STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. YUmur: 25 tahunStatus: MenikahAlamat: Mangunsari

II.AnamnesisKeluhan utamaPasien datang dengan keluhan pilek tak sembuh sembuhRiwayat penyakit sekarangPasien datang ke poli THT dengan keluhan pilek tak sembuh sembuh 3 minggu yang lalu dan keluar ingus kental berwarna kuning kehijauan dari lubang hidung kanan dan kiri. Pasien juga merasakan nyeri pada pipi kanan dan kiri serta mengeluh nyeri diantara kedua matanya. Selain itu pasien juga merasakan hidungnya tersumbat kanan dan kiri berganti-gantian dan juga merasakan ada seperti lendir yang mengalir dari hidung yang jatuh ke tenggorokan terutama jika berbaring. Pasien mengeluh bau busuk seperti tercium dari hidung, nafas nya juga berbau dan penciuman agak teganggu. Pasien juga merasakan badan nya terasa lemas dan kepala terasa cekot cekot Keluhan batuk (-). sakit pada telinga (-), sakit pada tenggorokan (-), sesak (-) dan pasien mengeluh setiap pagi bersin-bersin.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa:Pilek tak sembuh sembuh sejak 1 tahun yang laluRiwayat trauma pada wajah: disangkalRiwayat sakit gigi: disangkal. Riwayat alergi: disangkalRiwayat penyakit sistemik: disangkalRiwaya sakit pada telinga & tenggorokan sebelumnya : disangkalRiwayat penyakit sistemin(DM, hipertensi, dll) : disangkal

Riwayat pengobatanKeluhan yang sekarang dirasakan belum mendapatkan pengobatan

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga.Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKondisi umum: BaikKesadaran: Compos MentisStatus gizi: Baik, BB 30 kgTanda vital Tekanan Darah : - Laju Nafas : 20x/M Suhu : 36.50 C Nadi : 80x/Menit

Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)1. Kepala dan LeherKepala:MesocephaleWajah: SimetrisLeher:Pembesaran kelenjar limfe (-)

2. Gigi Dan MulutGigi geligi: NormalLidah:Normal, kotor (-), tremor (-)Pipi: Edema (-), Nyeri (-)

3. Pemeriksaan TelingaDextraSinistra

AuriculaBentuk normal,nyeri tarik (-)nyeri tragus (-)Bentuk normalnyeri tarik (-)nyeri tragus (-)

Pre auricularBengkak (-)nyeri tekan (-)fistula (-)Bengkak (-)nyeri tekan (-)fistula (-)

Retro auricularBengkak (-)Nyeri tekan (-)Bengkak (-)Nyeri tekan (-)

MastoidBengkak (-)Nyeri tekan (-)Bengkak (-),Nyeri tekan (-)

CAESerumen (+) hiperemis (-)Sekret (-)Serumen (+)hiperemis (-)Sekret (-)

Membran timpaniIntakputih mengkilatrefleks cahaya (+)Intakputih mengkilatrefleks cahaya (+)

4. Pemeriksaan HidungBagian Hidung Luar

DextraSinistra

BentukNormalNormal

Inflamasi atau tumor--

Nyeri tekan sinus paranasal(+)(+)

Deformitas atau septum deviasi--

Rhinoskopi anterior

Vestibulum nasiNormalNormal

Sekret + (mukopurulen)+ (mukopurulen)

Mukosa Hiperemis (+)Pucat (-)Basah (-)Hiperemis (+)Pucat (-)Basah (-)

Perdarahan(-)(-)

Massa(-)(-)

Konka nasi mediaHipertrofi (+)Hiperemis (+)Artrofi (+)Hiperemis (+)

Konka nasi inferior.Hipertrofi (+)Hiperemis (+)Artrofi (+)Hiperemis (+)

SeptumDeviasi (-)

Pemeriksaan Sinus DekstraSinistra

Inspeksi Pembengkakan pada pipi Warna kulit+

Sama dengan sekitar-

Sama dengan sekitar

Palpasi Nyeri tekan di pipi Nyeri tekan diantara atau dibelakang bola mata Nyeri tekan di dahi dan seluruh kepala +

+

-+

+

-

Transiluminasi Sinus Maksila Sinus Frontal Sinus ethmoidSuramCahaya terang-terangCahaya terang-

5. Pemeriksaan tenggorokanLidahUlcus (-) Stomatitis (-)

UvulaBentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

TonsilDextraSinistra

UkuranT1T1

PermukaanRataRata

WarnaHiperemis (-)Hiperemis (-)

Kripte/detritusMelebar(-)/ (-)Melebar(-)/ (-)

Post nasal drip (+)

Faring Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap X-ray kepala Waters dan Lateral CT Scan sinus potongan koronal atau aksial Sinuskopi Pemeriksaan Mikrobiologik & tes resistensi

V. RingkasanAnamnesis Pilek tak sembuh sebuh sejak 1 tahun yang lalu Keluar ingus kental berwarna kuning kehijauan Nyeri di sekitar hidung dan mata seperti di tekan tekan Kedua maksila terasa penuh Post nasal drip (+) Hidung tersumbat kanan kiri bergantian Kepala terasa berat dan sering pusing Malaise hiposmia RPD : Pilek tak sembuh sembuh sejak 1 tahun yang lalu, dan sejak 3 minggu keluhan bertambah berat Pemeriksaan fisik Pemeriksaan hidung luar terlihat normalRhinoskopi anterior Nyeri tekan sinus paranasal maxilaris (+), etmoid (+) Sekret mukopurulen Mukosa hiperemisAatrofi konka nasi kanan dan pipertrofi konka nasi kiriPemeriksaan penunjang berupa transiluminasi: Sinus maksilaris dextra sinistra tampak suram

VI. Diagnosis banding Rhinosinusitis Maxilaris Dextra et Ethmoidalis Duplex Akut Rhinosinusitis Maksilaris Duplex Akut Rhinosinusitis Etmoidalis Duplex Akut Rhinitis alergika Akut

VII. Diagnosis sementaraRhinosinusitis Maxilaris Dextra et Ethmoidalis Duplex Akut

VIII. Penatalaksnaaan1. Konservatif Irigasi sinus2. Medikamentosa:a. Antibiotik oral : Cefadroxil 2x500 mgb. Dekongestan + antihistamin : Pseudoefedrine 30 mg + terfenadine 40 mg (rhinofed) 2x1 tablet3. Operatif :a. FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery)4. Edukasi : Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol ke poliklinik Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

IX. PrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

Tanda Radang Kronis ? peradangan jangka panjang, yang dapat berlangsung selama beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun Ditandai adanya sel limfosit dan makrofag Infiltrasi sel mononuclear, yaitu makrofag, monosit, limfosit dan sel plasma. Kerusakan sel Penggantian jaringan ikat yang terkena oleh suatu proses yang ditandai oleh proliferasi pembuluh darah(angiogenesis) dan fibrosis. Proliferasi pembuluh darah dan jaringan ikat

Perbedaan Atrofi dan sikatriks pada mukosa? Atrofi adalah pengurangan / berkurangnya ukuran suatu sel, organ, jaringan atau bagian tubuh tertentu, sehingga menyebabkan penekanan permukaan kulit.

Sikatriks adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan dermis yang sudah hilang, jaringan ikat ini dapat lebih cekung dari kulit sekitarnya (sikatrik atrofi), dapat lebih menonjol (sikatrik hipertrofi), dan dapat normal (uetrofi). Sikatrik dapat licin, garis kulit dan adneksa hilang.