BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Banyaknya kasus dengan gejala struma menjadikan bahan pertimbangan agar mendapat perhatian lebih dan menjadi penelitian yang berkesinambungan bagi para klinisi agar dalam perkembangan kasusnya dapat mengurangi angka kesakitan. Pada refreshing kali ini saya akan sedikit membahas struma secara umum yang dimulai dari definisi hingga penatalaksanaannya yang sudah biasa diterapkan.

1.2 TUJUAN

Tujuan dari disusunnya refreshing ini adalah sebagai pembelajaran pribadi yang dapat didiskusikan bersama dan menjadi bahan pemacu untuk mengembangkan dan menyempurnakan hasil ini. Refreshing ini juga sebagai tugas yang diberikan dalam melengkapi kewajiban di stase bedah RSUD Cianjur.

BAB II

ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI

II.1ANATOMI

II.1.1Embriologi

Perkembangan kelenjar tiroid dimulai pada minggu ke empat masa embrio dan menjadi kelenjar endokrin pertama yang muncul pada manusia. Kelenjar tiroid muncul sebagai struktur yang primitif pada minggu ke tiga kehamilan, yang berasal dari dasar lidah di foramen cecum. Sel endoderm di dasar dari faring menebal yang menjadi prekursor untuk membentuk prekursor dari tiroid medial yang turun di leher anterior untuk struktur yang membentuk tulang hyoid dan laring dan menimbulkan sel folikel tiroid.

II.1.2Anatomi Tiroid

Tiroid merupakan suatu kelenjar endokrin yang posisi/letaknya berada dibagian leher yaitu di anterior cartilago tiroidea dibawah laring setinggi vertebra cervicalis V sampai vertebra thorakalis I. Pada kelenjar tiroid dewasa akan berwarna coklat, beratnya sekitar 20 gram. Lobus tiroid letaknya berdekatan dengan cartilago tiroid dan terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang dihubungkan pada medial oleh isthmus. Kelenjar ini tidak memiliki duktus serta mempunyai beberapa fungsi diantaranya membantu melekatkan laring. Setiap lobus panjangnya sekitar 5 cm, sedangkan lebarnya 3 cm dan tebalnya 2-3 cm Isthmus difiksasi pada cincin trakea 2 dan 4. Kelenjar tiroid sendiri di fiksasi pada trakea dan tepi caudal cartilage cricoidea oleh penebalan fascia pretrachealis yang disebut ligament of Berry . Fiksasi tersebut menyebabkan kelenjar tiroid turut bergerak pada waktu proses menelan berlangsung. Kelenjar tiroid mempunyai kapsul jaringan ikat yang membentuk stroma organ. Inilah yang disebut kapsul sejati dari kelenjar tiroid. Bagian luar dari kapsul sejati dikembangkan oleh fascia pretrechal. Ini merupakan kapsul semu yang disebut perithyroid. Bagian anterior dan lateral fascia berkembang dengan baik, bagian posterior tipis dan longgar yang memungkinkan pembesaran kelenjar tiroid posterior.

Arteri

Terdapat tiga arteri yang mengaliri organ tiroid yaitu arteri thyroidea superior, arteri thyroidea inferior dan terkadang arteri thyroidea ima.

Masing-masing arteri tersebut berasal dari percabangan yang berbeda-beda, pada arteri thyroidea superior merupakan percabangan dari a. carotis komunis externa. Pada a. thyroidea inferior kanan berasal dari a. subclavia kanan dan a. thyroidea inferior kiri berasal dari truncus thyreocervikalis. Arteri thyroidea ima adalah cabang langsung dari aorta.

Vena

Kelenjar tiroid mempunyai 3 vena yang berkaitan langsung yaitu vena thyroidea superior dan vena thyroidea medialis yang berujung di vena jugularis interna, sedangkan vena thyroidea inferior berujung pada vena anonyma kiri.

Persarafan pada kelenjar tiroid

Pada kelenjar tiroid persarafan simpatis simpatis yaitu serabut saraf dari ganglia simpatis superior dan medial. Serabut saraf parasimpatis yang berasal dari nervus vagus hingga mencapai kelenjar tiroid melalui percabangan n. laringeus externus dan n. reccurrens.

Sistem Limfatik

Tiroid mempunyai hubungan dengan sistem limfatik yang luas.Pada bagian cranial lobus thyroideus sistem limfatik kelenjar tiroid dimulai dan mengalir mengikuti a. thyroidea superior yang kemudian berujung ke dalam lymphonodi cervikalis profundus.

II.2HISTOLOGI

Kelenjar tiroid secara mikroskopik dibagi menjadi beberapa lobulus yang mengandung 20 40 folikel yang diameter rata-ratanya 30 m. Setiap folikel dilapisi oleh sel epitel kuboid dan merupakan pusat penyimpanan koloid yang disekresikan dari sel sel epitel dibawah pengaruh hormone TSH. Tiap folikel memiliki dua jenis sel yaitu sel folikel dan sel parafolikel atau C yang mensekresikan hormone kalsitonin. Sel folikel berperan dalam sintesis thyroglobulin, iodinasi, penyimpanan thyroglobulin, resorbsi dari thyroglobulin, hidrolisis thyroglobulin serta pelepasan hormone tiroid ke dalam darah dan sistem limfatik.

II.3FISIOLOGI

Pada kelenjar tiroid terdapat 3 macam hormon yaitu hormon tiroksin ( T4 ), hormon triiodotironin ( T3 ) yang berpengaruh pada kecepatan metabolism tubuh, kemudian hormon kalsitonin untuk metabolism kalsium. Semua terkait dengan tiroid stimulating hormone (TSH) dari hipofisis anterior. Fisiologi dari kelenjar tiroid dibagi menjadi tiga yaitu sintesis hormon tiroid, sekresi dan transport. Rata-rata jumlah iodium yang dibutuhkan perhari adalah 0,1 mg. Pada prosesnya hormon tiroid disintesis oleh kelenjar tiroid, hipotalamus akan mensekresi thyrotropin releasing hormon (TRH) yang merangsang glandula hipofisis anterior untuk mengeluarkan TSH (Thyroid-stimulating hormon). TSH akan merangsang pertumbuhan serta fungsi dari folikel kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid yang dirangsang TSH akan mengeluarkan iodine dan mensintesis hormon tiroksin (T3 dan T4). T3 bersumber dari T4 yang sudah dikonversi oleh hipofisis. Hormon-hormon ini menimbulkan respon negatif bagi hipofisis dikarenakan hormon tersebut mengatur pengeluaran dari TSH dan hormong T3 dapat menghambat pelepasan TRH dari hipotalamus. Hormon tiroid bebas yang dihasilkan itu akan dibawa ke aliran darah serta mengikuti aliran menuju membran sel dengan cara difusi atau berikatan dengan protein spesifik ke membran nucleus. T4 akan diiodinisasi menjadi T3 serta masuk ke nucleus melalui transport aktif yang akan berkaitan dengan reseptor hormon tiroid.

BAB IIIPEMBAHASAN

III.1DEFINISI

Struma yang biasa disebut Goiter mempunyai definisi yaitu pembesaran ukuran yang abnormal dari kelenjar tiroid yang dapat disebabkan dari kelainan atau gangguan pada glandula tiroid.

III.2ETIOLOGI

Pembesaran atau terdapatnya struma pada kelenjar tiroid dapat terjadi karena sel-sel yang ada di kelenjar tersebut bertambah besar atau volume jaringan kelenjar serta sekitarnya yang bertambah sebagai dari akibat pertumbuhan yang tidak terkontrol yang dapat disebabkan oleh kelainan tiroid. Goiter/struma dapat disebabkan kekurangan yodium akibat autoregulasi kelenjar tiroid. Terjadi stimulasi oleh TSH karena rendahnya kadar hormon tiroksin dalam darah. Masuknya bahan yang bersifat goitrogenik yang biasanya terkandung dalam makanan, obat, air dan rokok yang sebabkan terganggunya yodium masuk ke dalam sel folikuler kelenjar tiroid. Adanya gangguan congenital yang menimbulkan gangguan sistem hormon tiroid. Pada kelebihan yodium sehingga proses iodinisasi dalam kelenjar tiroid menjadi terhambat.

III.3PATOGENESIS

Kekurangan iodium menyebabkan terjadinya struma yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid yang terus berlanjut menjadi penghambatan pada pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Proses tersebut menyebabkan hipofisis mensekresi TSH sebanyak mungkin guna memenuhi kebutuhan sehingga menyebabkan TSH berproduksi lebih dari seharusnya. Karena berlebihnya sekresi TSH sebabkan sel-sel tiroid mengsekresi tiroglobulin dalam jumlah yang besar ke dalam folikel serta kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar karena proses tersebut. Peningkatan pembentukan T3 dan T4 tidak tercapai disebabkan kekurangan iodium dan menyebabkan ukuran folikel makin bertambah besar. Kelainan metabolik kongenital dapat menyebabkan terjadinya struma yang berakibat menghambat sintesa hormon tiroid, sintesa hormon oleh goitrogenik terhambat.

III.4MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinisnya berasal dari peningkatan metabolisme basal diseluruh tubuh dan organ, yang menyebabkan meningkatnya kebutuhan kalori sehingga berat badan menurun drastic jika asupan kalorinya tidak tercukupi. Gejala-gejala yang didapat pada pasien dengan struma kadang asimptomatis pada struma non-toksis, namun terkadang beberapa kasus mengeluhkan sensasi tekanan pada leher. Pada struma yang terus membesar gejala yang dirasakan seperti penekanan (dispnea dan disfagia). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan benjolan yang biasanya lunak , kelenjar membesar difus atau nodul dari berbagai ukuran dan konsistensi pada kasus seperti multinodular goiter.III.5KLASIFIKASI

a. Eutiroid adalah aktivitas kelenjar tiroid normal

b. Hipotiroid adalah aktivitas kelenjar tiroid yang kurang dari normal

c. Hipertiroid adalah aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan

a. Non-Toksik (eutiroid dan hipotiroid)

- Difusa : endemik goiter, gravida

- Nodusa : neoplasma

b. Toksik (hipertiroid)

- Difus : grave, tirotoksikosis primer

- Nodusa : tirotoksikosis skunder

Berdasarkan morfologinya:

a. Struma Hyperplastica Diffusa

Suatu stadium hiperplasi akibat kekurangan iodine (baik absolut ataupun relatif). Defisiensi iodine dengan kebutuhan excessive biasanya terjadi selama pubertas, pertumbuhan, laktasi dan kehamilan. Karena kurang iodine kelenjar menjadi hiperplasi untuk menghasilkan tiroksin dalam jumlah yang cukup banyak untuk memenuhi kebutuhan supply iodine yang terbatas. Sehingga terdapat vesikel pucat dengan sel epitel kolumner tinggi dan koloid pucat. Vaskularisasi kelenjar juga akan bertambah. Jika iodine menjadi adekuat kembali (diberikan iodine atau kebutuhannya menurun) akan terjadi perubahan di dalam struma koloides atau kelenjar akan menjadi fase istirahat.

b. Struma Colloides Diffusa

Ini disebabkan karena involusi vesikel tiroid. Bila kebutuhan excessive akan tiroksin oleh karena kebutuhan yang fisiologis (misal, pubertas, laktasi, kehamilan, stress, dsb.) atau defisiensi iodine telah terbantu melalui hiperplasi, kelenjar akan kembali normal dengan mengalami involusi. Sebagai hasil vesikel distensi dengan koloid dan ukuran kelenjar membesar.

c. Struma Nodular

Biasanya terjadi pada usia 30 tahun atau lebih yang merupakan sequelae dari struma colloides. Struma noduler dimungkinkan sebagai akibat kebutuhan excessive yang lama dari tiroksin. Ada gangguan berulang dari hiperplasi tiroid dan involusi pada masing-masing periode kehamilan, laktasi, dan emosional (fase kebutuhan). Sehingga terdapat daerah hiperinvolusi, daerah hiperplasi dan daerah kelenjar normal. Ada daerah nodul hiperplasi dan juga pembentukan nodul dari jaringan tiroid yang hiperinvolusi.

Tiap folikel normal melalui suatu siklus sekresi dan istirahat untuk memberikan kebutuhan akan tiroksin tubuh. Saat satu golongan sekresi, golongan lain istirahat untuk aktif kemudian. Pada struma nodular, kebanyakan folikel berhenti ambil bagian dalam sekresi sehingga hanya sebagian kecil yang mengalami hiperplasi, yang lainnya mengalami hiperinvolusi (involusi yang berlebihan/mengecil)

III.6PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan kadar TSH, T3 total, Free T4, dan T4 total.

2. Radiologi

Thorax adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler),cloudy (folikuler).

Leher AP lateral evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan.

3. USG

Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.

4. Scanning tiroid

Memakai uptakeI131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya uptake15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake>normaldisebuthot area, sedangkan jika uptake