#ian, #an

kontrol #ari sistem saraf otonom. elain itu, ia mengen#alikan hiofisis.

#. Amigdala

Amig#ala meruakan "agian #ari telenehalon, !ang terletak #i lo"us temoral,

!ang terli"at #alam memori, emosi, #an ketakutan. Amig#ala terletak #i "a9ah ermukaan

"agian #ean, se"elah me#ial #ari lo"us temoral #i mana men!e"a"kan ton%olan #i

ermukaan #ise"ut unus (komonen #ari sistem lim"ik).

g. "ippocampus

+ioamus meruakan "agian #ari otak hemishers #i "agian se"elah me#ial "asal

#ari lo"us temoral. Ini "agian #ari otak !ang enting untuk "ela%ar #an memori, untuk

mengu"ah memori %angka en#ek ke memori !ang le"ih ermanen, #an untuk mengingat

hu"ungan sasial.

h. $atang Otak

*i "a9ah sistem lim"ik ter#aat "atang otak. truktur ini "ertanggung %a9a" untuk

fungsi #asarkehi#uan ital seerti ernaasan, #etak %antung, #an tekanan #arah. &ara

ilmu9an mengatakan "ah9a "atang otak meruakan "agian aling se#erhana #ari otak

manusia karena otak seluruh "inatang, seerti retil (!ang munul a9al a#a skala eolusi)

men!eruai "atang otak kita.

i. Otak !engah



5tak tengah mesenehalon terletak #i "agian rostral #ari "atang otak, !ang

meliuti tetum #an tegmentum. 5tak tengah terli"at #alam fungsi seerti englihatan,

en#engaran, gerak mata, #an gerak tu"uh. Bagian anterior memun!ai tangkai otak, !ang

meruakan "un#el "esar akson !ang "eergian #ari korteks sere"ral melalui "atang otak

#an serat ini ("ersama #engan struktur lainn!a) !ang enting untuk fungsi motorik.

%. &ons

&ons'"agian #ari metenehalon #i otak "elakang. Bagian ini terliBagian ini terli"at

#alam kontrol motor #an analisis sensorik. Misaln!a, informasi #ari telinga ertama

memasuki otak #i ons. &ons memiliki "agian !ang enting "agi tingkat kesa#aran #an

untuk ti#ur. Be"eraa struktur #alam ons terkait #engan otak keil, sehingga terli"at

#alam gerakan #an ostur.

k. 'edulla

truktur ini meruakan "agian ekor'se"agian "esar "atang otak, antara ons #an

sumsum tulang "elakang. Me#ulla ini "ertanggung %a9a" untuk men%aga fungsi tu"uh !ang

ital, seerti ernaasan #an #etak %antung.

II. Vaskularisasi Otak

etia %aringan termasuk %uga susunan saraf usat sangat "ergantung a#a aliran

#arah !ang mema#ai untuk nutrisi #an em"uangan sisa'sisa meta"olisme. Aliran #arah

otak "erasal #ari suatu %alinan em"uluh'em"uluh #arah !ang "era"ang' a"ang #an

"erhu"ungan erat satu #engan lainn!a sehingga men%amin sulai #arah !ang a#ekuat untuk

sel otak. ulai #arah ini #i%amin oleh #ua asang arteri, !aitu arteri erte"ralis #an arteri

karotis interna.

5tak menerima #arah !ang #iomakan oleh %antung melalui arkus aorta !ang

memun!ai tiga a"ang, !aitu runkus "rakhiosefalik, arteri karotis komunis sinistra, #an

arteri su"klaia sinistra. runkus "rakhiosefalik selan%ut!a "ea"ang men%a#i arteri karotis

komunis #ekstra #an arteri su"klaia #ekstra. Arteri karotis komunis #ekstra #an sinistra

masing'masing "era"ang men%a#i arteri karotis interna #an eksterna (#ekstra #an sinistra),

#an arteri su"klaia #ekstra #an sinistra masing'masing memun!ai salah satu a"ang

!aitu arteri erte"ralis #ekstra #an sinistra.



>a"ang'a"ang #ari arteri'arteri terse"ut kemu#ian akan "eranastomosis mem"entuk

sirkulus arteriosus Cillisi. Aliran #arah ke susunan saraf usat !ang melalui arteri

erte"ralis "eserta a"ang - a"angn!a #ise"ut #engan sistem erte"ro"asiler, #an !ang

melalui arteri karotis interna "eserta a"ang'a"angn!a #ise"ut #engan sistem karotis

Arteri arotis ksterna

Arteri karotis eksterna meruiakan era"angan #ari arteri karotis komunis a#a

region region mi#serikal. Bagian roksimal #ari arteri ini "er%alan anterome#ial arteri

karotis interna, namun selaras "er%alan naik arteri ini menu%u osterome#ial untuk

mensulai "agian'"agian 9a%ah. Arteri karotis eksterna memun!ai em"ilan a"ang

utama, !aitu se"agai "erikut :

a. Arteri tiroi# suerior, mensulai #arah untuk laring #an "agian'"agian tiroi#.

". Arteri har!ngeal asen#ing, mensulai #arah untuk meningen, telinga tengah, nerus

ranial "a9ah, #an nerus serikal "agian atas.

. Arteri lingualis, mensulai #arah untuk li#ah #an faring

#. Arteri fasialis, mensulai #arah untuk 9a%ah, alatum, #an faring

e. Arteri oksiitalis, mensulai #arah untuk "agian muskulokutaneus #ari >A$& #an

leher.

f. Arteri auriularis osterior, mensulai #arah untuk >A$&, kaum timani, inna,

#an glan#ula arotis.

g. Arteri maksilaris, meruakan a"ang ter"esar !ang memun!a tiga "agian ma!or

!ang masing'masingn!a memun!ai a"ang'a"ang sen#iri. >a"ang aling

entingn!a a#alah arteri meningen me#ia, !ang sering ter%a#i laserasi a#a truma

keala #an mengaki"atkan ei#ural hematom.



h. Arteri fasialis transersum, !ang "ersama arteri fasialis mensulai #arah untuk area

"ual.

i. Arteri temoralis suerfisialis, meruakan a"ang terkeil !ang mensulai #arah

13 #ean #ari >A$& #an "agian 9a%ah.

Arteri arotis Interna

Arteri karotis interna #i"agi men%a#i emat "agian, !aitu :

a. &ars serikalis : "erasal #ari arteri karotis komunitis #alam trigonum karotikum

samai ke #asar tengkorak. ". &ars etrosa : erletak #alam os etrosum "ersama'sama #engan leksus enous

karotikus internus. etelah meninggalkan kanalis karotikus, #i sisi #ean u%ung

unak irami# ars etrosa han!a #iisahkan #ari ganglion trigeminal !ang

terletak #i sisi lateral oleh setum "erua %aringan ikat atau men!eruai tulang

iih.. &ars kaernosa : Melintasi u%ung kaernosus, mem"entuk lintasan "erliku

men!eruai huruf DE !ang sangat melengkung, #inamakan /arotisshon.#. &ars sere"ralis : #alam lamela #uramater kranial arteri ini mem"entuk a"ang arteri

oftalmika, !ang segera mem"elok ke rostral#an "er%alan #i "a9ah nerus otikus

#an ke #alam or"ita. &em"uluh #arah ini "erakhir a#a a"ang'a"ang !ang

mem"eri #arah kulit #ahi, angkal hi#ung, #an keloak mata #an "eranastomisis

#engan arteri fasialis serta arteri maksilaris interna

istem Anastomose (irkulus Arteriosus *illisi)

Meskiun sistem karotis #an sistem erte"ro"asiler meruakan #ua s!stem arteria

terisah !ang mengalirkan #arah ke otak, tetai ke#uan!a #isatukan oleh em"uluh' em"uluh anastomosis !ang mem"entuk sirkulus arteriosus Cillisi.

Arteri sere"ri osterior #ihu"ungkan #engan arteri sere"ri me#ia (#an arteri sere"ri

anterior) le9at arteri komunikan osterior. /e#ua arteri sere"ri anterior #ihu"ungkan oleh

arteri komunikan anterior sehingga ter"entuk lingkaran !ang lengka. *alam kea#aan

normal, aliran #arah #alam arteri komunikan han!alah se#ikit. Arteri ini meruakan

en!elamat "ilamana ter%a#i eru"ahan tekanan arteri !ang #ramatis. >a"ang'a"ang

sistem karotis #an erte"ro"asiler %uga memun!ai em"uluh'em"uluh enghu"ungan.



elainan &ada Cabang Arteri arotis Interna

Berikut ini meruakan kelainan'kelainan !ang #aat #itim"ulkan aki"at sum"atan

a#a a"ang'a"ang arteri karotis interna :

a. 5"struksi #ari tunggul arteri sere"ri me#ia !ang mengenai hemisfer #ominan !aitu

hemiaralisis kontralateral terutama 9a%ah #an lengan, hemianestesia kortikal

kontralateral, afasia glo"al, agrafia, aleksia, araksia #an heminosia homonim

kontralateral. Fika meliuti hemisfer non'#ominan akan ter%a#i hemilegia #an

hemianestesia kontralateral seerti %uga heminosia, araksia #an kemungkinan

anosognosia

". 5"struksi #ari arteri striatum arteri sere"ri me#ia menghasilkan aralisis 9a%ah #an

hioglosus kontralateral. Fika lesi meli"atkan hemisfer #ominan, %uga akan ter%a#i

afasia motorik karena kerusakan area Broha #alam seertiga konolusi frontalis

ketiga.

. 5"struksi #ari a"ang rolan#ik, men!e"a"kan hemiaralisis "rakhiofasilis.#. 5"struksi a"ang'a"ang selan%utn!a !ang mensulai #arah area arietalis,

oksiitalis #an temoralis #ari hemisfer #ominan menghasilkan #efisit kortikal

sensorik #an kua#rantanosia atau hemianosia kontralateral aki"at terli"atn!a

ra#iasio otika, afasia sensorik, #an kemungkinan aleksia, agrafia, akalkulia,

araksia i#iokinetik, gangguan kanan kiri, agnosia, #an lain'lain.e. 5"struksi arteri sere"ri anterior, ge%alan!a "erua hemiarasis kontralateral #engan

kelumuhan tungkai le"ih menon%ol, gangguan mental "ila mengenai lo"us frontal,

gangguan sensi"ilitas a#a tungkai !ang lumuh, inkotinensia #an ke%ang'ke%ang.

f. 5"struksi arteri rekuren +ue"ner menghasilkan kelemahan kontralateral #ari 9a%ah,

li#ah, #an lengan.

g. 5"struk arteri koroi#alis anterior, men!e"a"kan iskemia "agian "a9ah krus osterior kasula interna, se"agian #ari ra#iasio otika, #ua er tiga me#ial #ari

ali#um #an searuh #ari korus genikulatum lateral #an nuleus su"talamik.

e%ala klinisn!a, hemiaralisis #an hemihiestesia kontralateral, seerti %uga

hemianosia.

Skenari a Blok 21

Documents

Transcript of Skenari a Blok 21