RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. KA”

DENGAN POST OP PHACO + IOL OS KSI HARI KE-0 DI RUANG OK

RS MATA BALI MANDARA PROVINSI BALI

TANGGAL 12 OKTOBER 2015

OLEH :

IDA AYU ARI ADNYANI

P07120213038

DIV REGULER SEMESTER V

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2015

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn. KA”

DENGAN POST OP PHACO + IOL OS KSI HARI KE-0 DI RUANG OK

RS MATA BALI MANDARA PROVINSI BALI

TANGGAL 12 OKTOBER 2015

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2015 pada pukul 09.35

WITA di Ruang Pasca Operasi Mata Rumah Sakit Mata Bali Mandara

Provinsi Bali. Dengan surmber informasi dari pasien, keluarga pasien,

observasi dan catatan medis pasien. Tanggal 2 Oktober 2015, pasien control

ke Poli Mata Rumah Sakit Mata Bali Mandara Provinsi Bali dan dijadwalkan

OK ODS KSI pada tanggal 6 Oktober 2015 dan sudah dilakukan Op OD KSI.

Selanjutnya pada tanggal 12 Oktober 2015, pasien tiba di Ruang OK Rumah

Sakit Mata Bali Mandara Provinsi Bali pukul 08.20 WITA dengan No. RM.

121292.

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. “KA”

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Status : Menikah

Suku bangsa : Bali

Pekerjaan : Pensiunan

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Ade Irma Walikota, Kupang

Dx medis : Post Op OS Pseudofakia Hari Ke-0

Sumber biaya : BPJS

Penanggung Jawab Pasien:

Nama : Tn. “GA”

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Suku bangsa : Bali

Alamat : Singaraja

Hubungan : Keponakan pasien

2. Keluhan Utama :

Pasien mengatakan mulai merasa nyeri/perih di mata bekas operasi seperti

ada yang menganjal di matanya.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien mengatakan sudah pernah dioperasi katarak sebelumnya yaitu hari

Selasa, 6 Oktober 2015 pada mata kanan dengan jenis operasi PHACO.

Pasien mengatakan sebelum operasi, pasien kontrol di Poli Mata di RS

Mata Bali Mandara.

4. Data Pre Op :

Keluhan Pre Operasi :

Pasien mengatakan sekitar 4 tahun yang lalu pasien sudah

mengalami penurunan ketajaman pengelihatan (pengaburan) pada kedua

matanya tetapi mata kanan lebih buram, terasa ada penghalang di mata,

dan kasar. Hal ini disebabkan karena pasien memiliki riwayat penyakit

DM sejak tahun 1988.

Dx pre-op        : OS KSI

Jenis operasi              : PHACO + IOL OS

Pasien sampai di R.Pre Op : Pukul 08.20 wita

Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Pra Bedah : Lensa mata kiri tampak berwarna putih

dan keruh

b. Visus sebelum koreksi : OD : 6/38 VA OS : 6/60

c. Visus Pin Hole : OD : 6/30 PH OS : 6/38

d. IOL : 21.50

e. TIO : OD : 17,3 mmHg

OS : 17,3 mmHg

f. TTV : TD : 135/70 mmHg

SpO2 : 98%

N : 92 x/menit

RR : 22 x/menit

g. MAP : 95 mmHg

h. GDS : 69 mg/dL

i. Persiapan pasien : Anastesi mata dengan Pantocain 0,5% 1 tetes, dan

Mydriatil 1 tetes

5. Pengkajian Post Operasi Hari 0

Observasi : Terdapat luka operasi di mata sebelah kiri.

Dx post-op        : Post Op PHACO + IOL OS KSI Hari Ke-0

Jenis operasi              : PHACO + IOL OS

Pemeriksaan fisik

a. Tingkat kesadaran : Compos mentis

b. Pemeriksaan fisik pasien :

Alis : kedua alis simetris

Bulu mata : pada mata sebelah kanan masih terdapat bulu mata

dan bulu mata lentik keluar. Bulu mata tidak mengalami

kerontokan.

Kelopak mata : kelopak mata kanan tidak mengalami

pembengkakan serta tidak mengalami kedutan. Kelopak mata kiri

tidak terkaji karena masih dibalut pasca operasi.

Konjungtiva : konjungtiva kanan berwarna kemerahan, tidak ada

hiperemi tarsus, konjunctivitis alergi (-).

Cornea : kornea mata sebelah kanan normal. Kornea mata

kiri tidak terkaji karena dibalut pasca operasi.

Sklera : sklera tampak berwarna kemerahan pada mata

sebelah kiri. Mata kanan tidak terkaji karena masih dibalut pasca

operasi.

Pupil : Pupil tidak terkaji

Lensa : Lensa mata kanan merupakan lensa buatan (lensa

intraokuler). Mata kiri tidak terkaji karena masih dibalut pasca

operasi.

6. Therapi Instruksi Pasca Bedah

a. Ciprofloxacin 2x500mg

b. Paracetamol 3x500mg

c. Xitrol TM 1 tetes tiap 1 jam mulai pukul 14.00 WITA s.d (menjelang

tidur) pada mata kiri yang di operasi

d. Ulcori TM 1 tetes tiap 1 jam mulai pukul 14.00 WITA s.d (menjelang

tidur) pada mata kiri yang di operasi pada mata operasi

7. DATA FOKUS

a. Data Subjektif

1) Pasien mengatakan mulai merasa nyeri/perih di mata bekas operasi

seperti ada yang menganjal di matanya. dengan skala nyeri 3 dari 0-

10 skala yang diberikan. Nyeri dirasakan saat berkedip dan

menggerakkan mata.

b. Data objektif

1) Pasien tampak gelisah dan meringis

2) Terdapat luka operasi pada mata kiri pasien tampak belum sembuh,

masih ada kemungkinan tanda-tanda terjadinya risiko infeksi

3) Kelopak mata kiri : Tidak terkaji karena masih dibalut kasa

pasca operasi

4) Sklera mata kiri : Sklera tidak terkaji karena masih dibalut

pasca operasi

5) Pupil mata kiri : Pupil tidak terkaji karena masih dibalut

pasca operasi

6) Lensa mata kiri : Lensa tidak terkaji karena masih dibalut

pasca operasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan Pasien

mengatakan mulai merasa nyeri/perih di mata bekas operasi seperti ada

yang menganjal di matanya. dengan skala nyeri 3 dari 0-10 skala yang

diberikan. Nyeri dirasakan saat berkedip dan menggerakkan mata.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer dan prosedur

invasif (bedah pengangkatan katarak) ditandai dengan terdapat luka

operasi pada mata kiri pasien tampak belum sembuh, masih ada

kemungkinan tanda-tanda terjadinya risiko infeksi.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai

dengan pasien hanya menyebutkan 2 hal yang perlu diperhatikan untuk

perawatan di rumah setelah operasi yaitu menggunakan kaca mata hitam

serta obat/tetes mata.

C. INTERVENSI

No

dx

Hari/Tanggal Tujuan/NOC Intervensi/NIC Rasional TTD

1 Senin, 12

Oktober 2015

NOC :

Pain control

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 15 menit

Pasien tidak

mengalami nyeri,

dengan kriteria hasil:

1. Mampu

mengontrol nyeri

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

2. Melaporkan

Pain Manajement

1. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi: napas

dalam, relaksasi,

distraksi.

2. Berikan informasi

tentang nyeri

seperti penyebab

nyeri, berapa lama

nyeri akan

berkurang

1. Untuk mengurangi

nyeri tanpa bantuan

analgesik

2. Agar pasien tahu dan

dapat mengantisipasi

nyeri yang muncul

akibat tindakan yang

di lakukan.

3. Untuk mengetahui

perubahan kondisi

pasien.

bahwa nyeri

berkurang

3. Ekspresi wajah

rileks

4. TD : 120/80

mmHg

Nadi : 60-100

x/mnt

SpO2 : 95 – 100%

3. Monitor vital sign

4. Delegasi dalam

pemberian

analgesik

4. Membantu

mengurangi nyeri

yang dirasakan oleh

pasien

2 Senin, 12

Oktober 2015

NOC :

Knowledge :

Infection control.

Risk control

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 15 menit

pasien tidak

mengalami infeksi

dengan kriteria hasil:

1. Klien bebas

dari tanda dan

gejala infeksi.

2. Menunjukkan

kemampuan

untuk

mencegah

timbulnya

infeksi.

3. Menunjukkan

perilaku hidup

NIC :

Infection Control

1. Pertahankan

teknik aseptif.

2. Cuci tangan setiap

sebelum dan

sesudah tindakan

keperawatan.

3. Berikan terapi

antibiotik

4. Monitor tanda dan

gejala infeksi

sistemik dan

lokal.

5. Dorong istirahat.

1. Agar

terhindar dari infeksi

2. Untuk

mencegah adanya

kuman pada tangan

yang dapat

menyebabkan

infeksi

3. Antibiot

ik dapat menekan

proses infeksi

4. Mengeta

hui adanya gejala

infeksi

5. Memper

cepat proses

penyembuhan

sehat. 6. Ajarkan pasien

dan keluarga

tanda dan gejala

infeksi

6. Keluarg

a pasien dan pasien

mengetahui tanda

dan gejala infeksi

3 Senin, 28

September

2015

NOC:

Knowledge : Diseases

process

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 15 menit

pasien menunjukkan

pengetahuan tentang

cara perawatan post

operasi katarak dengan

kriteria hasil :

1. Pasien dan

keluarga mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar

2. Pasien dan

keluarga mampu

menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan

perawat/tim

kesehatan lainnya

Teaching : Disease

process

1. Kaji tingkat

pengetahuan

pasien dan

keluarga.

2. Sediakan

informasi pada

pasien tentang

kondisi, dengan

cara yang tepat.

3. Sediakan

informasi untuk

keluarga pasien

tentang cara

perawatan pasien

setelah operasi

1. Untuk mengetahui

tingkat pengetahuan

pasien dan keluarga

tentang penyakit.

2. Untuk memudahkan

pasien dan keluarga

pasien mengetahui

tentang kondisi

pasien.

3. Agar pasien dan

keluarga terpajan

informasi tentang

perawatan pasien

secara mandiri.

D. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam No

dx

Implementasi Evaluasi Formatif TTD

Senin, 12 Oktober 2015

Pukul 09.35 WITA

1

1

1

1

Mengajarkan tentang

teknik non farmakologi

seperti relaksasi nafas

dalam dan distraksi.

Memberikan informasi

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akan

berkurang dan

informasi dari

ketidaknyamanan dari

prosedur.

Memonitor vital sign

Kie delegatif

pemberian obat

analgesik (Paracetamol

3 x 500 mg)

DS :

Pasien mengatakan merasa lebih baik,

nyeri berkurang dengan skala nyeri 2

(0-10) setelah beberapa kali melakukan

teknik relaksasi nafas dalam

DO :

Pasien menunjukkan ekspresi wajah

rileks/tenang.

DS :

Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakannya akibat selesai operasi ini

biasanya mulai hilang/membaik

sekitar 5 hari kemudian seperti mata

kanannya yang sudah dioperasi.

DO :

Pasien tampak kooperatif

DS : -

DO :

TD : 143/80 mmHg

N : 84 x/menit

DS :

Klien dan keluarga mengatakan

mengerti dengan penjelasan perawat

2

2

2

2

Menyarankan pada

pasien dan keluarga

apabila akan

membersihkan daerah

mata yang dioperasi

harus mencuci tangan

terlebih dahulu

KIE dalam

memberikan terapi

antibiotik

Ciprofloxacin

2x500mg untuk

diminum oral, C. Xitrol

dan Ulcori di teteskan

1 tetes pada mata yang

dioperasi tiap 1 jam

mulai pukul 14.00

WITA s.d (menjelang

tidur)

Memonitor adanya

tanda dan gejala infeksi

Menyarankan pasien

beristirahat di rumah

DO :

Keluarga tampak mengerti setelah

dijelaskan

Obat sedang diresepkan di apotek

DS : Pasien dan keluarga pasien

mengatakan mengerti tentang

penjelasan perawat untu mencuci

tangan sebelum membersihkan mata

pasien

DO : Pasien dan keluarga pasien tampak

mengerti

DS : Pasien dan keluarga mengatakan

mengerti tentang penjelasan perawat

tentang penggunaan obat yang diberikan.

DO : Pasien dan keluarga tampak mengerti

DS : -

DO : Mata pasien tampak dibalut kasa

pasca operasi.

DS : Pasien mengatakan akan lebih

2

3

3

Mengajarkan pasien

dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

Mengkaji tingkat

pengetahuan pasien dan

keluarga.

Menyediakan informasi

untuk keluarga pasien

serta pasien mengenai

cara perawatan pasien

setelah operasi, yaitu :

a. Pasien makan

dan minum obat

sesuai anjuran

b. Pasien tidak

boleh

menunduk,

mengedan,

batuk, dan tidak

banyak beristirahat di rumah

DO : Pasien tampak mengerti dengan

penjelasan perawat

DS : Pasien dan keluarga mengatakan

mengerti dengan penjelasan perawat

DO : Pasien dan keluarga pasien tampak

mengerti

DS : Pasien dan keluarga pasien

mengatakan sebelumnya sudah pernah

melakukan operasi katarak pada mata

kanan, pasien dan keluarga menyebutkan 2

hal yang perlu diperhatikan untuk

perawatan di rumah setelah operasi yaitu

menggunakan kaca mata hitam serta

obat/tetes mata.

DO :

Pasien dan keluarga tampak kooperatif

menjawab pertanyaan perawat

DS :

Keluarga pasien mengatakan sudah

membaca blanko yang di berikan oleh

perawat tentang hal-hal yang perlu di

perhatikan setelah operasi katarak

Pasien dan keluarga mengatakan hal-

hal yang perlu diperhatikan oleh

keluarga setelah operasi katarak adalah

:

a. Pasien makan dan minum obat

sesuai anjuran

b. Pasien tidak boleh menunduk,

mngucek mata

yang dioperasi

c. Posisi tidur

terlentang

dengan 1 bantal

di kepala atau

miring kearah

mata yang tidak

dioperasi

d. Pasien banyak

makan buah dan

sayuran berserat

e. Mata yang

dioperasi tidak

boleh terkena

debu, asap

f. 1 hari setelah

operasi, yaitu

tanggal 13

oktober 2015

pasien diajak

kontrol kembali

ke poli mata RS

Mata Bali

Mandara

dengan

memakai

kacamata hitam

g. Bila ada

keluhan segera

dibawa ke RS

Mata Bali

mengedan, batuk, dan tidak

mngucek mata yang dioperasi

c. Posisi tidur terlentang dengan 1

bantal di kepala atau miring kearah

mata yang tidak dioperasi

d. Pasien banyak makan buah dan

sayuran berserat

e. Mata yang dioperasi tidak boleh

terkena debu, asap

f. Besok tanggal 13 Oktober 2015

dikontrol kembali dan pakai

kacamata hitam

g. Bila ada keluhan segera dibawa ke

RS Mata Bali Mandara

h. Obat minum :

Ciprofloxacin 2 x sehari

Paracetamol 3 x sehari

i. Obat tetes mata :

Cendo xitrol 1 tetes @1 jam mulai

pukul 14.00 WITA s.d (menjelang

tidur)

Cendo ulcori 1 tetes @1 jam mulai

pukul 14.00 WITA s.d (menjelang

tidur)

DO :

Pasien dan keluarga tampak paham dengan penjelasan dari perawat

Mandara

h. Ingat mencuci

tangan sebelum

memberi obat

tetes mata

i. Obat minum :

Ciprofloxacin 2

x sehari

Paracetamol 3 x

sehari

j. Obat tetes mata

:

Cendo xitrol 1

tetes @1 jam

mulai pukul

14.00 WITA s.d

(menjelang

tidur)

Cendo ulcori 1

tetes @1 jam

mulai pukul

14.00 WITA s.d

(menjelang

tidur)

E. EVALUASI

No Hari / Tgl / Jam No. Dx Evaluasi Sumatif

1 Senin, 12 Oktober 2015

Pukul 09.50 WITA

1 S :

Pasien mengatakan merasa lebih baik, nyeri berkurang

dengan skala nyeri 2 (0-10) setelah beberapa kali

melakukan teknik relaksasi nafas dalam.

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakannya akibat

selesai operasi ini biasanya mulai hilang/membaik

sekitar 5 hari kemudian seperti mata kanannya yang

sudah dioperasi.

O :

Pasien menunjukkan ekspresi wajah rileks/tenang.

Pasien tampak kooperatif

TD : 143/80 mmHg

N : 84 x/menit

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1,3 ( oleh keluarga di rumah )

2 Senin, 12 Oktober 2015

Pukul 09.50 WITA

2 S :

Pasien dan keluarga pasien mengatakan mengerti

tentang penjelasan perawat untu mencuci tangan

sebelum membersihkan mata pasien

Pasien mengatakan akan lebih banyak beristirahat di

rumah

Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan

penjelasan perawat

O :

Pasien tampak mengerti dengan penjelasan perawat

Mata pasien tampak dibalut kasa pasca operasi.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5 ( oleh keluarga di rumah

)

3 Senin, 12 Oktober 2015

Pukul 09.50 WITA

3 S :

Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang

penjelasan perawat tentang penggunaan obat yang

diberikan.

Pasien dan keluarga mengatakan sudah membaca blanko

yang di berikan oleh perawat tentang hal hal yang perlu

di perhatikan setelah operasi katarak dan keluarga pasien

mengatakan sudah mengerti setelah di berikan

penjelasan lebih lanjut oleh perawat dan dapat

menjelaskan kembali dengan tepat.

O :

Pasien dan keluarga tampak paham dengan penjelasan

yang di berikan oleh perawat

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi

Denpasar, 13 Oktober 2015

Mengetahui,

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Ida Ayu Ari Adnyani

NIP. NIM : P07120213038

Pembimbing akademik

NIP.