106061950 Tata Laksana Syok Septik

download 106061950 Tata Laksana Syok Septik

of 24

Transcript of 106061950 Tata Laksana Syok Septik

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    1/24

    TATA LAKSANA SYOK SEPTIK

    PENDAHULUAN

    Shock sepsis adalah suatu sindroma klinik dimana akhir-akhir ini sangat populer.

    Kondisi ini umumnya terjadi dirumah sakit sebagai komplikasi serius dari penyakit yang

    sudah ada pada pasien tersebut. Shock sepsis mempunyai angka mortalitas yang tinggi

    yaitu antara 40-90% (Bone !9"#$. Sepsis sebagai komplikasi dari penyakit lain yang

    berat yaitu keganasan sirhosis hati diabetes payah ginjal pasen tirah baring lama

    pasien yang mendapatkan pengobatan sitotoksik serta pasien yang memakai kateter dan

    nasogastric tube. n&eksi nasokomial adalah penyebab tingginya kejadian sepsis.

    'enurut etersdor& (!99!$ dari seluruh pasien yang dira)at di *S +% diantaranya

    terkena in&eksi. n&eksi nasokomial yang sering ditemukan adalah kemih (40%$ in&eksi

    luka operasi (,+%$ in&eksi saluran na&as (!+%$.

    DEFINISI

    Sepsis merupakan respon sistemik pejamu terhadap in&eksi dimana patogen atau

    toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi akti asi proses in&lamasi.

    American College of Chest Physician dan Society of Critical Care Medicine pada tahun

    !99, mende&inisikan sepsis sindroma respon in&lamasi sistemik ( systemic inflammatory

    response syndrome/SIRS) , sepsis berat dan syok renjatan sepsik sebagai berikut.

    Sistemik inflammatroy response syndrome SI!S" merupakan respon tubuh

    terhadap in&lamasi sistemik mencakup , atau lebih keadaan sebagai berikut yaitu suhu /

    " 1 atau 2 3 1 &rekuensi jantung / 90 menit &rekuensi napas / ,0 kali menit atau

    a15, 2 , mm6g leukosit darah / !,.000 mm atau 2 4000 mm atau batang / !0%.Sepsis adalah keadaan klinis dengan mani&estasi S *S. Sepsis berat yaitu sepsis yang

    disertai dengan dis&ungsi organ hiper&usi atau hipotensi termasuk asidosis laktat oliguria

    dan penurunan kesadaran. Sedangkan sepsis dengan hipotensi merupakan sepsis dengan

    tekanan darah sistolik 290 mm6g atau penurunan tekanan darah sistolik / 40 mm6g dan

    tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya. Renjatan septik yaitu sepsis dengan

    1

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    2/24

    hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan

    asopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan per&usi organ.

    Syok septik seperti juga shock yang lain merupakan suatu syndrome dimana

    terjadi suply oksigen ke sel jaringan yang tidak adekuat. Septic syok merupakan salah

    satu bentuk dari sepsis berat (se ere sepsis$ yang memiliki karakteristik hipotensi yang

    sulit diatasi dan penurunan per&usi jaringan. Biasanya hal ini terjadi ketika inter ensi

    a)al yang dilakukan untuk menanggulangi masalah hemodinamik gagal dilakukan.

    7e&inisi lain menyebutkan shock septik merupakan keadaan dimana terjadi penurunan

    tekanan darah (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm6g atau penurunan tekanan

    darah sistolik lebih dari 40 mm6g$ disertai tanda kegagalan sirkulasi meskipun telahdilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan asopresor untuk

    mempertahankan tekanan darah dan per&usi organ.

    Syok septik merupakan keadaan ga)at darurat yang memerlukan penanganan

    segera oleh karena semakin cepat syok dapat teratasi akan meningkatkan keberhasilan

    pengobatan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian. 5leh karena itu

    strategi penatalaksanaan syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk

    mendapatkan hasil yang diharapkan.

    ETIOLO#I SEPSIS

    Shock sepsis dapat disebabkan oleh in&eksi bakteri gram negati& #0%

    (pseudomonas auriginosa klebsiella enterobakter echoli proteus$. n&eksi bakteri gram

    positi& ,0-40% (sta&ilokokus aureus stretokokus pneumokokus$ in&eksi jamur dan irus

    ,- % (dengue hemorrhagic &e er herpes iruses$ proto8oa (malaria &alciparum$.

    Sedangkan pada kultur yang sering ditemukan adalah pseudomonas disusul oleh

    stapilokokus dan pneumokokus. Shock sepsis yang terjadi karena in&eksi gram negati&

    adalah 40% dari kasus sedangkan gram positi& adalah +-!+% dari kasus (*oot !99!$.enyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-$ yang memproduksi endotoksin

    glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram ( $ memproduksi eksotoksin yang

    merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri menghasilkan berbagai

    produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan

    2

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    3/24

    mediator in&lamasi. roduk yang berperan penting terhadap sepsis adalah

    lipopolisakarida (: S$.

    : S merangsang peradangan jaringan demam dan syok pada penderita yang

    terin&eksi. Struktur lipid ; dalam : S bertanggung ja)ab terhadap reaksi dalam tubuh

    penderita. : S endotoksin gram (-$ dinyatakan sebagai penyebab sepsis terbanyak dia

    dapat langsung mengakti&kan sistme imun selular dan humoral yang dapat menimbulkan

    perkembangan gejala septikemia. : S sendiri tidak mempunyai si&at toksik tetapi

    merangsang pengeluaran mediator in&lamasi yang bertanggung ja)ab terhadap sepsis.

    'akro&ag mengeluarkan polipeptida yang disebut &aktor nekrosis tumor (

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    4/24

    - oor state o& health- 'alnutrition- 1hronic ;lcoholism- regnancy- 7iabetes 'elitus- 1ancer - 'ajor organ disease cardiac hepatic or renal dys&unction

    PATOFISIOLO#I

    *espon in&lamasi sistemik timbul bila benda asing di dalam darah atau jaringan

    diketahui oleh tuan rumah. *espon ini bertujuan untuk menetralisir mikroorganisme dan

    produknya sampai bersih tetapi dapat terjadi e&ek negati e pada tuan rumah terutama

    kerusakan jaringan. Sitokin proin&lamasi dan antiin&lamasi yang diakti&kan di ruang

    intra ascular melalui kehadiran material mikroba mempunyai e&ek merusak. *espon

    in&lamasi yang berlebihan berperan terhadap gangguan hemodinamik dan iskemia

    jaringan dan berakhir sebagai multiple organ dysfunction .

    ato&isiologi sepsis adalah comple karena memberikan e&ek pada

    hemodinamik. >aktor koagulasi respon kekebalan dan proses metabolik berkaitan

    dengan serangkaian reaksi biokimia yang distimulasi mediator endogen. roduksimediator endogen dirangsang oleh endotoksin suatu lipopolisakarida yang merupakan

    bagian dari dinding sel bakteri gram-negati&.

    @ndotoksin dilepaskan dan memulai kegiatannya setelah bakteri telah

    dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh inang atau dengan terapi antibodi. 5leh karena

    itu sepsis dapat terjadi meskipun bakteri tidak lagi beredar pada sirkulasi intra askular.

    Bakteri Cram positi& tidak menghasilkan endotoksin. =amun mediator kimia endogen

    dari respon sepsis diakti&kan dalam gram sepsis positi&. bakteri Cram positi& jamur dan

    irus dapat menghasilkan respon in&lamasi sistemik yang mirip dengan sepsis gram

    negati& )alaupun biasanya tidak parah.

    'eskipun tidak adanya endotoksin dalam beberapa bentuk sepsis e&ek endotoksin

    dapat digunakan sebagai model untuk menjelaskan perubahan physiologyc terlihat pada

    S *S sepsis dan syok septik.

    4

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    5/24

    Pen(ar&- endotoksin

    @ndotoksin mengakti&kan jalur klasik dan alternati&. 1 a dan 1+a adalah produk

    utama komplemen protein yang diproduksi. 'ediator ini menghasilkan asodilatasi

    melalui pelepasan histamin dan meningkatkan permeabilitas kapiler yang menyebabkan

    perpindahan cairan ke interstisial.

    erpindahan cairan ke interstisial juga disebabkan oleh asodilatasi dan

    perubahan permiabelitas yang disebabkan oleh endotoksin reaksi mediator lain. 1ontoh

    bradikinin prostaglandin dan leukotrien metabolisme. erpindahan cairan dari

    intra askuler ke ruang interstisial menyebabkan terjadinya hypo olemia penurunan per&usi jaringan dan hipoksia jaringan.

    er&usi jaringan juga berkurang melalui pembentukan emboli dalam

    mikrosirkulasi. Koagulasi dipicu oleh endotoksin dengan mengakti&kan jalur koagulasi

    intrinsik melalui &aktor 6ageman. Koagulasi lebih lanjut disebabkan oleh komplemen

    platelet prostaglandin dengan meningkatkan platelet aggregation dan akti asi platelet

    factor . platelet factor diproduksi dan distimulasi oleh &aktor lain

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    6/24

    arachidonic acid :eukotrien eningkatan permeabelitaskapiler

    latelet agregasiBronkokonstriksi7epressi myokardial

    roduksi 'akro&ag olehsitokin

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    7/24

    menyebabkan penurunan akti itas en8im lipase. Clukosa lemak. dan metabolisme

    protein berubah. Serum glukosa meningkat terkait dengan peningkatan produksi glukosa

    hepatik dan resistensi insulin peri&er. :ypolisis dan katabolisme rotein ditinagkatkan.

    katabolik ditambah dengan per&usi terganggu dan hipoksia jaringan berkontribusi

    terhadap kerusakan sel dan organ.

    @mpat perubahan pato&isiologi yang utama terjadi pada syok septik adalah

    depresi miokard asodilatasi masi& maldistribution olume intra askuler dan

    pembentukan microemboli (gambar !$. 7epresi miokard terjadi bila kekuatan kontraksi

    entrikel menurun akibat dari mediator biokimia termasuk yang terlibat di dalamnya

    adalah &aktor depresi miokard endotoksin tumor nekrosis &aktor endor&in produk komplemen dan leukotrien. asodilatasi masi& dan meningkatnya permeabilitas kapiler

    menyebabkan menurunnya jumlah darah kembali ke jantung (preload$. enurunan

    a&terload karena asodilatasi terjadi akibat pelepasan mediator seperti bradikinin

    endorphions produk komplemen histamin dan prostaglandin. 'eskipn olume plasma

    normal pada &ase a)al syok septik akan menjadi maldistributed selama shock

    berlangsung karena peningkatan permeabilitas kapiler asokonstriksi selekti& dan oklusi

    askuler. eningkatan permeabilitas kapiler memungkinkan protein dan cairan bergeser

    ke kompartemen interstisial dan intacellular.

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    8/24

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    9/24

    dan hipoksemia.

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    10/24

    Sel darah putih meningkat

    6iperglikemia

    Sa 5, "0%

    Sel darah putih menurun

    6ipoglikemia

    Sa 5, 2 30%

    +ANIFESTASI KLINIS

    $% +anifestasi Kardio)ask&lara% Per&1a-an sirk&lasi

    Karakteristik hemodinamik utama dari syok septic adalah rendahnya tahanan

    askular sitemik (

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    11/24

    7ua bentuk pola dis&ungsi jantung yang berbeda terdapat pada syok septic.

    Bentuk pertama dicirikan dengan curah jantung yang tinggi dan

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    12/24

    bahan asoakti& (serotonin tromboksan ;$. platelet teragregasi yang bersirkulasi telah

    diidenti&ikasi pada mikro askular menyebabkan sumbatan aliran darah dan melemahnya

    metabolism selular. Selain itu endotoksin juga mengakti asi system koagulasi dan

    selanjutnya dengan menipisnya &actor-&aktor penggumpalan koagulapati berpotensi

    untuk menjadi koagulasi intra askular disemanata .

    0% +anifestasi +eta1olik Cangguan metabolic yang luas terlihat pada syok septic.

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    13/24

    meningkatkan angka mortalitas akibat sepsis. ada susunan sara& pusat karena

    terganggunya permeabelitas kapiler menyebabkan terjadinya odem otak peninggian

    tekanan intrakranial akan menyebabkan terjadinya destruksi seluler atau nekrosis jaringan

    otak ( lum !9" $.

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    14/24

    @ndoto in mempengaruhi paaru-paru baik langsung maupun tidak langsung.

    *espon pulmonal a)al adalah bronkokonstriksi mengakibatkan hipertensi pulmonal

    dan peningkatan kerja pernapasan . =eutro&il terakti&asi dan mengin iltrasi jaringan

    pulmonal dan askulatur menyebabkan akumulasi air ekstra askular paru-paru ( edema

    pulmonal $. =eutro&il yang terakti asi menghasilkan bahan-bahan lain yang mengubah

    integritas sel-sel parenkim pulmonal mengakibatkan peningkatan permeabelitas. 7engan

    terkumpulnya cairan di interstisium komplians paru berkurang terjadinya gangguan

    pertukaran gas dan terjadi hipoksemia .

    RAPID ASSESSMENT

    I% Immediate 6&estiona% S&r)ey Primer

    1ek ;ir)ay Breathing 1irculation- ;ir)ayE clear - BreathingE

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    15/24

    d% !i3ayat penyakit 71. P&lmonal . batuk dispnea takipnea nyeri dada pleuritik produksi sputum

    hemoptysis. #enito&rinary% 7isuria &rekuensi urgensi hematuri nyeri abdomen muntah

    ri)ayat penggunaan katete &olley ri)ayat penyakit prostat ri)ayat nyeri panggul nyeri perineal atau testicular aborsi.

    !. 0NS . Sakit kepala meningismus kebingungan koma ri)ayat autitis media sinusitis.

    ". #I,Intra a1domen . =yeri abdomen muntah anoreksia jaundice#. K&lit . :uka bakar injuri karena trauma cellulitis abses ulkus dekubitus

    ri$ayat dra%ius,

    &. 0ardio)ask&lar . =yeri dada emboli peri&er perdarahan kelainancongenital.

    '. +&sk&loskeletal . Bengkak terlokalisasi nyeri dan hangat pada daerah persendian otot atau tulang. *i)ayat trauma terutama &raktur terbukari)ayat pembedahan

    e% !i3ayat penyakit masa lal&7 *i)ayat penyakit munosupresi ( 6 ? diabetesgangguan autoimun kanker$.

    f% +edikasi7 5bat-obatan imunosupresi (corticosteroids kemoterapi$.

    II% Data1aseA% Poin &tama pen(ka5ian fisik

    1. 'ental Status. (ital sign

    !. K&lit . @teki luka terin&eksi cellulitis.". Heent . Sinusitis otitis media#. Le-er% :ympha denopathy nuchal rigidity&. S&ara par& . Hhee8ing rhonchi rales takipnea ards batuk'. S&ara 5ant&n( .

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    16/24

    +. Drainase l&ka . Kultur.

    I4% !adio(rap-i. dan pen(ka5ian dia(nosis lainnya

    TATA LAKSANA SYOK SEPTIK

    @arly goal directed treatment merupakan tatalaksana syok septic dengan

    pemberian terapi yang mencakup penyesuaian beban jantung preload, afterload dan

    kontraktilitas dengan o ygen deli ery dan demand . rotocol tersebut mencakup

    pemberian cairan kristaloid dan koloid +00 ml tiap 0 menit untuk mencapai tekanan

    ena sentral (1? $ "-!, mm6g. Bila tekanan arteri rata-rata ('; $ kurang dari 3+mm6g diberikan asopressor hingga /3+ mm6g dan bila '; / 90 mm6g berikan

    asodilator. 7ilakukan e aluasi saturasi ena sentral (Sc 5,$ bila Sc 5, 2#0 %

    dilakukan koreksi hematokrit hingga di atas 0 %. Setelah 1? '; dan hematokrit

    optimal namun sc 5, 2#0% dimulai pemberian inotropik. notropik diturunkan bila

    '; 2 3+ mm6g atau &rekuensi jantung /!,0 menit. (Cambar ,$

    #am1ar *% Algoritma early goal directed therapy

    16

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    17/24

    Sumber E *i ers ,00!

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    18/24

    ;ir)ay harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen dengan menggunakan

    entilasi mekanik . 6al ini biasanya membutuhkan intubasi endotrakeal dan entilator.

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    19/24

    emilihan antibiotik tertentu tergantung padaE

    - 6asil kultur (menentukan jenis dari bakteri dan resistensi terhadap mikroba$- Status immune pasien (pasien dengan neutropenia dan penggunaan obat

    immunosuppressi e $ alergi kelainan &ungsi renal dan hepar.- ketersediaan antibiotik pola resistansi rumah sakit dan ariabel klinis pasien

    diperlakukan- emberian acti ated protein 1 bila ada indikasi;cti ated protein 1 memodulasi

    in&lamasi dan koagulasi baik pada sepsis berat dan mengurangi kematian.

    ;cti ated protein 1 (drotrecogin al&a$ merupakan protein endogen yang

    mempromosikan &ibrinolisis dan menghambat trombosis dan in&lamasi.

    Step F ; Find and .ontrol t-e so&r.e of infe.tion

    *espon in&lamasi sistemik terjadi bersamaan dengan in&eksi persistenE ;nda

    harus menemukan sumber dan melakukan kontrol. ni merupakan pekerjaan detekti&

    yang lebih luas .

    ada tahap a)al detekti& serangkaian kultur dilakukan sebagai bagian dari

    penyelidikan sumber in&eksi. emeriksaan &isik lebih lanjut perlu dilakukan yang biasanya akan menunjukkan situs in&eksi tes diagnostic lain yang lebih mahal-luas

    mungkin perlu dilakukan seperti tomogra&i terkomputerisasi. 7engan cara ini 9+ % dari

    !00 sumber dapat dilokalisasi dan dikendalikan.

    Step # ; #&t8 feed it to pre)ent )ill&s atrop-y and 1a.terial translo.ation

    - emberian nutrisi untuk mencegah atrophy illus dan bakterial translokasi

    19

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    20/24

    - encegahan atro&i ili mukosa usus dan bakteri translokasi melibatkan restorasi

    aliran darah splanknik dan gi8i lumen usus.

    - @&ek obat asoakti& terhadap aliran darah ke usus. :apisan usus membutuhkan

    oksigen dari darah dan nutrisi agar lumen usus tetap utuh. Keberadaan lapisan

    ini penting sebagai penghalang terhadap translokasi bakteri(!$. emberian nutrisi enteral mempertahankan hal tersebut. Strategi perlindungan

    telah munculE menggabungkan asodilator splanknik seperti dobutamine dengan

    makan mmunonutrition(,$ strategi terkini tentang pemberian nutrisi enteral yaitu dengan menggabungkan

    glutamin omega- asam lemak arginin dan ribonucleotides dan 8at makan

    kon ensional. ;da beberapa bukti bah)a &ormula ini dapat mengurangi risiko

    in&eksi.

    Step H ; Hemodynami.s8 assess ade>&a.y of res&s.itation and pre)ention of or(an

    fail&re%

    -Kaji keadekuatan resusitasi dan pencegahan gagal organ- Kecukupan resusitasi die aluasi dengan melihat pada per&usi organ - menggunakan

    pemeriksaan klinis dan interpretasi ariabel. engukuran tekanan darah langsung

    (menggunakan jalur arteri$ adalah penting untuk membimbing terapi dan ada

    hubungan yang kuat antara pemulihan tekanan darah dan output urin.

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    21/24

    'onitor pemberian analgesia sedasi dan psikospiritual pasien kontrol

    gula darah dan monitor adanya adrenal insu&isiensi.

    asien sakit kritis di unit pera)atan intensi& memiliki kondisi yang rentan

    terhadap sumber in&eksi .

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    22/24

    -

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    23/24

    DAFTA! PUSTAKA

    23

  • 8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik

    24/24

    7olan s !993 1ritical care nursing clinical management through the nursing process7a is 1ompany AS;.

    @mergency =urses association ,00+ 'anual o& emergency care 'osby st :ouis.

    6udak galo !993 kepera)atan Kritis pendekatan holistik edisi ? @C1 Fakarta.

    :inda 7 Kathleen ' Stacy 'ary @ : ,003 1ritical care nursing diagnosis andmanagement 'osby AS;.

    'onahan Sand =eighbors ,00#. hipps 'edical surgical nursing 'osby St :ouis.

    ersatuan 7okter spesialis penyakit dalam ndonesia.,003 Buku ajar ilmu penyakitdalam 7S 7 . Fakarta.

    24