REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK DENGAN DIARE KRONIK DEHIDRASI RINGAN

DAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak

di RSUD dr.H.Soewondo Kendal

Disusun oleh :

RINI MARGARETHA

01.205.5069

Pembimbing :

Dr.Hj.Sri Mulyani, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

0

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.M

Umur : 6 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kendal

Agama : Islam

Bangsal : Poli

Tanggal Masuk : 01 Agustus 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn.I Nama Ibu : Ny.N

Umur : 26 tahun Umur : 20 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 1 Agustus 2013 pukul 10.00 WIB

dan di dukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama : BAB cair

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari sebelum periksa kerumah sakit penderita panas tinggi, batuk,

rewel, muntah lebih dari 2 kali dan BAB cair lebih dari 6 kali dalam sehari

selama 3 hari, BAB cair dan ada lender, BAK normal, dan kemudian

penderita periksa kerumah sakit.

1

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Ada riwayat diare yang disertai darah dan penyakit lain yang pernah

diderita oleh pasien adalah batuk, pilek, sesak nafas dan hanya periksa

di puskesmas.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak pertama, ayah penderita bekerja Swasta sedangkan

Ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga pasien tinggal bersama ayah

dan ibu. Biaya pengobatan menggunakan biaya pribadi (umum)

Kesan social ekonomi : cukup

e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu biasa memeriksa kandungannya secara teratur ke bidan terdekat, mulai

saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan pemeriksaan

dilakukan 2x/bulan. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x,

selama hamil ibu pernah menderita penyakit pernafasan. Riwayat

perdarahan saat hamil disangkal, riwayat trauma saat hamil disangkal.

Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan penguat

kandungan.

f. Riwayat Kelahiran

Persalinan : Lahir SC

Usia dalm kandungan : 9 bulan

Berat badan lahir : 2900 gram

Panjang badan : 51 cm

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

2

g. Riwayat Imunisasi

BCG : 1x umur 1 bulan, scar (+) di lengan atas kanan

DPT : 3x (2,3,4) bulan

Polio : 4x (1,2,3,4) bulan

Hepatitis B : 4x umur (0,2,3,4) bulan

Campak : Belum dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

h. Riwayat Gizi

ASI : Tidak diberikan

Susu Formula : Diberikan susu Frisian Flag

Sejak usia 4-6 bulan di beri makan

Status Gizi menurut Z-scor

Berat Badan : 8,4 kg

Tinggi Badan : 69 cm

Usia : 6 bulan

WAZ (BB/U) = 8,4 – 7,2 = 1,33 (gizi normal)

0,9

HAZ (TB/U) = 69-65,9 = 1,14 (normal)

2,7

WHZ (BB/TB) = 8,4-8,1 = 0,37 (normal)

0,8

Kesan : Status gizi baik, perawakan normal

i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan lahir 51 cm, berat badan

sekarang 8,4 kg, panjang badan sekarang 69 cm

Kesan : Normal Growth

3

Perkembangan

o Tengkurap : usia 4 bulan

o Duduk dengan dibantu : maih belajar

o Merangkak : masih belajar

o Berjalan : masih belajar

Kesan : Perkembangan sesuai umur dan masih belajar

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 1 Agustus 2013 pukul 10.00 WIB (di poli anak)

Status Present

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 6 Bulan

Berat badan : 8,4 kg

Panjang badan : 69 cm

Tanda vital : HR = 120x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

: RR = 40x/menit, regular

: t = 36,30 C (aksila)

KU/Kesadaran : Sedang / komposmentis

Kepala : Mesosephal, bentuk dan ukuran normal

Rambut : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), kornea

jernih, pupil bulat, isokor, reflek pupil (+/+), reflek kornea (+/+),

reflek bulu mata (+/+)

Telinga : Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan trangus (-/-),

nyeri tarik (-/-), tidak bengkak

Hidung : Simetris, nafas cuping (-), secret (+/+), epistaksis (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (-), lidah kotor (-), gusi

berdarah (-), T1-1 Hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-)

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku kuduk (-)

4

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordia teraba di sela iga IV, linea medioclavikula sinistra,

tidak kuat angkat, tidak melebar

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternal

Pinggang : ICS II linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru – paru

Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris dalam statis dan

dinamis, tidak ada retraksi

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler : Suara tambahan : wh-/-, ronkhi -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada gambaran usus ataupun vena

Palpasi : Supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik + normal

Genital : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada deformitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

5

3. Pemeriksaan penunjang

Belum dilakukan

C. DIAGNOSA BANDING

I. Diare kronik dehidrasi ringan

II. Diare kronik dehidrasi sedang

III. Diare kronik dehidrasi berat

IV. Diare persisten

V. Status gizi baik, perawakan normal

D. DIAGNOSA SMENTARA

1. Diare kronik dehidrasi ringan

2. Status Gizi baik, perawakan normal

E. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

- P/O :

o Zink pro syr 1x1/2 cth

o Cefat 3x1

o Colistin 3x1

o Gabroral 3x1

o Nifudiar 3x1/2 cth

o L-Bio 2x1/2 sacc

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Cek elektrolit

2. Pemeriksaan feses

3. Pemeriksaan darah

4. Duodenal intubation

6

G. PROGNOSA

Qua ad vitam : ad bonam

Qua ad sanam : ad bonam

Qua ad fungsionam : ad bonam

7