Responsi Jantung_dr Triadhy,Sp.jp
-
Upload
restu-maharany-arumningtyas -
Category
Documents
-
view
58 -
download
5
Transcript of Responsi Jantung_dr Triadhy,Sp.jp
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN MITRAL REGURGITASI,
TRIKUSPIDAL REGURGITRASI, DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV
Oleh :
Restu Maharany A. G0007139
Rini Kartika Dewi G0007141
Manggar Cithamartani G0007208
Metana Puspitasari G0007210
Pembimbing :
Triadhy Nugraha Y.S., dr. Sp.JP., FIHA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
STATUS PASIEN
A. ANAMNESA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegaldowo, Gemolong, Sragen
No. RM : 01143794
Masuk RS : 18 September 2012
Pemeriksaan : 21 September 2012
2. Keluhan Utama
Sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 tahun terakhir ini. Pada
awalnya,, pasien mengeluh sesak napas terjadi tiba-tiba saat pasien
melakukan aktivitas berat. Kemudian pasien berobat ke dokter dan keluhan
sesak dirasa berkurang. Lama pasien tidak kontrol, keluhan sesak napas
semakin memberat. Sesak dirasakan hilang timbul, lalu bertambah sesak saat
melakukan aktivitas, lalu lama kelamaan pasien untuk berjalan ± 10 meter
sudah sesak. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada. Untuk tidur, pasien masih
bisa tidur enak dengan satu bantal saja, dan tidak pernah terbangun tiba-tiba
saat malam hari karena sesaknya. Tidak ada keluhan pusing. Pasien keluar
masuk rumah sakit sudah ± 4 kali sejak 3 tahun terakhir ini karena keluhan
yang sama. Saat sesak mulai muncul, pasien juga baru mengerti bahwa asien
juga menderita tensi tinggi, namun pasien tidak rajin kontrol. Pasien juga
mengeluhkan pasien sering demam. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.
Akhir-akhir ini pasien mengeluhkan sesak napas disertai batuk
berdahak. Dahak berwarna putih dan tidak pernah batuk darah. Nafsu makan
menurun, badan terasa lemas sekali, dan badan menjadi bengkak. Pasien juga
2
mengeluhkan perut terasa keras, namun saat ini sudah lebih baik. Pasien
tidak mengeluhkan berdebar-debar atau keringat dingin.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Tensi tinggi : (+) tidak terkontrol sejak ± 3 tahun
R. Sakit gula : disangkal
R. Sakit jantung : (+) 3 tahun ini
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
5. Riwayat Penyakit keluarga
R. Penyakit dengan keluhan sama : disangkal
R. Sakit jantung : disangkal
R. Anggota keluarga mati muda : disangkal
R. Tensi Tinggi : disangkal
R. Sakit Gula : disangkal
R. Asma : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
R. Merokok : (+) pasien merokok ± selama 5 tahun, tetapi
pasien bukan perokok berat, sehingga
merokoknya hanya kadang-kadang saja jika
pasien sedang ingin merokok. Dalam sehari
belum tentu pasien merokok. Pasien sudah
berhenti selama puluhan tahun
R. Olahraga : disangkal
R. Minum alkohol : disangkal
R. Minum obat-obatan : disangkal
R. Minum jamu : disangkal
7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi
3
Pasien adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri dan 2 orang
anak. Pasien bekerja sebagai wiraswasta di bidang listrik. Biaya rumah sakit
dengan menggunakan biaya sendiri. Pasien biasa makan 3x1 hari dengan
nasi, sayur, lauk pauk dengan telur / daging / tahu tempe.
8. Anamnesa Sistemik
Keluhan utama : sesak napas
Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan (-)
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-)
Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan
dobel (-), berkunang-kunang (-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),
berdenging (-)
Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),
gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-
pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)
Respirasi : sesak napas (+) , sesak saat aktivitas (+),
terbangun di malam hari karena sesak (-), sesak
saat berbaring (-), tidur dengan 2 bantal (-), batuk
(+), berdahak (+), mengi (-)
Cardiovaskuler : dada ampeg (-), terasa ada yang menekan (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), nafsu makan berkurang (+),
nyeri perut (-), diare (-)
Genitourinaria : nyeri saat buang air kecil (-), sering BAK (-),
panas saat buang air kecil (-), warna seperti darah
(-)
Muskuloskeletal : lemas (+), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri
sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-)
4
Extremitas : bengkak pada kedua kaki (+), terasa dingin (-),
gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-)
Neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang, gizi kesan baik
Tanda vital:
a. Tekanan darah : 130/100 mmHg
b. Nadi : 90 x / menit, reguler, isi cukup
c. Heart rate : 92 x / menit, reguler
d. Respirasi : 26 x / menit
e. Suhu : 36,3 0 C (per axiller)
f. Berat badan : 48 kg
g. Tinggi badan : 160 cm
IMT = 48 / (1,60 )2 = 18,75 kg/m2
Kesimpulan : Status gizi dan berat badan termasuk normoweight
Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi
(-), spider nevi (-), turgor baik (+)
Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, beruban (+),
mudah rontok (-), luka (-)
Mata : cekung (-/-), conjungtica pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra
(+/+)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-),
gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah
tremor (-), papil lidah atrofi (-)
Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trachea di tengah , JVP meningkat , KGB servikal
membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi intercostal (+)
5
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral
linea medioclavicula sinistra
Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung
Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea mid
clavicula sinistra
Kesan : Batas jantung kesan melebar
ke caudolateral
Auskultasi :
HR : 92 kali/menit, reguler
BJ I-II normal, intensitas normal, reguler, bising (+)
gallop (+)
Paru : Depan : Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+)
di basal paru
Belakang:Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar
vesikuler (+/+), RBK (+/+) di basal
paru
Abdomen : Inspeksi : dinding perut > dinding dada
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Perkusi : timpani
6
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),
nyeri ketok kostovertebra (-)
Extremitas : Atas : pitting oedem (+/+), akral dingin (-/-),
luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail
(-/-)
Bawah : pitting oedem (+/+), akral dingin (-/-),
luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
16-9-2012 Rujukan Satuan
Hb 11,7 12-16 g/dl
HCT 37 38-47
RBC 4,54 4,2-5,4 106/l
WBC 4,7 4,5-11 103/l
AT 197 150-440 103/l
GDS 73 <110 mg/dL
Ureum 55 10-50 mg/dL
Cr 1.8 0,6-1,1 mg/dL
SGOT 25 0-38 l
SGPT 11 0-41 l
Na 132 136–146
K 5,6 3.8-5.1
Cl 104 98-106
HbsAg Non reaktif
Kol. Total 86 50-200 mg/dl
HDL –D 11 0-130 mg/dl
7
LDL- D 54 0-130 mg/dl
Trigliserid D 74 50-150 u/l
Albumin 2,8 3,5-5 g/dl
Asam urat 10,2 4-8,5 mg/dl
2. Foto Thorax PA tanggal 17 September 2012
- Cor : Membesar dengan CTR > 50 %, pinggang jantung
menghilang, apex grounded
- Pulmo : Tampak perselubungan di pericardial kanan
- Sinus phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam
Kesan : Cardiomegali dengan edema pulmonum
Suspek efusi pleura kanan
3. Elektrokardiografi
8
Sinus rhytme, heart rate 95 x/menit
RAD, Poor R wave progression
Q Patologis di V1-V6, 1, avL
Kesimpulan : OMI anterior luas
4. Echocardiography
9
Menyokong dilated cardio myopathy
Gangguan fungsi ventrikel kiri (EF 18%)
MR moderate dan TR mild
D. RESUME
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 tahun terakhir ini. Sesak nafas
dirasakan bertambah saat beraktifitas fisik yang berat, namun lama-kelamaan,
untuk beristirahat saja pasien merasakan sesak. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak, lemas dan Pasien biasanya tidur dengan 1 bantal. Pasien tidak
mengeluhkan terbangun karena sesak pada malam hari saat tidur nyenyak.
Pasien tidak mengeluhkan pusing dan nyeri dada. Buang air besar dan buang air
kecil dalam batas normal. Pasien mengaku sering mondok di rumah sakit karena
keluhan serupa.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik (+/+), edema anasarka,
TD 130/100 mmHg, Nadi 90 x/menit, HR 92 x/menit, dan RR nya 26x/menit,
ditemukan juga adanya edema palpebra, JVP meningkat, adanya retraksi
intercostal, dan adanya pembesaran jantung serta ada bising dan gallop saat
aktivitas jantung, pada pemeriksaan paru didapatkan RBH pada dua lapang paru.
Pada pemeriksaan penunjang, Kreatinin 1,8 mg/dl, ureum 55 mg/dl,
natrium 132 mmol/L, asam urat 10,2 mg/dl, LDL 54 mg/dl, dan HDL 11
10
mg/dl meningkat, serta albumin 2,8 g/dl menurun. Foto thorax didapatkan
pembesaran jantung, pinggang jantung menghilang, kesan cardiomegali dan
tampak perselubungan di pericardial kanan, kesan efusi pleura kanan.
Pada EKG didapatkan Q patologis di V1-V6, I, avL, dan poor R wave
progression, dan dari echocardiografi didapatkan DCM, gangguan fungsi
ventrikel kiri (EF 18%) dan MR moderate, TR mild.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis anatomi : MR, TR
Diagnosis fungsional : Decomp NYHA IV
Diagnosis etiologi : DCM
Penyulit : Efusi pleura dextra
Oedema Anasarka
Hipoalbuminemia
F. TERAPI
1. Non Medikamentosa
a. Bed rest mobilisasi duduk
b. Oksigen 3 lt/ menit
c. Diet jantung 1700 kkal + ekstra putih telur
2. Medikamentosa
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam
c. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
d. ISDN 3 x 5 mg
e. Aspilet 1 x 80 mg
f. Alprazolam 1 x 0,5 mg
g. Simvastatin 1 x 20 mg
h. Captopril 3 x 6,25 mg
i. Digoxin 1 x 6,25 mg
G. PLANNING
1. Monitoring KUVS
11
2. Monitoring EKG
H. PROGNOSA
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia
12