Referat Paru Status Pasien

BAB II

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Gemolong, Sragen, Jawa Tengah

Tanggal Masuk : 4 September 2015

Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2015

No. RM : 01-31-27-xx

2. Keluhan Utama

Sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan sesak

nafas. Sesak nafas dialami pasien sejak 4 tahun yang lalu, awalnya sesak

nafas dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas berat, lama kelamaan

dengan aktivitas ringan sesak nafas dapat terjadi, yang kemudian dirasakan

semakin memberat sejak 2 bulan yang lalu, dengan puncaknya 2 hari

SMRS, setelah terpapar asap rokok tetangganya. Sesak nafas dirasakan

terus menerus, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan perubahan

posisi. Oleh karena sesak nafas yang dirasakan semakin memberat dari

waktu ke waktu hingga 2 hari SMRS, pasien tidak dapat melakukan

aktivitasnya sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Pasien tidak medengar

bunyi “ngik-ngik” saat sesak nafas.

Pasien juga batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk hilang timbul

yang disertai dahak berwarna putih kental. Batuk dirasakan semakin

memberat 1 minggu ini. Jumlah dahak dan kekentalannya dirasakan pasien

semakin banyak dan semakin kental sehingga sulit untuk dikeluarkan.

Batuk darah (-), nyeri dada (-), demam (-), demam sumer-sumer (-),

keringat saat malam hari (-), penurunan berat badan (-), penurunan nafsu

makan (-), serta mual muntah (-). Pasien mengaku nyaman tidur dengan

menggunakan 1-2 bantal, terbangun karena sesak (-). Pasien tidak

mengeluhkan adanya gangguan BAB dan BAK.

Sebelumnya, pasien pernah di rawat di RS Asalam 2 bulan yang

lalu selama 5 hari karena sesak nafas yang dirasakan semakin memberat.

Pasien diberitahu sakit paru-paru dan lupa sudah diberikan obat apa saja.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : (+)

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat OAT : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat mondok : 2 bulan yang lalu di RS Asalam

selama 5 hari

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

1

6. Riwayat Kebiasaan

Merokok : (+) 5 batang x 58 tahun = 290

(IB sedang)

Minum alkohol : disangkal

Memasak dengan kayu bakar : (+)

Mempunyai binatang peliharaan : disangkal

Kontak dengan binatang : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat di RS Dr. Moewardi menggunakan fasilitas BPJS.

Pasien sudah tidak bekerja sebagai petani, saat ini pasien hanya dirumah

saja.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang. GCS E4V5M6 (compos mentis).

2. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi pernapasan : 30 x/menit

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 37,0oC

SpO2 : 98% dengan O2 3 lpm

3. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-),

spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

4. Kepala

Bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam beruban, tidak mudah

rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

5. Mata

2

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil

isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

7. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

8. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),

tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi

berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

9. Leher

JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, nyeri tekan (-),benjolan (-),

leher kaku (-).

10. Thorax

Simetris, retraksi (+) interkostal, venektasi (-).

11. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)

12. Paru

a. Paru (anterior)

Inspeksi statis : Permukaan dada kanan=kiri

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri, melemah. Sela iga

melebar

Perkusi : hipersonor/hipersonor

Auskultasi : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (+/+), wheezing

(+/+), ekspirasi memanjang (+/+)

b. Paru (posterior)

Inspeksi statis : Permukaan dada kanan=kiri

3

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri, melemah. Sela iga

melebar

Perkusi : hipersonor/hipersonor

Auskultasi : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (+/+), wheezing

(+/+), ekspirasi memanjang (+/+)

13. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

14. Ekstremitas

Oedem Akral dingin

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium 4 September 2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin 12.5 g/dl 12.1 – 17.6

Hematokrit 41 % 33 – 45

Leukosit 15.4 ribu/ul 4.5 – 11.0

Trombosit 278 ribu/ul 150 – 450

Eritrosit

INDEX ERITROSIT

MCV

MCH

MCHC

RDW

4.60

92.3

28.0

34.0

12.6

juta/ul

/um

Pg

g/dl

%

4.50 – 5.90

80.0 - 96.0

28.0 – 33.0

33.0 – 36.0

11.6 – 14.6

4

MPV

PDW

HITUNG JENIS

Eosinofil

Basofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

Golongan darah

HEMOSTASIS

PT

APTT

7.1

25

0.30

0.10

87.00

26.80

5.80

O

13.8

33.7

Fl

%

%

%

%

%

%

Detik

detik

7.2 - 11.1

25-65

0.0 – 4.00

0.0 – 2.00

55.00 – 80.00

22.00 – 44.00

0.00 – 7.00

10.0 – 15.0

20.0 – 40.0

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah

Sewaktu

113 mg/dl 60 – 140

SGOT 28 u/l < 35

SGPT 104 u/l <45

Creatinine 1.0 mg/dl 0.8 – 1.3

Ureum 20 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium darah 134 mmol/L 132 – 146

Kalium darah 3.9 mmol/L 3.7 – 5.4

Chlorida darah 100 mmol/L 98 – 106

SEROLOGI

HEPATITIS

HBsAg Nonreactive Nonreactive

2. Hasil AGD 4 September 2015

5

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

KIMIA KLINIK

ANALISA GAS

DARAH

pH 7.466 7.310-7.420

BE 8.8 mmol/L -2-+3

pCO2 48.2 mmHg 27.0-41.0

pO2 125.7 mmHg 70.0-100.0

Hematokrit 43 % 37-50

HCO3 31.7 mmol/L 21.0-28.0

Total CO2 29.6 mmol/L 19.0-24.0

Saturasi O2 99.1 % 94.0-98.0

Kesimpulan Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian

6

3. Foto Thorax 1 September 2015

Foto Thoraks PA/Lateral

Cor : ukuran dan bentuk normal

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, tampak hiperaerasi di

kedua lapang paru

Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tumpul

Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal

Hemidiaphragma kanan kiri mendatar

Trakhea ditengah

Sistema tulang baik

Kesimpulan :

Emphysematous lung

Pleural reaction bilateral

D. RESUME

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas.

Sesak nafas dialami pasien sejak 4 tahun yang lalu, awalnya sesak nafas

dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas berat, lama kelamaan dengan

aktivitas ringan sesak nafas dapat terjadi, yang kemudian dirasakan semakin

7

memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus, tidak

dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan perubahan posisi. Oleh karena sesak

nafas yang dirasakan semakin memberat dari waktu ke waktu hingga 2 hari

SMRS, pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa bantuan

orang lain. Pasien tidak medengar bunyi “ngik-ngik” saat sesak nafas.

Pasien juga batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk hilang timbul yang

disertai dahak berwarna putih kental. Batuk dirasakan semakin memberat 1

minggu ini. Jumlah dahak dan kekentalannya dirasakan pasien semakin

banyak dan semakin kental sehingga sulit untuk dikeluarkan. Batuk darah (-),

nyeri dada (-), demam (-), demam sumer-sumer (-), keringat saat malam hari

(-), penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (-), serta mual muntah

(-). Pasien mengaku nyaman tidur dengan menggunakan 1-2 bantal,

terbangun karena sesak (-). Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAB

dan BAK.

Sebelumnya, pasien pernah di rawat di RS Asalam 2 bulan yang lalu

selama 5 hari dengan keluhan yang sama. Pasien tidak tahu sakit apa dan lupa

sudah diberikan obat apa saja. Kemudian pasien pulang dan di rumah pasien

terpapar asap rokok tetangganya, lalu sesak nafas memberat 2 hari SMRS.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, RR

30 x/menit, nadi 100 x/menit, suhu 37,0oC per aksiler, saturasi O2 98%

dengan O2 3 lpm. Pada pemeriksaan fisik, retraksi (+) intercostal, lapang paru

anterior maupun posterior didapatkan : permukaan dada kanan=kiri,

pengembangan dada kanan=kiri, fremitus taktil kanan=kiri melemah, sela iga

melebar, perkusi hipersonor dikedua lapang paru, dari auskultasi didapatkan

SDV (+/+), RBK (+/+), wheezing (+/+), dan ekspirasi memanjang dikedua

lapang paru.

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukositosis (AL

15.4 x 103/µl), neutrofilia (87.00%), peningkatan SGPT (104 u/l), dan analisa

gas darah dengan alkalosis metabolik terkompensasi sebagian.

Sedangkan dari pemeriksaan radiologis foto thoraks PA/Lateral

tampak gambaran emphysematous lung dan pleural reaction bilateral.

8

E. DIAGNOSIS BANDING

Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut

Asma COPD overlapping syndrome

Asma usia tua

F. DIAGNOSIS KERJA

Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut

G. MASALAH

1. Leukositosis

2. Neutrofilia

3. Peningkatan SGPT

4. AGD : Asidosis metabolik terkompensasi sebagian

5. Paparan asap rokok

H. TERAPI

O2 3 lpm

Diet TKTP 1700 kkal

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Nebulisasi Funaterol : Ipatropium bromide = 1:0.25 / 8 jam

Injeksi ceftriaxone 2 gram / 24 jam

Injeksi metil prednisolone 62,5 mg / 8 jam

N-acetil sistein 3 x 200 mg

Curcuma 3 x 1

Ambroxol 3 x 10 mg

I. PLANNING

Spirometri bila stabil

Cek sputum Mo/K/GR

9

Konsul interna

Konsul rehabilitasi medik

J. EDUKASI

1. Berhenti merokok dan menghindari paparan asap rokok (perokok pasif)

2. Menghindari paparan asap dapur maupun asap lingkungan

3. Memakai masker bila beraktivitas di luar rumah

4. Tidak beraktivitas berlebihan dan istirahat yang cukup

5. Menjaga kebersihan lingkungan

6. Makan makanan yang bergizi dan seimbang

7. Memakai obat-obatan yang diberikan untuk perawatan di rumah sesuai

aturan pakai

8. Melaksanakan latihan rehabilitasi yang sudah diberikan dari bagian

rehabilitasi medik

10

FOLLOW UP PASIEN

A. Pemeriksaan Tanggal 5 September 2015 ( DPH 1 )

S : Sesak nafas berkurang, batuk (+), dahak sedikit kental

O : KU : tampak sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)

VT : Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,5 oC

SiO2 : 98 % O2 3 lpm

Mata : CA (-/-); SI (-/-)

Hidung : NCH (-); sekret (-/-)

Telinga : Sekret (-/-)

Mulut : MB (+/+); sianosis (-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thorax : Retraksi interkostalis (+)

Cor : BJ I=II int Normal, reguler, bising (-)

Pulmo : I : PD ka = ki

P : Fr ka = ki melemah, sela iga melebar

P : hipersonor/ hipersonor

A : SDV (+/+), RBK (+/+), WH (+/+), ekspirasi memanjang

Abdomen : DP//DD; BU (+) Normal, supel, NT epigastrium (-), H/L tidak

teraba membesar

Eksremitas : Oedem

Akral dingin

A : PPOK eksaserbasi akut dd asma pada usia tua dd ACOS

P : - O2 3 lpm nasal kanul

11

--- -

--- -

- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

- Diet TKTP 1700 Kkal

- Nebulisasi Fenoterol : Ipatropium = 1 : 0,25 / 8 jam

- Inj. Ceftriaxon 2 gr / 24 jam

- Inj. Methyl Prednisolon 62,5 mg / 8 jam

- N-acetil sistein 3 x 200 mg

- Curcuma 3 x 1

- Ambroxol 3 x 10 mg

Plan : - Spirometri bila pasien stabil

- Cek sputum Mo/K/GR

- Konsul Interna

- Konsul rehabilitasi medik

B. Pemeriksaan Tanggal 6 September 2015 ( DPH 2 )

S : Sesak nafas berkurang, batuk (+), dahak sedikit kental



Nadi : 88 x/menit


Suhu : 36,5 oC

SiO2 : 98 % O2 3 lpm

Mata : CA (-/-); SI (-/-)





Thorax : Retraksi interkostalis (+)





12

A : SDV (+/+), RBK (+/+), WH (+/+), ekspirasi memanjang


teraba membesar

Eksremitas : Oedem

Akral dingin





- Nebulisasi Fenoterol : Ipatropium = 1 : 0,25 / 8 jam

- Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam

- Inj. Methyl Prednisolon 62,5 mg/8 jam


- Curcuma 3 x 1



- Menunggu hasil Mo/K/GR

C. Pemeriksaan Tanggal 7 September 2015 ( DPH 3)

S : Sesak nafas berkurang, batuk berkurang, dahak encer



Nadi : 88 x/menit


Suhu : 36,4 oC

SiO2 : 98 % O2 2 lpm

Mata : CA (-/-); SI (-/-)

13

--- -

--- -





Thorax : Retraksi interkostalis (-)





A : SDV (+/+), RBK (+/+) minimal, WH (+/+) minimal, ekspirasi

memanjang


teraba membesar

Eksremitas : Oedem

Akral dingin





- Nebulisasi Atrofen : Ipatropium = 1 : 0,25 / 8 jam

- Inj. Ceftriaxon 2 gr / 24 jam



- Curcumin 3 x 1



- Menunggu hasil Mo/K/GR

14

--- -

--- -

C. Pemeriksaan Tanggal 8 September 2015 ( DPH 4)

S : Sesak nafas (-), batuk berkurang, dahak encer



Nadi : 96 x/menit


Suhu : 36,1 oC

SiO2 : 98 % O2 2 lpm

Mata : CA (-/-); SI (-/-)








P : Fr ka = ki

P : sonor/ sonor

A : SDV (+/+), RBK (-/-), WH (-/-)


teraba membesar

Eksremitas : Oedem

Akral dingin



15

----

--- -




- Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam

- Inj. Methyl Prednisolon 62,5 mg/8 jam


- Curcumin 3 x 1



Hasil pemeriksaan Mikrobiologi :

- Bakteri yang ditemukan : Pseudomonas aeruginosa

- Antibiotik yang sensitif : Ceftazidime, Cefepime, Aztreonam,

Meropenem, Amikacin, Gentamicin, Ciprofloksasin.

D. Pemeriksaan Tanggal 9 September 2015 ( DPH 5)

S : Sesak nafas (-), batuk berkurang, dahak (-)

O : KU : tampak sakit ringan, compos mentis (E4V5M6)


Nadi : 98 x/menit


Suhu : 36,3 oC

SiO2 : 98 % O2 2 lpm

Mata : CA (-/-); SI (-/-)







16


P : Fr ka = ki

P : sonor/ sonor

A : SDV (+/+), RBK (-/-), WH (-/-)


teraba membesar

Eksremitas : Oedem

Akral dingin






- Levofloksasin infus 750 gr / 24 jam



- Curcuma 3 x 1

17

--- -

--- -

Hasil Spirometri (9/9/2015) :

18

E. Pemeriksaan Tanggal 10 September 2015 ( DPH 6)

S : Sesak nafas (-), batuk berkurang, dahak (-)



Nadi : 98 x/menit


Suhu : 36,3 oC

SiO2 : 98 % O2 2 lpm

Mata : CA (-/-); SI (-/-)


19







P : Fr ka = ki

P : sonor/ sonor

A : SDV (+/+), RBK (-/-), WH (-/-)


teraba membesar

Eksremitas : Oedem

Akral dingin

A : PPOK eksaserbasi akut





- Levofloksasin infus 750 gr / 24 jam



- Curcuma 3 x 1

Plan : - Perbaikan kondisi

20

--- -

--- -

Referat Paru Status Pasien

Documents

Transcript of Referat Paru Status Pasien