Seminar Kgd Syok Septik

7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik

http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 1/44

SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SYOK SEPSIS

DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :

Yoga Irnantoyo

Alin Asmira K

M!amma" #aisal A$$an"i

PROGRAM PENDIDIKAN PRO#ESI NERS ANGKATAN %%&

'URUSAN KEPERAWATAN #AKULTAS KEDOKTERAN

UNI&ERSITAS DIPONEGORO( SEMARANG

)*+,



-A- I

PENDAHULUAN

A. LATAR -ELAKANG

Manusia selalu berinteraksi dengan segala macam mikroorganisme yang

ada di sekitar mereka, baik di air, udara, dll. Pada dasarnya manusia memiliki

suatu mekanisme pertahanan tubuh yang kuat, tetapi ada suatu keadaan

dimana suatu kekuatan pertahanan tubuh menjadi berkurang dalam

menghalangi antigen yang masuk ke dalam tubuh. Jika antigen dalam tubuh

mengalami pembelahan maka ungsi tubuh akan terganggu, bisa juga

mengalami syok yang diakibatkan oleh adanya bakteri dalam tubuh yang

terlalu banyak atau yang paling buruk adalah kematian.

!yok septic adalah inasi aliran darah oleh beberapa organisme yang

mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini.

"asilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perusi jaringan yang mengancam

kehidupan #$runner % !uddarth, &''&(. Kondisi medis ini ditandai dengan

tekanan darah rendah berbahaya yang terjadi akibat ineksi bakteri berat di

dalam darah. !ejumlah besar racun yang dilepaskan bakteri ke dalam aliran

darah menyebabkan peradangan dan darah menggumpal, menyebabkan

kerusakan jaringan dan ungsi organ yang buruk. "al ini merupakan kondisi

yang mengancam jiwa yang memerlukan perhatian medis segera karena hal ini

dapat secara cepat menyebabkan henti naas dan gagal jantung.

!yok sepsis merupakan bentuk paling umum syok distributi)e yang

disebabkan oleh ineksi yang menyebar luas dan suatu masalah klinis yang

kompleks yang sering terjadi pada pasien dengan kondisi yang kritis. Meski

telah terjadi peningkatan kecanggihan dari terapi antibiotik, insiden syok

sepsis ini terus meningkat selama *' tahun terakhir yang timbul pada kira+

kira satu dari setiap '' pasien yang dirawat dirumah sakit, dan syok sepsis ini

timbul pada sekitar -' dari pasien tersebut. /ingkat mortalitas pada pasien

dengan syok sepsis adalah sekitar *'.



0ngka mortalitas yang tinggi pada syok sepsis mengharuskan pengenalan

cepat serta tindakan dini. Perawat di unit keperawatan kritis, dengan

pemahaman yang cermat mengenai sepsis dan syok sepsis, dapat memainkan

peranan yang penting dalam mendeteksi dan penatalaksanaan klinis dari

pasien+ pasien tersebut.

-. TU'UAN

. /ujuan umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada

pasien dengan !yok !epsis&. /ujuan khusus

a.Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan !yok

!epsis

b. Mahasiswa mampu menentukan masalah keperawatan pada pasien

dengan !yok !epsis

c.Mahasiswa mampu menetapkan dan menerapkan perencanaan asuhan

keperawatan pada pasien dengan !yok !epsis

d. Mahasiswa mampu melakukan e)aluasi dan menganalisa kasus

pada pasien dengan !yok !epsis



-A- II

TIN'AUAN PUSTAKA

A. DE#INISI

!epsis adalah kondisi dimana tubuh telah terkena ineksi dan ineksi

tersebut telah menyebar luas. !yok adalah istilah umum yang dipergunakan

untuk menggambarkan sirkulasi atau perusi yang tidak cukup untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme didalam jaringan. !yok sepsis adalah syok

yang terjadi pada sepsis yang diakibatkan oleh serangkaian peristiwa

hemodinamik dan metabolik yang disebabkan oleh mikroorganisme yang

masuk dan sistem pertahanan tubuh yang menurun. !yok sepsis yaitu

masuknya beberapa organisme ke dalam aliran darah dan mempunyai potensi

untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin. "asilnya adalah keadaan

ketidak adekuatan perusi jaringan yang mengancam kehidupan #$runner %

!uddarth )ol. 1 edisi 2, &''&(.

!epsis adalah adanya !34! #Systemic Inflammatory Response

Syndrome( yang disebabkan oleh proses ineksi yang dibuktikan dengan

pemeriksaan kultur darah ataupun dengan pemeriksaan prokalsitonin. !34!

adalah respon inlamasi sistemik terhadap suatu kondisi klinis yang ditandai

oleh & atau lebih gejala berikut ini:

a. !uhu 512o6 atau 718o6

b. Denyut 9adi 5' kali per menit

c. 4espirasi 5&' kali per menit

d. Pa6;& 71& mm"g

e. <$6 6ount 5&.''' cells=mm1, 7-.''' cells=mm1 atau 5'

band cells



Dikatakan !>P!3! $erat bila terdapat hipotensi yang berat atau tanda sistemik

hipoperusi? asidosis laktat, oligouria, perubahan status mental #Matthew

$renner, MD, p+8@? &''8(. !epsis disebabkan oleh mikroorganisme yang

ber)ariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positi, gram negati,

jamur, dan )irus #Ainda D.B, &''8(.

-. PATO#OSIOLOGI

!ebelum terjadinya syok sepsis biasanya didahului oleh adanya suatu

ineksi sepsis. 3neksi sepsis bisa bisebabkan oleh bakteri gram positi dan

gram negati. Pada bakteri gram negati yang berperan adalah lipopolisakarida

#AP!(. !uatu protein di dalam plasma, dikenal dengan A$P

#Aipopolysacharide binding protein( yang disintesis oleh hepatosit, diketahui

berperan penting dalam metabolisme AP!. AP! masuk ke dalam sirkulasi,

sebagian akan diikat oleh aktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein,

kilomikron sehingga AP! akan dimetabolisme. !ebagian AP! akan berikatan

dengan A$P sehingga mempercepat ikatan dengan 6D-.,& Kompleks

6D-+AP! menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear actor

kappa$ #9Ck$(, tyrosin kinase #/K(, protein kinase 6 #PK6(, suatu aktor

transkripsi yang menyebabkan diproduksinya 490 sitokin oleh sel. Kompleks

AP!+6D- terlarut juga akan menyebabkan akti)asi intrasel melalui /oll Aike

4eceptor+& #/A4&(.

!edangkan pada bakteri gram positi, komponen dinding sel bakteri

berupa Aipoteichoic acid #A/0( dan peptidoglikan #PG( merupakan induktor

sitokin. $akteri gram positi menyebabkan sepsis melalui & mekanisme:

eksotoksin sebagai super antigen dan komponen dinding sel yang

menstimulasi imun. !uper antigen berikatan dengan molekul M"6 kelas 33

dari antigen presenting cells dan E+chains dari reseptor sel /, kemudian akan

mengakti)asi sel / dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin

proinlamasi yang berlebih.

!epsis merupakan proses ineksi dan inlamasi yang kompleks dimulai

dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga



terjadi akti)asi makroag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, akti)asi

komplemen dan netroil, sehingga terjadi disungsi dan kerusakan endotel,

akti)asi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perusi

ke berbagai jaringan dan disungsi= kegagalan organ multiple. Penyebaran

ineksi bakteri gram negati yang berat potensial memberikan sindrom klinik

yang dinamakan syok sepsis. Dalam syok sepsis terjadi & ase yang berbeda

yaitu:

a. Case pertama disebut sebagai ase Fhangat atau hiperdinamik ditandai

oleh tingginya curah jantung dan ase dilatasi. Pasien menjadi sangat

panas atau hipertermi dengan kulit hangat kemerahan. Crekuensi jantung

dan pernaasan meningkat. Pengeluaran urin dapat meningkat atau tetap

dalam kadar normal. !tatus gastroinstestinal mungkin terganggu seperti

mual, muntah, atau diare.

b. Case lanjut disebut sebagai ase Fdingin atu hipodinamik, yang ditandai

oleh curah jantung yang rendah dengan )asokontriksi yang

mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipo)olemia yangdisebabkan oleh kehilangan )olume intra)sakular melalui kapiler. Pada

ase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin dan serta pucat.

!uhu tubuh mungkin normal atau dibawah normal. Crekuensi jantung

dan pernaasan tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat

terjadi kegagalan organ multipel.

. TANDA DAN GE'ALA

Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesiik, biasanya didahului oleh

tanda tanda sepsis non spesiik, meliputi demam, menggigil, dan gejala

konstituti seperti lelah, malaise, gelisah, atau kebingungan. /erminologi

dalam sepsis menurut American College of Chest Physicians/ Society of

Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: #6ritical 6are

Medicine, &(



a. 3neksi: Cenomena microbial yang ditandai dengan munculnya respon

inlamasi terhadap munculnya = in)asi mikroorganisme ke dalam jaringan

tubuh yang steril.

b. $akteriemia: Munculnya atau terdapatnya bakteri di dalam darah.

c. !34! #Systemic Inflamatory Response Syndrome(: 4espon inlamasi

secara sistemik yang dapat disebabkan oleh bermacam+macam kondisi

klinis yang berat. 4espon tersebut dimaniestasikan oleh & atau lebih dari

gejala khas berikut ini: !uhu badan5 12'6 atau 7 18'6, "eart 4ate 5

'H=menit, 44 5&' H=menit atau Pa6;& 7 1& mm"g, <$6 5

&.'''=mm1 atau 7 -.'''=mm1 atau ' bentuk immature

d. !e)ere !epsis: Keadaan sepsis dimana disertai dengan disungsi organ,

hipoperusi atau hipotensi. "ipoperusi atau gangguan perusi mungkin

juga disertai dengan asidosis laktat, oliguria, atau penurunan status

mentas secara mendadak.

e. !yok sepsis: !epsis yang menyebabkan kondisi syok, dengan hipotensi

walaupun telah dilakukan resusitasi cairan. !ehubungan terjadinya

hipoperusi juga bisa menyebabkan asidosis laktat, oliguria atau

penurunan status mental secara mendadak. Pasien yang mendapatkan

inotropik atau )asopresor mungkin tidak tampak hipotensi walaupun

masih terjadi gangguan perusi.

. !epsis 3nduce "ipotension: Kondisi dimana tekanan darah sistolik 7 '

mm"g atau terjadi penurunan sistolik 5 -'mm"g dari sebelumnya tanpa

adanya penyebab hipotensi yang jelas.

g. M;D! # Multy Organ Dysfunction Syndroma(: Munculnya penurunan

ungsi organ atau gangguan ungsi organ dan homeostasis tidak dapat

dijaga tanpa adanya inter)ensi.

( Kardio)askuler



/erjadi )asodilatasi pembuluh darah tepi,intra)askuler

hipo)olemia,penurunan kontraksi miocard,akibatnya terjadi gangguan

erusi jaringan. Gangguan erusi ditunjukkan adanya peningkaytan

asam laktat dalam darah. Peningkatan permiabilitas, kerusakan

dinding kapiler,hipotensi yang memacu kegagalan multi organ.

&( Paru+paru

/erjadi syndrom kegagalanpernaasan akut #04D!( disertai kelelahan

kontraksi otot pernaasan ,kerusakan pertukaran gas I hipoksia.

1( Ginjal

0kibat hipotensi dan erusi ginjal abnormal maka akan terjadi

kerusakan epitel yang menyebabkan gagal ginjal akut.

-( ;tak

!tadium awal biasanya masih sadar,selanjutnya dapat terjadi

kekaburan mental,delirium,kesadaran menurun sampai terjadi koma.

*( Gastrointestinal

/erjadi ulcus # strees ulcer ( dan perdarahan.

8( 4espon "emostatik

/erganggunya komponen darah ,aktiasi sistemik koagulasi dan

aktiasi dini hambatan ibrinolisis . menyebabkan koagulasi intra

)askuler yang menyeluruh #D36 (. D36 sangat mendukung terjadinya

M;D! # Multi Organ Dysfungtion Syndrome( kemudian terjadi M;C

# Multi Organ Failury(

@( 4espon metabolic

0dalah hiperdinamik dengan tujuan peningkatan cardiac output

,konsumsi oksigen,keton body,lactat,glukosa darah,kehilangan protein

akibat proeolitik dan katabolisme jaringan tubuh.

/anda Klinis !yok !epsis



+ Case dini: terjadi deplesi )olume, selaput lendir kering, kulit lembab dan

kering.

+ Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi

keras dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada

palpasi, dan ekstremitas hangat.

+ /anda hipoperusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari,

perubahan status mental.

/anda+tanda !yok !epsis # Ainda D.B, &''8( :

+ Peningkatan "4

+ Penurunan /D

+ Clushed !kin #kemerahan sebagai akibat )asodilatasi(

+ Peningkatan 44 kemudian kelamaan menjadi penurunan 44

+ 6rakles

+ Perubahan sensori

+ Penurunan urine output

+ Peningkatan temperature

+ Peningkatan cardiac output dan cardiac indeH

+ Penurunan !4

+ Penurunan tekanan atrium kanan+ Penurunan tekanan arteri pulmonalis

+ Penurunan curah )entrikel kiri

+ Penurunan Pa;&

+ Penurunan Pa6;& kemudian lama kelamaan berubah menjadi peningkatan

Pa6;&

+ Penurunan "6;1

D. PEMERIKSAAN PENUN'ANG

. $iakan darah, urine, sputum hasil positi. Kultur #luka, sputum, urin,

darah( yaitu untuk mengidentiikasi organisme penyebab sepsis.

!ensitiitas menentukan pilihan obat yang paling eekti.

&. !DP: "t mungkin meningkat pada status hipo)olemik karena

hemokonsentrasi. Aeucopenia #penurunan !D$( terjadi sebalumnya,

diikuti oleh pengulangan leukositosis #*''+1''''( dengan peningkatan



pita #berpindah kekiri( yang mengindikasikan produksi !DP tak matur

dalam jumlah besar.

1. >lektrolit serum: $erbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan

menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan ungsi ginjal.

-. /rombosit: penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit

*. P/=P//: mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang

diasosiasikan dengan hati= sirkulasi toksin= status syok.

8. Aaktat serum: Meningkat dalam asidosis metabolik, disungsi hati, syok

@. Glukosa !erum: hiperglikemia yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis

dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa= perubahan seluler

dalam metabolisme

2. $B9=Kreatinin: peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,

ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disungsi atau kegagalan

hati.

. GD0: 0lkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.

Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis

metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi

'. >KG : dapat menunjukkan segmen !/ dan gelombang / dan distritmia

menyerupai inark miokard

E. PENGKA'IAN PRIMER

1 Air!ay

Kepatenan jalan napas, alat bantu napas jika perlu #guedel atau

nasopharyngeal, adanya penurunan ungsi pernapasa

" #reathing



Kaji jumlah pernapasan, lebih dari &- kali per menit merupakan gejala

yang signiikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk

mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan ''

oksigen melalui non re+breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui

adanya ineksi di dada, periksa oto thorak

1. Circulation

kaji denyut jantung, 5'' kali per menit merupakan tanda signiikan,

monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler,

pasang inuse dengan menggunakan canul yang besar, berikan cairan

koloid #gelousin atau haemaccel(, pasang kateter, lakukan pemeriksaan

darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat temperature,

kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 18o6, siapkan

pemeriksaan urin dan sputum.

$ Disa%ility

Kaji G6!, kekuatan otot pasien. $ingung merupakan salah satu tanda

pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah #sehat

dan baik(.

& '(posure

Jika sumber ineksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat

suntikan dan tempat sumber ineksi lainnya.

#. PENGKA'IAN SEKUNDER

. $iodata Klien

$iodata klien meliputi identitas klien #nama, umur, jenis kelamin,

suku=bangsa, agama, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat(. 3dentitas

penanggung jawab #nama, umur, jenis kelamin, suku=bangsa, agama,

status, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat( dan

catatan masuk #tanggal, waktu masuk, caranya, diagnose medis, no register

dan tanggal pengkajian



&. 4iwayat Kesehatan

a. Keluhan Btama

$iasanya adalah demam, sesak napas, muntah darah b. 4iwayat Kesehatan !ekarang

Keluhan klien yang dirasakan saat ini yang berhubungan dengan

keluhan utama

c. 4iwayat Penyakit Dahulu

0pakah klien pernah mengalami sakit sebelumnya yang tidak

berhubungan atau yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

d. 4iwayat Kesehatan Keluarga

0pakah ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan

klien.

1. 4iwayat !osial >konomi

Meliputi pekerjaan klien saat ini, keadaan ekonomi keluarga klien saat ini.

0pakah ekonomi klien kurang, cukup, atau lebih.

-. Pengkajian Pola ungsi dan Pengkajian Cisik.

a. Pengkajian pola ungsi

( 0ktiitas=istirahat:

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktiitas, gelisah, dispnea

saat istirahat atau aktiitas, perubahan status mental, tanda )ital

berubah saat beraktiitas.

&( 3ntegritas ego:

0nsietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.

1( >liminasi:

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih padamalam hari, diare = konstipasi.

-( Makanan=cairan:

Kehilangan nasu makan, mual, muntah, penambahan $$

signiikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam

penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum

*( "ygiene:

Keletihan selama aktiitas perawatan diri, penampilan kurang.



8( 9yeri=kenyamanan:

9yeri dada akut+ kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah

@( !tres koping:

$agaimana klien menerima kondisinya.

b. Pemeriksaan Cisik

Keadaan Bmum: kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress,

sikap dan tingkah laku klien.

/anda+tanda ital:

( /ekanan Darah

9ilai normalnya bergantung: umur dan jenis kelamin

9ilai rata+rata sistolik: '+-' mm"g

9ilai rata+rata diastolik: 2'+' mm"g

&( 9adi

Crekuensi

4egularitas

3si #)olume(

$atuk

Perabaan arteri #keadaan dinding arteri(

1( Pernapasan

Crekuensi: apakah bradipnea, atau takhipnea.

Keteraturan

0mplitudo

-( !uhu $adan

Metabolisme menurun, suhu menurun*( Pemeriksaan isik:

a( Kepala

b( Mata: konjungti)a anemis, ikterik atau tidak

c( Mulut: apakah ada tanda ineksi, warna, kelembapan

d( /elinga: kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan

e( Muka: ekspresi, pucat, bentuk

( Aeher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan lime

g( Dada: gerakan dada, deormitas.

h( 0bdomen: ada ascites atau tidak, pembesaran hati, dan limpa



i( >kstremitas: lengan+tangan: releH, warna dan tekstur kulit,

edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.

8( Pemeriksaan khusus:

a( 3nspeksi

Mid !ternal line.

Mid cla)ikular line.

0nterior aksilar line.

Para sternal line.

b( Palpasi Jantung

Pulsasi )entrikel kiri.Pulasasi )entrikel kanan.

Getar jantung.

c( 0uskulatsi

$j 3 dan 33, $j /ambahan.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

. Ketidakseimbangan suhu tubuh: "ipertermi berhubungan dengan

sepsis

&. $ersihan jalan napas tidak eekti

1. Kelebihan )olume cairan

-. Kerusakan integritas jaringan kulit

*. 4esiko penyebaran ineksi

8. Penurunan kardiak output berhubungan dengan penurunan aterlod,

penurunan preload, ketidak eektian kontraktilitas otot jantung, deicit

)olume cairan.

@. Penurunan perusi jaringan berhubungan dengan kardiak output yang

tidak mencukupi.



2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakeektian

)entilasi, edema pulmonal.

. Pola naas tidak eekti berhubungan dengan kelelahan otot

pernaasan.

H. INTER&ENSI KEPERAWATAN

. /idak eektinya perusi jaringan b=d )asodilatasi ,penurunan curah

jantung dan deisit )olume cairan.

/ujuan: Perusi jaringan adekuat.

3nter)ensi :

a. ;bser)asi status cardio)ascuker :rekuensi denyut jantung ,irama.

b. ;bser)asi status hemodinamik : )ital sigh,6P.

c. Pantau intake output dan balance cairan.

d. Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary reill.

e. Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan

. Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat+obatan.

&. Gangguan pertukaran gas b=d odema pulmo, 04D!, peningkatan sekresi

/ujuan : Pertukaran gas eekti

3nter)ensi :

a. Pantau ungsi paru dalam upaya bernaas

b. Kaji tanda distres pernaasan # rekuensi, irama, sianosis, bunyi naas,

berkeringat(

c. Pantau status oksigenasi # !a;& ( dan irama jantung

d. Pantau kadar haemoglobin



e. Pertahankan jalan naas adeuat # posisi kepala, isap lendir,

oroaringeal tube, naso aringeal tube, >//, trakeostomy (

. $erikan oksigen yang adeuat # nasal mask, juction ress, )entilator (

g. Pantau analisa gas darah dan koreksi ketidakseimbangan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan

tubuh mempertahankan status nutrisi, respon sepsis I syok, sakit yang

berat # metabolisme anaerob(

/ujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

3nter)ensi :

a. >)aluasi status nutrisi

b. Kaji kebutuhan nutrisi klien

c. Pantau parameter nutrisi : albumin, elektrolit, gula darah, ureum,

kreatinin dll dan koreksi terhadap ketidakseimbangan

d. $erikan nutrisi enteral : oral, 9G/ dan nutrisi parenteral sesuai

program

-. Deisit )olume cairan b.d haemoragia, peremesan darah

/ujuan : Mempertahankan keseimbangan )olume cairan yang adeuate

3nter)ensi :

a. Monitoring haemodinamik : tanda )ital #/, 9,!,P(, 6P, M0P

b. Pantau tanda+tanda deisit cairan : /urgor kulit, kelembaban, keringat

c. Pantau kemampuan = kecukupan intake cairan

d. Pantau produksi urine dan output cairan lainnya

e. $erikan cairan sesuai program = kebutuhan # enteral, parenteral (

*. 4isiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perusi jaringan,

odema, syok, hemoragia



/ujuan : 3ntegritas kulit dapat dipertahankan

3nter)ensi :

a. Aakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene

b. 6egah tekanan dengan kasur anti dekubitus

c. Aakukan alih baring jika klien memungkinkan

d. Masage area yang tertekan



Pat!/ays Syo01 S12ti0

Ganggan

mo3ilitas $isi0

kelemahan

suplai

darah %;& ke

sel+sel otot

Peristaltik

usus

3skemik jaringanotak dan perier juga di organ

pencernaan

suplai

darah %;&

Ginjalmengkompensasi

sebagian

hipoksemia

P6;&

hipoksemia

kesadaran

Gangguan

persyaraan

inak

3skemik

jaringan otak

suplai

darah %;&

"istamine

!el+sel mastmelepas

histamin

0kti)asi

komplemen

$akteri=

toksin

+"ipertensi

pulmonal

+kerja

pernaasan

bronkokontriksi

endotoksin

-ONE-OWEL-LADDER -RAIN-LOOD-REATH

Multi ;rgan

ailure

!el mati=

inak

4upture

lysosomal

Pembengkakan

sel

Kegagalan

pompa 9a+K

Penurunan

produksi 0/P#energy(

0sidosis

laktat

!el mengalami

hipoksia #metabolism

anaerob(

+ Gangguan perusi kapiler

+ Gangguan penggunaan oksigen

dalam sel

+ disungsi dan kerusakan endokel

+ aktiasi system koagulasi dantrombosit

+ akti)asi makroag

+ sekresi berbagai sitokin %mediator

+ akti)asi komplemen % netroil

3neksi=

inlamasi

3munologi

tubuh4angsangan

endo=eksotoksin

$akteri= )irus



R1si0o

01ti"a0s1im3angan

4airan 1l10trolit

$alance cairan

Penggeluaranurine sedikit

Ganggan 01s1im3angan

t1rmor1glasi5 !i2ot1rmia

Ganggan

21r$si 21ri$1r

6aringan

R1si0o

ganggan

int1gritas 0lit

>dema intersitial

Perubahan

sirkulasi dalam)olume

Ganggan

21rt0aran gas

hioksemia

Komplians

pulmonal

0kumulasi air

ekstra )askuler paru+ paru

Ganggan

1liminasi

$10al

"6;1Ganggan

P1rs12si

S1nsori

+merangsang

)asodilatasi+ permeabilitas

kapiler

+mengakti)asi

neutropil+menginiltrasi

jaringan pulmonal

dan )askuler



-A- III

TIN'AUAN KASUS

A. PENGKA'IAN

/anggal masuk 3GD : @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$

/anggal Pengkajian : @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$

+. I"1ntitas Pasi1n

a. 9ama : 9y. >

b. Bsia : 1* tahun 2 bulan

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Pendidikan : !

e. Pekerjaan : Guru

. 0lamat : !embung Jambu, $ojong, Pekalongan

g. 0gama : 3slam

h. Diagnose medis : !yok !epsis

i. 9o. 4M : 6*&1-'

j. Jaminan kesehatan : $PJ! 9on P$3

3dentitas Penanggung Jawab

a. 9ama : /n.D

b. Bsia : 12 tahun

c. Pendidikan : !

d. Pekerjaan : Gurue. 0lamat :

. "ubungan dengan klien : !uami

). P1ng0a6ian Prim1r

a Air!ay

/erdengar hembusan naas dari hidung dan mulut klien, klien mampu

berbicara dengan spontan. /idak terdengar suara gurgling, snoring

dan stidor dari jalan naas klien.

% #reathing

Klien mengatakan dada terasa sesak.

3nspeksi : Crekuensi napas klien &2 kali=menit? reguler? napas

lambat dan dalam? tidak ada napas cuping hidung?

tidak ada retraksi intercostalis? tidak ada gerakan



otot bantu pernapasan saat klien bernapas?

pengembangan dada simetris antara dada kanan

dan kiri.

Palpasi : +Perkusi : /erdengar bunyi timpani pada seluruh lapang paru

0uskultasi : /erdengar bunyi napas ronchki basah kasar pada

paru inerior kanan kiri

c Circulation

/ekanan darah klien tidak dapat dikaji, nadi teraba cepat dan dangkal,

capillary reill ekstremitas atas dan bawah lebih dari 5 & detik, akral

atas dan bawah teraba dingin, mukosa bibir berwarna pucat, wajah

pucat, turgor kulit tidak elastis. Klien mengatakan badannya lemas.d Disa%ility

G6! klien: - #>1M8*(. Pupil isokor dengan diameter & mm di mata

kanan dan di mata kiri.

e '(posure

Kulit teraba dingin, dengan suhu 18o6 dan tidak terdapat jejas

diseluruh tubuh klien.

7. P1ng0a6ian S10n"1r

a. Keluhan Btama

Klien mengatakan sesak naas

b. 4iwayat Penyakit !ekarang

& hari sebelum masuk rumah sakit pekalongan klien mengeluh batuk,mengeluarkan lendir, sesak naas, dan perut membesar. Kemudian

pasien dibawa ke rumah sakit pekalongan. Pasien di diagnosa anemia

dan splenomegali. !elama perawatan di 4! Pekalongan klien

mendapatkan terapi cetriaHon, ambroHol, dan tranusi pac)ed red

cell &+1 kantong. !etelah menjalani @ hari perawatan klien

mengalami penurunan kondisi hemodinamik meliputi tekanan darah,



peningkatan nadi, dan nilai pemeriksaan hematologi yang tidak

normal. Pada tanggal @ 9o)ember &'* klien dirujuk ke 4!DK dan

masuk 3GD dengan triage Merah.

Pada saat di 3GD 4!DK !emarang, tekanan darah L @'=*' mm"g,

suhu L 18'6, "4 L 1&H=menit, 64/ 5 & detik, !P;& L , "b : @,&

mg=dl, leukosit : 1''=uA, trombosit : -8''', hematokrit : &&,@

serta G6! L * >-M8*, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat,

bibir terlihat pucat dan kering dan konjungti)a anemis.

c. 4iwayat Penyakit Dahulu

& bulan yang lalu klien post partum. Pada kehamilan 1 bulan klien

menjalani pemeriksaan $MP di 4!DK !emarang dan dinyatakan

Myeloibrosis.

d. 4iwayat Penyakit Keluarga

/idak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti klien, tidak

ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, dan jantung.

e. Pemeriksaan Cisik

( Kesadaran: !omnolen

G6!: #>1M8*(

&( //

/D : @'=*' mm"g !p;& :

9adi : 1&H=menit !uhu : 186

44 : &2H=menit

-agian K1t1rangan

KepalaKepala mesocephal, tidak terdapat luka pada kulit

kepala, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam

keputihan.

Mata Mata kanan dan kiri s imetris, releks pupil terhadap

cahaya #N=N(, konjungti)a anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, tidak ada luka atau perdarahan mata.

Diameter pupil & mm=& mm.

/elinga /elinga klien bersih, tidak ada secret yang keluar, telinga

kanan dan kiri simetris, tidak ada luka pada telinga.



Mulut %

Gigi

Mukosa bibir kering dan pucat

Aeher

/idak ada pembesaran kelenjar tiroid dan lime, tidak ada

luka, trachea di tengah

Jantung3 : 3ctus cordis tampak

Pa : tida) ter)a*i

Pe : Pekak

0u : tidak ada suara jantung tambahan, bunyi jantung 3+

33, tidak ada gallop.

Dada dan

Paru

3 : ada penggunaan otot bantu pernaasan, ada retraksi

dada, dada kanan dan kiri simetris,

Pa : tidak terkaji

Pe : timpani di seluruh area paru kanan dan kiri0u : 4onkhi basah kasar pada paru inerior kanan dan

kiri

0bdomen3 : Kulit abdomen berwana sawo matang, warna

merata, perut cembung, tidak ada jejas

0u : $ising usus -H=menit

Pa : +

Pe : /impani seluruh lapang paru

>kstremitas

DeHtra: edema, piting edema &N, akral dingin, kapiler

reill 5 & detik.

!inistra: edema, piting edema &N, akral dingin, kapiler reill 5 & detik.

Genetalia terpasang D6 #sejak no)ember &'*(

3ntegumentturgor kulit tidak elastik tampak oedem, tidak ada

sianosis, warna kulit kekuningan



PEMERIKSAAN PENUN'ANG

P1m1ri0saan La3oratorim

P>M>43K!009 "0!3A !0/B09 93A03 4BJBK09

HEMATOLOGI

"emoglobin

"ematokrit

>ritrosit

M6"

M6

M6"6

Aeukosit

/rombosit4D<

MP

@,& #A(

&&,@ #A(

&,1 #A(

1,@

'','

1,@

1,

-8,'&1,'

2,1

g=dA

'8=uA

Pg

A

g=dA

'1=uA

'1=uA

A

&.''+*.''

1*+-@

-.-+*.

&@.''+1&.''

@8+8

&.''+18.''

1,8+

*'+-''.8'+-.2'

-.''+.''

KIMIA KLINIK

Breum

Kreatinin

GD!

0lbumin

* #"(

', #A(

88

&,@

mg=dA

mg=dA

mg=dA

g=dl

'.8+.&

*+1

2'+8'

1,-+*,'

ELEKTROLIT

9atrium

Kalium

6hlorida

1@

-,&

'*

mmol=A

mmol=A

mmol=A

18+-*

1.*+*.

2+'@



-GA KIMIA

/emp

"$

Ci;&

p"

P6;&

P;&

p" #/(

P6;& #/(

P;& #/(

"6;1+

/6;&

$>ec

$> #$(

!;&60aD;&

43

1@.'

@,&

*&,'@,-' #9(

#A(

2@ #"(

@,-' #9(

#A(

2@

,2 #A(

&,-

+1,'

+',@

''8'

',

6

mg=dl

mm"g

mm"g

mm"g

mm"g

mmol=A

mmol=A

mmol=A

mmol=A

mm"g

@,1@+@,-*

1*+-*

21,'+'2,'

@,1*+@,-*

2+&1

+& I 1

*+''

Int1r2r1tasiasidosis

metabolik

terkompensasi

sempurna



8. T1ra2i M1"is

,. Nama

O3at

9. D

osis

:. ar

a

P1m31rian

;. In"i0asi <. Kontra in"i0asi +*. E$10 sam2ing

. 3nus 4A &. *

''cc=jam

1. 3ntr

a)ena

-. Mengembalikan

keseimbangan elektrolit pada

keadaan dehidrasi dan syokhipo)olemik. 4inger laktat

menjadi kurang disukai karena

menyebabkan hiperkloremia dan

asidosis metabolik, karena akan

menyebabkan penumpukan asam

laktat yang tinggi akibatmetabolisme anaerob.

*. "ipernatremia, kelainan

ginjal, kerusakan sel hati,

asidosis laktat.

8. >dema jaringan pada

penggunaan )olume yang be

biasanya paru+paru.

@. ascon 2. ',

'*

ug=kg$$=

jam

. !yri

ng pump

&'. Mengendalikan /D pada

kondisi hipotensi akut tertentu.

/erapi penunjang pada gagal

jantung dan hipotensi akut.

&. /rombosis )askular

perier atau mesenterik, pasien

mengalami hipotensi akibat

kekurangan darah, kecuali

sebagai penanganan darurat

untuk memelihara perusi arteri

koroner dan otak sampai proses

penggantian )ol darah berlangsung lengkap. !elama

pemberian anestesi siklopropan

dan halotan.

&&. !akit kepala sementa

dan mendadak, bradikardi,

aritmia, cedera iskemik,

ansietas, kesulitan bernapas,

ekstra)asasi, nekrosis yang

meluas pada tempat 3nj, dep

)ol plasma #pada penggunaa

jangka panjang(.

&1. 6etriaHon

e

&-. &

gr=

&*. &

&8. 3ntr

a)ena

&@. Bntuk mengobati berbagai

jenis ineksi bakteri, termasuk

keadaan parah atau yang

&2. "ipersensiti

terhadap

cephalosporin dan. 4eaksi hipersensiti)itas

#urticaria+ pruritus, ruam



-jam mengancam nyawa seperti

meningitis.

penicillin #sebagai

reaksi alergi silang(.

&.

1'.

reaksi parah seperti

anaphyla(is bisa terjadi(

>ek G3 #diare, 9=,

diare=radang usus besar(

>ek lainnya #ineksi

candidal(&. Dosis tinggi bisa

dihubungkan dengan ee

69! #encephalopathy+

con,ulsion(? >ek

hematologis yang jarang

pengaruh terhadap ginja

dan hati juga terjadi.

1. Perpanjangan P/

# prothrom%in time(,

perpanjangan 0P//

#acti,ated partial

throm%oplastin time(, da

atau hypoprothrom%inem

#dengan atau tanpa

pendarahan( dikabarkan

terjadi, kebanyakan terja

dengan rangkaian sisi

9M// yang mengandun

cephalosporins.

1.



1&. 6iproloHa

cin

11. -

''mg=

1-.

&jam

1*. 3ntr

a)ena

18. Bntuk mengobati ineksi

yang disebabkan oleh kuman

patogen yang peka terhadap

ciproloHacin, antara lain pada :

+ !aluran kemih termasuk prostatitis.

+ Bretritis dan serpisitis gonore.+ !aluran cerna, termasuk demam

thyoid dan parathyoid.

+ !aluran naas, kecuali

pneumonia dan streptococus.

+ Kulit dan jaringan lunak.

+ /ulang dan sendi.

1@. + Penderita yang

hipersensiti)itas terhadap

siproloksasin dan deri)at

uinolone lainnya

+ tidak dianjurkan pada wanitahamil atau menyusui,anak+anak

pada masa pertumbuhan,karena pemberian dalam waktu yang

lama dapat menghambat

pertumbuhan tulang rawan.

+ "ati+hati bila digunakan pada

penderita usia lanjut

+ Pada penderita epilepsi dan

penderita yang pernah mendapat

gangguan !!P hanya digunakan

bila manaatnya lebih besar

dibandingkan denag risiko eeksampingnya.

12. >ek samping

siproloksasin biasanya ring

dan jarang timbul antara lain

+ Gangguan saluran cerna :

Mual,muntah,diare dan sakit perut

+ Gangguan susunan sara pusat : !akit

kepala,pusing,gelisah,insom

dan euoria

+ 4eaksi hipersensiti)itas :

Pruritus dan urtikaria

+ Peningkatan sementara nila

enOim hati,terutama pada pa

yang pernah mengalami

kerusakan hati.



-. ANALISA DATA

7<.

No

.

8*. Data #o0s 8+. Masala! 8). Etiologi 87. T

TD

88.

+.

-*. D!:

-8. Klien mengatakan sesak naas.

-@. D;:

+ /D : @'=*' mm"g

+ !p;& :

+ 9adi : 1&H=menit

+ !uhu : 186

+ 44 : &2H=menit

+ /erdapat penggunaan otot bantu

pernapasan

-2. "asil $G0-.

p

*'. @,

-

'

#

9

(

*.

P

*&.

#

A

(*1.

"

*-.

,

2

#

A

(

**.

$

*8. +

1,

'

*@.

$

*2. +

',

@

*.

!

8'.

'

'

8. 0sidosis metabolik

terkompensasi sempurna

81. Gangguan

pertukaran gas

8-. )entilasi

perusi dan

perubahan

membrane

al)eolar

8*.



8&.

99.

).

8@. D!:

82. Klien mengatakan sesak naas.

8. D;:

a. ;rthopnea b. /erdapat retraksi dinding dada

c. /erdapat penggunaaan otot bantu

pernaasan #intercosta(.

d. 44: &2 H=menit, cepat, dangkal

@'. Pola naas

tidak eekti

@. Kelelaha

n otot

pernaasan

:).

:7.

7.

@-. D! :

− Klien mengatakan sesak naas

@*. D; :

− Klien tampak lemah

− $ibir klien tampak pucat

−Konjungti)a anemis

− 6apillary reill 5 &

− >kstremitas atas dan bawah

teraba dingin

− "b : @,& mg=dl

− // #"4:1&H=mnt, 4:

&2H=mnt(

@8.

@@. Gangguan

perusi jaringan

@2. Penurun

an komponen

seluler untuk

pengiriman

oksigen=nutrisi

ke sel

:<.

;*.

8.

2. D! :

2&. Keluarga mengatakan

selama di perjalanan pasienmengeluarkan keringat

dingin

21. D; :

+ /DL @'=*' mm"g

+ Mukosa bibir kering dan pucat

+ 0kral dingin

+ Konjungti)a anemis

+ 6apillary reill 5 &

+ /ampak keringat dingin di sekitar

dahi dan leher

+ /urgor kulit tidak elastis+ <arna urine terlihat pekat

+ Kesadaran klien somnolen

2-. #G6! >1M8*(

2*. $alance 6airan Dalam

Jam

28. 3ntake

2@. Minum L ' cc

22. 0ir Metabolik L *H *& =&- L

',21 cc=jam

*. Deisit

)olume cairan

8. Keg

agal

anmek

anis

me

peng

atur

an

<:.



2. ;utput

'. Brine L *' cc

. 3<A L* H *&= &- L

1&,*=jam

&. $alance 6airan L 3ntake I ;utput

1. L ',21 I #*' N

1&,*(

-. L + @,8@ cc=jam

<;.

. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

+. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan )entilasi perusi dan

perubahan membrane al)eolar

). Pola naas tidak eekti berhubungan dengan kelelahan otot pernaasan

7. Gangguan perusi jaringan perier berhubungan dengan penurunankomponen seluler untuk pengiriman oksigen=nutrisi ke sel

8. Deisit )olume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

pengaturan

<<.



D. RENANA INTER&ENSI KEPERAWATAN

+**. Diagnosa

K121ra/atan= Masala!

Kola3orasi

+*+. R1n4ana 0121ra/atan

+*7. T6an "an

Krit1ria Hasil

+*8. Int1r>1nsi

'*. Gangguan

Pertukaran

gas

berhubungan

dengan

)entilasi

perusi dan

perubahan

membrane

al)eolar

+*9. !etelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama H8'

menit

Gangguan

pertukaran

pasien teratasi

dengan

kriteria hasi: • Mendemonstrasikan

peningkatan )entilasi

dan oksigenasi yang

adekuat

• Memelihara kebersihan

paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress

pernaasan

• /anda tanda )ital dalam

rentang normal• 0GD dalam batas normal

+*:. NI 5

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilas

• 0uskultasi suara naas, catat adanya suar

tambahan

• 0tur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

• Monitor respirasi dan status ;&

• 6atat pergerakan dada,amati kesimetrisan

penggunaan otot tambahan, retraksi oto

supracla)icular dan intercostal• Monitor suara naas, seperti dengkur

• Monitor pola naas : bradipena, takipnea

kussmaul, hiper)entilasi, cheyne stokes, biot

• 0uskultasi suara naas, catat area penurunan

tidak adanya )entilasi dan suara tambahan

• Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental

• ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa

• Jelaskan pada pasien dan keluarga tentan

persiapan tindakan dan tujuan penggunaan ala

tambahan #;&, !uction, 3nhalasi(

'2. Pola naas

tidak eekti

berhubungan

dengan

kelelahan

otot

pernaasan

+*<. NO5

'. !etelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama H8'

menit pasien

menunjukkan

keeektian

pola naas,dibuktikan

dengan

kriteria hasil:

• Menunjukkan jalan

naas yang paten

#klien tidak merasa

tercekik, irama naas,

rekuensi pernaasan

dalam rentang normal,

+++. NI5

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan

)entilasi

• 0uskultasi suara naas, catat adanya suar

tambahan

• 0tur intake untuk cairan mengoptimalka

keseimbangan.

• Monitor respirasi dan status ;&

•

$ersihkan mulut, hidung dan secret trakea• Pertahankan jalan naas yang paten

• ;bser)asi adanya tanda tanda hipo)entilasi

• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

• Monitor )ital sign

• 3normasikan pada pasien dan keluarga tentan

tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola naas

• 0jarkan bagaimana batuk eekti



tidak ada suara naas

abnormal(

• /anda /anda )ital

dalam rentang normal

#tekanan darah, nadi, pernaasan(

• Monitor pola naas

&. Gangguan

perusi

jaringan

perier

berhubungan

dengan

penurunan

komponen

seluler untuk

pengiriman

oksigen=nutri

si ke sel

++7. NO 5

-.

!etelah dilakukan

asuhan

selama H8'

menit

ketidakeekti

an perusi

jaringan

perier

teratasi

dengan

kriteria hasil:

• /ek

anan systole dan

diastole dalam rentang

yang diharapkan

• 0G

D

• Kelelahan yang ekstrim

tidak ada

++,. NI 5

• Monitor nyeri dada #durasi, intensitas dan

aktor+aktor presipitasi(

• ;bser)asi perubahan >6G

• Monitor irama dan jumlah denyut jantung

• Monitor elektrolit #potassium dan magnesium(

• Monitor status cairan

•

>)aluasi oedem perier dan denyut nadi• Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

• Kelola pemberian obat+obat: analgesik, anti

koagulan, nitrogliserin, )asodilator dan diuretik.

8. Deisit

olume

6airan

berhubungan

dengan

kegagalan

mekanisme

pengaturan

@.

++;. NO5

++<. !etel

ah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama H8'

menit deisit

)olume cairan

teratasidengan

kriteria hasil:

• /ekanan

darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal

• /idak

ada tanda tanda

dehidrasi, >lastisitas

+)*. NI 5

• Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat

• Monitor status hidrasi # kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

ortostatik(, jika diperlukan

• Monitor hasil lab yang sesuai denga

retensi cairan• Monitor )ital sign setiap *menit I jam

• Kolaborasi pemberian cairan 3

• Monitor status nutrisi

• $erikan cairan oral

• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

muncul memburuk

• 0tur kemungkinan tranusi

• Persiapan untuk tranusi

• Monitor intake dan urin output setiap jam



turgor kulit baik,

membran mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

• Jumlahdan irama pernapasan

dalam batas normal

• >lektrolit

, "b, "mt dalam batas

normal

• 3ntake

oral dan intra)ena

adekuat

&.

+)).



+)7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

+)8. Tgl=

+),. Wa

0t

+)9. Di

agnosa+):. Im2l1m1ntasi +);. R1s2on Pasi1n

+)<.

Tt"

1'. @=

=&'*1. 2.1

'

1&.11.

1-.

1*.

18.

1@.

12. 2.1

@

1.

-'.-. 2.1

-&.

-1.

--.

-*.-8.

-@.

-2.

-. 2.&

1

*'.

&1.

&-.&*.

&8.

&@.&2.

&.

&&'.

&&.

&&&.

&&1.

&&-.

&&*.

&&8.&&@.

&&2.

&&.

&1'.

&1.

&1&. &11.

&1-.

&1*.

&18.

&1@. 1,-

&12.

• Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental

&8.

&@.

&2.

&.1''.

1'.

1'&.

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi

1'1.

1'-.

• 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan

1'*. Monitor respirasi dan status ;& : memasang ;& 94M

2lpm.

1'8. Monitor pola naas : bradipnea, takipnea, kussmaul,

hiper)entilasi, cheyne stokes, biot

1'@. Monitor suara naas, seperti dengkur

1'2. 6atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot supracla)icular dan intercostal

1'.

• Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan

tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan1'.

1.

• 0tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan :

• !: +

1-2. ;: /D: @'=*' mm"g, "4

1&H=menit, 44: &2H=menit, /: 186, !p;&

. /erdapat penggunaan otot bantu

pernapasan. "asil 0GD asidosis metabolik terkompensasi sempurna. Klien somnolen

dengan G6! >1M8*.

1-.

1*'.

• ! : klien mengeluh sesak napas.

1*. ; : klien diposisikan owler '

derajat.1*&.

• ! : klien mengeluh sesak napas.

1*1. ; : terdengar ronkhi basah kasar

pada paru inerior kanan dan kiri saat

auskultasi. 44 &2H=menit. !a;& dalam

$G0 ''. 9apas orthopnea, hiper)entilasi.

/idak terdengar snoring. /erdapat penggunaan

otot tambahan interkosta.1*-.

• ! : keluarga mengatakan menyetujui segala

tindakan untuk penyelamatan klien.

1**. ;: keluarga dan klien kooperati

saat diedukasi tindakan yang akan dilakukan.

12&.



*.

*&.

*1.

*-. 2.-

'

**.

*8.

*@.

*2.*. .'*

8'.

8.

8&.

81. .'

8

8-.

8*.

88.

8@. .

*

82.

8.@'.

@.

@&. .&

@

@1.

@-.

@*.

&1.

&-'.

&-.

&-&. ,&

,1,-

&-1.

&--.

&-*.

&-8. &&-@.&-2.

&-.

&*'. &

&*.

&*&.

&*1.

&*-.

&**. 1

&*8.

&*@.

&*2.

&*. 1

&8'.&8.

&8&.

&81.

&8-. 1

&8*.

&88.

&8@.

memasang 3 line & jalur 4A *'' cc dan 9a6l ', *'' cc

habis dalam jam.

1&. Kolaborasi medis : pemberian norepinephrine ','*

ug=kg$$=jam jalan ',* cc=jam )ia syringe pump. /arget /D

'=@' mm"g

11.

• ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa

1-.

1*.18.

• 3normasikan pada pasien tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola naas.

1@.

12.

1.

• Monitor nyeri dada #durasi, intensitas dan aktor+aktor

presipitasi(

1&'. 0uskultasi suara jantung dan paru

1&.

• ;bser)asi perubahan >6G

1&&.

1&1.

1&-.

• Monitor elektrolit1&*.

1&8.1&@.

• Monitor status cairan

1&2.

1*8.

• ! : +

1*@. ; : tampak keringat di sekitar dahi

dan leher klien. 0kral dingin. /urgor tidak

elastis.

1*2.1*.

18'.

18.• ! :+

18&. ; : tidak terdapat sianosis. 6apillary

reill 5 & detik. Konjungti)a anemis.

181.

• ! : klien mengatakan bertambah rileks setelah

diberikan ;&

18-. ; : klien kooperati saat diberikanedukasi mengenai relaksasi.

18*.

• ! : klien mengatakan tidak nyeri dada.

188. ; : pemeriksaan isik pada jantung

tidak terdapat abonormalitas.

18@.

• ! : +

182. ; : Kesan pembacaan >KG terdapatiskemik, / abnormal, dan takikardi.

18.

• ! : pasien mengatakan lemas.

1@'. ; : hasil pemeriksaan elektrolitdalam darah dalam batas toleransi.



@8. .1

'

@@.

@2.

@.

2'.

2. .

*

2&.21.2-.

2*. .'

'

28.

2@.

22.

2.

'. .

*

.

&.

1.

-. .1*

*.

8.

@.

2.

.

&''.

&82. 1

&8.

&@'.

&@.

&@&.

&@1. 1

&@-.

&@*.

&@8.&@@. 1,-&@2.

&@.

&2'.

&2.

&2&.

&21.

&2-.

&2*. -

&28.

&2@.

&22.

&2.

&'.&.

&&.

&1. -

&-.

&*.

1&.

11'.

11.

• >)aluasi oedem perier dan denyut nadi

11&.

111.11-.

11*.

•Kelola pemberian obat+obat: kolaborasi pemberian

diuresis, antibiotik, anti inlamasi dan pemberian P46

kol.

118.

11@.

112.

11.

1-'.

1-.

• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

1-&. Monitor status hidrasi # kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik(, jika diperlukan

1-1.

1--.

1-*.

1-8.•Monitor status nutrisi

1-@.

1@.

• ! : klien mengatakan tidak mengkonsumsi

minuman apapun selama satu jam.

1@&. ; : balans cairan sebelum dilakukan

hidrasi +@,8@ cc=jam.

1@1.

• ! : klien mengatakan masuk 3GD dalam

keadaan kedua kaki bengkak dan perut

membengkak.1@-. ; : pitting edema N& pada

ekstremitas bawah, klien ascites, albumin &,@

g=dl, "b @,& g=dl, trombosit -' ribu=uA.

1@*.

• ! : +

1@8. ; : diberikan urosemide ampul

post hidrasi kol 4A dan 9a6l ',.Diberikan antibiotik ciproloHacin -'' mg dan

cetriaHone & gr= &- jam. Diberikan transusi

P46 kol golongan darah 0$N premedikasi

' mg deHamethasone.

1@@.

• ! : klien mengatakan lemas berkurang.

1@2. ; : klien sedang mendapatkan terapi

hidrasi *'' cc 4A dan *'' cc 9a6l',. Brinetampung : *'' cc dan terus bertambah setelah

diberikan urosemide. Membran mukosa masih

kering, turgor tidak elastis.

1@.

• ! : klien mengatakan merasa haus.

12'. ; : klien mengkonsumsi 1''cc air



&'.

&'&. &'.

'

&'1.

&'-.

&'*.

&'8.

&'@.

&'2.&'. &'.&

&'.

&.

&&.

mineral dalam satu jam perawatan.

12.

7;7.



E. E&ALUASI KEPERAWATAN

7;8. Tang

gal='am

7;,. Diagnosa 7;9. E>alasi Smati$ 7;:.

TTD

122. @==

*

12. &&.''1'.

1.

1&.

11. Gangguan Pertukaran

gas berhubungan dengan

)entilasi perusi dan perubahan membrane

al)eolar

1-. ! :

1*. Klien mengatakan sesak napas berkurang dengan posisi setengah duduk. !esak

bertambah jika posisi terlentang.18.

1@. ; :

+ // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler.+ Masih terdengar ronchi basah kasar. "asil Q oto thoraH 0P terdapat pneumonia.

/idak terdapat penggunaan otot bantu napas #interkosta(, saturasi '', ;& 94M

2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler.

12.

1. 0 :

-''. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi.

-'.

-'&. P : Aanjutkan inter)ensi

+ Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi+ 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan

+ Monitor respirasi dan status ;&

+ Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental

+ ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa

8*7.

aisal

-'-. &&.''

-'*.-'8.

-'@.-'2.

-'.

-'.

-.

-8. Pola naas tidak eekti

berhubungan dengankelelahan otot pernaasan

8+:. S 5

-2. Klien mengatakan sesak naas berkurang. Klien juga tidak merasa tercekik saat bernaas

-.-&'. ;:

+ // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler.

8)+. Masih terdengar ronchi basah kasar. "asil Q oto thoraH 0P terdapat pneumonia.

/idak terdapat penggunaan otot bantu napas #interkosta(, saturasi '', ;& 94M

-&2.

aisal



-&.

-1.

--.

-*. &&.''

2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler.

8)).

8)7.

-&-. 0 :

-&*. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi.

-&8.

-&@. P : Aanjutkan inter)ensi

+ Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi

+ 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan+ Monitor respirasi dan status ;&+ Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental

+ ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa

-&.

&&.''

-1'. Gangguan perusi

jaringan perier

berhubungan dengan

penurunan komponen

seluler untuk pengiriman

oksigen=nutrisi ke sel

-1. S5Klien tidak merasakan reaksi alergi selama tranusi

87).

-11. ;:

+ Klien sedang tranusi P46 kol dan sedang mendapat terapi norepinephrin

+ /D L ''=2' mm"g, 44L&-H=menit "4L&&H=menit

+ Klien tidak sianosis

? 6apilarry reill 7 & detik

? Pasien 6omposmentis #>-M8*(

878.

-1*. 0:

-18. Gangguan perusi jaringan perier belum teratasi

-1@.

-12. P:

-1. Monitor 0GD, elektrolit dan "ematologi

--'. Monitor !tatus mental

--. Monitor //

88).

887.

aisal

---. --*. Deisit olume 6airan 88:. S5 89+.



&&.'' berhubungan dengan

kegagalan mekanisme

pengaturan

--8.

--2. Klien mengatakan merasa haus dan telah minum air mineral setengah botol

0ua

--.

-*'. ;:

+ $alance 6airan dalam & jam

-*. 3ntake L 3nus #''' cc( N Minum #1'' cc( N 0ir metabolik #&,88 cc( L

1&,8 cc=&jam

-*&. ;utput L Brine #8'' cc( N 3<A #8* cc( L 88* cc=&jam

-*1. $alance 6airan L +1-1,1- cc=&jam-*-.+ Maintanance cairan 4A &' tpm dan tranusi P46 kol

+ /urgor kulit elastis

+ Konjuncti)a anemis

+ 0kral tidak teraba dingin

+ Membran tidak terlihat kering

+ "asil elektrolit dalam batas normal

-**.

-*8. 0:

-*@. Deisit )olume cairan belum teratasi

-*2.

-*. P:

-8'. Aanjutkan inter)ensi

-Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

-Monitor status hidrasi # kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah

ortostatik(, jika diperlukan

-Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan #albumin dan total protein (

-Monitor )ital sign setiap *menit I jam

-Kolaborasi pemberian cairan 3

-Monitor status nutrisi

-$erikan cairan oral

aisal



-Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

-Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

-0tur kemungkinan tranusi

-Persiapan untuk tranusi

-Monitor intake dan urin output setiap jam

-/ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

-/idak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,

tidak ada rasa haus yang berlebihan



89). Da$tar Psta0a

-81.

-8-. $runner % suddarth, &''&, Patologi -esehatan+ >G6 Jakarta-8*. "udak % Galo, 8 -epera!atan -ritis Pende)atan .olisti)+ edisi

I+ Pener%it #u)u -edo)teran >G6, Jakarta

-88. 3bnu Masud. 2. Dasar0 Dasar Fisiologi -ardio,as)uler Jakarta:

>G6.

-8@. M. 0 "anderson, &, Anatomi dan Fisiologi, >G6 : Jakarta

-82. Marilynn >. Doenges, &''', Rencana Asuhan -epera!atan+ 'disi III+

Penerbit $uku Kedokteran >G6, Jakarta.

-8. 9icola 6ooper, Kirsty Correst, and Paul 6ramp. &''8. 'ssential uide

to Acute Care Second 'dition 0ustralia: $lackwell Publishing.-@'. 4. 3rma 4achmawati dkk. Fungsi Adrenal pada Sepsis di 2nit

Pera!atan Intensif Pediatri) Departemen 3lmu Kesehatan 0nak,

Cakultas Kedokteran Bni)ersitas 3ndonesia+ 4umah !akit 6ipto

Mangunkusumo, Jakarta

-@.

-@&.

Seminar Kgd Syok Septik

Documents

Transcript of Seminar Kgd Syok Septik