Resume hipospadia di OK

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y. G DENGAN HIPOSPADIA DI

RUANG IBS RS. PANTI WILASA CITARUM

SEMARANG

DI SUSUN OLEH :

EVANS MARTHA FELLY

P1742O108014

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y. G DENGAN HIPOSPADIA DI

RUANG IBS RS. PANTI WILASA CITARUM

SEMARANG

A. Asuhan Keperawatan Pra Operasi di Kamar Bedah

Tanggal Pengkajian : 03 Januari 2011

Jam : 15.00 WIB

Ruang : IBS

No Register : 430333

Praktikan : Evans Martha Felly

NIM : P17420108014

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Y. G

Umur : 8 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : -

Alamat : Mambak, Jepara

Diagnosa Medis : Hipospadia

Tindakan Operasi : Uretroplasty dan cystotomi

Jenis anestesi : General Anestesi

Kamar Operasi : OK 2

Tanggal : 03 Januari 2011

Penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 35 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Mambak, Jepara

Hubungan : Ayah pasien

2. Cek List Pra Operasi

a. Gelang identitas pasien √

b. Informed Consent √

c. Lavement -

d. Puasa √

e. Premedikasi -

f. Mandi keramas, oral higiene, kebersihan kuku √

g. Make up (lipstik, kitek kuku, asido) -

h. Asesoris ( gelang, kalung, gigi palsu) -

i. Penyakit kronis menahun -

j. Catatan alergi terhadap -

3. Pengkajian

a. Status fisiologis

Tingkat kesadaran composmentis

GCS : E4 M6 V5

b. Status psikososial

Data Subjektif :

1) Klien dan keluarga sering bertanya tentang operasi.

2) Klien mengatakan takut menghadapi operasi.

3) Klien sering tidak fokus.

Data Objektif

1) Klien terlihat tegang

2) Kulit teraba dingin

3) Klien tampak bingung

4) Klien tampak gelisah

5) RR 25 kali permenit

6) Nadi 100 kali permenit

7) Klien terlihat tremor.

4. Diagnosa Keperawatan

Kecemasan berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang

prosedur operasi.

5. Rencana Keperawatan

No Tanggal/jam Diagnosa

keperawatan

Tujuan Intervensi TTD

1. 3 Januari

2011

14.00 WIB

Kecemasan

berhubungan dengan

Kurangnya

pengetahuan tentang

prosedur operasi.

Setelah dilakukan tindkan

keperawatan selama 1 x 30

menit diharapkan

kecemasan pasien

berkurang atau hilang

dengan kriteria hasil

1. Klien tidak cemas

2. Klien mengetahui

penyebab cemas

3. Klien mengetahui

stimulus yang

menyebabkan cemas

4. Klien mengatakan siap

dioperasi meskipun

1. Ciptakan suasana yang

tenang

2. Gunakan sumber-

sumber pengajaran,

sesuai keadaan

3. Melaksanakan program

pengajaran pra operasi

individual

4. Informasikan

pasien/orang terdekat

mengenai rencana

perjalanan, komunikasi

dokter/orang terdekat.

5. Beri dukungan atau

motivasi

masih cemas.

5. Klien mampu

mendemonstrasikan

tehnik untuk

mengurangi cemas.

6. Temani klien dalam

masa pre operatif.

6. Tindakan Keperawatan

DP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

Kecemasan

berhubungan

dengan

Kurangnya

pengetahuan

tentang prosedur

operasi.

3 Januari

2011

14.05 WIB

14.10 WIB

14.15 WIB

14.20 WIB

14.25 WIB

1. Mengkaji tingkat kecemasan

klien dan adanya perubahan

tanda – tanda fisik :

takikardi, takipnea, ekspresi

non verbal adanya.

2. Memberikan penjelasan

mengapa dilakuan operasi.

3. Mendemonstrasikan cara

mengontrol kecemasan ;

tekhnik relaksasi, distraksi.

4. Mendampingi klien di ruang

persiapan operasi.

5. Memberi support mental dan

memberi kesempatan klien

berdoa untuk berdoa.

1. Subjektif :

Klien

mengatakan

takut dan cemas.

Objektif :

RR 25 kali

permenit,

Nadi 105 kali

permenit. Nafas

cepat dan

dangkal. Klien

gelisah.

2. Subjektif :

Klien

mengatakan tahu

alasan dioperasi

setelah menerima

penjelasan

perawat.

Objektif:

Klien

memperhatikan

penjelasan

perawat, Klien

bisa menjawab

alasan dilakukan

operasi.

3. Subjektif:

Klien

mengatakan akan

mencoba cara

melakukan nafas

dalam setelah

diajarkan oleh

perawat.

Objektif :

Klien terlihat

melakukan

tekhnik nafas

dalam, klien

terlihat rileks.

4. Subjektif:

Klien sering

bertanya dan

memandang

perawat.

Objektif :

Klien terlihat

menjadi tenang

saat didampingi

oleh perawat dan

orang tua.

5. Subjektif :

Klien

mengatakan

sudah berani

dioperasi.

Objektif :

Ekspresi klien

masih terlihat

tegang saat

dilakukan doa

bersama.

B. Asuhan Keperawatan Intra Operasi di Kamar Bedah

1. Pengkajian


Tingkat kesadaran coma

GCS : E1 M1 V1


Data Subjektif : -

Data Objektif :

1) Ditemukan luka tusukan pada supra pubis bekas operasi cystotomi

dan dipasang kateter suprapubis dijahit dengan silk 2/0.

2) Ditemukan sayatan pada penis sepanjang kurang lebih 4 cm dan

dijahit dengan monosyn 6/0

3) Terdapat darah rembesan darah pada balutan luka cystotomi

sebanyak 3 cc.

4) Luka pada urethroplasty di balut dengan kassa dan lecokrip

(bunded). Tidak ditemukan rembesan darah


Resti infeksi b.d luka insisi sekunder terhadap tindakan pembedahan



keperawatan


1 3 Januari

2011

14.30 WIB

Resti infeksi b.d luka

insisi sekunder

terhadap tindakan

pembedahan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam diharapkan tidak

terjadi infeksi dengan

kriteria hasil :

1. Tidak ditemukan tanda

– tanda infeksi seperti

kalor, rubor, dolor,

tumor dan keterbatasan

gerak.

2. Suhu tubuh klien

dalam batas normal (>

36,60C – 37, 50C)

3. Tepi luka bertaut.

1. Cuci tangan sebelum

dan sesudah tindakan

keperawatan.

2. Kaji warna kulit, suhu,

tekstur, turgor, dan

luka pada kulit.

3. Pertahankan tekhnik

steril dalam tindakan.

4. Gunakan baju dan

sarung tangan steril

dalam tindakan.

5. Ganti letak IV perifer

dan line central dan

dressing sesuai dengan

protap.

6. Bersihkan dan

disinfeksi kulit pada

area yang dioperasi.

7. Berikan perawatan

kulit pada area

epidema.



Resti infeksi b.d

luka insisi sekunder

terhadap tindakan

pembedahan

3 Januari

2011

14.30 WIB

14.35 WIB

14.40 WIB

14.45 WIB

14.50 WIB

15.00 WIB

15. 10WIB

15.30 WIB

1. Mengkaji warna kulit,

tekstur, turgor, dan luka pada

kulit.

2. Mempertahankan area steril

sesuai dengan prinsip

tekhnik aseptik di OK.

3. Mencuci tangan dengan

benar sesuai protokol

sebelum dan sesudah

operasi.

4. Menciptakan barier untuk

penularan mikroorganisme

dengan prosedur

pemasangan gaun, sarung

tangan, topi, masker yang

tepat bagi tim bedah, dan

pakaian khusus bagi klien.

5. Melakukan inspeksi terhadap

alat – alat steril sebelum

membuka, termasuk

integritas paket, tanggal

kedaluarsa dan indikator

proses kimia.

6. Membersihkan dan

mendisinfeksi kulit pada

daerah yang dioperasi sesuai

prosedur.

7. Mengelompokkan luka bedah

sesuai derajad kontaminasi

dan jaringan sekitarnya

1. Subjektif : -

Objektif :

Warna kulit

cerah, turgor

kembali kurang

dari 3 detik.

Luka sayatan

bersih

2. Subjektif : -

Objektif :

Area meja

operasi dan

daerah operasi

steril.

3. Subjektif : -

Objektif :

Cuci tangan

dilakukan

perawat dengan

sesuai protap

menggunakan

sabun cuci

tangan

4. Subjektif : -

Objektif :

Klien memakai

pakaian khusus,

dan ditutupi

dengan duk steril

pada daerah

16.10 WIB

16.15 WIB

16. 25 WIB

selama prosedur operasi.

8. Membalut luka dengan kassa

steril dan mendisinfeksi

sebelumnya.

9. Evaluasi luka balutan.

10.Mengganti balutan cystotomi

pada are luka yang rembes

cairan darah.

operasi. Perawat

menggunakan

pakaian operasi

sesuai standart

beserta dengan

perlengkapan

steril lainnya.

5. Subjektif : -

Objektif :

integritas paket

peralatan operasi

masih utuh,

tanggal

kedaluarsa belum

terlewati dan

indikator proses

kimia sesuai

yang diperlukan

dalam proses

operasi

6. Subjektif : -

Objektif :

Kulit daerah

sekitar penis

beserta penis

klien di

disinfeksi dengan

betadin dan

dibilas dengan

cairan Alkohol

70%

7. Subjektif : -

Objektif :

Luka bersih dan

tidak ada

kontaminasi dari

daerah sekitar

luka.

8. Subjektif : -

Objektif :

Luka bersih,

didisinfeksi

dengan betadin

dan dibungkus

dengan kassa dan

dibalut dengan

leccocrip

9. Subjektif : -

Objektif :

Balutan luka

pada bekas

operasi

cystotomi

rembes cairan

darah kurang

lebih 3 cc karena

pergerakan klien.

10.Subjektif : -

Objektif :

Kassa dan

balutan diganti,

tidak ditemukan

lagi rembesan

darah dan luka

terlihat bersih.

C. Asuhan Keperawatan Post Operasi di Kamar Bedah

1. Pengkajian


Tingkat kesadaran composmentis, keadaan umum lemah

GCS : E4 M6 V5


Data Subjektif :

Klien Mengatakan sakit pada daerah kemaluannya.

Pengkajian PQRST

P : Nyeri akibat luka insisi post pembedahan.

Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk.

R : Nyeri pada luka insisi pada penis dan tusukan pada daerah supra

pubis

S : Skala nyeri 9

T : Nyeri ¼ jam setelah operasi, nyeri remitten.

Data Objektif

1) Klien terlihat mengerang dan menangis kesakitan.

2) Klien menjerit – jerit dan bergerak di luar kendali.

3) RR 27 kali permenit.,

4) HR 125 kali permenit.,

5) Muka tampak menahan sakit

6) Klien tampak memegangi daerah kemaluan


Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan.



keperawatan


3 Januari

2011

16.30 WIB

Nyeri akut b/d cidera

fisik akibat

pembedahan.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 X 24 jam

diharapkan, nyeri klien

bisa berkurang dan hilang

dengan kriteria hasil :

1) Klien mengatakan

nyeri pada daerah

bekas operasi

berkurang.

2) Klien mampu

menggunakan tekhnik

manajemen nyeri non

farmakologi.

1) Kaji karak teristik

nyeri pada klien

dengan P, Q, R, S, T

2) Atur posisi nyaman

klien.

3) Observasi reaksi nyeri

baik verbal maupun

non verbal.

4) Berikan penjelasan

tentang nyeri yang

terjadi pada klien.

5) Ciptakan kondisi

tenang yang

mempengaruhi

penurunan nyeri

6) Ajarkan tekhnik

manajemen nyeri non

farmakologi

7) Kolaborasi pemberian

analgetik.



Nyeri akut b/d

cidera fisik

akibat

pembedahan.

3 Januari

2011

16.30 WIB

16.35 WIB

16.40 WIB

16.45 WIB

16.50 WIB

16.55 WIB

1. Mengkaji karak teristik

nyeri pada klien dengan

P, Q, R, S, T

2. Mengatur posisi nyaman

klien.

3. Memberikan penjelasan

tentang nyeri yang terjadi

pada klien dan keluarga.

4. Menciptakan kondisi

tenang yang

mempengaruhi penurunan

nyeri

5. mengajarkan tekhnik

manajemen nyeri non

farmakologi

6. Memberikan analgetik

Medazolam 3 ml IV

1. Subjektif :

P : Nyeri akibat luka

insisi post

pembedahan.

Q : Nyeri seperti

ditusuk – tusuk.

R : Nyeri pada luka

insisi pada penis dan

tusukan pada daerah

supra pubis

S : Skala nyeri 9

T : Nyeri ¼ jam

setelah operasi, nyeri

remitten.

Objektif :

1. Klien terlihat

mengerang dan

menangis

kesakitan.

2. Klien menjerit –

jerit dan bergerak

di luar kendali.

3. RR 27 kali

permenit.,

4. HR 125 kali

permenit.,

5. Muka tampak

menahan sakit

6. Klien tampak

memegangi daerah

kemaluan

2. Subjektif : -

Objektif :

Klien gelisah dengan

posisinya yang belum

nyaman.

3. Subjektif :

Orang tua mengatakan

penjelasan perawat

tentang penyebab

nyeri.

Objektif :

Keluarga terlihat

paham dan bisa

menjawab pertanyaan

perawat tentang

penyebab nyeri.

4. Subjektif : -

Objektif :

Klien masih terlihat

kesakitan menahan

nyeri dan mulai sedikit

tenang ketika

didampingi orang

tuanya

5. Subjektif : -

Objektif :

Klien tidak mengikuti

anjuran perawat dan

tetap gelisah

merasakan sakit.

6. Subjektif : -

Objektif :

Obat masuk, klien

tenang dan kembali

tidur.

STEWARD SCORE

Kesadaran : Klien bangun ( Score 1 )

Pernafasan : Batuk / menangis (Score 1 )

Motorik : Gerak tanpa tujuan (Score 2)

Total Score Steward Score : 4.

Score lebih dari 5 boleh keluar dari RR

D. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL /

JAM

DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

3 Januari

2011

17.00

WIB

Kecemasan

berhubungan dengan

Kurangnya

pengetahuan tentang

prosedur operasi.

S :

1. Klien mengatakan sudah tenang

2. Klien mengatakan berani di operasi.

O :

Setelah dilakukan intervensi terhadap klien, hasil

menunjukkan :

1. Klien terlihat rileks.

2. Akral dingin.

3. Klien tampak sudah tidak gelisah

4. RR 20 kali permenit

5. Nadi 90 kali permenit

A: masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

3 Januari

2011

17. 15

WIB

Resti infeksi b.d luka

insisi sekunder

terhadap tindakan

pembedahan

S : -

O :

Setelah dilakukan intervensi terhadap klien, hasil

menunjukkan :

1) Ditemukan luka tusukan pada supra pubis bekas

operasi cystotomi dan dipasang kateter

suprapubis dijahit dengan silk 2/0.

2) Ditemukan sayatan pada penis sepanjang kurang

lebih 4 cm dan dijahit dengan monosyn 6/0

3) Luka bersih tidak terkontaminasi oleh daerah

yang tidak steril.

4) Terdapat darah rembesan darah pada balutan

luka cystotomi sebanyak 3 cc.

5) Luka pada urethroplasty diganti dengan balutan

dengan kassa baru dan lecokrip (bunded). Tidak

ditemukan rembesan darah lagi.

A: masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan.

Anjurkan ruangan bangsal untuk melakukan

observasi pada luka post operasi 3 X 24 jam pertama

3 Januari

2011

17. 20

WIB

Nyeri akut b/d cidera

fisik akibat

pembedahan.

S :

Pengkajian PQRST tidak bisa dilaksanakan

dikarenakan klien tidak sadar setelah dinjeksi

medazolam 3 ml IV

O :

1. Klien terlihat tenang setelah injeksi analgetik

2. Klien tidak sadarkan diri setelah injeksi obat

penenang.

3. Ekspresi wajah tampak rileks.

4. RR 20 kali permenit.

5. HR 100 kali permenit.

A: masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

1. Kaji karak teristik nyeri pada klien dengan P, Q,

R, S, T

2. Atur posisi nyaman klien.

3. Observasi reaksi nyeri baik verbal maupun non

verbal.

4. Berikan penjelasan tentang nyeri yang terjadi

pada klien.

5. Ciptakan kondisi tenang yang mempengaruhi

penurunan nyeri

6. Ajarkan tekhnik manajemen nyeri non

farmakologi

7. Kolaborasi pemberian analgetik.

E. Rencana Tindak Lanjut

1. Kirim Rawat Inap Dahlia

Resume hipospadia di OK

Documents

Transcript of Resume hipospadia di OK