RADIOLOGI

Disusun Oleh :

AGA HARIS, S.Ked

(08310010)

Preceptor :

dr. Hj. Nurwita Agustin, Sp.Rad, M,H.Kes

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF RADIOLOGI RSUD TASIKMALAYA

2013

ANATOMI PARU

Gambar 1. Anatomi thoraks

Paru terabagi atas 2 bagian yaitu paru kanan dan paru kiri, paru kanan

terbagi menjadi tiga lobus yaitu lobus superior, lobus medius, lobus inferior.

Fissura obliqua memisahkan lobus inferior dengan lobus medius dan lobus

superior, sedangkan fissura horizontalis memisahkan lobus superior dengan

lobus medius. Paru kiri terbagi menjadi lobus superior, lingula dan lobus

inferior. dimana lobus superior dipisahkan dengan lobus inferior oleh fissura

obliqua.

Sesuai dengan segmen bronkus, lobus paru dibagi menjadi beberapa

segmen yaitu :

Lobus superior pulmo dextra

Segmen apical

Segmen anterior

Segmen posterior

Lobus medius pulmo dextra

Segmen lateral

Segmen medial

Lobus inferior pulmo dextra

Segmen superior

Segmen basal medial

Segmen Basal anterius

Segmen Basal lateralis

Segmen Basal posterius

Lobus superior pulmo sinistra

Segmen apicoposterior

Segmen anterior

Lingula

Segmen superior

Segmen inferior

Lobus inferior pulmo sinistra

Segmen apicobasal

Segmen antero medial basal

Segmen laterobasal

Segmen posterobasal

Terdapat percabangan trakea yang disebut Bifurcatio Trakea (Carina)

setinggi thorakal IV-V yang akan menjadi bronkus principalis dextra dan

sinistra kemudia bersama dengan A. V. Pulmonalis, nodus limfatikus masuk

kedalam hilus pulmo dextra dan sinistra. Dari hilus bronkus pricipalis

melanjutkan diri menjadi bronkus lobaris kemudian bronkus segmentalis,

bronkus terminalis lalu bronkiolus respiratorius kemudian terdapat ductus

alveolus menjadi alveolus dan kantung alveolar. Setiap alveolus dipisahkan

dari alveolus didekatnya oleh septa yang memiliki lubang kecil disebut pores

of khon.

Gambar 2. Bronkhiolus dan Alveolus

TUBERCULOSIS PARU

A. DefinisiTuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri kronik yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri

aerob yang tertama hidup di organ paru atau organ tubuh lainnya ang

bertekanan parsial tinggi. Tuberculosis paru terbagi menjadi ; Tuberculosis

anak (Infeksi primer), Tuberculosis dewasa (Infeksi sekunder).

TB Primer adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil

tuberkulosis pada tubuh penderita yang belum pernah mempunyai kekebalan

spesifik tehadap basil tersebut.

Pembagian tuberculosis paru primer :

1. Tuberkulosis primer yang potensial ( potential primary tuberculosis )

terjadi kontak dengan kasus terbuka, tetapi uji tuberculin masih

negative.

2. Tuberkulosis primer laten ( latent primary tuberculosis )

o Tanda – tanda infeksi sudah kelihatan, tetapi luas dan aktivitas

penyakit tidak diketahui.

o Uji tuberculin masih negative.

o Radiologis tidak tampak kelainan

3. Tuberkulosis primer yang manifest ( manifest primary tuberculosis )

o uji tuberculin positif.

o telihat kelainan radiologis

TB sekunder adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil

tuberkulosis pada tubuh yang telah peka tehadap tuberkuloprotein.

- Dari luar ( eksogen ) infeksi ulang pada tubuh yang pernah menderita

tuberkulosis

- Dari dalam ( endogen ) infeksi berasal dari basil yang sudah berada dalam

tubuh, merupakan proses lama yang pada mulanya tenang dan oleh suatu

keadaan menjadi aktif kembali.

Adapun pembagian TB sekunder adalah:

a. Tuberculosis minimal

Terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu paru maupun

kedua paru, tapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.

b. Moderately Advanced Tuberculosis

Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat

bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru, bila bayangan kasar

tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru.

c. Far advanced tuberculosis

Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada Moderately

Advanced Tuberculosis.

B. Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Ada 2

macam mycobacteria yang menyebabkan penyakit tuberculosis yaitu tipe

human ( berada dalam bercak ludah dan droplet ) dan tipe bovin yang berada

dalam susu sapi.

Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosa, Mycobacterium

bovis, dan Mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo

Actinomycetes dan famili Mycobacteriaceae. Ciri – ciri kuman berbentuk

batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, dengan

ukuran panjang 1 – 4 μm dan tebal 0.3 – 0.6 μm, tidak berspora sehingga

mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra violet. Mereka

dapat tampak sendiri – sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis

yang diwarnai atau media biakan, tumbuh pada media sintetis yang

mengandung gliserol sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber

nitrogen.

Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37 – 41 ºC,

menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid

menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen.

Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya, kapasitas

membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan aril metan seperti

kristal violet, karbol fuschin, auramin dan rodamin. Bila diwarnai mereka

melawan, perubahan warna dengan ethanol dan hidroklorida atau asam lain.

Sifatnya aerob obligat, hal ini menunjukan kuman lebih menyenangi jaringan

yang tinggi kandungan oksigen nya, dan sebagian besar kuman terdiri dari

asam lemak, sehingga membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan

merupakan factor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid

dan tuberkel. Selain itu kuman terdiri dari protein yang menyebabkan

nekrosis jaringan.

Kuman dapat tahan hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam

keadaan udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini terjadi karena

kuman berada dalam sifat dormant. Tetapi dalam cairan mati pada suhu 60 ºC

dalam waktu 15 – 20 menit. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit

intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula

memfagositasi malah kemudian disenangi karena banyak mengandung lipid.

C. Patogenesis

Gambar 3. Patogenesis TB Paru

Masuknya basil tuberkulosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan

penyakit. Terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil

tuberkulosis serta daya tahan tubuh manusia.

Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Ghon dan Kudlich ( 1930 )

menemukan bahwa 95.93 % dari 2.114 kasus mereka mempunyai fokus

primer di dalam paru. Hal ini disebabkan penularan sebagian besar melalui

udara dan mungkin juga jaringan paru mudah terpapar infeksi tuberculosis

( susceptible ),karena memiliki kandungan oksigen yang sangat tinggi.

Penularan kuman terjadi melalui udara. Hal ini disebabkan kuman

dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara.

Partikel infeksi ini dapat menetap 1 – 2 jam, tergantung pada ada tidaknya

sinar ultra violet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana

lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari – hari sampai berbulan –

bulan. Ia akan menempel pada jalan nafas atau paru – paru. Partikel dapat

masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikro. Apabila bakteri dalam

jumlah bermakna berhasil menembus mekanisme pertahanan sistem

pernafasan dan berhasil menempati saluran nafas bawah, maka penderita akan

mencetuskan sistem imun dan peradangan yang kuat. Karena respon yang

hebat ini, yang terutama diperantarai oleh sel T, maka hanya sekitar 5 %

orang yang terpajan basil tersebut menderita tuberkulosis aktif. Yang bersifat

menular bagi orang lain adalah mereka yang mengidap infeksi tuberkulosis

aktif dan hanya pada masa infeksi aktif.

Respon Imun terhadap tuberkulosis;

Karena basil Mycobacterium tuberculosis sangat sulit dimatikan

apabila telah mengkolonisasi saluran nafas bawah, maka tujuan respon imun

adalah lebih umtuk mengepung dan mengisolasi basil bukan untuk

mematikannya. Respon seluler melibatkan sel T dan makrofag. Makrofag

mengelilingi basil diikuti oleh sel T dan jaringan fibrosa membungkus

kompleks makrofag – basil tersebut.

Kompleks basil, makrofag, sel T, dan jaringan parut disebut tuberkel.

Tuberkel akhirnya mengalami kalsifikasi dan disebut kompleks Ghon, yang

dapat dilihat pada pemeriksaan sinar-X thoraks. Sebelum ingesti bakteri

selesai, bahan menglami perlunakan ( pengkijuan ). Pada saat ini,

mikroorganisme hidup dapat memperoleh akses ke sistem trakeobronkus dan

menyebar melalui udara ke orang lain. Bahkan walaupun telah dibungkus

secara efektif, basil dapat bertahan hidup di dalam tuberkel. Diperkirakan

bahwa karena viabilitas ini, sekitar 5 – 10 % individu yang pada awalnya

tidak menderita tuberkulosis mungkin pada suatu saat dalam hidupnya akan

menderita penyakit tersebut.

Bila kuman menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan berkembang biak

dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan

menjadi fokus primer. Basil tuberkulosis akan menyebar dengan cepat

melalui saluran getah bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan

mengadakan reaksi eksudasi.

Kerusakan pada paru akibat infeksi adalah disebabkan oleh basil serta

reaksi imun dan peradangan yang hebat. Edema interstitium dan

pembentukan jaringan parut permanent di alveolus meningkatkan jarak untuk

difusi oksigen dan karbondioksida sehingga pertukaran gas menurun.

Pembentukan jaringan parut dan tuberkel juga mengurangi luas

permukaan yang tersedia untuk difusi gas sehingga kapasitas difusi paru

menurun.

Fokus primer, limfangitis, dan kelenjar gatah bening regional yang

membesar, membentuk kompleks primer. Kompleks primer terjadi 2 – 10

minggu ( 6 – 8 minggu ) setelah infeksi. Bersamaan dengan terbentuknya

kompleks primer terjadi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yang

dapat diketahui dari uji tuberkulin. Waktu antara terjadinya infeksi sampai

terbentuknya kompleks primer disebut masa inkubasi.

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :

1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis – garis

fibrotik

Komplikasi dan menyebar secara :

a. Per kontinuatum, yakni menyebar ke sekitarnya.

b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di

sebelahnya.

c. Secara hematogen ke organ tubuh lainnya.

Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di

perifer dekat pleura. Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru dibanding

dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa lapangan atas paru

merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih banyak

terdapat pada anak dibanding orang dewasa.

Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada orang

dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih banyak

terjadi pada bayi dan anak kecil.

D. Tanda dan Gejala klinis

Tanpa keluhan:

Terutama pada kasus ringan atau dini

Diketahui secara kebetulan

Pemeriksaan radiologi

Rutin

Check up

Ada keluhan:

Keluhan umum

Cepat lelah

Malaise tak enak badan

Anoreksia

Berat badan menurun

Demam

Nadi cepat

Keringat malam

Amenorrhea

Keluhan lokal(sal. Nafas)

Batuk: tak ada yang khas untuk TB Paru.

Batuk2-3 minggu harus dicurigaiTB Paru.

Sputum : Mengeluarkan dahak.

Batuk darah= hemaptoe= hemoptysis (bervariasi: sedikit/massif)

Nyeri dada

Sesak nafas:

Proses luas

Ada efusi pleura

Ada pneumotoraks

E. Gambaran radiologis

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen.

Salah satunya adalah menurut bentuk kelainan:

1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak

tegas dengan densitas rendah.

2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas

dan densitasnya sedang.

3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis atau pita

tebal berbatas tegas dengan densitas tinggi

4. Kavitas (lubang)

5. Sarang kapur (kalsifikasi)

Atau cara pembagian yang lazim dipergunkan di Amerika serikat dan

Indonesia :

1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah

atau sedang dengan batas tidak tegas, menunjukan proses aktif.

2. Lubang (kavitas) berarti menunjukan proses aktif kecuali bila lubang

sudah sangat kecil , yang dinamakan residual cavity.

3. Sarang seperti garis-garis fibrotik atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi)

yang berarti proses tenang.

Tuberkulosis Primer

Pada foto polos PA tampak gambaran bercak semi opak terletak di suprahiler

(diatas hilus), perihiler (sepanjang limfangitis), dan parakardial (disamping

kor) dengan batas tidak tegas. Tampak pembesaran di hilus, parabronkial,

paratektal. Pada fase lanjut tampak garis-garis fibrosis yang berjalan radier

dari hilus ke arah luar, kalsifikasi di hilus, terdapat cairan di sinus

costophrenicus, pericardial efusion serta atelektasis di perihiler (akibat

stenosis bronkus karena perforasi kelenjar kedalam bronkus).

Kelainan radiologis ini dapat terjadi dimana saja dalam paru-paru, namun

sarang dalam parenkim paru sering disertai pembesaran kelenjar limfe

regional (komplek primer).

Tuberkulosis sekunder

Pada foto polos thoraks tampak gambaran bercak semi-opak bentuk amorf

seperti kapas batas tidak tegas di infraklavikula (menunjukan infiltrat),

tampak densitas inhomogen bentuk amorf di apeks atau basal paru

(menunjukan fibroeksudatif), tampak garis-garis fibrosis, tampak kaverna

(bulatan opak dengan lusen ditengahnya) bentuk bulat atau oval, tampak

bulatan opak batas tegas tepi ireguler inhomogen didalamnya terdapat

kalsifikasi amorf (menunjukan tuberkel/tuberkuloma).

Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya berkedudukan

dilapang paru atas dan segmen apikal lobi bawah, walaupun terkadang dapat

terjadi di lapangan bawah paru yang biasanya disertai oleh pleuritis.

Tuberkuloma adalah kelainan menyerupai suatu tumor. Bila terdapat

diotak, bersifat lesi yang mengambil tempat (SOL). Pada hakekatnya

merupakan suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya menunjukan penyakit

tidak begitu virulen bahkan tidak aktif, terutama bila batasnya licin, tegas,

dan didalam atau dipinggir terdapat sarang perkapuran. Diagnosa

diferensialnya dengan tumor sejati adalah bahwa didekat tuberkuloma

ditemukan sarang kapur lainnya (satelit).

Penyebaran milier, merupakan akibat penyebaran hematogen yang

tampak berupa sarang-sarang kecil 1-2 mm, atau sebesar kepala jarum,

tersebar merata dikedua paru, dapat menyerupai badai kabut (storm

appearance).

Gambar 4. Fokus Ghon

Gambar 5. Foto thoraks normal

Gambar 6. TB Miler pada anak

Gambar 7. Tuberculoma

Gambar 8. Sarang awan dan lubang-lubang besar, tingkat sangat lanjut

Gambar 9. Kaverne TB pada dewasa

Gambar 10. Gambaran TB aktif cavitas dikelilingi bayangan opak berawan

DAFTAR PUSTAKA

1. Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai penerbit

FKUI.2009; 100-1.6.

2. Rusdy G. M., editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Yogyakarta: Balai

penerbit FKUGM.2008.

3. Kumar. Cotran. Robbins, Buku Ajar Patologi vol.2, Penerbit buku

kedokteran EGC,Jakarta, 2007. Hal 556

4. Tortota GJ, Derrickson BH.2009. Principles of Anatomy and Physiology,

edisi ke-12.United States : John Wiley & Son Inc. 2009. h. 1018-1047.

5. Moore LK, Agur AMR.Sistem Respirasi, dalam: Moore KL. Edit.

Anatomi Klinis Dasar. Edisi ke 8. Bahasa Indonesia. Jakarta: Hipokrates;

2002. Hal. 385-428.