TUBERKOLOSIS MILIER Pendahuluan Tuberkolosis (TB) adalah infeksii bakteri kronis yang disebabkan oleh kuman mikobakterium tuberkolosis dengan ditandai oleh terbentuknya granuloma yang menimbulkan nekrosis pada jaringan. Infeksi ini dapat mengenai berbagai organ dalam tubuh tetapi yang paling sering terkena adalah jaringan paru. Dalam kelanjutannya infeksi mikobakterium tuberkolosis dapat meniumbulkan komplikasi berupat tuberkolosis milier, yang merupakan suatu bentuk infeksi tuberkolosis yang disebarkan secara akut dari suatu fokus infeksi melalui aliran darah yang bersifat sistemik. Definisi lain dari tuberkolosismilier adalah suatu penyakit yang ditandai oleh penyebaran hematogen dan progresif dan infeksi tuberkolosis yang mempunyai ukuran yang menyerupai butir-butir padi di seluruh paru. Mikobakterium tuberkolosis merupakan kuman tahan asam, tahan terhadap alkohol, bersifat aerob tidak berspora dan merupakan parasit obligat yang menimbuilkan infeksi pada manusia dan mamalia. Tuberkolosis primer adalah penyebaran hematogen dari mikobakterium tuberkolosis (TB) dari fokus pimer menghasilkan lesi dengan bentuk yang sama , progresif, menyebabkan nekrosis dan pengkejuan di banyak organ dan granuloma yang menyerupai bijian padi. Insidensi WHO memperkirakan jumlah kasus baru tuberkolosis akan dijumpai berkisar 8 juta penderita setiap tahunnya dan angka kematian yang ditimbulkan akan meningkat dari 2,3 juta menjadi 3,5 juta pada akhir milenium ini. Sebelum epidemi HIV, prevelansi tuberkolosis 85% hanya terjadi di paru dan 15% sisanya merupakan

tuberkolosis ekstra paru. Setelahh epidemi infeksi HIV prevalensi tuberkolosis yang terlokalisi di paru menjadi 38% dan sekitar 32% merupakan TB ekstra paru dan 30% merupakan gabungan tuberkolosis paru dan ekstra paru sekaligus. Sejumlah laporan mengindikasikan adanya peningkatan kasus tuberkolosis milier pada pasien usia tua dan pada openderita HIV. Gambaran distribusi TB milier menduduki urutan keempat (8,6%) dari TB ekstra paru di skotlandia (1993). Di amerika serikat data yang diperoleh tahun 1996, dari 21.337 penderita TB dijumpai kasus milier 257 (1,2%) dan data secara internasional diperkirakan 1,5% dari seluruh penderita TB adalah TB milier. Di rumah sakit Pringdani Medan, indra susilawati melaporkan TB milier menempati urutan ke 3 (12,8%) yaitu 11 dari 86 kasus TB ekstra paru. Sejarah Penyakit Tuberkolosis Penyakit TB sudah diderita oleh manusia sejak zaman purbakala dimana lesi tuberkolosis telah ditemukan pada vertebrae manusia zaman neoliticum di eropa dan mummi orang mesir yang diperkirakan berasal dari permulaan tahun 3700 sebelum masehi. Koch, pertama kali menunjukkan tuberkel basilus yang sekarang dikenal sebagai mikobakterium tuberkolosis pada tahun 1882, yang merupakan kuman tahan asam, tahan terhadap alkohol, bersifat aerop, tidak berspora. Dari berbagai jenis mikobakteria hanya M.tuberkolosis, M. Bovis dan M. Afrinacum yang dikenal sebagai tuberkel basilus. Penyebaran hematogen dan mikobakterium tuberkolosis dari fokus primer menghasilkan lesi dengan bentuk dan ukuran yang sama yang biasanya progresif, menyebabkan terjadinya nekosi dan pengejuan di banyak organ. Dan gambaran granuloma yang menyerupai biji adi itu dikatakan sebagai milier.

Patogenesa Penyakit tuberkolosis yang secara luas dijumpai ditengah masyarakat bila diperhatikan dengan teliti ternyata terjadinya TB milier diawali oleh infeksi primer yang didapat pada masa kanak-kanak. Bila infeksi awal tersebut sangat berat, atau penderita yang terserang dalam keadan umum yang jelek yang dapat disebbakan oleh malnutrisi, pemakaian obat kortikosteroid atau obat imunosupresif, maka penyebaran hematogen dari infeksi primer dapat menimbulkan terjadinya TB milier akut. Masuknya kuman basil ke dalam dinding pembuluh darah dapat menimbulkan terjadinya vaskulitis pada tunika intima, yang selanjutnya kuman basil ini akan mengikuti aliran darah. Kerusakan pembuluh darah ini lebih sering dijumpai pada pembuluh vena yang besar dan saluran limfa thorak dan lebih jarang mengenai sistim arteri, aorta atau endokardium. Masuknya kuman ke dalam pembuluh darah tampaknya juga timbul dari lesi post primer yang aktif, yang mana keadaan ini dapat menerangkan timbulnya TB milier pada usia pertengahan dan usia tua. Pada anakanak keadaan sering sebagai lanjutan dari infeksi primer sementara pada orang dewasa keadaan ini dapat diakibatkan baik oleh karena infeksi yang sedang dialami atau oleh karena adanya reaktivasi dari fokus lama. Patologi Pada kebanyakan atau bentuk klasik dari TB milier lesi yang tebentuk seperi gambaran butiran padi terdiri dari sel epitel, limfosit dan sel langhans raksasa dengan atau tanpa basil yang tahan asam. Penyebaran dari lesi ini diseluruh tubuh bervariasi teapi biasanya paru-paru selalu terlibat yang kadang-kadang hanya dapat dilihat secara mikroskopis. Keterlibatan organ-organ lainnya berbeda dari satu kasus dengan kasus yang lainnya.

Bentuk lain dari gambaran patologi adalah bentuk yang tidak reaktif yang mana hanya dapat dijumpai pada orang dewasa atau pada anak-anak yang terganggu sistim kekebalannya. Pada keadaan ini lesi terutama terdiri dari jaringan nekrotik tanpa adanya basil secara histologis. Hati dan limpa biasanya membesar dan berbentuk seperti tapak kuda dengan bagian nekrotik yang tidak teratur biasanya dengan diameter kurang dari 1 cm yang hanya dapat dilihat dengan mikroskop. Disamping hati dan limpa organ lain juga dapat terlibat. Diagnosa Diagnosa TB milier adakalanya sulit untuk ditegakkan terutama pada yang bentuk kriptik yang mempunyai gambaran radiologinya samar. Tuberkolosis milier mempunyai 2 bentuk yaitu bentuk overt dan bentuk kriptik. Pada yang bentuk overt gejala klinis dan radiologis jelas sehingga mudah untuk didiagnosa. Sedangkan yang bentuk kriptik gambaran radiologisnya samar sehingga kadang-kadang penyakitnya baru diketahui setelah penderita meninggal dunia. Dikatakan bahwa pada pasien usia tua dimana diagnosa baru dapat ditegakkan setelah dilakukan autopsi, hal ini terjadi karena gambaran klinisnya tertutupi atau penyakitnya bersamaan dengan penyakit-penyakit lainnya. Dalam suatu laporan dikatakan tuberkolosis milier tidak dikenali hingga dilakukan autopsi pada 15 dari 21 pasien dengan usia sebagian besar diatas 70 tahun. dan diperkirakan lebih dari 50% kasus didiagnosa baru ditegakkan setelah dilakukan autopsi.

Diagnosa ditegakkan berdasarkan dari beberapa pemeriksaan gejala klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium , radiologis, funduskopi, biakkan urin , darah, cairan labung dan sumsum tulang yang ditemukan adanya mikobakteriuim tuberkolosis. Adanya tuberkel di choroid pada pemeriksaan funduskopi merupakan patognomonik pada TB milier. Pemeriksaan sputum akan positif akan mempunyai nilai diagnosis tinggi apabila diambil dari cairan bilasan bronkus. Gambaran Klinis Tuberkolosis milier merupakan suatu komplikasi dari satu fokus infeksi tuberkolosa yang disebarkan secara hematogen yang bersifat sistemik. Sehingga keluhan penderita tuberkolosis primer hampir sama dengan penderita tuberkolosis paru pada umumnya yaitu berupa batuk-batuk, demam, nafsu makan menurun, berat badan menurunm keringat malam hari dan pada keadaan lanut dapat dijumpai batuk yang produktif dan kadang disertai darah. Demam merupakan suatu tanda klasik pada tuberkolosis milier, dimana bentuk demamnya tdak khas. Pendedrita TB milier biasanya mendapatkan gejala-gejala seperti, lemah (90%), penurunan berat badan (80%) sakit kepala (10%) dimana keluhan ini dapat terjadi secara progresif selama beberapa hari atau beberapa minggu dan bahkan dapat terjadi (walaupun jarang) selama beberapa bulan. Peneliti lain mendapatkan anoreksia (15,6%), nyeti perut (6%) dan nyeri dada (12,5%). Faktor-faktor resiko untuk terjadinya TB milier adalah beberapa penyakit seperti kanker, transplantasi, onfrlsi HIV, malnutrisi, diabetes, penyakit ginjal bertahap akhir, operasi besar dimana dapat mencetuskan terjadinya penyebaran mikobakterium tuberkolosis tersebut.

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai hal yang istimewa pada penderita TB milier kecuali tahap lanjut dijumpai ketelibatan organ seperti pembesaran limpa dan hati. Pada pemeriksaan mata dapat dijumpai choroidal tuberkel yang merupakan pemeriksaan patognomonis untuk TB milier. Pada pemerilsaan secara fisik dijumpai demam (80%), keringat malam (50%), batuk (60%), pembengkakan kelenjar limph (40%), hepatomegali(40%), splenomegali (15%), pancreatitis (