Struma Difus Toksik

RH RafsanjanyFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna utara no.6 Kebon Jeruk, Jakarta

PENDAHULUANPenyakit Grave merupakan kumpulan gejala karena pertumbuhan berlebih sel-sel kelenjar gondok (tiroid). Penyakit Graves merupakan penyakit kelebihan hormon tiroid yang paling sering terjadi. Penyakit Graves ditemukan oleh seorang dokter bernama Robert J. Graves pada tahun 1830.Kelenjar tiroid mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi oksigen pada sebagian besar sel di tubuh, membantu mengatur metabolisme karbohidrat dan lemak, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal. Ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kekerdilan.Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid Stimulating Hormone = TSH) dari hipofisis anterior. Sebaliknya, sekresi hormon tropik ini sebagian diatur oleh reaksi umpan balik inhibitor langsung dari kadar hormon tiroid yang tinggi pada hipofisis serta hipotalamus dan sebagian lagi melalui mekanisme neural yang bekerja melalui hipotalamus. Dengan cara ini, perubahan-perubahan pada lingkungan internal dan eksternal menyebabkan penyesuaian kecepatan sekresi tiroid.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaTelepon : 08569943774, Email : the.rafsanjany@yahoo.comNIM : 10.2009.116, Kelompok : D7ANAMNESISKeluhan utama: Berdebar-debar, sesak, keringat banyak walau di tempat ber-AC.Keluhan tambahan: Penglihatan kabur, tampak double vision, berat badan menurun.Pada anamnesis ditanyakan : Identitas Keluhan Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Apakah tangan terasa gematetar Bagaimana nafsu makannya Apakah susah menelan Bagaimana berat badan nya

PEMERIKSAAN FISIKPada pemeriksaan tanda vital didapat TD : 140/90 mmHg, Nadi : 110x/menit, Napas : 26x/menit, Suhu : 370C.Inspeksi Terlihat pembesaran leher, kelopak mata kanan yang tidak dapat menutup dan kedua kelopak mata tampak bergetar.Palpasi Palpasi anterior approach, posterior approach, pengukuran lingkar leher, pengukuran dimensi benjolan/nodul.Auskultasi Mendengar ada atau tidaknya bruit.a) Oftalmopati Jofroy sign mengerutkan dahi Von stelwag sign mengedipkan mata Von Grave sign caranya dengan menutupkan mata, pada keadaan normal palpebra akan menutup hampir semua bola mata Rosenbach sign dengan menutup mata, positif jika terdapat tremor pada palpebra Moebius sign tes konvergensi Pamberton sign tangan lurus ke atas, positif jika terdapat flusing pada wajah Tremor kasar tangan lurus ke depan, positif jika tangan bergetarPEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Fungsi HormonStatus fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.

Autoantibodi tiroid , TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto ,namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves.Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas. Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun.1Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4).

Foto Rontgen LeherPemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas).

USGAlat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.

Scan TiroidCaranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid.

Biopsi aspirasi jarum halusDilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

DIAGNOSIS KERJAPenyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.

Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.

Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone - Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi.2DIAGNOSIS PEMBANDING

A. Struma Nodusa Toksik (Plummers disease)Penyebab : Defisiensi yodium yang menyebabkan penurunan level T4 Aktivasi reseptor TSH Mutasi somatik reseptor TSH

Gejala klinisnya, penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi noduler pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves.

Antibodi antitiroid tidak ditemukan, dan pada laboratorium terjadi penurunan TSH serum dan hormon tiroid yang meningkat.

B. Ca TiroidKanker tiroid adalah suatu keganasan pada kelenjar tiroid yang memiliki 4 tipe : papiler, folikuler, meduler, dan anaplastik.Kanker jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar.Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak dan biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.Sebagian besar penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher bagiantengah yang dapat disebabkan bukan karena proses keganasan saja. Benjolan yang disebabkan keganasan perlu diketahui faktor resiko apa yang menyertainya, misalnya; apakah ada riwayat radiasi, riwayat keluarga, geografi dan lingkungan pemukiman. Pertumbuhan yang cepat dengan akibat yang terjadi terhadap organ atau jaringan sekitarnyadapat sebagai pertanda. Pada tipe anaplastik, biasanya pertumbuhannya sangat cepat dandiikuti dengan adanya rasa sakit terutama pada penderita usia lanjut.

Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang ganas. Nodul tiroid ganas dapat saja muncul dalam beberapa bulan terahir tapi ada juga yang telahberpuluh tahun lamanya. Nodul tiroid dicurigai ganas bila, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tak tegas, sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya perubahan warna kulit / ulkus, didapati pembesaran kelenjar getah bening, adanya benjolan pada tulang pipih atau ditemukan adanya Metastasis di paru.

Fungsi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan kadar TSH, T4dan T3. Pada kanker tiroid pada umumnya tidak terjadi gangguan fungsi tiroid sehingga padapemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3 dalam batas normal, hanya saja pada keadaan hipo /hiperfungsi kelenjar tiroid tidak selamanya menghilangkan kecurigaan akan terjadinya kanker tiroid.1,2

ETIOLOGIPenyakit Graves adalah penyakit autoimun dimana kelenjar tiroid yang terlalu aktif, yang menghasilkan sejumlah hormon tiroid yang berlebihan (ketidakseimbangan metabolisme yang serius yang dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis). Hal ini disebabkan oleh autoantibodi tiroid (TSHR-Ab) yang mengaktifkan reseptor TSH (TSHR), sehingga merangsang pembentukan dan pengeluaran hormon tiroid, dan pertumbuhan kelenjar tiroid (menyebabkan pembesaran gondok yang merata).

EPIDEMIOLOGIPenyebab dari 50-80% dari kasus-kasus hipertiroid. Prevalensi : 0.6% dari populasi Insiden : 0.5/1000/tahun Rasio perempuan:laki-laki = 5:1 10:1 Puncak kejadian : umur 40 60 yahun Predisposisi : 79% genetik, non genetik 21% Saudara perempuan dan anak perempuan : resiko 5-8%

PATOFISIOLOGIGangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastaseke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.

Defisiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.

Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves.

Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R). Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves.3Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.

Gambar 1 : Patogenesis Penyakit Graves

Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras Kaukasus, HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras Cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves. Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun. Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun. Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves, namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat dugaan tersebut.Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia.Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans.Berbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan keringat banyak. Adanya hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung.

GEJALA KLINISGejala klinis penyakit Graves adalah : banyak keringat, suka dingin, sering berdebar, tangan yang bergetar (tremor), nadi cepat adalah konsekuensi dari hipertiroidisme. Hormon tiroid berfungsi untuk meningkatkan metabolisme. Metabolisme yang cepat dapat menghasilkan banyak panas sehingga tubuh akan banyak berkeringat, karena berkeringat tubuh lebih suka pada keadaan yang dingin. Metabolisme yang cepat membutuhkan lebih banyak oksigen, sehingga jantung memompa lebih banyak darah dan cepat, sehingga jantung akan terasa berdebar-debar. Hormon tiroid juga mempengaruhi saraf simpatis, ketika keadaan berlebih, timbul gerakan tidak terkontrok berupa gemetar/tremor.sering buang air besar, berat badan yang turun, tidur yang tidak nyaman akibat pembesaran pada leher, cepat lelah.Exopthalmus pada penyakit grave disebabkan oleh pembengkakan otot-otot ekstraokulus dan pada jaringan retro orbital. Hal ini mendorong mata ke depan.

TERAPIPengobatan terhadap Graves disease termasuk penggunaan obat-obat anti tiroid (OAT), yodium radioaktif dan tiroidektomi (eksisi pembedahan dari kelenjar tiroid). Pengobatan hipertiroid pada graves disease adalah dengan obat-obatan seperti methimazole atau propylthiouracil (PTU), yang akan menghambat produksi dari hormon tiroid, atau juga dengan yodium radioaktif . Pembedahan merupakan salah satu pilihan pengobatan, sebelum pembedahan pasien diobati dengan methimazole atau propylthiouracil (PTU). Beberapa ahli memberikan terapi kombinasi tiroksin dengan OAT dosis tinggi untuk menghambat produksi hormon tiroid namun pasien tetap dipertahankan eutiroid dengan pemberian tiroksin. Penambahan tiroksin selama terapi dengan OAT juga akan menurunkan produksi antibodi terhadap reseptor TSH dan frekuensi kambuhnya hipertiroid.

Pengobatan dengan iodium radioaktif diindikasikan pada : pasien umur 35 tahun atau lebih hipertiroid yang kambuh setelah dioperasi, gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT, tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan OAT dan pada adenoma toksik, goiter multinodular toksik. Digunakan I131 dengan dosis 5-12mCi per oral.

Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroid.Indikasi operasi adalah : Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan OAT Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis tinggi. Alergi terhadap OAT, pasien tidak bisa menerima iodium radioaktif. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik. Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

a. Obat Antitiroid : Golongan TionamidTerdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol.

Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal.4

Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100-150 mg setiap 6 jam. Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50-200 mg , 1 atau 2 kali sehari. Propylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon secara cepat pada fase akut dari penyakit Graves. Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari. Terapi dimulai dengan dosis methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5 20 mg perhari.

Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita yang diobati dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai berikut : Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian Obat Anti Tiroid dosis rendah. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum.

b. Obat Golongan Penyekat BetaObat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.

c. Pengobatan dengan cara kombinasi OAT-tiroksinYang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves dengan cara kombinasi OAT dan tiroksin eksogen. Hashizume dkk pada tahun 1991 melaporkan bahwa angka kekambuhan renddah yaitu hanya 1,7 % pada kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi methimazole dan tiroksin., dibandingkan dengan 34,7% pada kelompok kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimazole.Protokol pengobatannya adalah sebagai berikut : Pertama kali penderita diberi methimazole 3 x 10 mg/hari selama 6 bulan, selanjutnya 10 mg perhari ditambah tiroksin 100 g perhari selama 1 tahun, dan kemudian hanya diberi tiroksin saja selama 3 tahun. Kelompok kontrol juga diberi methimazole dengan dosis dan cara yang sama namun tanpa tiroksin. Kadar TSH dan kadar TSH-R Ab ternyata lebih rendah pada kelompok yang mendapat terapi kombinasi dan sebaliknya pada kelompok kontrol.

d. PembedahanTiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar. Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu). Disamping itu , selama 2 minggu pre operatif, diberikan larutan Lugol atau potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. Sampai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus diangkat.Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, kecuali pada pasein dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat. Namun bila terlalu banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan , dikhawatirkan akan terjadi relaps. Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2-3 gram jaringan tiroid. Walaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit Graves.Hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar 1% kasus.5

e. Terapi Yodium RadioaktifPengobatan dengan yodium radioaktif (I131) telah dikenal sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. Radionuklida I131 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm, menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya. Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah I131 yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas kelenjar tiroid. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam waktu 2-6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun. Iodine131 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid. Berdasarkan pengalaman para ahli ternyata cara pengobatan ini aman , tidak mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik. Tidak ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif.

Yodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien wanita hamil atau menyusui. Pada pasien wanita usia produktif, sebelum diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bahwa yang bersangkutan tidak hamil. Selain kedua keadaan diatas, tidak ada kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif. Pembatasan umur tidak lagi diberlalukan secara ketat, bahkan ada yang berpendapat bahwa pengobatan yodium radioaktif merupakan cara terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan dewasa muda, karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan OAT.

KOMPLIKASIa) Komplikasi akibat pembedahan, termasuk : Suara parau akibat kerusakan saraf yang mengarah ke pita suara Jumlah kalsium yang rendah akibat kerusakan pada kelenjar paratiroid (terletak dekat kelenjar tiroid) Jaringan parut pada leher

b) Masalah pada mata (Graves ophthalmopathy atau exophthalmus)c) Berhubungan dengan jantung : Denyut jantung cepat Gagal jantung kongestif (pada orangtua) Atrial fibrilasid) Krisis tiroid akibat memburuknya kelenjar tiroid yang terlalu aktif.e) Meningkatnya resiko osteoporosis, pada hipertiroid jangka waktu yang lama.f) Komplikasi yang dikaitkan pada penggantian hormon tiroid, jika terlalu sedikit hormon yang diberikan, maka gejala-gejala hipotiroid akan terjadi. Sebaliknya jika terlalu banyak hormon yang diberikan, gejala hipertiroid akan kembali.

PENCEGAHAN Hindari stres, ini merupakan salah satu penyebab penyakit graves, terapi relaksasi seperti yoga adalah beberapa teknik pengurangan stres. Berhenti merokok, menghindari racun dapat membantu anda mengurangi penyakit graves. Jangan meminum obat steroid, karena steroid dapat memicu timbulnya penyakit Graves. Hindari cedera/trauma pada kelenjar tiroid.

PROGNOSISPrognosis untuk pasien dengan penyakit Graves umumnya sangat positif dengan pengobatan yang tepat, meskipun banyak pasien harus memakai terapi pengganti hormon tiroid seumur hidup (karena pengangkatan kelenjar tiroid).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo W Aru., dkk., 2006, Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. hal 1961-19642. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Ika W, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius, 2008, hal 594-5983. Corwin. E J, Patofisiologi, Edisi 1, EGC, Jakarta, 2001 : hal 263 2654. Mardjono M. Farmakologi dan terapi.Edisi kelima. Gunawan SG,et all,editor.Jakarta: Fakultas kedokteran universitas Indonesia; 2008.5. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18