Contoh Responsi
-
Upload
anonymous-92hewqyjro -
Category
Documents
-
view
526 -
download
10
description
Transcript of Contoh Responsi
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SEJenis Kelamin : PerempuanUmur : 60 tahunAlamat : Simo Sidomulyo IX/25Pekerjaan : Ibu rumah tanggaMRS : 24 November 2014Ruang : Pav B1
II. ANAMNESA UMUM1. Keluhan Utama : Lemas2. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, sakit kepala, mual, muntah3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL dr
Ramelan Surabaya pukul 22.00 dengan keluhan utama lemas sejak satu minggu lalu dan semakin memburuk.Lemas yang dirasakan berlangsung sepanjang hari sejak bangun tidur, keadaan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dari pasien. Keadaan lemas tersebut tidak membaik dengan istirahat. Pasien ini tidak mengkonsumsi obat apapun karena takut efek samping obat.RIwayat perdarahan disangkal. Pasien ini tidak pernah kontrol ke dokter sejak keluar rumah sakit satu tahun lalu.
Selain itu pasien juga merasa sesak nafas yang muncul tiba-tiba saat aktivitas dan membaik dengan istirahat, hal ini terjadi sejak badan mulai terasa lemas, pasien mempunyai riwayat asma waktu kecil dan tidak pernah kambuh sejak menikah .
Nafsu makan menurun karena mual kemudian muntah kalau makan sesuatu, hal ini terjadi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak timbul mual pasien hanya bisa mengkonsumsi makanan lembut dalam jumlah sedikit tiap jam makan.
Sakit kepala sering muncul mendadak,tapi dibiarkan saja karena tidak bisa minum obat disebabkan mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan tangan yang terasa tebal dan dingin, selain itu juga terdapat nyeri pinggang kiri yang hilang timbul. BAK sedikit dan BAB lancar tapi pernah sekali berwarna hitam encer ,tidak pernah muntah darah.
4. Riwayat Penyakit dahulu : - Pada 3 Desember 2013 penderita pernah dirawat di
RSAL selama 6 hari dengan keluhan lemas, mual,
muntah, dan nafsu makan menurun. Diagnosa yaitu
gagal ginjal kronis end-stage dengan anemia. Setelah
itu pasien pernah menjalani hemodialisis sebanyak 2
kali saat dirawat.
- Riwayat asma (+)- Riwayat Hipertensi (+) satu tahun lalu- Riwayat Diabetes Melitus (-)- Riwayat Asam urat (+) mulai satu tahun lalu- Riwayat Gastritis (-)
5. Riwayat Keluarga : - Riwayat HT (+) dari ibu- Riwayat DM disangkal
6. Riwayat Penggunaan Obat- Alergi Obat : (-)- Riwayat Obat Penyakit Kronis : (-)
III. Anamnesa Psikososial
Penderita memiliki 3 orang anak dan 4 orang cucu.
Penderita tinggal serumah bersama suaminya yang
merupakan pesiunan pegawai negeri
Kegiatan penderita sehari-sehari sebagai ibu rumah tangga.
Penderita tidak merokok, mengkonsumsi alkohol dan minum
jamu
IV. PEMERIKSAAN UMUM1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Compos Mentis (GCS: 4-5-6)3. BB : 45 Kg4. TB : 160 cm
4. Gizi : Kurang
5. Vital Sign :- Nadi : 84 x/menit
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36,7 ºC
- Tensi : 130/80 mmHg
6. A / I / C / D : + / - / - / - V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Rambut : hitam beruban
Kerutan dahi : simetris
Alis : simetris
Mata : palpebra : edema (-/-)
konjungtiva : anemis (+/+)
sklera : ikterus (-/-)
pupil :reflek cahaya (+/+),
asaa bulat,isokor
Telinga : Sekret (-)
Hidung : Sekret (-)
Faring : Hiperemi (-)
2. Leher :
Deviasi trakea (-), pembesaran KGB/Tiroid (-), JVP (-)
3. Thorax
Cor : I : Ictus Cordis tampak pada MCL V sinistra
P : Ictus Cordis teraba pada MCL V sinistra
P : Batas kanan jantung : parasternal line dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris
wqwq anterior ICS 5.
A : S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)
Pulmo
I : Normochest, gerak nafas simetris
P : Gerak nafas simetris
Fremitus raba : Normal pada seluruh permukaan permukaan dada depan dan belalakang
P : Sonor di semua lapangan paru
A : Suara nafas vesikuler
Wheezing(-) Ronki (-)
4. Abdomen
I : flat, simetris
A : Bising usus normal
P : Nyeri tekan (-), pembesaran H/L/R = -/-/-
P : Redup
Shifting dullnes (+)
5. Punggung
Flank pain (-)
6. Ekstremitas
Akral hangat :
Edema
Eritema palmaris : (- / -)
Clubbing finger : (- / -)
VI. REVIEW OF SYSTEM
1. Sistem Saraf Pusat
+ - -+ - -+ - -
- -- -
- -+ +
Pingsan (-)
Riwayat kejang (-)
Lumpuh (-)
Kesemutan (-)
2. Gastroenterologi
Diare (-)
Konstipasi (-)
Riwayat dyspepsia (+)
Nafsu makan berkurang (+)
3. Hematologi-onkologi
Purpura (-)
Epistaksis (-)
4. Nefrologi
Hematuria (-)
Disuria (-)
Nyeri Pinggang (-)
5. Rematologi
Atharlgia (-)
Kaku sendi (-)
Bengkak sendi (-)
6. Tropik infeksi
Typhoid (-)
Riwayat DHF (-)
Riwayat malaria (-)
7. Endokrin
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Gondok (-)
8. Hepatologi
Riwayat hepatitis (-)
Hematemesis & melena (-)
Ikterus (-)
9. Alergi imunologi
Alergi obat-obatan (-)
Alergi makanan (-)
10.Pulmonologi
Batuk kronis (-)
Hemoptysis (-)
Sesak nafas (-)
11.Kardiovaskuler
Dyspnea on effort (-)
Paroxymal nocturnal dyspnea (-)
Palpitasi (-)
Nyeri dada (-)
Orthopneu (-)
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium Lengkap (23 November 2014 pukul 22.14)WBC : 11,8 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)Lymphosit : 0,9 x x 10^3/µL (N : 0,8-4,0 x 10^3/µL)Gran : 10,2 x 10^3/µL (N : 2,0-7,0 x 10^3/µL)RBC : 1,3 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 3,5 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 10,2 % (N : 37-54 %)MCV : 76,5 fl (N : 80-100 fl)MCH : 26,3 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 34,4 g/dl (N : 27-34 pg)PLT : 185 x 10^3/µL (N : 150-400 x 10^3/µL)
Serum ElektrolitNa : 128,0 mmol/L (N : 135-145 mmol/L)
K : 5,10 mmol/L (N : 3,5-5 mmol/L)Cl : 98,5 mmol/L (N : 95-108 mmol/L)
Pemeriksaan darah lainnyaGDA : 73 mg/dlBUN : 174 mg/dl (N : 7-20 mg/dl)Creatinin : 16,3 mg/dl (N : 0,5-1,5 mg/dl)
Berdasarkan hasil tersebut, dapat dilakukan
penghitungan GFR dengan menggunakan rumus
Cockroft-Gault sebagai berikut :
GFR=(140−usia )×BBSerumcreatinin×72
×0.85
o Berdasarkan rumus tersebut didapatkan bahwa GFR
penderita yaitu 2,61 mL/menit.
Pemeriksaan Urine lengkapProtein rebus : (+++)Reduksi Urine: (-)Bilirubin : (-)Urobilin : (-)Sedimen : (-)
Hasil USG Doppler Upper Abdomen (06 Desember 2013)
Kesan : Chronic Kidney disease bilateral Kista pole tengah ginjal kanan
Hasil Foto Roentgen
VIII. RESUME
1. Anamnesa : Wanita usia 60 tahun datang dengan keluhan lemas sejak satu minggu sebelum MRS, tidak diberi obat apapun. Pasien mengeluh nafsu makan menurun sudak sejak 2 minggu sebelum MRS, selain itu pasien juga mengeluh sesak nafas saat aktivitas dan membaik dengan istirahat. BAK sedikit dan BAB lancar.
2. Pemeriksaan fisik
Vital Sign : Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Tensi: 130/80 mmHg
Suhu: 36,7 ºC
Kepala : A/I/C/D : +/-/-/-
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax
Cor : I : Ictus Cordid tampak pada MCL V sinistra
P : IC teraba pada MCL V sinistra
P : Batas kanan jantung : parasternal line dextra, batas kiri jantung : Linea axillaris
wqwq anterior ICS 5.
A : S1S2 tunggal reguler, murmur(-), gallop(-)
Pulmo : Dalam Batas Normal
Abdomen : redup , shifting dullnes (+)
Ekstremitas : Akral hangat
+ - -+ - -+ - -
- -- -
Edema
Hasil Laboratorium
WBC : 11,8 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)RBC : 1,3 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 3,5 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 10,2 % (N : 37-54 %)MCV : 76,5 fl (N : 80-100 fl)MCH : 26,3 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 34,4 g/dl (N : 27-34 pg)GDA : 73 mg/dlBUN : 174 mg/dl (N : 7-20 mg/dl)Creatinin : 16,3 mg/dl (N : 0,5-1,5 mg/dl)Protein rebus : (+++)
3. DIAGNOSA KERJA
- Chronic Kidney Disease stadium 5 dengan anemia hipokrom mikrositer
4. PLANNING
a. Planning Diagnosa : DL, Foto Thorax, EKG, pemeriksaan serum elektrolit, konsul jantung
b. Planning terapi : Inj Ranitidin 1amp
Inj Primperan 1amp
Kidmin : D5 = 2 : 1
Folic acid 1x1
Osteocal 3x1
Amlodipine 5mg 1x1
Ferolat 1x1
Transfusi PRC
- -+ +
c. Planning monitoring :
- Vital sign
- Laboratorium : darah lengkap, elektrolit, BUN dan creatinin
- Pemantauan produksi urine
d. Planning Edukasi :
- Bed Rest
- Hindari aktifitas berat
- Diet tinggi kalori,rendah protein dan rendah garam
- Membatasi jumlah air minum
- Hindari konsumsi jamu maupun obat-obatan yang tidak
diresepkan oleh dokter
- Kontrol teratur dan minum obat teratur
- Menyarankan pasien untuk melakukan hemodialisis
IX. FOLLOW-UP
25 November 2014
S: tubuh masih lemas, sesak berkurang, mual dan muntah tidak
ada, BAK banyak.
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos menstis
GCS : 4-5-6
Gizi : normal
Vital sign : BP : 120/70 mmHg
nadi : 75x/menit
suhu : 36,2° C
RR : 20x/menit
Kepala
o A/I/C/D : + / - / - / -
Leher
o Kaku kuduk : (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)
Thorax
o Pulmo
Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba
simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)
o Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Auskultasi : S1, S2 tunggal, extrasistol; murmur (-)
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
Perkusi : Redup
Shifting dullnes (+)
+ - -+ - -+ - -
Ekstremitas
o Akral hangat :
o Edema :
Hasil pemeriksaan laboratorium 25 November 2014
WBC : 14,5 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)Lymphosit : 1,3 x 10^3/µL (N : 0,8-4,0 x 10^3/µL)Gran : 11,9 x 10^3/µL (N : 2,0-7,0 x 10^3/µL)RBC : 2,82 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 7,5 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 22,7 % (N : 37-54 %)MCV : 80,6 fl (N : 80-100 fl)MCH : 26,6 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 33,0 g/dl (N : 27-34 pg)PLT : 185 x 10^3/µL (N : 150-400 x 10^3/µL)
A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom
mikrositer
P : - Kidmin 7 tetes/menit
- Folic acid 1x1- Osteocal 3x1- Amlodipine 5mg 1x1- Ferolat 1x1- Transfusi PRC- Cek SITBC, HDT, Retikulosit, FL benzidine test
26 November 2014
S: tubuh masih lemas dan pusing
O: Pemeriksaan fisik
+ +
+ +
- -
+ +
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
Gizi : kurang
Vital sign : BP : 150/90 mmHg
nadi : 90x/menit
suhu : 36° C
RR : 22x/menit
Kepala
o A/I/C/D : + / - / - / -
Leher
o Kaku kuduk : (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)
Thorax
o Pulmo
Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris
Palpasi :gerak nafas simetris, fremitus raba simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)
o Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : bising usus (N)
Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
Perkusi : redup
Shifting dullnes (+)
Ekstremitas
o Akral hangat
o Edema:
Hasil pemeriksaan laboratorium
Serum iron : 113,3 ug/dl (Normal: 50-170 ug/dl)
TIBC : 300 ug/dl (Normal:250-425 ug/dl)
IBC latent : 186,7
Saturasi transferin : 37,8% (Normal:15-50%)
A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom
mikrositer
P : - Kidmin 7 tetes/menit
- Folic acid 1x1- Osteocal 3x1- Amlodipine 5mg 1x1- Ferolat 1x1- Transfusi PRC
27 November 2014
+ - -+ - -+ - -
- -
- -
- -
+ +
S: tubuh sudah membaik tapi masih lemas
O: Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
Gizi : normal
Vital sign : BP : 140/80 mmHg
nadi : 88x/menit
suhu : 36,5° C
RR : 20x/menit
Kepala
o A/I/C/D : - / - / - / -
Leher
o Kaku kuduk : (-)
o Pembesaran KGB (-/-), thyroid (-)
o Bendungan JVP (-), Deviasi trakea (-)
Thorax
o Pulmo
Inspeksi :normochest, gerak nafas simetris
Palpasi :gerak nafas simetris, fremitus raba simetris
Perkusi :sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan : rhonki (-)
wheezing (-)
o Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar, simetris
o Auskultasi : bising usus (N)
o Palpasi : H/L/R =tak teraba/tak teraba/tak teraba
Nyeri tekan (-)
o Perkusi : redup
Shifting dullnes (+)
Ekstremitas
o Akral hangat :
o Edema :
Hasil pemeriksaan Laboratorium
WBC : 8,3 x 10^3/µL (N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)Lymphosit : 0,5 x 10^3/µL (N : 0,8-4,0 x 10^3/µL)Gran : 7,1 x 10^3/µL (N : 2,0-7,0 x 10^3/µL)RBC : 4,0 x 10^6/µL (N : 3,5-5,5 x 10^6/µL) HGB : 11,4 g/dl (N : 11,0-16,0 g/dl)HCT : 33,6 % (N : 37-54 %)MCV : 84,1 fl (N : 80-100 fl)MCH : 28,5 pg (N : 27-34 pg)MCHC : 33,9 g/dl (N : 27-34 pg)PLT : 130 x 10^3/µL (N : 150-400 x 10^3/µL)
BUN : 161 mg/dl (Normal : 10-24 mg/dl)
Creatinin : 13,8 mg/dl (Normal : 0,5-1 mg/dl)
A : chronic kidney disease stadium 5 dengan anemia hipokrom
mikrositer
P : - Kidmin 7 tetes/menit
- Folic acid 1x1
+ - -+ - -+ - -
+ +
- -
- -
+ +
- Osteocal 3x1- Amlodipine 5mg 1x1- Ferolat 1x1