Review sistematis dari strategi manajemen kejang neonatal memberikan pedoman pengobatan

anti-epilepsi

ABSTRAK

Ada kurangnya bukti ilmiah untuk mendukung manajemen terbaik kejang neonatal. Strategi saat

manajemen kejang neonatal diselidiki dengan analisis dari semua survei yang diterbitkan selama

periode waktu 2000-2012. Metode untuk diagnosis kejang dan ketersediaan

electroencephalogram (EEG), termasuk pemantauan, bervariasi. Fenobarbital adalah obat pilihan

pertama, dan penggunaan obat off-label dan waktu pengobatan bervariasi. Kesimpulan: Kami

menyimpulkan bahwa ada kebutuhan mendesak untuk studi berbasis bukti lebih untuk

membimbing manajemen kejang neonatal.

PENGANTAR

Kejang pada bayi baru lahir sering disebabkan oleh, atau dikaitkan dengan diciptakan dengan,

kondisi neonatal berat lainnya seperti hipoksia-iskemia, pendarahan otak, metabolisme turbance

dis dan infeksi. Kejang juga dapat dikaitkan dengan sindrom, malformasi atau lebih jarang

epilepsi primer (1,2). Bayi baru lahir dengan kejang mewakili populasi berisiko tinggi dengan

peningkatan mortalitas dan risiko cacat ical neurolog- dan epilepsi pada korban (3).

Presentasi klinis kejang neonatal mungkin sangat samar-samar, dan banyak memang sepenuhnya

subklinis (4). Oleh karena itu, pengakuan klinis kejang neonatal tidak dapat diandalkan (5).

Identifikasi yang benar dari kejang ditingkatkan dengan menggunakan electroencephalogram

(EEG) atau EEG (aEEG) pemantauan amplitudo terintegrasi bayi berisiko tinggi (5-7). Monitor

EEG menggunakan tren aEEG dan terbatas-channel EEG (aEEG / EEG) sekarang standar di

banyak unit perawatan intensif neonatal (NICU).

Selama dekade terakhir, manajemen kejang neonatal telah mengalami perubahan besar dalam

beberapa aspek. Peningkatan penggunaan pemantauan aEEG / EEG dikombinasikan dengan

peningkatan kesadaran kesulitan yang melekat mendiagnosis kejang neonatal oleh pengamatan

klinis hanya telah menyebabkan meningkatnya kemungkinan diagnosis kejang akurat.

Akibatnya, peningkatan jumlah kejang neonatal yang didiagnosis. Namun, karena banyak bayi

memiliki kedua kejang klinis dan subklinis, jumlah sebenarnya bayi dengan kejang didiagnosis

mungkin tidak berubah (7,8). Keterbatasan utama dalam pengelolaan bayi dengan kejang

didiagnosis adalah kurangnya perawatan berbasis bukti sekali kejang didiagnosis. Hanya

beberapa terkontrol secara acak studi yang membandingkan strategi-pengobatan anti-epilepsi-

strategi dalam kaitannya dengan efek pada aktivitas kejang electrographic telah dilakukan.

A Cochrane review (9) diterbitkan dalam 2004 melaporkan pada pengobatan antikonvulsan

untuk neonatus; itu hanya termasuk dua studi (10,11). Laporan Cochrane lain Ulasan efek

antikonvulsan pada mortalitas dan morbiditas pada bayi jangka setelah asfiksia perinatal (12-14).

Untuk pengetahuan kita, tidak ada kemajuan besar telah terjadi dalam pengobatan obat anti-

epilepsi neonatal; yaitu, tidak ada rando- mised percobaan terkontrol terutama menilai obat anti-

epilepsi telah selesai sejak publikasi laporan tersebut. Ada banyak dari kedua laporan

pengamatan yang lebih tua dan lebih baru nonrandomised pada efek berbagai obat anti-epilepsi.

Banyak dari studi ini kurang perekaman EEG simultan, dan karena itu tidak mungkin untuk

menarik kesimpulan tentang kemanjuran sejati mereka pada aktivitas kejang electrographic.

Karena tidak adanya dasar bukti untuk pengobatan kejang neonatal, manajemen

direkomendasikan sebagian besar tergantung pada pendapat ahli, konsensus dan tradisi.

Masalah manajemen kejang neonatal adalah mendasar di antara keduanya. Relatif data terbaru

dari Amerika Serikat, Kanada dan data tidak dipublikasikan dari Swedia menunjukkan bahwa

kejadian kejang keseluruhan adalah sekitar 2-3 / 1000 bayi lahir hidup (1,2). Data dari negara-

negara berpenghasilan rendah dan menengah yang langka, tetapi kejadian kejang diyakini lebih

tinggi; perkiraan terbaru dari Kenya menunjukkan kejang kejadian neonatal lebih dari 10 kali

lebih tinggi dari yang di Amerika Utara dan Swedia (39,5 / 1000 kelahiran hidup) (15).

Sayangnya, ada sangat sedikit data yang tersedia tentang prevalensi kejang neonatal di Eropa,

meskipun variasi cukup besar dapat diharapkan seperti yang ditunjukkan oleh laporan data

perinatal yang diterbitkan pada tahun 2008 (www.europeristat.com). Dalam proyek Euro

Peristat, data perinatal dikumpulkan pada tahun 2004 dari 25 negara Uni Eropa menunjukkan

variasi yang besar dalam kematian neonatal dan bayi serta dalam insiden kelahiran prematur.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki strategi saat manajemen kejang neonatal,

khususnya diagnosis dan pengobatan kejang neonatal, dengan analisis survei

diterbitkan selama periode waktu 2000-2012.

METODE

PubMed digeledah pada bulan November 2012 dengan menggunakan tiga strategi pencarian. Pertama,

kami mencari PubMed menggunakan istilah MESH: 'Bayi, Bayi' DAN 'Kejang / diagnosis'; 'Bayi, Bayi' DAN

'Kejang / terapi'; 'Bayi, New- lahir' DAN 'Kejang / terapi obat'; 'Bayi, Bayi' DAN 'Kejang / pencegahan dan

pengendalian'; 'Bayi, Bayi' DAN 'Kejang / epidemiologi', Gambar 1.

Kami juga mencari PubMed untuk studi yang memenuhi syarat, yang diterbitkan dalam semua bahasa,

dengan ketentuan sebagai berikut dalam kombinasi dengan 'Bayi' DAN 'kejang': 'Manajemen',

'Pengobatan', 'pengobatan antikonvulsan', 'EEG', 'pemantauan EEG', DAN 'survey', Gambar 2. Kami juga

mencari PubMed untuk istilah berikut dalam kombinasi (tidak ditampilkan): Newborn, neonatal, otak,

kejang, diagnosis, EEG, monitoring, manajemen, antiepilepsi, obat, pengobatan, antikonvulsan, survei,

kuesioner. .

Dalam semua pencarian yang diberikan <referensi 1500, semua kutipan dan abstrak yang dipilih dinilai

untuk relevansi. Akhirnya, kami juga mencari semua daftar referensi studi yang dipilih pada survei

(bawah), untuk studi lebih lanjut tentang manajemen kejang neonatal.

HASIL

Sama sekali 17 studi (berulang kali ditemukan di beberapa kombinasi kriteria penelitian di atas

dan oleh semua tiga strategi pencarian) menyajikan survei tentang kejang neonatal pengelolaan

pemerintah (diagnosis dan pengobatan) yang dianggap relevan. Empat belas dari ini diterbitkan

selama masa peninjauan sementara dua diterbitkan sebelumnya, pada tahun 1982 dan 1993,

masing-masing (16,17). Satu studi termasuk survei dari praktek pengelolaan hipoksia-iskemik

ensefalopati, diterbitkan pada tahun 1988 (18). Ketiga referensi yang lebih tua tidak termasuk

dalam perbandingan karena mencerminkan manajemen kejang neonatal 20-30 tahun yang lalu.

Tabel 1-3 ringkasan sekarang dari 14 studi yang dianggap relevan untuk ulasan ini survei pada

manajemen kejang neonatal saat ini. Beberapa studi yang dikutip dalam lebih dari satu meja.

Tabel 1 menunjukkan data dari enam penelitian yang termasuk metode untuk diagnosis kejang,

terutama aEEG / EEG dan EEG (19-24). Tabel 2 menyajikan data dari tujuh penelitian, lima di

antaranya adalah survei untuk profesional atau lembaga sementara dua studi berisi data tentang

diberikan pengobatan anti-epilepsi pada bayi baru lahir diambil dari database besar yang meliputi

beberapa lembaga (20,22,24-29). Tabel 3 menampilkan pandangan tentang kejang neonatal

dilakukannya pengelolaan ment antara neonatologi dibandingkan dengan ahli saraf pediatrik,

diambil dari empat studi (20,22,30-32).

PEMBAHASAN

Pencarian literatur ini praktek saat ini dalam manajemen kejang neonatal diberikan 14 survei dari

prosedur diagnostik dan pengobatan anti-epilepsi, terutama diselesaikan oleh neonatologist dan

ahli saraf pediatrik dari Eropa Barat, Amerika Serikat, Kanada, Australia dan Selandia Baru.

Hal ini jelas bahwa penggunaan aEEG / EEG dan EEG Pemantauan untuk diagnosis kejang

tinggi di NICU merespon. Namun, dalam beberapa studi, hasil terutama mencerminkan praktik

di unit akademik yang lebih besar. Ketika tingkat II NICUs juga termasuk dalam salah satu

survei, jumlah unit dengan akses ke pemantauan aEEG / EEG secara signifikan lebih rendah

(23). Peningkatan penggunaan aEEG / EEG dan monitoring EEG juga didukung oleh

meningkatnya jumlah tions terbitan ilmiah menggunakan atau menilai metode ini (5,7). Baru-

baru ini telah menunjukkan bahwa penggunaan pemantauan aEEG / EEG adalah diasosiasikan-

diciptakan dengan waktu yang lebih singkat untuk kejang secara signifikan diagnosis pada bayi

encephalopathic dan bayi lebih sedikit dengan kejang mendiagnosa tanpa aEEG / EEG atau

verifikasi EEG, tapi tidak dengan peningkatan penggunaan anti obat epilepsi (6). Meskipun

jumlah kejang terdeteksi meningkat ketika terus menerus aEEG / EEG atau pemantauan EEG

digunakan, jumlah keseluruhan bayi dengan diagnosis kejang yang mungkin tidak meningkat

karena banyak bayi memiliki kedua kejang klinis dan subklinis (8,9). Hanya dua yang relatif

kecil acak percobaan dikendalikan con telah menyelidiki apakah penggunaan uous monitoring

aEEG / EEG contin dikaitkan dengan beban kejang kurang, salah satu penelitian juga digunakan

detektor acara kejang (33,34). Kedua studi menunjukkan tren yang tidak signifikan terhadap

kejang lebih sedikit ketika aEEG / EEG digunakan untuk mendeteksi dan administrasi panduan

obat anti-epilepsi. Neonatologi tampaknya lebih tajam daripada ogists neurol- anak dalam

memantau bayi berisiko tinggi sebelum kejang didiagnosis (20).

Fenobarbital adalah pilihan pertama obat pilihan untuk pengobatan akut kejang neonatal, baik

antar neonatologi dan ahli saraf pediatrik. Ketika pengobatan ini gagal, neonatologi tampaknya

awalnya mendukung dosis yang lebih tinggi dari fenobarbital sementara ahli saraf pediatrik

umumnya lebih memilih untuk menggunakan obat anti-epilepsi lain dan juga lebih sering obat

off-label seperti levetiracetam dan topiramate. Pilihan kedua obat anti-epilepsi kejang neonatal

adalah fenitoin. Hal ini dapat dipahami sebagai salah satu dari beberapa uji coba terkontrol

secara acak yang tersedia fenobarbital dibandingkan dengan fenitoin, awalnya sebagai obat lini

pertama dan kemudian dengan desain crossover sebagai add-on perawatan untuk obat lainnya

(9). Kedua obat adalah sebanding sebagai pengobatan lini pertama, dan efektivitas gabungan dari

kedua obat itu lebih dari 60%. Benzodiazepin dan lidocaine adalah obat lain yang biasa

digunakan untuk pengobatan anti-epilepsi. Meskipun obat ini hanya dibandingkan dengan uji

coba secara acak terkontrol kecil (10), mereka sering digunakan dan beberapa studi

observasional telah menyelidiki efek akut dan farmakokinetik (35). Dua penelitian menyelidiki

natologists neo 'dan ahli saraf pediatrik' KASIH mengobati disukai kejang pada bayi prematur,

yang sangat mirip dengan bayi cukup bulan (24,32).

Kebanyakan kejang neonatal sepenuhnya subklinis. Meskipun beberapa data eksperimen

menunjukkan bahwa kejang subklinis mungkin juga merugikan bagi fungsi otak, data klinis yang

mendukung temuan ini langka. Selama dekade terakhir, sebuah perdebatan yang sedang

berlangsung telah apakah kejang subklinis harus ditangani atau tidak, paling tidak dalam terang

efek samping yang mungkin obat anti-epilepsi pada perkembangan otak (36). Bassan dkk.

ditujukan dilema ini; ketika menanyakan apakah kejang electrographic neonatal bisa berbahaya

bagi otak, 38% dari ahli saraf pediatrik dan 34% dari neonatologi mengatakan ya, sementara

47% dan 43%, masing-masing, menjawab bahwa mereka tidak tahu (20). Empat puluh persen

dari ahli saraf pediatrik dan 38% dari neonatologi akan memperlakukan kejang electrographic,

sementara 30% dan 35% tidak akan dan sisanya mengatakan mereka tidak tahu. Ini adalah kesan

kita bahwa angka-angka ini mencerminkan banyak perdebatan keseluruhan mengenai

pengobatan kejang neonatal subklinis (37).

Pengobatan anti-epilepsi profilaksis secara tradisional telah diberikan kepada banyak bayi

dengan kejang neonatal. Risiko epilepsi postnatal setelah kejang neonatal umumnya dianggap

10-15%, tetapi telah setinggi 30-35% dalam beberapa penelitian (3). Dalam dua studi

observasional menggunakan monitoring aEEG / EEG dan juga mengobati kejang subklinis, tarif

epilepsi postnatal adalah 8,3% dan 9,4%, yang lebih rendah dari pada banyak studi yang

sebanding, sehingga menunjukkan bahwa pengobatan kejang subklinis mungkin terkait dengan

risiko yang lebih rendah untuk epilepsi postnatal (7,38). Penelitian retrospektif lain menunjukkan

bahwa pengobatan profilaksis tidak mengubah hasil, meskipun tidak bisa memastikan bahwa

bayi yang menerima profilaksis yang sebaliknya mirip dengan bayi tidak diobati (39). Secara

keseluruhan, neonatologi tampaknya menganjurkan durasi pengobatan anti-epilepsi lebih pendek

dari ahli saraf pediatrik (20,32). Perbedaan ini bisa disebabkan fakta bahwa ahli saraf pediatrik

lebih sering berkonsultasi pada bayi dengan lebih parah dan / atau kejang refrakter. Selanjutnya,

data klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang dari beberapa

obat anti-epilepsi yang lebih umum dapat dikaitkan dengan efek samping yang merugikan pada

sistem saraf pusat.

Selama dekade terakhir, beberapa obat tic baru efektif anti-epilep- telah diperkenalkan untuk

digunakan anak dan dewasa. Beberapa dari mereka juga telah digunakan off-label pada neonatus,

misalnya levetiracetam dan topiramate. Beberapa studi observasi nonrandomised kecil

melaporkan efek dan efek samping dari obat ini, yang lebih sering digunakan oleh ahli saraf

pediatrik daripada tologists neona-.

Keterbatasan utama untuk gambaran ini adalah tingkat respon yang relatif rendah dalam survei

asli, yang membuat perbandingan umum dan kesimpulan yang sulit. Namun, karena banyak

survei datang ke kesimpulan yang sama, ada kemungkinan bahwa hasilnya valid. Keterbatasan

lain adalah perbandingan antara studi yang tidak memiliki persis pertanyaan penelitian yang

sama. Untuk membuat perbandingan, beberapa balasan telah dikategorikan dan disederhanakan,

dan tentu saja beberapa rincian dari studi asli kemudian hilang.

Penelitian ini mengidentifikasi beberapa pertanyaan kunci untuk studi di masa depan. Yang

pertama adalah identifikasi dan epidemiologi dari kejang pada bayi berisiko tinggi. Kejang,

sering sekali sub klinis, yang umum di berisiko tinggi bayi baru lahir. Kecuali terus menerus

aEEG / EEG atau pemantauan EEG secara rutin digunakan dalam NICU, kejang pada beberapa

bayi akan terdeteksi. Data terbaru, menggunakan monitoring aEEG / EEG, menunjukkan bahwa

prevalensi kejang pada bayi prematur sangat mungkin sangat tinggi (40,41). Mayoritas kejang ini

adalah singkat dan subklinis, dan akibatnya, sebagian besar bayi ini tidak menerima pengobatan

anti-epilepsi karena kejang tidak terdeteksi selama awal. Kejang dikaitkan dengan pendarahan

intraventrikular dan morbiditas awal tetapi tidak ada hubungan yang jelas dengan hasil jangka

panjang menunjukkan bahwa anti pengobatan epilepsi mungkin tidak diperlukan untuk kejang

ini (41,42). Isu kunci lainnya adalah perlunya uji acak menyelidiki kemanjuran umum digunakan

obat anti-epilepsi pada aktivitas kejang electrographic, dan hasil jangka panjang.

Kesimpulannya, ada kebutuhan mendesak untuk lebih banyak pengetahuan berbasis bukti untuk

membimbing manajemen kejang neonatal, khususnya yang berkaitan dengan pengobatan

anticonvulsive termasuk efek jangka panjang dari terapi obat anti-epilepsi akut dan profilaksis

(43). Selamat kejang neonatal beresiko tinggi untuk hasil perkembangan saraf yang merugikan

dan epilepsi; manajemen yang lebih efektif dapat meningkatkan prognosis jangka panjang

mereka dan kualitas hidup (44). Selain itu, kekhawatiran penting mengenai efek samping dari

pengobatan farmakologi obatan per se harus diatasi. Masih sangat sedikit bukti yang tersedia

untuk memandu keputusan pada strategi pengobatan anti-epilepsi yang paling efektif dan aman

pada bayi baru lahir usia kehamilan yang berbeda. Sebagian besar pengetahuan saat ini pada

kejang neonatal, seperti dences insidens, faktor risiko dan strategi pengobatan berasal dari Eropa

Barat, Amerika Utara, Australia dan Selandia Baru. Akibatnya, survei pandangan saat ini dan

thera- strategi peutic di bagian lain dunia dibenarkan.