106061950 Tata Laksana Syok Septik
-
Upload
uzmil-arifa -
Category
Documents
-
view
245 -
download
0
Transcript of 106061950 Tata Laksana Syok Septik
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
1/24
TATA LAKSANA SYOK SEPTIK
PENDAHULUAN
Shock sepsis adalah suatu sindroma klinik dimana akhir-akhir ini sangat populer.
Kondisi ini umumnya terjadi dirumah sakit sebagai komplikasi serius dari penyakit yang
sudah ada pada pasien tersebut. Shock sepsis mempunyai angka mortalitas yang tinggi
yaitu antara 40-90% (Bone !9"#$. Sepsis sebagai komplikasi dari penyakit lain yang
berat yaitu keganasan sirhosis hati diabetes payah ginjal pasen tirah baring lama
pasien yang mendapatkan pengobatan sitotoksik serta pasien yang memakai kateter dan
nasogastric tube. n&eksi nasokomial adalah penyebab tingginya kejadian sepsis.
'enurut etersdor& (!99!$ dari seluruh pasien yang dira)at di *S +% diantaranya
terkena in&eksi. n&eksi nasokomial yang sering ditemukan adalah kemih (40%$ in&eksi
luka operasi (,+%$ in&eksi saluran na&as (!+%$.
DEFINISI
Sepsis merupakan respon sistemik pejamu terhadap in&eksi dimana patogen atau
toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi akti asi proses in&lamasi.
American College of Chest Physician dan Society of Critical Care Medicine pada tahun
!99, mende&inisikan sepsis sindroma respon in&lamasi sistemik ( systemic inflammatory
response syndrome/SIRS) , sepsis berat dan syok renjatan sepsik sebagai berikut.
Sistemik inflammatroy response syndrome SI!S" merupakan respon tubuh
terhadap in&lamasi sistemik mencakup , atau lebih keadaan sebagai berikut yaitu suhu /
" 1 atau 2 3 1 &rekuensi jantung / 90 menit &rekuensi napas / ,0 kali menit atau
a15, 2 , mm6g leukosit darah / !,.000 mm atau 2 4000 mm atau batang / !0%.Sepsis adalah keadaan klinis dengan mani&estasi S *S. Sepsis berat yaitu sepsis yang
disertai dengan dis&ungsi organ hiper&usi atau hipotensi termasuk asidosis laktat oliguria
dan penurunan kesadaran. Sedangkan sepsis dengan hipotensi merupakan sepsis dengan
tekanan darah sistolik 290 mm6g atau penurunan tekanan darah sistolik / 40 mm6g dan
tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya. Renjatan septik yaitu sepsis dengan
1
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
2/24
hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan
asopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan per&usi organ.
Syok septik seperti juga shock yang lain merupakan suatu syndrome dimana
terjadi suply oksigen ke sel jaringan yang tidak adekuat. Septic syok merupakan salah
satu bentuk dari sepsis berat (se ere sepsis$ yang memiliki karakteristik hipotensi yang
sulit diatasi dan penurunan per&usi jaringan. Biasanya hal ini terjadi ketika inter ensi
a)al yang dilakukan untuk menanggulangi masalah hemodinamik gagal dilakukan.
7e&inisi lain menyebutkan shock septik merupakan keadaan dimana terjadi penurunan
tekanan darah (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm6g atau penurunan tekanan
darah sistolik lebih dari 40 mm6g$ disertai tanda kegagalan sirkulasi meskipun telahdilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan asopresor untuk
mempertahankan tekanan darah dan per&usi organ.
Syok septik merupakan keadaan ga)at darurat yang memerlukan penanganan
segera oleh karena semakin cepat syok dapat teratasi akan meningkatkan keberhasilan
pengobatan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian. 5leh karena itu
strategi penatalaksanaan syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan.
ETIOLO#I SEPSIS
Shock sepsis dapat disebabkan oleh in&eksi bakteri gram negati& #0%
(pseudomonas auriginosa klebsiella enterobakter echoli proteus$. n&eksi bakteri gram
positi& ,0-40% (sta&ilokokus aureus stretokokus pneumokokus$ in&eksi jamur dan irus
,- % (dengue hemorrhagic &e er herpes iruses$ proto8oa (malaria &alciparum$.
Sedangkan pada kultur yang sering ditemukan adalah pseudomonas disusul oleh
stapilokokus dan pneumokokus. Shock sepsis yang terjadi karena in&eksi gram negati&
adalah 40% dari kasus sedangkan gram positi& adalah +-!+% dari kasus (*oot !99!$.enyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-$ yang memproduksi endotoksin
glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram ( $ memproduksi eksotoksin yang
merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri menghasilkan berbagai
produk yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan
2
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
3/24
mediator in&lamasi. roduk yang berperan penting terhadap sepsis adalah
lipopolisakarida (: S$.
: S merangsang peradangan jaringan demam dan syok pada penderita yang
terin&eksi. Struktur lipid ; dalam : S bertanggung ja)ab terhadap reaksi dalam tubuh
penderita. : S endotoksin gram (-$ dinyatakan sebagai penyebab sepsis terbanyak dia
dapat langsung mengakti&kan sistme imun selular dan humoral yang dapat menimbulkan
perkembangan gejala septikemia. : S sendiri tidak mempunyai si&at toksik tetapi
merangsang pengeluaran mediator in&lamasi yang bertanggung ja)ab terhadap sepsis.
'akro&ag mengeluarkan polipeptida yang disebut &aktor nekrosis tumor (
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
4/24
- oor state o& health- 'alnutrition- 1hronic ;lcoholism- regnancy- 7iabetes 'elitus- 1ancer - 'ajor organ disease cardiac hepatic or renal dys&unction
PATOFISIOLO#I
*espon in&lamasi sistemik timbul bila benda asing di dalam darah atau jaringan
diketahui oleh tuan rumah. *espon ini bertujuan untuk menetralisir mikroorganisme dan
produknya sampai bersih tetapi dapat terjadi e&ek negati e pada tuan rumah terutama
kerusakan jaringan. Sitokin proin&lamasi dan antiin&lamasi yang diakti&kan di ruang
intra ascular melalui kehadiran material mikroba mempunyai e&ek merusak. *espon
in&lamasi yang berlebihan berperan terhadap gangguan hemodinamik dan iskemia
jaringan dan berakhir sebagai multiple organ dysfunction .
ato&isiologi sepsis adalah comple karena memberikan e&ek pada
hemodinamik. >aktor koagulasi respon kekebalan dan proses metabolik berkaitan
dengan serangkaian reaksi biokimia yang distimulasi mediator endogen. roduksimediator endogen dirangsang oleh endotoksin suatu lipopolisakarida yang merupakan
bagian dari dinding sel bakteri gram-negati&.
@ndotoksin dilepaskan dan memulai kegiatannya setelah bakteri telah
dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh inang atau dengan terapi antibodi. 5leh karena
itu sepsis dapat terjadi meskipun bakteri tidak lagi beredar pada sirkulasi intra askular.
Bakteri Cram positi& tidak menghasilkan endotoksin. =amun mediator kimia endogen
dari respon sepsis diakti&kan dalam gram sepsis positi&. bakteri Cram positi& jamur dan
irus dapat menghasilkan respon in&lamasi sistemik yang mirip dengan sepsis gram
negati& )alaupun biasanya tidak parah.
'eskipun tidak adanya endotoksin dalam beberapa bentuk sepsis e&ek endotoksin
dapat digunakan sebagai model untuk menjelaskan perubahan physiologyc terlihat pada
S *S sepsis dan syok septik.
4
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
5/24
Pen(ar&- endotoksin
@ndotoksin mengakti&kan jalur klasik dan alternati&. 1 a dan 1+a adalah produk
utama komplemen protein yang diproduksi. 'ediator ini menghasilkan asodilatasi
melalui pelepasan histamin dan meningkatkan permeabilitas kapiler yang menyebabkan
perpindahan cairan ke interstisial.
erpindahan cairan ke interstisial juga disebabkan oleh asodilatasi dan
perubahan permiabelitas yang disebabkan oleh endotoksin reaksi mediator lain. 1ontoh
bradikinin prostaglandin dan leukotrien metabolisme. erpindahan cairan dari
intra askuler ke ruang interstisial menyebabkan terjadinya hypo olemia penurunan per&usi jaringan dan hipoksia jaringan.
er&usi jaringan juga berkurang melalui pembentukan emboli dalam
mikrosirkulasi. Koagulasi dipicu oleh endotoksin dengan mengakti&kan jalur koagulasi
intrinsik melalui &aktor 6ageman. Koagulasi lebih lanjut disebabkan oleh komplemen
platelet prostaglandin dengan meningkatkan platelet aggregation dan akti asi platelet
factor . platelet factor diproduksi dan distimulasi oleh &aktor lain
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
6/24
arachidonic acid :eukotrien eningkatan permeabelitaskapiler
latelet agregasiBronkokonstriksi7epressi myokardial
roduksi 'akro&ag olehsitokin
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
7/24
menyebabkan penurunan akti itas en8im lipase. Clukosa lemak. dan metabolisme
protein berubah. Serum glukosa meningkat terkait dengan peningkatan produksi glukosa
hepatik dan resistensi insulin peri&er. :ypolisis dan katabolisme rotein ditinagkatkan.
katabolik ditambah dengan per&usi terganggu dan hipoksia jaringan berkontribusi
terhadap kerusakan sel dan organ.
@mpat perubahan pato&isiologi yang utama terjadi pada syok septik adalah
depresi miokard asodilatasi masi& maldistribution olume intra askuler dan
pembentukan microemboli (gambar !$. 7epresi miokard terjadi bila kekuatan kontraksi
entrikel menurun akibat dari mediator biokimia termasuk yang terlibat di dalamnya
adalah &aktor depresi miokard endotoksin tumor nekrosis &aktor endor&in produk komplemen dan leukotrien. asodilatasi masi& dan meningkatnya permeabilitas kapiler
menyebabkan menurunnya jumlah darah kembali ke jantung (preload$. enurunan
a&terload karena asodilatasi terjadi akibat pelepasan mediator seperti bradikinin
endorphions produk komplemen histamin dan prostaglandin. 'eskipn olume plasma
normal pada &ase a)al syok septik akan menjadi maldistributed selama shock
berlangsung karena peningkatan permeabilitas kapiler asokonstriksi selekti& dan oklusi
askuler. eningkatan permeabilitas kapiler memungkinkan protein dan cairan bergeser
ke kompartemen interstisial dan intacellular.
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
8/24
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
9/24
dan hipoksemia.
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
10/24
Sel darah putih meningkat
6iperglikemia
Sa 5, "0%
Sel darah putih menurun
6ipoglikemia
Sa 5, 2 30%
+ANIFESTASI KLINIS
$% +anifestasi Kardio)ask&lara% Per&1a-an sirk&lasi
Karakteristik hemodinamik utama dari syok septic adalah rendahnya tahanan
askular sitemik (
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
11/24
7ua bentuk pola dis&ungsi jantung yang berbeda terdapat pada syok septic.
Bentuk pertama dicirikan dengan curah jantung yang tinggi dan
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
12/24
bahan asoakti& (serotonin tromboksan ;$. platelet teragregasi yang bersirkulasi telah
diidenti&ikasi pada mikro askular menyebabkan sumbatan aliran darah dan melemahnya
metabolism selular. Selain itu endotoksin juga mengakti asi system koagulasi dan
selanjutnya dengan menipisnya &actor-&aktor penggumpalan koagulapati berpotensi
untuk menjadi koagulasi intra askular disemanata .
0% +anifestasi +eta1olik Cangguan metabolic yang luas terlihat pada syok septic.
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
13/24
meningkatkan angka mortalitas akibat sepsis. ada susunan sara& pusat karena
terganggunya permeabelitas kapiler menyebabkan terjadinya odem otak peninggian
tekanan intrakranial akan menyebabkan terjadinya destruksi seluler atau nekrosis jaringan
otak ( lum !9" $.
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
14/24
@ndoto in mempengaruhi paaru-paru baik langsung maupun tidak langsung.
*espon pulmonal a)al adalah bronkokonstriksi mengakibatkan hipertensi pulmonal
dan peningkatan kerja pernapasan . =eutro&il terakti&asi dan mengin iltrasi jaringan
pulmonal dan askulatur menyebabkan akumulasi air ekstra askular paru-paru ( edema
pulmonal $. =eutro&il yang terakti asi menghasilkan bahan-bahan lain yang mengubah
integritas sel-sel parenkim pulmonal mengakibatkan peningkatan permeabelitas. 7engan
terkumpulnya cairan di interstisium komplians paru berkurang terjadinya gangguan
pertukaran gas dan terjadi hipoksemia .
RAPID ASSESSMENT
I% Immediate 6&estiona% S&r)ey Primer
1ek ;ir)ay Breathing 1irculation- ;ir)ayE clear - BreathingE
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
15/24
d% !i3ayat penyakit 71. P&lmonal . batuk dispnea takipnea nyeri dada pleuritik produksi sputum
hemoptysis. #enito&rinary% 7isuria &rekuensi urgensi hematuri nyeri abdomen muntah
ri)ayat penggunaan katete &olley ri)ayat penyakit prostat ri)ayat nyeri panggul nyeri perineal atau testicular aborsi.
!. 0NS . Sakit kepala meningismus kebingungan koma ri)ayat autitis media sinusitis.
". #I,Intra a1domen . =yeri abdomen muntah anoreksia jaundice#. K&lit . :uka bakar injuri karena trauma cellulitis abses ulkus dekubitus
ri$ayat dra%ius,
&. 0ardio)ask&lar . =yeri dada emboli peri&er perdarahan kelainancongenital.
'. +&sk&loskeletal . Bengkak terlokalisasi nyeri dan hangat pada daerah persendian otot atau tulang. *i)ayat trauma terutama &raktur terbukari)ayat pembedahan
e% !i3ayat penyakit masa lal&7 *i)ayat penyakit munosupresi ( 6 ? diabetesgangguan autoimun kanker$.
f% +edikasi7 5bat-obatan imunosupresi (corticosteroids kemoterapi$.
II% Data1aseA% Poin &tama pen(ka5ian fisik
1. 'ental Status. (ital sign
!. K&lit . @teki luka terin&eksi cellulitis.". Heent . Sinusitis otitis media#. Le-er% :ympha denopathy nuchal rigidity&. S&ara par& . Hhee8ing rhonchi rales takipnea ards batuk'. S&ara 5ant&n( .
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
16/24
+. Drainase l&ka . Kultur.
I4% !adio(rap-i. dan pen(ka5ian dia(nosis lainnya
TATA LAKSANA SYOK SEPTIK
@arly goal directed treatment merupakan tatalaksana syok septic dengan
pemberian terapi yang mencakup penyesuaian beban jantung preload, afterload dan
kontraktilitas dengan o ygen deli ery dan demand . rotocol tersebut mencakup
pemberian cairan kristaloid dan koloid +00 ml tiap 0 menit untuk mencapai tekanan
ena sentral (1? $ "-!, mm6g. Bila tekanan arteri rata-rata ('; $ kurang dari 3+mm6g diberikan asopressor hingga /3+ mm6g dan bila '; / 90 mm6g berikan
asodilator. 7ilakukan e aluasi saturasi ena sentral (Sc 5,$ bila Sc 5, 2#0 %
dilakukan koreksi hematokrit hingga di atas 0 %. Setelah 1? '; dan hematokrit
optimal namun sc 5, 2#0% dimulai pemberian inotropik. notropik diturunkan bila
'; 2 3+ mm6g atau &rekuensi jantung /!,0 menit. (Cambar ,$
#am1ar *% Algoritma early goal directed therapy
16
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
17/24
Sumber E *i ers ,00!
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
18/24
;ir)ay harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen dengan menggunakan
entilasi mekanik . 6al ini biasanya membutuhkan intubasi endotrakeal dan entilator.
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
19/24
emilihan antibiotik tertentu tergantung padaE
- 6asil kultur (menentukan jenis dari bakteri dan resistensi terhadap mikroba$- Status immune pasien (pasien dengan neutropenia dan penggunaan obat
immunosuppressi e $ alergi kelainan &ungsi renal dan hepar.- ketersediaan antibiotik pola resistansi rumah sakit dan ariabel klinis pasien
diperlakukan- emberian acti ated protein 1 bila ada indikasi;cti ated protein 1 memodulasi
in&lamasi dan koagulasi baik pada sepsis berat dan mengurangi kematian.
;cti ated protein 1 (drotrecogin al&a$ merupakan protein endogen yang
mempromosikan &ibrinolisis dan menghambat trombosis dan in&lamasi.
Step F ; Find and .ontrol t-e so&r.e of infe.tion
*espon in&lamasi sistemik terjadi bersamaan dengan in&eksi persistenE ;nda
harus menemukan sumber dan melakukan kontrol. ni merupakan pekerjaan detekti&
yang lebih luas .
ada tahap a)al detekti& serangkaian kultur dilakukan sebagai bagian dari
penyelidikan sumber in&eksi. emeriksaan &isik lebih lanjut perlu dilakukan yang biasanya akan menunjukkan situs in&eksi tes diagnostic lain yang lebih mahal-luas
mungkin perlu dilakukan seperti tomogra&i terkomputerisasi. 7engan cara ini 9+ % dari
!00 sumber dapat dilokalisasi dan dikendalikan.
Step # ; #&t8 feed it to pre)ent )ill&s atrop-y and 1a.terial translo.ation
- emberian nutrisi untuk mencegah atrophy illus dan bakterial translokasi
19
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
20/24
- encegahan atro&i ili mukosa usus dan bakteri translokasi melibatkan restorasi
aliran darah splanknik dan gi8i lumen usus.
- @&ek obat asoakti& terhadap aliran darah ke usus. :apisan usus membutuhkan
oksigen dari darah dan nutrisi agar lumen usus tetap utuh. Keberadaan lapisan
ini penting sebagai penghalang terhadap translokasi bakteri(!$. emberian nutrisi enteral mempertahankan hal tersebut. Strategi perlindungan
telah munculE menggabungkan asodilator splanknik seperti dobutamine dengan
makan mmunonutrition(,$ strategi terkini tentang pemberian nutrisi enteral yaitu dengan menggabungkan
glutamin omega- asam lemak arginin dan ribonucleotides dan 8at makan
kon ensional. ;da beberapa bukti bah)a &ormula ini dapat mengurangi risiko
in&eksi.
Step H ; Hemodynami.s8 assess ade>&a.y of res&s.itation and pre)ention of or(an
fail&re%
-Kaji keadekuatan resusitasi dan pencegahan gagal organ- Kecukupan resusitasi die aluasi dengan melihat pada per&usi organ - menggunakan
pemeriksaan klinis dan interpretasi ariabel. engukuran tekanan darah langsung
(menggunakan jalur arteri$ adalah penting untuk membimbing terapi dan ada
hubungan yang kuat antara pemulihan tekanan darah dan output urin.
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
21/24
'onitor pemberian analgesia sedasi dan psikospiritual pasien kontrol
gula darah dan monitor adanya adrenal insu&isiensi.
asien sakit kritis di unit pera)atan intensi& memiliki kondisi yang rentan
terhadap sumber in&eksi .
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
22/24
-
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
23/24
DAFTA! PUSTAKA
23
-
8/16/2019 106061950 Tata Laksana Syok Septik
24/24
7olan s !993 1ritical care nursing clinical management through the nursing process7a is 1ompany AS;.
@mergency =urses association ,00+ 'anual o& emergency care 'osby st :ouis.
6udak galo !993 kepera)atan Kritis pendekatan holistik edisi ? @C1 Fakarta.
:inda 7 Kathleen ' Stacy 'ary @ : ,003 1ritical care nursing diagnosis andmanagement 'osby AS;.
'onahan Sand =eighbors ,00#. hipps 'edical surgical nursing 'osby St :ouis.
ersatuan 7okter spesialis penyakit dalam ndonesia.,003 Buku ajar ilmu penyakitdalam 7S 7 . Fakarta.
24