Penatalaksanaan TB pada anak

Penatalaksanaan TB pada anak

REFERAT TUBERCULOSIS PADA ANAK

Disusun oleh:Hana Christyanti (11-2011-209)Pembimbing :Dr. Afaf Susilawati, SpA

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJAPERIODE 8 JUNI 2015- 15 AGUSTUS 2015

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bias menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa.Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan pencegahan serta TB dengan keadaan khusus.Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan di dunia.Berdasarkan laporan WHO, Indonesia menempati urutan ketiga terbesar angka kejadian TB Cina dan India.Tuberkulosis pada kehamilan merupakan masalah tersendiri karena selain mengenai ibu, juga dapat menulari bayi yang dikandung atau dilahirkannya. Infeksi TB pada neonates dapat terjadi melalui intrauterni, selama persalinan, maupun pasca natal oleh ibu pengidap TB aktif. Kejadian TB congenital sangat jarang.Di seluruh dunia kasus TB congenital hanya tercatat 329 kasus. Gejala klinis TB pada neonates sulit dibedakan dengan sepsis bacterial umumnya, dan hamper semua kasus meninggal karena keterlambatan diagnosis. Deteksi dini TB pada neonates dan penanganan yang baik pada ibu dengan TB aktif akan memperkecil kemungkinan terjadinya TB congenital atau TB pada neonates di kemudian hari. Akhir tahun 1990-an, Wold Health Organization memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi M.tuberculosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin.Tuberkulosis, terutama TB paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di Negara berkembang tetapi juga di Negara maj8u.Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian.Bebeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas.Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB.Pada anak, sulit didapatkan specimen diagnostic yang dapat dipercaya.Karena sulitnya mendiagnosis TB pada nanak, sering terjadi overdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahab asan positif sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan TB dewasa. Akibatnya penanganan TB anak kurang diperhatikan.1

1.2 Batasan MasalahReferat ini membahas mengenai pathogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan TB pada anak.1.3 Tujuan Penulisan Mengetahui pathogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan TB pada anak1.4 Metode Penulisan Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1DefinisiTuberkulosis (TBC)adalah penyakit menular yang umum dan sering mematikan yang disebabkan oleh mikobakterium, biasanya Mycobacterium tuberculosispada manusia.Tuberkulosis biasanya menyerang paru-paru tetapi juga dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh.Hal ini menyebar melalui udara, ketika orang yang memiliki penyakit batuk, bersin, atau meludah. Kebanyakan infeksi pada manusia dalam hasil infeksi, asimtomatik laten, dan sekitar satu dari sepuluh infeksi laten pada akhirnya berkembang menjadi penyakit aktif, yang jika dibiarkan tidak diobati membunuh lebih dari setengah dari korban.3Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dan sebagainya.2.2Epidemiologi Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang kembali muncul dan menjadi masalah, terutama di Negara maju, salah satunya adalah TB. WHO memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang), telah terinfeksi oleh M. tuberkulosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika latin.1Tuberkulosis masih merupakan penyebab utama kematian di Negara berkembang . Data memperlihatkan bahwa penyakit ini paling terkonsentrasi di pusat-pusat kota metropolitan, disini presentase bermakna penduduk yang tinggal di lingkungan miskin yang memudahkan penularan penyakit ini.4

2.2.1 Morbiditas dan Mortalitas.2Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5 % sampai 6 % dari total kasus TB. Di negara berkembang, tuberkulosis pada anak berusia 3x normal atau manifestasi klinis hepatitis(kuning, mual, muntah, sakit perut) INH di metabolisme malalui asetilasi di hati. Pirazinamid Bakterisid intrasel pada suasana asam Dapat melalui LCS, cairan dan jaringan tubuh efek samping; hepatotoksik, anoreksia, iritasi saluran cerna Dosis 15-30 mg/kg/hari, maks 2 gram/hari Etambutol Jarang diberikan pada anak, karena toksik pada mata EMB tidak diberikan pada anak yang belum dapat dilakukan pemeriksaan penglihatan EMB dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan resisten obat lain dosis 15-20 mg/kg/hari, maks 1,25 gram/hari, dosis tunggal Streptomisin Bakterisid dan bakterostatik kuman ekstrasel pada keadaan basa atau netral Jarang digunakan, namun penting pada resisten obat Dosis 15-40 mg/kg/hari, maks 1 gram/hari,IM Sangat baik melewati selaput otak yang meradang, namun tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang Efek toksik:gangguan tinitus dan pusing.KI pada wanita hamil

Tabel 5. Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama obat Dosis harian(mg)kg)hr)Dosis maksimal(mg)kg)hr)Efek samping

Isoniazid

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

steptomicin5-15

10-20

15-30

15-20

15-40

300

600

2000

1250

1000Hepatitis,neuritis perifer,hipersensitifitas.

Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna merah oranye kemerahan.

Toksisitas hepar, atralgia, gastrointestinal.

Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal.

Ototoksik, nfrotoksik.

* Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.** rifampisisn tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas rifampisin Panduan obat TB Prinsip dasar pengobatan TB : minimal 2 macam obat, 6-12 bulan Pengobatan dibagi dalam 2 fase : Fase intensif (2 bulan pertama); RHZ Fase lanjutan;RH Pada TB berat (pulmonal/ekstrapulmonal);TB milier, Meningitis TB, TB tulang dan lain-lain: Fase intensif minimal 4 macam obat; (RHZE/S) Fase lanjutan; RH selama 10 bulan Diberikan kortikosteroid (prednison) 1-2 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis selama 2-4 minggu dosis penuh, dilanjutkan tappering off 1-2 mgg.

Fixed Dose Combination (FDC)Untuk megatasi masalah ketidakpatuhan pasien untuk meminum obat maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan.Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan adalah sebagai berikut : Meyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien Memungkinkan petugas kesehatan memberikan pengobatan standar dengan tepat Mempermudah pengelolaan obat Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan Pengawasan minum obat menjadi lebih mudah dan cepat Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.

Tabel 6. Dosis kombinasi TB pada anakBerat badan (kg)2 bulanRHZ (75/50/150 mg)4 bulan RH (75/50 mg)

5-9

10-19

20-32

1 tablet

2 tablet

4 tablet1 tablet

2 tablet

4 tablet

Catatan Bila BB > 33 kg dosis disesuaikan dengan tabel 5 (perhatikan dosis maksimal) Bila BB < 5 kg sebaikny di rujuk ke RS Obat harus diberikan secara utuh.

Evaluasi Hasil Pengobatan Dilakukan setelah 2 bulan Apabila respons baik; gejala klinis hilang, BB naik, obat diteruskan Apabila respons kurang baik; gejala masih ada, BB tetap, OAT terus sambil merujuk ke sarana yang lebih tinggi atau konsulen paru anak Evaluasi Efek samping pengobatan Efek samping jarang terjadi bial dosis INH tidak > 10 mg/kg/hari dan rifampisin tidak > 15 mg/kg/hari Hepatotoksisitas; SGOT/SGPT 5X normal Bilirubin total > 1,5 mg/dl Peningkatan SGOT/SGPT berapapun, disertai anoreksia, ikterus, nausea, muntah Bila peningkatan enzim transaminase >5x, OAT stop Cek ulang setelah 1 minggu penghentian OAT Nilai laboratorium normal Multi-Drug Resistant (MDR-TB) MDR-TB:M.tbc yang resisten terhadap 2 atau lebih OAT biasanya INH dan Rifampisin Penyebab: Pemakaian obat tunggal Pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar Kurangnya kepatuhan minum obat2.8.2. Non-medikamentosa.1 Pendekatan DOTSHal yang paling penting pada tata laksana tuberculosis adalah keteraturan minum obat.Pasien TB biasanya telah menunjukkan perbaikan beberapa minggu setelah pengobatan sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan pengobatan.Lingkungan social dan pengertian yang kurang mengenai tuberculosis dari pasien serta keluarganya tidak menunjang keteraturan pasien untuk minum obat.Kepatuhan pasien dikatakan baik bila pasien minum obat sesuai dengan dosis yang ditentukan dalam paduan pengobatan.Kepatuhan pasien ini menjamin keberhasilan pengobatan dan mencegah resistensi.Salah satu upaya untuk meningkatkan kepatuhan pasien adalah dengan melakukan pengawasan langsung.Gambar 6. Strategi DOTS

Sumber penularan dan case findingApabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB.Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan melakukan kontak erat dengan anak tersebut.Pelacakkan dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum.Selain itu perlu dicari pula anak lain disekitarnya yang mungkin tertular dengan cara uji tuberculin.Sebaliknya jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak di sekitarnya atau yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi tuberkulosis. Pelacakkan tersebut dilakukan dengan cara anamnestik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberculin. Aspek Sosial EkonomiKeterkaitan TB dengan masalah sosial ekonomi sangatlah erat. Pengobatan TB secara adekuat memerlukan biaya yang cukup besar. Selain itu diperlukan penanganan gizi yang baik.Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang tuberkulosis. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB pada anak tidak ditularkan pada anak yang lain. Pencegahan1. BCGImunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan.Dosis untuk bayi sebesar 0.05 ml dan untuk anak 0,10 ml diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan .Bila BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin lebih dulu.Insidens TB anak yang mendapat BCG berhubungan dengan kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin dan intensitas pemaparan infeksi.BCG efektif untuk mencegah milier, meningitis dan spondilitis TB pada anak.BCG memberikan perlindugan terhadap milier TB, meningitis TB, TB tulang dan sendi dan kavitas sedikitnya 75%.BCG ulangan tidak dianjurkan mengingat efektivitas perlindungannya hanya 40%.BCG relative aman, jarang ada efek samping serius, yang sering ditemukan ulserasi local dan limfadenitis.Kontraindikasi pemberian imunisasi BCG:defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar2.KemoprofilaksisKemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB pada anak, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya infeksi sehingga anak tidak sakit.Pada kemoprofilaksis primer diberikan INH dengan dosis 5-10 mg/kg/bb/hari, dosis tunggal, pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi(uji tuberkulin negative).Obat dihentikan bila sumber kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak infeksi(setelah uji tuberkulin ulangan).Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberculin positif, klinis, dan radiologis normal.Anak yang mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela dan pertusis mendapat obat imunosupresif yang lama(sitostatik dan kortikosteroid), usia remaja dan infeksi TB paru, konversi uji tuberculin dalam waktu kurang dari 12 bulan. 2.9Tata laksana dengan keadaan khusus.1,3Pada bagian ini akan di bahas beberapa keadaan khusus serta penatalaksanan pada TB anak seperti TB pulmonal, TB pada perinatal, dan TB dengan HIV. 2.9.1. Tuberculosis milierTyberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi ( dapat mencapai 255 pada bayi). Terjadinya TB miier dipengangurhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M TB (jumlah dan virulensi), status imunologis penderta(nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok dan penggunaan alcohol, obat bius serta sosio ekonomi). TB milier diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang hilang timbul, pasien tampak sakit berta dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala dari saluran pernafasan belum ada. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus tanpa di serati gangguan saluran pernafasa. Beberapa minggu kemudian pada hamper di semua organ akan terbentuk tuberkel difus multiple, terutama di paru, limpa harti dan sumsum tulang. PenatalaksanaanPenatalaksanaan TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisisn selam 2 bulan pertama, dilnjutkan dengan iosniazid selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan kloinis.Kortikosteroid (prednisone) diberikan pada TB milier , meningitis TB, perikarditis TB, efusi pleura dan peritonitis TB. Prednisone diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg BB/ hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian.2.9.2. Tuberculosis ekstarapulmonal1. Tuberculosis kelenjarInfeksi tuberculosis pada kelenjar limfe superfisialis yang di sebut dengan scrofula, merupakan bentuk TB ekstrapulmonal yang sering terjadi .Gejala dan tanda sistemik yang muncul biasanya hanya demam yang tidak terlalu tinggi.Tes tuberculin kulit biasanya menunjukan hasil yang positif. PenatalaksanaanPengobatan limfadenitis TB adalah dengan obat antituberkulosis 3 macam (rifampisisn, INH, pirazinamid). INH, rifampisisn dan pirazinamid di berikan selam 2 bulan pertama, sedangkan rifamposisn dan INH dilanjutkan sampai 6 bulan pertama. Selainn itu penanganan supoerif seperti perbaikan gizi perlu diperhatikan.

2. Tuberculosis pleuraEfusi pleura adalah penumpikan abnormal cairan dalam rongga pleura.Salah satu etiologi yang perlu di pikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura adalah tuberculosis.Bermanifestasi sebagai demam akut diserati batuk nonproduktif (94%) dan nyeri dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat badan dan malaise dapat dijumpaidemikian juga dengan menggigil PenatalaksanaanTerapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru, bila respon terhadap terapi baik, suhu turun dalam 2 minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 minggu. Steroid dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mencegah perlekatan, walaupun rasio manfaat dan resiko penggunaannya belum diketahui pasti.

3. Tuberculosis tulang/sendiTuberculosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi tuberculosis ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi.Manifestasi klinis yang tarjadi tidak khas dan biasanya lambat sehingga lambat untuk didiagnosis sudah dalam keadaan lanjut.Selain dijumpai gejala umum TB pada anak, dapat dijumpai gejala spesifik berupa bengkak, kaku, kemerahan dan nyeri pada pergerakan. Tidak jarang hanya gejala pembengkakan saja yang dikeluhkan.. PenatalaksanaanTatalaksana TB tulang dan sendi adalah dengan obat antituberkulosis rifampisisn, INH, PZA, dan etambutol.Rifampisisn dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan PZA dan etambutol diberiakn selam 2 bulan pertama.Selain medikamentosa terapi suportif juga dapat diberikan.

4. Tuberkulosa sistem saraf pusat.Tuberculosis pada system saraf pusat ditemukan dalam 3 bentuk; meningitis, tuberkuloma, araknoiditis spinalis, gejala dan tanda meningitis TB dapat dibagi menjadi 3 fase.Fase prodormal berlangsung 2-3 minggu, ditandai dengan malaise, sefalgia, demam tidak tinggi, dan dapat dijumpai perubahan kepribadian. Fase meningitik sebagai fase berikutnya dengan tanda neurologis yang lebih nyata seperti meningismus, sefalgia hebat, muntah, kebingungan, dan nyata kelainan saraf kranialis dalam berbagai derajat, fase paralitik merupakan fase percepatan penyakit, gejala kebingungan berlanjut ke stupor dan koma, kejang, dan hemiparesis. PenatalaksaanTerapi segera di berikan tanpa ditunda lagi bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis TB. Terapi sesuai dengan konsep baku yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4 obat, INH, dan rifampisisn dan PZA, serta etambutol. Dilanjutkan dengan 2 obat, INH dan rifampisisn hinngga 12 bulan.Bukti klinis kloinis mendukung penggunaan stroid pada meningitis TB sebagai terapi ajuntivitus.Steroid yang dipakao prednoson dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu penurunan dosis bertahap (tapering off).

5. Tuberculosis kulitTuberculosis kulit dapat melalui dua mekanisme, pertama infeksi primer atau inokulasi langsung kuman TB di kulit, dan yang kedua TB pasca primer salah satunya adalash limfadaenitis TB yang pecah ke kulit.Di antar TB kulit, secara klinis skrofuloderma merupakan yang paling khas dan merupakan manifestasi TB dui kulit yang paling sering di jumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat penjalaran perkontinuitum dari kelenjar getah bening yang terkena TB PenatalaksanaanTatalaksana skrofuloderma sama dengan sama dengan tatalaksana TB paru pada anak yaitu dengan pemberian OAT berupa rifampisisn, INH, dan pirazinamid. Lama pemberian OAT pada skrofuloderma berbeda dengan TB paru yaitu pemberian rifampisisn dan INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2 bulan. Untuk tatalkasana local/topical tidak ada yang khusus, cukup dengan kompres atau hygiene yang baik6. Tuberkulosa mataPada mata umunya mengenai konjungtiva dan kornea shingga sering disebut konjungtifitis fliktenularis (KF) adalah penyakit pada konjungtifitis dan kornea yang ditandai terbentuknya satu atau lebih nodul infalmasi yang disebut flikten pada daerah limbus.Manifestasi klinisKF dapat berupa iritasi, nyeri, lakrimasi, dan fotofobia serta dapat mengeluarkan sekret mata.Gambaran khas KF adalah berupa nodus kecil berwarna putih/merah muda pada konjungtiva disertai hiperemis di sekitarnya. PenatalaksaanTatalaksana KF tidak terlepas dari tatalaksana TB pada anak secara keseluruhananya yaitu pemberian obat anti tuberculosis yaitu rifampisin, INH, dan pirazinamid. Dosis dan lama pemberian obat sama dengan pengobatan TB paru, pemberian kortikosteroid topical mempinyai efek yang baik.tindakan keratoplasti dilakukan apabila telah terjadi komplikasi parut pada kornea.

2.9.3. Tuberculosis perinatalinfeksi TB pada neonatus dapat terjadi secara congenital (prenatal) selama proses kelahiran (natal) maupun transmisi pascanatal ooleh ibu pengidap TB aktif. Manifestasi klinis TB congenital dapat timbul segera setelah lahir atau pada minggu ke-2-3 kehidupan. Gejala TB congenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal sehingga sering terjadi keterlambatan dalam mendiagnosis..gejala yang sering timbul adalah distress pernafasan, hepatosplenomegali, dan demam. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain prematuritas, berat lahir rendah, sulit minum, letargi, dan kejang. Bias didapatkan abortus/kematian bayi.

penatalaksanaanTatalksana TB pada neonatus mempunyai cirri tersendiri yaitu melibatkan beberapa aspek seperti aspek ibu, bayi, dan lingkungan.Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk menghindari penularan selanjutnya. Selain itu harus dicari sumber lain dalam lingkunganya serta memperbaiki kondisi lingkungan. Tatalksana pada bayi adlah dengan membeerikan obat OAT berupa rifampisisn dan INH selama 9-12 bulan,sedangkan pirazinamid selam 2 bulan. ASI tetap diberikan dan tidak perlu kuatir akan kelebihan dosis OAT karena kandungan OAT dalam ASI sanagat kecil.

2.9.4. Tuberculosis dengan HIVMeningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta masalah TB lainya, misalnya TB diseminata (milier) TB ekstrapulmonal, serta-multi drugs resistanceHIV menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis dan tata laksana TB pada anak menjadi lebih sulit karena faktor-faktor berikut: beberapa penyakit yang erta kaitanya dengan HIV, termasuk TB banyak mempunyai kemiripan gejala. Intrepertasi uji tuberculin kurang dapat di percaya.anak yang menderita imunikopromais mungkin menunjukan hasil yang negative meskipun sebernanya telah terinfeksi TB. Anak yang kontak dengan orang tua pengidap HIV dengan sputum BTA positif mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun HIV. Jika hal iini terjadi, dapat terjadi kesulitan dalam piata laksanaan dan mempertahankan kepatuhan pengobatan. penatalaksanaanPengobatan TB pad anak HIV belum di tetapkan secara pasti sampai saat ini. Kebanyakan ahli berpendapat untuk memberikan paling sediklit 3 macam obat, misalnya rifampisisn, INH, dan pirazinamid pada bulan pertama, diikuti dengan pemberian rifampisin dan INH. Totallama pemberian OAT adalah 9 bulan.Obat keempat yaitu etambutol atau streptomisin diberikan pada TB diseminata atau jika terdapat resistensi. Tatalaksana TB pada anak denagn HIV yang sedang atau yang akan mrndapatkan pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan interaksi antara obat-obat yang diberikan. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif, serta bertambahnya resiko toksisitas.2.10Tata laksana tuberculosis pada sarana terbatas.1Berdasarkan keterangan sebelumnya bahewa mendiagnosis TB anak sulit dilakukan karena gejalanya tidak khas, dibuatlah suatu kesepakatan penanggulangan TB anak oleh beberapa pakar. UKK pulmonologi PP IDAI telah membuat consensus Nasional Diagnosis dan Tatalaksana TB pada aanak yang telah tersebar luas dan telah diadopsi oleh Departemen Kesehatan menjadi prigram pemberrantasan TB secara nasional.Penurunan berat badan merupakan gejala umum yang sering dijumpai pada TB anak.Umumnya penderita TB anak mempunyai berat badan dibawah garis merah atau bahkan gizi buruk. Dengan alasan tesebut, kriteria penurunan berat badanmenjadi lebih penting. Yang dimaksud penurunan berat badan dalam hal ini adalah apabila terjadi penurunan dalam dua bulan berturut-turut.Table 7.system scoring diagnosis tuberkolis anak di sarana kesehatan terbatas Parameter0123

Kontak TBTtidak jelas(-) atau tidak tahuKavitas (+) BTA tidak jelas

Uji tuberculin

Berat badan/keadaan gizi

Klinis gizi buruk (BB/U2 minggu

Batuk

>3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksilla, inguinal

>1cm, jumlah >1,Tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falangAda pembengkakan

Foto rontgen thoraksNormal/tidak jelas Pembesaran kelenjar Konsolidasi segmental/loba atelektasis Kalsifikasi + infiltrate Pembesaran kelenjar + infiltrat

Jika ditemukan keadaan di bawah ini, rujuk ke RS

Foto rontgen menunjukan gambaran millier, kavitas, efusi pleura Gibbus, koksitis Tanda bahaya: Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadarn Kegawatn lain, misalnya sesak nafas

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, mka dilakukan pembobotan dengan system scoring. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan6 (>6), harus di tatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberculosis). Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada gambar 7.Gambar 7. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anakdi puskesmas

Paduan pengobatanPrisip dasar pengobatan TB adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama (6-12 bulan). Tujuanya adalah untuk mencegah resistensi. Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. OAT pada anak diberikan setiap hari bukan 3 kali dalam seminggu.Susunan paduan OAT pada anak adalah 2RHZ/4RH yaitu fase intensif terdiri dari rifampisisn, INH, dan pirazinamid yang diberikan setiap hari selama 2 bulan (2RHZ), dan fase lanjutan terdiri dari rifampisin dan INH yang diberikan setiap hari selam 4 bulan.Unutk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan minum obat, paduan OAT di sediakan dalam bentuk paket kombipak. Satu paket kombipak dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Kombipak untuk anak berisi obat fase intensuf, yaitu rifampisisn (R) 75 mg, INH (H) 50 mg dan pirazinamid (Z) 150mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75mg dan H 50 mg daklam satu paket.Di tempat dengan sarana kesehatan yang lebih memadai untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, telah di buat suatu FDC (fixed dose combination), yaitu kombinasi beberapa OAT di dalam satu tablet. FDC ini dubuat dengfan beberapa kmposisi rifampisin, INH, dan pirazinamid, masing-masing 75mg/50mg/150mg untuk 2 bulan pertama, sedangkan untuk fase 4 bulan berikutnya terdiri dari rifampisin dan INH masing-masing 75mg dan 50mg.dosis yang dianjurkan dapat dilihat dalam tabel 5.

BAB IIIKESIMPULAN

Masalah TB pada ank adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur diagnostic yang menjadi true gold standart. Hal ini juga akan berdampak juga dalam terapi, yaitu dalam menentukan kriteria sembuh atau penghentian terapi. Kekeliruan, kesalahan, ketidaktepatan yang lazim terjadi pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis dan terapi.Pada diagnosis yaitu terhadap gejala kliis dan pemeriksaan penunjang, sedangkan pada terapi yaitu regimen dan evaluasi terapi. Selayaknya kita harus menelaah secara kritis terhadap hal-hal tersebut, sehingga pifak pada TB anak dapat kita hilangkan atau paling tidak diminimalkan

DAFTAR PUSTAKA

1. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak 2007, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI.2. Nastiti N Rahardjo,Bambang,Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2011.3. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku Kedokteran, EGC.4. Depkes RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Departemen Kesehatan Republik Indonesia2002. Diakses tanggal 25 des 2011. Di kutip dari : www.slideshare.net/mbagiansah

Page 2

TB droplet nuclei

12/27/2011122/15/201212Figure. Pathogenesis of primary tuberculosisdroplet nuclei inhalationalveoliingestion by PAMSintracellular replicationof bacillidestruction of bacillidestruction of PAMSTubercle formationHilar lymph nodeshematogenic spreadmultiple organs remote foci Lymphogenic spreaddisseminated primary TBacute hematogenic spread occult hematogenic spread primary focuslymphangitislymphadenitisprimary complexCMIPenyebaran hematogen

Timetable of untreated primary TB in children A minority of childrenexperience :1. Febrile illness2. Erythema Nodosum3. Phlyctenular ConjunctivitisComplications of focus1. Effusion2. Cavitation3. Coin shadowComplications of nodes1. Extension to bronchus2. Consolidation3. HyperinflationMENINGITIS OR MILIARYin 4% of children infectedunder 5 years of ageLATE COMPLICATIONSRenal & SkinMost after 5 years123456BONE LESIONMost within3 years24 monthsResistance reduced :1. Early infection (esp. in first year)2. Malnutrition3. Repeated infections :measles, whooping coughstreptococcal infections4. Steroid therapyinfectionBRONCHIAL EROSIONMost childrenbecome tuberculinsensitive12 monthsDIMINISHING RISKBut still possible90% in first 2 yearsGREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONSDevelopment Of Complex4-8 weeks3-4 weeks fever of onsetPRIMARY COMPLEXProgressive HealingMost casesUncommon under 5 years of age25% of cases within 3 months75% of cases within 6 months3-9 monthsIncidence decreasesAs age increased