BAB I PENDAHULUAN

Syok septik merupakan masalah kesehatan utama yang melibatkan jutaan manusia di

seluruh dunia. Penyakit ini masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada

anak, bersama dengan timbulnya disfungsi organ multipel yang terjadi pada pasien sepsis.1-4

Syok septik menjadi suatu permasalahan klinis yang sangat kompleks, terjadi akibat keadaan

sepsis yang memburuk.

Hasil akhir syok septik dan sepsis berat pada anak telah mengalami perbaikan sebelum

tahun 2002 dengan adanya penanganan the advance of neonatal and pediatric intensive care.5-

7 Insidens dari sepsis itu sendiri diketahui meningkat menurut kelompok umur pada dua

dekade terakhir. Di Amerika Serikat sepsis diperkirakan terjadi sekitar 751.000 kasus setiap

tahunnya dengan jumlah yang terus meningkat.4

Pada tahun 2002, The American College of Critical Care Medicine (ACCM) membuat

pedoman Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal

Shock yang merupakan pedoman penanganan syok septik pada neonatus dan anak yang

dimodifikasi pada tahun 2007.5,6 Banyak penelitian yang telah dilakukan berdasarkan pada

pedoman dan rekomendasi ACCM untuk penanganan syok septik berhasil membuktikan

manfaat dan efektivitasnya dalam menurunkan angka kematian akibat syok septik.5 Penelitian

uji klinis dan eksperimental mengenai syok septik telah membuktikan bahwa waktu memiliki

peranan sangat penting dalam diagnosis dan tata laksana syok septik. Penanganan syok septik

secara dini dan agresif dalam pemberian cairan resusitasi (early, aggeressive fluid

resuscitation) memberikan hasil keluaran yang lebih baik.5

Keterlambatan diagnosis dan penanganan syok septik yang kurang tepat menyebabkan

angka kematian masih tinggi dan cenderung meningkat setiap tahunnya. Hal ini

mengharuskan para klinisi memiliki pemahaman tentang etiologi, patofisiologi, dan

penatalaksanaan syok septik. Dalam referat ini akan dibahas mengenai penegakan diagnosis

syok septik pada anak dan penatalaksanaannya.

1

BAB II PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI

Istilah systemic inflamatory respons syndrome atau yang dikenal sebagai SIRS

diajukan oleh American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine

untuk mendeskripsikan proses inflamatori non-spesifik yang terjadi pada sesorang yang

mengalami trauma, infeksi, luka bakar, dan penyakit lainnya. Kriteria SIRS dikembangkan

untuk digunakan pada orang dewasa. Modifikasi kriteria SIRS untuk pasien pediatrik telah

dilakukan dan konsensus untuk definisi SIRS pada anak dapat dilihat di tabel 1.1

Tabel 1. Definisi Systemic Inflamatory Respons Syndrome (SIRS)2

Terdapat sekurangnya 2 dari 4 kriteria dibawah, salah satu diantaranya

suhu yang abnormal atau hitung leukosit

1. Suhu inti lebih dari 38,5oC atau kurang dari 36oC (diukur melalui

rektal, oral atau central catheter probe)

2. Takikardia, yaitu rerata laju jantung berdasarkan usia > 2 standar

deviasi (SD) tanpa adanya stimulus eksternal, pemakaian obat

jangka panjang, atau stimulus nyeri; atau peningkatan laju jantung

persisten yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya melebihi 30

menit-4 jam sesuai usia. Anak di bawah 1 tahun didapatkan

bradikardia yang didefenisikan sebagai denyut laju jantung kurang

dari persentil 10 berdasarkan usia tanpa adanya rangsang vagal,

obat β-bloker, atau penyakit jantung bawaan; atau bradikardi

persisten yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 30 menit

3. Rerata laju pernafasan berdasarkan usia > 2 SD diatas normal atau

penggunaan ventilasi mekanik untuk penyakit akut yang tidak

berhubungan dengan penyakit neuromuskular atau anestesi general.

4. Jumlah leukosit meningkat atau menurun berdasarkan usia, atau

lebih dari 10% neutrofil imatur.

2

Tabel 2. Tanda vital dan nilai lekosit berdasarkan usia2

Usia Takikardia

(kali/menit)

Bradikardia

(kali/menit)

Laju

pernafasan

Leukosit (µL) Sistolik

(mmHg)

0-1 minggu >180 <100 >50x/min >34,000 <65

1 minggu-1 bulan >180 <100 >40x/min >19,500 atau <5,000 <75

1 bulan-1 tahun >180 <90 >34x/min >17,500 atau <5,000 <100

2-5 tahun >140 - >22/min >15,500 atau <6,000 <94

6-12 tahun >130 - >18x/min >13,500 atau <4,500 <105

13-<18 tahun >110 - >14x/min >11,000 atau <4,500 <117

Infeksi didefinisikan sebagai adanya kecurigaan atau terbuktinya infeksi yang

disebabkan oleh berbagai patogen. Infeksi dapat dibuktikan melalui hasil kultur positif, tissue

stain, atau polymerase chain reaction (PCR). Temuan positif pada pemeriksaan fisis,

radiologi atau uji laboratorium menambah kecurigaan adanya infeksi.2

Sepsis didefinisikan sebagai adanya atau dugaan adanya infeksi yang disertai dengan

bukti respon sistemik yang disebut systemic inflamatory respons syndrome (SIRS).2 Sepsis

berat didefinisikan sebagai keadaan sepsis ditambah salah satu dari disfungsi organ yaitu

kardiovaskular atau acute respiratory distress syndrome (ARDS), atau dua atau lebih

disfungsi organ lain.2 Syok septik didefenisikan pada pasien dengan kondisi sepsis ditambah

dengan disfungsi kardiovaskular.2 Kriteria disfungsi kardiovaskular dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Kriteria disfungsi organ2

Kardiovaskular

(Terlepas dari pemberian bolus cairan isotonik intravena 40mL/kgBB dalam 1 jam)

1. Penurunan tekanan darah (hipotensi) < persentil 5 sesuai usia atau tekanan

darah sistolik < 2 SD sesuai usia, ATAU

2. Memerlukan obat vasoaktif untuk menjaga tekanan darah dalam kisaran

normal (dopamin >5µg/kgBB/min atau dobutamin, epinefrin, atau

norepinefrin), ATAU

3. Dua dari kriteria dibawah ini :

o Asidosis metabolik yang tidak dapat dijelaskan (defisit basa lebih

besar dari 5,0 mEq/L)

o Peningkatan laktat arteri > 2 kali diatas batas atas nilai normal

o Oliguria (produksi urin kurang dari 0,5 mL/KgBB/jam)

o Capillary refil time (CRT) memanjang, lebih dari 5 detik

o Perbedaan antara suhu inti dan perifer lebih dari 3oC

3

Respirasi

1. PaO2 (tekanan pasrsial oksigen arteri)/FIO2 (fraksi inspirasi oksigen) <300

tanpa penyakit jantung sianotik atau sudah adanya penyakit paru, ATAU

2. PaCO2 (tekanan pasrisal karbondioksia arteri) > 65 torr atau 20 mmHg

diatas PaCO2 awal, ATAU

3. Memerlukan Fi02 diatas 50% FiO2 untuk mempertahankan oksigen ≥92%,

ATAU

4. Memerlukan ventilasi mekanik

Neurologi

1. Glasgow Coma Scale (GCS) < 11, ATAU

2. Perubahan akut pada status mental dengan penurunan GCS ≥ 3 poin dari

nilai awal.

Hematologi

1. Trombosit < 80,000/mm3 atau penurunan sebesar 50% dari nilai trombosit

tertinggi yang tercatat selama 3 hari terakhir (pada pasien dengan penyakit

hematologi/onkologi)

2. International normalized Ratio (INR) > 2

Renal

1. Kadar serum kreatinin mengalami kenaikan ≥ 2 kali dari batas nilai

normal sesuai usia atau peningkatan 2 kali lipat dari nilai kreatinin awal.

Hepar

1. Total bilirubin ≥ 4mg/dL (tidak bisa digunakan untuk neonatus), ATAU

2. Kadar Alanine aminotransferase (ALT) meningkat 2 kali dari batas atas

nilai normal sesuai usia.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Syok septik dan sepsis berat pada neonatus dan anak telah mengalami perbaikan

sebelum tahun 2002 dengan adanya penanganan the advance of neonatal and pediatric

intensive care. Insidens dari sepsis itu sendiri diketahui meningkat menurut kelompok umur

pada dua dekade terakhir.3,4 Di Amerika Serikat, diperkirakan terjadi sekitar 751.000 kasus

sepsis berat setiap tahunnya dengan jumlah yang terus meningkat, terutama pada pasien yang

memiliki kuman yang resisten terhadap pengobatan atau compromised immune system.4 Pada

anak, sepsis mempunyai insidens 1-10 dari 1000 anak, dengan angka mortalitas 15-50%, atau

4

sekitar 26% diseluruh dunia.3,4 Florian B dkk, mendapatkan angka mortalitas akibat syok

septik pada anak adalah sebesar 40-70% dan sepsis berat sebesar 25-30%.5

2.3 ETIOLOGI

Kuman penyebab terbanyak terjadinya sepsis berat adalah bakteri gram negatif yang

mencapai 62,2%.3 Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida,

merupakan komponen terluar dari bakteri gram negatif. Lipopolisakarida dapat langsung

mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, sehingga menimbulkan gejala septikemia.

Lipopolisakarida tidak toksik, namun merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang

bertanggung jawab terhadap terjadinya sepsis. Bakteri gram positif, jamur, dan virus, dapat

juga menyebabkan sepsis dengan persentase yang lebih sedikit. Menurut the latest Eropean

Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) melaporkan, penyebab kejadian sepsis

berat lebih banyak bakteri gram negatif dibandingkan gram positif.3

Tabel 4. Tipe organisme penyebab sepsis berat3

Gram positif (46,8%) Gram negatif (62,2%)

Staphylococcus aureus (20,5%) Pseudomonas species (19,9%)

MRSA (10,2%) Escerchia coli (16,0%)

Enterococcus (10,9%) Klebsiella species (12,7%)

S. epidermidis (10,8%) Acinobacter species (8,8%)

S. pnemoniae (4,1%) Enterobacter (7,0%)

2.4 PATOFISIOLOGI

Pada kondisi normal, masuknya bakteri ke dalam tubuh akan mengaktifkan makrofag

untuk mengatasi infeksi dengan cara fagositosis. Walaupun infeksi primer dapat diatasi,

makrofag akan memulai respon system imun dengan melepaskan mediator pro-inflamasi

seperti tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan interferon

(IFN-γ) yang membantu sel menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi.

Keseimbangan respon inflamasi dijaga oleh sitokin anti-inflamasi, yaitu interleukin 1 reseptor

antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10, yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi

terhadap respon yang berlebihan.6

Apabila mikroba yang menginfeksi adalah bakteri gram negative maka endotoksin

bersamaan dengan lipopolisakarida (LPS) membentuk LPSab (Lipopolisakarida antibodi).

5

Lipopolisakarida antibodi dalam serum penderita kemudian dengan perantara reseptor CD14+

akan bereaksi dengan makrofag, dan kemudian makrofag mengekspresikan imunomodulator.7

Makrofag yang berperan sebagai Antigen Presenting Cell (APC), memfagosit

eksotoksin, virus dan parasit yang merupakan superantigen. Antigen ini membawa muatan

polipeptida spesifik yang berasal dari  Major Histocompatibility Complex (MHC). Antigen

yang bermuatan pada peptida MHC kelas II akan berikatan dengan CD4+ (limfosit Th1 dan

Th2) dengan perantaraan TCR (T cell receptor).6

Limfosit T kemudian akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai

immunomodulator yaitu: IFN-γ, IL-2 dan Macrophage Colony stimulating factor (M-CSF).

Limfosit Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN-γ merangsang makrofag

mengeluarkan IL-1β dan TNF-α. IFN-γ, IL-1β dan TNF-α merupakan sitokin proinflamasi.

IL-1β sebagai imunoregulator utama juga mempunyai efek pada sel endotel, termasuk

pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion

molecule-1 (ICAM-1). 6

Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisozim yang melisiskan

dinding endotel, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil dapat mempengaruhi oksigenasi pada

mitokondria dan siklus GMPs, sehingga akibatnya endotel menjadi nekrosis, dan rusak.

Kerusakan endotel tersebut menyebabkan kebocoran vaskular, sehingga menyebabkan

kerusakan organ multipel. Disfungsi endotel dan vasodilatasi akibat pengaruh nitric oxide

(NO) yang dikeluarkan oleh endotoksin menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga

terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. Pengaruh mediator juga menyebabkan disfungsi

miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung. Lanjutan proses inflamasi ini

menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai multiple organ

disfunction syndrome atau disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF). Proses MOF

merupakan kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi endotel), gangguan perfusi

jaringan, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus.8

Untuk mencegah terjadinya sepsis yang berkelanjutan, Th2 mengekspresikan IL-10

sebagai sitokin antiinflamasi yang akan menghambat ekspresi IFN-γ, TNF-α dan fungsi APC.

IL-10 juga memperbaiki jaringan yang rusak akibat peradangan. Apabila IL-10 meningkat

lebih tinggi, maka kemungkinan kejadian syok septik pada sepsis dapat dicegah.6,8

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Mengidentifikasi adanya sepsis pada awal perjalanan penyakit merupakan hal yang

sangat penting dalam mencegah terjadinya sepsis berat, syok septik hingga kegagalan organ

6

dan kematian. Tidak ada alat diagnostik tunggal atau keputusan klinis yang sangat sensitif dan

spesifik dalam mengenali sepsis tahap awal. Pendekatan terbaik adalah kecurigaan klinis dan

dikombinasikan dengan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisis. Seringkali orang tua dapat

menjelaskan perubahan perilaku dasar seperti, anak menjadi rewel, aktifitas menurun atau

asupan makan menurun ini dapat menjadikan petunjuk pertama adanya infeksi.9

The Pediatric Assesment Triangle (PAT) dapat digunakan sebagai salah satu

instrumen yang dapat membantu secara cepat dalam evaluasi awal. Evaluasi status peredaran

darah anak dan mengenali tanda-tanda tidak memadai perfusi jaringan sulit ditemukan. Tidak

seperti pada orang dewasa, hipotensi sering ditemukan terlambat pada anak. Takikardia dan

bradikardia serta takipnu meskipun menunjukkan hal yang tidak spesifik, namun tidak boleh

diabaikan. Takikardia persisten tidak hanya disebabkan oleh demam, gelisah, nyeri, dehidrasi

atau anemia, namun harus dianggap sebagai tanda potensi sepsis dini dan syok. Pemeriksaan

seksama dari kulit anak dapat memberikan petunjuk penting mengenai sirkulasi anak. Bayi

dan anak-anak dengan sepsis berat dan syok sepsis dapat mempertahankan atau meningkatkan

tekanan darah sebagai akibat dari mekanisme kompensasi berupa, takikardia dan peningkatan

tahanan vaskular resisten. Pada pasien dengan syok dingin (cold shock), terdapat

pemanjangan waktu pengisian kapiler, sianosis, atau pucat. Di sisi lain anak-anak dengan

syok hangat (warm shock) memiliki tanda berupa kulit memerah dan pengisian kapiler cepat.9

Gambar 1. The Pediatric Assesment Triangle (PAT)9

Pemantauan terus-menerus adalah hal yang sangat penting dalam merawat pasien anak

dengan syok. Parameter yang harus dipantau meliputi denyut jantung, tekanan darah sistolik,

rerata tekanan arteri (MAP), urin output, tekanan vena sentral (CVP), saturasi oksigen, laktat

dan curah jantung.9 7

Penanda lain untuk menilai anoksia jaringan umum dan metabolisme anaerobik adalah

kadar laktat dalam darah. Laktat dibentuk oleh pengurangan asam piruvat melalui membran

sel. Laktat dapat meningkat pada beberapa kondisi misalnya gangguan metabolisme dan gagal

hati. Resiko kematian meningkat jika serum laktat lebih tinggi dari 2,0mmol/L.2 Laktat dapat

digunakan sebagai target hemodinamik yang baik, yaitu level laktat kurang dari 2,0mmol/L.2

Terdapat beberapa biomarker yang dapat digunakan untuk mendiagnosa dan

memonitor sepsis, antara lain C-reactive protein (CRP) dan prokalsitonin (PCT). Biomarker

CRP merupakan protein fase akut yang disintesis oleh hati dan meningkat 4-6 jam setelah

onset peradangan, mencapai puncak pada 36-50 jam. Prokalsitonin diproduksi oleh kelenjar

tiroid sebagai prekursor untuk kalsitonin, namun jaringan lain memproduksi PCT selama

peradangan atau sepsis.10 Lipopolisakarida bakteri telah terbukti sebagai pemicu pelepasan

prokalsitonin ke dalam sirkulasi sistemik. Konsentrasi prokalsitonin mulai naik 3-4 jam

setelah terpapar endotoksin, mencapai puncak 6 jam dan terus meningkat hingga 24 jam.

Pemeriksaan prokalsitonin lebih berperan dalam membedakan infeksi bakteri dengan

penyebab lainnya.

2.6 PENATALAKSAAN

Tujuan penanganan syok adalah untuk menjaga tekanan perfusi. Berdasarkan suatu

penelitian menyatakan bahwa penanganan syok early goal-directed therapy (EGDT) dapat

meningkatkan angka harapan hidup penderita syok septik. Penggunaan ekspansi volume dan

agen inotropik diperlukan untuk mencapai perfusi renal dan jaringan yang adekuat. Pada

tahap awal digunakan penggunaan volume ekpansi cairan, berikutnya digunakan agen

inotropik. Dopamin dan norepinefrin merupakan obat-obatan inotropik yang digunakan untuk

mengatasi syok.11,12

Cairan Intravena

Rekomendasi saat ini dari (American college of Critical Care Medicine) ACCM

untuk anak dengan syok septik adalah pemberian intravena cepat kristaloid isotonik atau

larutan koloid 20 mL/kgBB bolus. Pasca setiap pemberian cairan intravena, status

hemodinamik anak harus dievaluasi ulang untuk melihat kembalinya tanda-tanda perfusi yang

normal dan syok yang sudah teratasi. Anak-anak umumnya membutuhkan cairan intravena

untuk resusitasi sebanyak 40 sampai 60 mL/kgBB dan kadang-kadang hingga 100

mL/kgBB.10 Secara umum, anak-anak dengan syok septik yang menerima lebih cairan

intravena pada jam pertama memiliki morbiditas dan kematian yang lebih rendah

dibandingkan anak-anak yang menerima kurang cairan.10

8

Un

it

G

aw

at

D

ar

ur

at 0 menit

5 menit

15 menit

60 menit

Un

it

P

er

aw

at

an

I

nt

en

si

f

9

Mengenali tanda-tanda penurunan perfusi dan status mental.Mulai berikan O2. Memasang akses IV/IO.

Resusitasi Awal: Boluscairan isotonik 20cc/kg atau koloid hingga 60 cc/kg hingga perfusi membaik ATAU bila terjadi hepatomegali.

Perbaiki hipoglikemia & hipokalsemia. Mulai pemberian antibiotik.

Syok belum dapat ditangani?

Syok Refrakter terhadap cairan: Mulai dengan inotropik IV/IOGunakan atropine/ketamine IV/IO/IM untuk akses sentral dan pernafasan jika dibutuhkan

Atasi cold shock dengan titrasi dopamin (dosis hingga 10 µg/kg/menit) atau jika resisten berikan titrasi epinefrine (dosis 0,05 hingga 0,3 µg/kg/menit)

Syok belum dapat ditangani?

Syok resisten-katekolamin : Mulai dengan pemberian hidrokortison jika adanya resiko absolut adrenal insufficiency

Warm shock dengan tekanan darah rendah:

1. Titrasi cairan dan norepinefrin, bila Scv02 > 70%.

2. Jika masih hipotensi Pertimbangkan vasopressin, terlipressin, atau angiotensin.

3. Jika Scv02 masih < 70% pertimbangkan pemberian dosis rendah epinefrin.

Cold shock dengan tekanan darah rendah :

1. Titrasi cairan dan epinefrin, bila Scv02 > 70%. Hgb > 10g/dL.

2. Jika masih hipotensi pertimbangkan pemberian norepinefrin.

3. Jika Scv02 masih < 70% pertimbangkan dobutamin atau milrinon

Cold shock dengan tekanan darah normal:

1. Titrasi cairan dan epinefrin, bila SvcO2 >70%, Hb > 10 g/dL

2. Jika ScvO2 masih < 70%Tambahkan vasodilator

(nitrovasodilator, milrininone)

Syok belum dapat ditangani?

Syok resisten katekolamin: singkirkan kemungkinan dan atasi efusi pericardium, pneumotoraks, dan tekanan intra-abdomen >12mmHg.Pertimbangkan pemasangan arteri pulmonal, the arterial pulse countour analysis (PICCO) atau kateter femoral arterial thermodilution technique (FATD), dan atau USG doppler untuk memonitor cairan, inotropik, vasopresor, vasodilator atau terapi hormonal.Goal : cardiac index >3,3 dan <6,0L/min/m2

Syok belum dapat ditangani?

Monitor central venous pressure (CVP) di PICU, MAP-CVP & ScvO2 normal > 70%

Algoritma 1. Early Goal Directed Therapy (EGDT)13,14

Agen Vasoaktif

Agen vasoaktif direkomendasikan pada anak dengan syok septik yaitu, anak yang

tetap mengalami syok walaupun telah mendapat resusitasi cairan intravena 40-60 mL/kgBB

atau lebih resusitasi cairan intravena.11,12 Tujuan terapi vasoaktif pada syok septik bertujuan

untuk pemulihan perfusi jaringan.2 Obat inotropik meningkatkan curah jantung dengan

meningkatkan kontraktilitas atau denyut jantung. Vasopressor dapat meningkatkan tahanan

sistemik perifer dengan meningkatkan sirkulasi arteri. Vasodilator menurunkan resistensi

arteri, memiliki fungsi sebaliknya sehingga mengakibatkan penurunan afterload dan

meningkatnya curah jantung.2 Akses vena sentral merupakan rute pemberian obat vasoaktif

yang optimal, karena memberikan obat secara cepat dan langsung ke sirkulasi sentral,

sehingga dapat menghilangkan resiko terjadinya ekstravasasi perifer.2

Pilihan agen vasoaktif untuk anak dengan syok septik masih memiliki perdebatan

dan pemberian dilakukan berdasarkan rekomendasi konsensus dibandingkan dengan bukti.

Pada sepsis berat, fungsi kardiovaskular pada anak lebih mendapat perhatian dibandingkan

pada orang dewasa. Tidak ada satu agen vasoaktif yang sesuai untuk anak dengan syok septik.

Selain itu usia anak, perfusi ginjal dan hati, serta adanya peradangan sistemik dapat

memengaruhi farmakokinetik dan efek fisiologis dari obat vasoaktif. Oleh karena itu

pemberian obat vasoaktif direkomendasikan dengan dosis perkiraan dan harus dititrasi untuk

efek klinis yang diharapkan.2

Dopamin adalah pilihan obat pertama untuk mendukung sirkulasi dan pada panduan

ACCM merekomendasikan pemberian dopamin pada kejadian syok septik. Dopamin

merupakan katekolamin endogen yang merupakan dopaminergik (D1 dan D2) reseptor,

serupa dengan β-1 adrenergik reseptor. Reseptor D1 mengatifkan adenilat siklase melalui Gs

protein yang menyebabkan vasodilatasi. Dopamin menstimulasi reseptor β-1 dan α-1 pada

jantung, menghasilkan peningkatan kontraksi otot polos pada jantung.10 Dengan pemberian

dosis rendah (<5 µg/kgBB/menit), dopamin dapat menyebabkan vasodilatasi vena dan

sphlancnic melalui β-1 adrenergik reseptor. Pada dosis sedang (5-10 µg/kgBB/menit) diyakini

bahwa efek dari vasopressive b-adrenergic mendominasi, ini akan menunjukkan hasil untuk

meningkatkan tahanan perifer sistemik dan dapat memperbaiki kontraktilitas miokard

sehingga berfungsi dengan efektif. Pada dosis yang lebih tinggi (10-20 µg/kgBB/menit) dapat

menaikan tahanan perifer atau dengan nama lain sebagai vasokonstriktor melewati α-1 10

ECMO

adrenergik reseptor.15 Dosis yang biasa digunakan adalah 5-20 µg/kgBB/menit ditingkatkan

secara bertahap sampai efek yang diinginkan. Pemberian dopamin dengan dosis >5

µg/kgBB/menit sebaiknya diberikan melalui jalur vena sentral untuk menghindari iskemia dan

nekrosis pada kulit.16

Dobutamin adalah katekolamin sintetik yang bertindak pada α-adrenergik dan β-

adrenergik reseptor. Bekerja untuk meningkatkan curah jantung dan relaksasi otot polos

pembuluh darah. Menurut ACCM pemberian dobutamin dipertimbangkan sebagai alternatif

dari pemberian dopamin untuk pasien syok septik dengan tahanan sistemik perifer yang

memadai atau meningkat.10 Dosis yang biasa digunakan adalah 5-20µg/kgBB/menit.

Dobutamin tidak diperbolehkan diberikan secara tunggal pada syok septik mengingat efek

obat ini terhadap penurunan tekanan darah. Dopamin atau adrenalin (epinefrin) biasa

digunakan bersamaan dengan dobutamin untuk mencegah hipotensi.11

Epinefrin adalah hormon yang diproduksi pada medula adrenal yang merangsang β-

1 dan β-2 reseptor. Pada laju infus rendah efek β-1 dan β-2 reseptor mendominasi, yang

menghasilkan kontraksi miokard dan menurunkan tahanan sistemik perifer.16 Pada pasien

dengan hipotensi ditambah cold shock, epinefrin (0,05-0,3µg/kgBB/min) agen vasoaktif

pilihan, namun pada dosis yang melebihi 0,1 µg/kgBB/min, epinefrin mempunyai efek α-

adrenergik yang lebih menonjol, yang menyebabkan kenaikan vasokonstriktor sistemik.10

Epinefrin biasa digunakan pada situasi gangguan hemodinamik yang disebabkan oleh

kegagalan sirkulasi perifer, seperti pada syok septik. Pada penggunaa dosis tinggi (>0,3

µg/kgBB/min) epinefrin mengakibatkan vasokonstriksi yang hebat dan menyebabkan asidosis

laktat, iskemia renal dan sphlancnic. Dosis yang biasa digunakan adalah

0,05-0,3µg/kgBB/min.11

Norepinefrin adalah sistem neurotransmiter saraf pusat yang kuat dan β-1 agonis

dengan sedikit aktivitas β-2 agonis. Epinefrin merupakan vasopresor lini kedua setelah

dopamin untuk warm shock dalam pedoman ACCM.10 Norepinefrin biasa digunakan untuk

pasien dewasa dengan syok septik, karena pasien dewasa lebih dapat diprediksi mempunyai

kenaikan curah jantung dan penurunan tahanan sistemik perifer. Ada beberapa kontroversi

penggunaan norepinefrin pada anak. Pada anak dengan klinis syok refakter cairan dengan

warm shock, ACCM merekomendasikan penggunaan norepinefrin (0,03-0,05 µg/kgBB/min)

sebagai lini pertama dibandingkan dengan dopamin.2 Pada pasien dengan cold shock,

penggunaan inotropik dan vasodilator dapat memperoleh keuntungan, karena pada anak

memiliki kenaikan tahanan sistemik perifer dan penurunan curah jantung. Agen inotropik

yang sering digunakan pada unit gawat darurat adalah dopamin dan epinefrin. Dopamin

direkomendasikan ACCM sebagai lini pertama inotropik pada cold shock. Tidak ada studi 11

yang secara langsung yang membandingkan dopamin dan epinefrin pada penatalaksanaan

syok septik. Dopamin adalah obat pihan pertama pada syok septik anak yang tipenya tidak

dapat dibedakan pada penilaian awal. Akan tetapi, pilihan untuk warm shock dengan hipotensi

adalah norpeinefrin dan untuk cold shock epinefrin.2 Kebanyakan anak yang gagal pengobatan

dengan dopamin akan memberikan respon dengan penggunaan epinefrin atau

norepinefrin.2,10,17

Milrinon, merupakan agen inotropik nonsimpatomimetik yang bekerja di inhibitor

selektif fosfodiester III. Hal ini meningkatkan curah jantung dan mengurangi tahanan sistemik

perifer dan tidak menunjukkan efek kronotropik. Milrinon telah menjadi obat pilihan untuk

mengurangi afterload pada pasien anak dengan pasca-operasi jantung dengan hasil

menurunkan sedikit tekanan darah sistolik, meningkatkan curah jantung dan menurunkan

tahanan sistemik perifer.10

Tabel 5. Afinitas reseptor10

Drug Α β-1 β-2 Dosis

Dobutamin + +++ + 5-20µg/kgBB/menit

Dopamin ++ +++ + 3-20µg/kgBB/menit

Epinefrin +++ +++ +++ 0,05-0,3µg/kgBB/menit

Norepinefri

n

+++ + 0,03-0,05µg/kgBB/menit

Milrinon + +++ + 50-75µg/kgBB/menit (loading dose)

0,5-1µg/kgBB/menit (maintenance dose)

Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mencegah kegagalan organ dan mengurangi jumlah organ yang

terlibat dengan cara menurunkan inflamasi jaringan dan memicu perbaikan jaringan serta

meningkatkan perfusi jaringan. Sebagai contoh pada pasien dengan ARDS, pemberian

kortikosteroid dapat menghalangi nuclear factor-kappa beta (NF-κΒ) di paru-paru. Pada

pasien dengan syok septik, glukokortikoid menghambat pelepasan tumor necrosis factor

(TNF) dari jaringan pembuluh darah dan otot polos. Kortikosteroid telah dibuktikan bahwa

kortikosteroid menekan nitric oxide (NO) ginjal setelah endotoksemia terjadi sehingga dapat

mencegah hipoksia jaringan.18,19 kortikosteroid yang digunakan adalah hidrokortison dengan

dosis 50 mg/m2/hari.9

Antibiotik

12

Antibiotik spektrum luas harus segera secpat mungkin diberikan di unit gawat

darurat saat sepsis sudah ditegakkan. Penggunaan antibiotik diharuskan sesuai dengan tempat

infeksi, kecurigaan organisme, baik jika infeksi terjadi di komunitas atau fasilitas kesehatan,

faktor penjamu seperti imunosupresan dan lokal resisten sehingga, sulit untuk membuat

rekomendasi.2,10

Secara umum, anak dengan syok septik jika tidak ada kontraindikasi, diberikan

generasi ketiga atau generasi keempat sefalosporin ditambah dengan antbiotika yang meliputi

methicilin-resistant staphylococcus aureus, biasanya digunakan vancomisin. Anak dengan

immunocompromised atau anak dengan resiko terinfeksi Pseudomonas harus menerima

cakupan antibiotika yang sesuai.2

Rekomendasi surviving sepsis Campaign terkini adalah untuk memberikan

antibiotika paling lambat 1 jam setelah pasien datang untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitas.20

Tabel 6. Dosis antibiotik berdasarkan golongan21

Antibiotik Dosis KeteranganPenisilin

1. Piperasilin/tazobactam2. Tikarsilin/klavunat

300-400 mg/kgBB/hari (setiap 6-8 jam)200-300 mg/kgBB/hari (setiap 4-6 jam)

Dosis tinggi direkomendasikan untuk pseudomonas bakteri

Sefalosporin1. Seftriakson2. Sefotaksim3. Ceftazidime4. Cefepime

50-100 mg/kgBB/hari (setiap 12-24 jam)100-200 mg/kgBB/hari (setiap 6-8 jam)100-150 mg/kgBB/hari (setiap 8 jam)50 mg/kgBB/hari (setiap 8-12 jam)

Seftriakson dan sefotaksim tidak daapt digunakan untuk pseudomonas bakteri

Karbapenem1. Meropenem 2. Imepenem/cilastatin

20 mg/kgBB/dosis (setiap 8 jam)60-100 mg/kgBB/hari (setiap 6 jam) Harus dihindari pada pasien

dengan resiko tinggi kejangAminoglikosid

1. Gentamisin2. Tobramisin

2,5 mg/kgBB/dosis (setiap 8 jam)5-7,5 mg/kgBB/dosis (satu kali sehari)

Flurokuinolon1. Siprofloksasin2. Leflofloksasin

20-30 mg/kgBB/hari (setiap 12 jam)10 mg/kgBB/dosis (setiap 12 jam untuk anak <5 tahun) dan 10 mg/kgBB/dosis (sehari satu kali untuk anak >5 tahun)

Vankomisisn 15 mg/kgBB/dosis (setiap 6 jam)

2.7 PROGNOSIS

Pada studi yang dilakukan oleh Wolfler dkk, didapatkan angka kejadian sepsis pada

anak sebesar 7,9%, sepsis berat 1,6% ,dan syok septik 2,1%. Tingkat mortalitas pada sepsis

berat dan syok septik berkisar antara 20-50%. Terlepas dari terapi adekuat, angka mortalitas 13

anak yang mengalami sepsis berat sebesar 17,7% dan syok sepsis sebesar 50,8%. Anak

dengan penyakit komorbid lainnya memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan

dengan anak yang tidak memiliki komorbiditas. 22

14

BAB III

KESIMPULAN

Hingga saat ini syok septik merupakan penyebab kematian paling sering pada anak.

Definisi syok septik adalah pasien dengan kondisi sepsis ditambah dengan disfungsi

kardiovaskular. Kuman penyebab terbanyak terjadinya sepsis berat adalah bakteri gram

negatif yang mencapai 62,2%. Pada gram negatif terdapat lipopolisakarida yang merupakan

faktor penting dalam patofisiologi syok septik.

Pada keadaan anak yang datang dengan gejala SIRS ditambah dengan adanya bukti

infeksi pemantauan ketat perlu dilakukan agar keadaan anak tidak jatuh ke syok septik.

Intervensi yang dilakukan berdasarkan protokol early goal directed therapy. Algoritma early

goal directed therapy telah terbukti menurunkan angka mortalitas syok septik pada anak.

Dianjurkan pemberian antibiotik pada 1 jam pertama sepsis ditegakkan untuk menurunkan

tingkat keparahan infeksi agar tidak berakibat pada titik akhir syok septik yaitu multi organ

dysfunction syndrome (MODS).

Keberhasilan dalam penatalaksanaan syok septik ditentukan oleh efisiensi waktu

dalam penegakkan diagnosis dan pemberian antibiotik, kecepatan dalam mengatasi

hipoperfusi jaringan dengan pemilihan inotropik yang tepat

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:1-7.

2. Angus DC, Poll T, Van Der T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369:840–51.

3. Artero A, Zaragoza R, Nogueira JM. Epidemiology of severe sepsis and septic shock. 2012;3–25.

4. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:695–701.

5. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence. 2014;5:4–11.

6. Abraham E, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction. Crit Care Med. 2007;35:2408–16.

7. Cinel I, Opal SM. Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer. Crit Care Med. 2009;37:291–304.

8. Dessauer B, Bongain J, Molina V, Quilodrán J, Castillo R, Rodrigo R. Oxidative stress as a novel target in pediatric sepsis management. J Crit Care. 2011;26:103-7.

9. Hanna W, Wong HR. Pediatric sepsis. Crit Care Clin. 2013;29:203–22.

10. Mtaweh H, Trakas E V., Su E, Carcillo JA, Aneja RK. Advances in monitoring and management of shock. Pediatr Clin North Am. 2013;60:641–54.

11. Khilnani P. Clinical management guidelines of pediatric septic shock. Crit Care Med. 2005;7:164–72.

12. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med. 2015;372:1301–11.

13. Hauser GJ. Early goal-directed therapy of pediatric septic shock in the emergency department. Isr J Emerg Med. 2007;7:5–17.

16

14. Oliveira CF. Early goal-directed therapy in treatment of pediatric septic shock. Shock. 2010;34:44–7.

15. Friedman ML, Bone MF. Management of pediatric septic shock in the emergency department. Clin Pediatr Emerg Med. 2014;15:131–9.

16. Shanley TP, Arbor A. Management and treatment guidelines for sepsis in pediatric patients. Open Inflam J. 2012;4:101–9.

17. Talan DA, Moran GJ, Abrahamian FM. Severe sepsis and septic shock in the emergency department. Infect Dis Clin North Am. 2008;22:1–31.

18. Annane D. Corticosteroids for severe sepsis: an evidence-based guide for physicians. Ann Intensive Care. 2011;1:1-7.

19. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. Cochrane Libr 2004;7:1-7.

20. Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2013;41:580–637.

21. Marroyln L, Spencer H, Chenita W. Pharmacological management of pediatric patients with sepsis. AACN Adv Crit care. 2012;23:437-48.

22. Wolfler A, Silvani P, Musicco M, Antonelli M, Salvo I. Incidence of and mortality due to sepsis, severe sepsis and septic shock in italian pediatric intensive care unit: a prospective national survey. J Intensive Care Med. 2008:34:1690-97.

17