BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Koch pulmonum adalah nama lain dari tuberkulosis paru. Sejak jaman dahulu,

angka kematian dan kesakitan yang disebabkan oleh penyakit ini sangatlah tinggi.

Karena terbatasnya ilmu pengetahuan pada saat itu, penyebab pasti, cara penularan

maupun pengobatannya belum dapat diketahui.1

Aristoteles adalah orang pertama yang menemukan bahwa tuberkulosis

merupakan penyakit menular, walaupun belum diketahui pasti penyebab dan cara

penularannya. Pada tahun 1882, seorang ilmuwan bernama Robert Koch berhasil

mengisolasi penyebab pasti penyakit ini, yaitu bakteri berbentuk batang yang

bernama Mycobacterium tuberculosis.1

Pada tahun 1960an, Riley dan Stead beserta para kolega mereka menemukan

bahwa penyakit ini menyebar melalui udara (airborne transmission) dan dapat

tereaktivasi kembali dalam bentuk dormant. Penemuan ini sangat membantu dalam

memahami patogenesis, perjalanan penyakit dan gambaran klinis penyakit ini. Dari

patogenesis tersebut, ditemukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang untuk

menegakkan diagnosis penyakit tuberkulosis paru ini, salah satunya adalah dengan

pemeriksaan rontgenologis. 1

Pemeriksaan rontgenologis yang sering digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis TB adalah foto thorax. Proyeksi yang sering digunakan pada

foto thorax adalah PA, AP, Lateral dan Top Lordotic.2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Paru-Paru

Paru-paru terletak di dalam rongga dada (mediastinum), dilindungi oleh struktur tulang selangka. Rongga dada dan perut dibatasi oleh suatu sekat disebut diafragma. Berat paru-paru kanan sekitar 620 gram, sedangkan paru-paru kiri sekitar 560 gram. Masing-masing paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung dan pembuluh-pembuluh besar serta struktur-struktur lain di dalam rongga dada. Selaput yang membungkus paru-paru disebut pleura. Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya sendiri. Paru-paru dibungkus oleh selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua yaitu:

1. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru.

2. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar.

Antara kedua pleura ini terdapat ronggga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura ini hampa udara, sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki permukaan pleura, menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu ada gerakan bernafas.

Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan terdiri atas tiga gelambir (lobus) yaitu gelambir atas (lobus superior), gelambir tengah (lobus medius), dan gelambir bawah (lobus

2

inferior). Sedangkan paru-paru kiri terdiri atas dua gelambir yaitu gelambir atas (lobus superior) dan gelambir bawah (lobus inferior). Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen. Paru-paru kiri mempunyai delapan segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dan tiga buah segmen pada inferior. Paru-paru kanan mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus. Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh darah getah bening dan saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkeolus. Di dalam lobulus, bronkeolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2 – 0,3 mm.

Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung (gelembung hawa, alveoli, atau alveolus). Pada gelembung inilah terjadi pertukaran udara di dalam darah, O2

masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah. Gelembung alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya ± 90m2. Banyaknya gelembung paru-paru ini kurang lebih 700juta buah. Ukurannya bervariasi, tergantung lokasi anatomisnya, semakin negatif tekanan intrapleura di apeks, ukuran alveolus akan semakin besar. Ada dua tipe sel epitel alveolus. Tipe I berukuran besar, datar dan berbentuk skuamosa, bertanggungjawab untuk pertukaran udara. Sedangkan tipe II, yaitu pneumosit granular, tidak ikut serta dalam pertukaran udara. Sel-sel tipe II inilah yang memproduksi surfaktan, yang melapisi alveolus dan mencegah kolapnya alveolus.

3

2.2 Definisi Tb Paru

Tuberkulosis Paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil

Mycobacterium tuberculosis tipe Humanus (jarang oleh tipe M. bovinus). TB paru

merupakan penyakit infeksi saluran napas bagian bawah, dapat mengenai semua

organ tubuh.2

2.3 Etiologi

Penyebab TB adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk

batang dengan ukuran panjang 1 – 4/um dan tebal 0,3 - 0,6/um. Mycobacterium

merupakan kuman batang tahan asam, yang dapat hidup selama berminggu-minggu

dalam keadaan kering, tapi mati dengan suhu 600C dalam cairan suspensi selama 15

– 20 menit. 2

Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian

peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan

terhadap asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis.

Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini

terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat

bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi. Di dalam

jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag.

Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak

mengandung lipid.2

Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih

menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan

oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian

apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit KP. 2

2.4 Cara penularan

Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung

droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdahak

4

atau berdarah yang mengandung basil tahan asam (BTA). Pada TB kulit atau jaringan

lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung.2

2.5 Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, tuberculin

tes, pemeriksaan serologi (imunoglubulin), radiologis dan bakteriologis. Diagnosis

pasti TB ditegakkan berdasarkan ditemukannya kuman Mycobacterium tuberculosis.2

2.6 Pemeriksaan Radiologis Tuberkulosis Paru

Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk

menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih

serta memberikan keuntungan seperti pada tuberkulosis anak-anak dan tuberkulosis

milier. Pada kedua hal di atas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan

radiologis dada.3

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus

atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah

(bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada

tuberkulosis endobronkial).3

2.6.1 Radiografi

Pemeriksaan rontgenologis yang sering digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis TB adalah foto thorax dan CT-Thorax. Proyeksi yang sering

digunakan pada foto thorax adalah PA, AP, Lateral dan Top Lordotic. Proyeksi PA

adalah yang lebih umum digunakan, sedangkan proyeksi lateral dan top lordotic

digunakan sebagai foto tambahan bila terdapat kelainan gambaran radiologis yang

belum dapat disingkirkan merupakan murni kelainan radiologis atau karena hal lain,

seperti kelainan berada di belakang tulang klavikula atau costae I sehingga membuat

rancu. Dengan melakukan proyeksi lateral dan top lordotic, dapat dilihat gambaran

lapangan paru yang lebih jelas.3

5

Pemeriksaan rontgen memegang peranan penting dalam melihat apakah ada

kelainan pada organ paru, namun tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya

pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis KP. Pemeriksaan lain yang

tidak kalah penting ada pemeriksaan sputum 3 seri (sewaktu-pagi-sewaktu) dan tes

mantoux. Namun, perlu diperhatikan beberapa hal sebagai berikut :3

1. Bila klinis ada gejala tuberkulosis paru, hampir selalu ditemukan kelainan pada

foto rontgen.

2. Bila klinis ada persangkaan terhadap penyakit tuberkulosis paru, tetapi pada foto

rontgen tidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bahwa penyakit

yang diderita bukanlah tuberkulosis.

3. Pada pemeriksaan rontgen rutin mungkin telah ditemukan tanda-tanda pertama

tuberkulosis, walaupun klinis belum ada gejala. Sebaliknya, bila tidak ada kelainan

pada foto rontgen belum berarti tidak ada tuberkulosis, sebab kelainan pertama pada

foto rontgen biasanya baru kelihatan sekurang-kurangnya 10 minggu setelah infeksi

oleh basil tuberkulosis.

4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologik, tanda tuberkulosis yang

terpenting adalah kelainan pada foto rontgen.

5. Ditemukannya kelainan pada foto rontgen belum berarti bahwa penyakit tersebut

aktif.

6. Dari bentuk kelainan pada foto rontgen (bayangan bercak-bercak, awan-awan, dan

lubang merupakan tanda aktif ; sedangkan bayangan garis-garis dan sarang kapur

merupakan tanda tenang) memang dapat diperoleh kesan tentang aktivitas penyakit,

namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh melalui kombinasi dengan hasil

pemeriksaan klinis dan atau laboratoris.

7. Pemeriksaan rontgen penting untuk dokumentasi, penentuan lokalisasi proses dan

tanda perbaikan atau perburukan dengan melakukan perbandingan dengan foto-foto

terdahulu.

8. Pemeriksaan rontgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi seperti

pneumothorax artifisial, torakoplastik, dsb.

6

9. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan dewasa ini bahkan

tidak boleh dilakukan hanya dengan fluoroskopi. Pembuatan foto roentgen adalah

suatu keharusan, yaitu foto posterior anterior (PA), bila perlu disertai proyeksi-

proyeksi tambahan seperti foto lateral, foto khusus puncak AP-lordotik dan tekhnik-

tekhnik khusus lainnya.

2.6.2 Proyeksi Roentgen Thorax

Ada 4 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai TB,yaitu :3

1. Proyeksi Postero-Anterior (PA)

Pada posisi PA, pengambilan foto dilakukan pada saat pasien dalam posisi

berdiri, tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu kelainan pada

proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral.

2. Proyeksi AP (Antero Posterior)

Posisi ini digunakan apabila pasien tidak dapat berdiri ataupun tidak dapat

duduk. Pasien akan lebih sulit menarik nafas dalam, sehingga diafragma akan lebih

tinggi. Jika ada cairan di paru atau di rongga pleura, maka hal ini tidak begitu jelas

terlihat karena cairan cenderung hanya melapisi permukaan posterior paru.

Perbedaan foto thorax PA dengan AP adalah pengambilan foto ini yang paling

sering dilakukan pada pasien gawat, misalnya di ruang rawat darurat atau rawat

7

intensif. Biasanya hasil foto ”portable” akan sedikit lebih buruk dibanding foto yang

diambil di radiologi. Pada foto dapat dilihat tulang rusuk melandai ke bawah, jantung

akan lebih besar dan semakin membesar apabila jarak fokus terhadap pasien lebih

dekat. Skapula tampak di atas daerah paru.

3. Proyeksi Lateral

Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang

kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir inspirasi

dalam.

8

4. Proyeksi Top Lordotik

Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan

adanya kelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya

dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam

menginterpretasikan suatu lesi di apeks. Pengambilan foto dilakukan pada posisi

berdiri dengan arah sinar menyudut 35-45 derajat arah caudocranial, agar gambaran

apeks paru tidak berhimpitan dengan klavikula.

2.6.3 Manifestasi Radiologis TB

Manifestasi radiologis atau kelainan radiologis yang timbul bergantung pada

beberapa faktor pejamu (host), diantaranya adalah adanya riwayat kontak dengan

penderita tuberkulosis, usia dan status fungsi imun (ada atau tidak penyakit sistem

imun). Pada orang dengan fungsi sistem imun yang normal, manifestasi atau kelainan

radiologis yang ditemukan digolongkan menjadi 2 kategori, yaitu primer dan

postprimer tuberkulosis, yang pada orang dengan gangguan sistem imun kelainan

dapat berkembang.3

2.6.4 Klasifikasi Tb

Tuberkulosis primer

9

Tuberkulosis primer terjadi karena infeksi melalui jalan pernapasan (inhalasi)

oleh Mycobacterium tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan rontgen dapat

berada dimana saja dalam paru-paru, dan dapat mengenai beberapa segmen dalam

satu lobus paru. Walau begitu, bagian yang sering terkena adalah lobus bawah, lobus

media dan lingula, dan segmen anterior dari lobus atas.3

Manifestasi yang paling sering ditemukan pada tuberkulosis primer adalah

pembesaran kelenjar limfe / limfadenopati. Dengan ditemukannya pembesaran

kelenjar limfe hilus dan mediastinum, dapat dipastikan adanya tuberkulosis primer,

karena pada tuberkulosis post-primer jarang ditemukan kelainan ini. Angka kejadian

pembesaran kelenjar limfe ini semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia

seseorang.3

Chest radiograph obtained in a 7-month-old Hispanic boy shows right paratracheal

lymphadenopathy (straight arrow) with multilobar consolidation predominating in the right

lung. Moderate right lower lobe atelectasis with inferior displacement of major fissure (curved

arrows) is associated. Right hilar lymphadenopathy (not shown) was also present.4

10

Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA dan lateral4

Kelainan radiologis yang tampak selain pembesaran kelenjar limfe hilus dan

mediastinum dapat berupa konsolidasi (kelainan berwarna putih) yang dapat berawan,

11

berbentuk garis (linier), bulat (nodular), menyerupai massa (mass like) maupun

konsolidasi homogen. Kelainan berupa konsolidasi ini sering timbul segmental

ataupun lobaris, dan menurut data statistik kelainan yang didapat lebih sering pada

paru sebelah kanan.3

Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi adalah pleuritis, yang ditandai

dengan adanya efusi pleura (pada foto akan tampak meniscus sign dan tanda-tanda

pendorongan). Pleuritis terjadi karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui

penyebaran secara hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis

bronkus karena perforasi kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun

atelektasis tuberkulosis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang

primer tersembunyi di belakangnya.3

Chest radiograph obtained in a 3-year-old Hispanic boy shows mediastinal and right

hilar lymphadenopathy. Atelectasis of the right lower lobe is present with depression of

the major fissure (arrows).4

12

Young male patient with fever and cough has a focal opacity in the left lower lobe that looks like

a pneumonia. This is a case of primary tuberculosis in an adult.4

Posteroanterior chest radiograph in a young patient shows a right upper lobe and right lower

lobe consolidation and a small pleural effusion on the right side.4

13

A middle-aged man presents with a cough and fever lasting several weeks. Posteroanterior chest

radiograph shows a prominent paratracheal area on the right, lymphadenopathy, a cavitary

opacity in the right upper lobe, and a focal consolidation in the middle lung zone on the right.

The patient was ultimately found to have primary progressive tuberculosis.4

Tuberkulosis post-primer

Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini

pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada

seorang yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi tidak

diketahui dan menyembuh sendiri. Sarang-sarang yang terlihat pada foto Roentgen

biasanya berkedudukan di apeks, segmen posterior lobus atas, dan segmen superior

lobus bawah, walaupun kadang-kadang dapat juga terjadi di lapangan bawah, yang

biasanya disertai oleh pleuritis. Dapat juga ditemukan gambaran adanya kavitas yang

merupakan petunjuk atau tanda khas dari tuberkulosis post-primer. Gambaran kavitas

berbentuk bulat dengan dinding atau tepi yang tipis berwarna putih dan bagian tengah

berwarna hitam. Kadang terdapat gambaran air fluid level di dalam kavitas.3

14

Sputum culture-positive TB in an 82-year-old Asian woman. (a) Close-up radiographic view of

right upper lobe shows an ill-defined area of increased opacity (arrow) associated with

calcification in the retroclavicular region. (b) Corresponding thin-section CT scan obtained with

1-mm collimation shows nodular opacities containing foci of calcification (arrows) in the apical

segment. The remainder of the thoracic CT study (not shown) obtained at 7 mm collimation

revealed no other abnormalities that could account for the positive culture.

15

Atypical distribution of postprimary TB in a 62-year-old man. (a) Chest radiograph shows a 5-

cm cavitary mass with a thick, irregular wall (large arrow) and surrounding adjacent nodular

opacities in the left upper lobe. An ill-defined 5-mm nodule (small arrow) is present in the

contralateral, right upper lobe. (b) CT scan obtained with 7-mm collimation shows the location

of the cavitary mass (arrows) in the anterior segment of left upper lobe.

Postprimary pattern of TB in a 54-year old Hispanic man. (a) Radiograph obtained at

presentation shows focal areas of confluent consolidation (large arrows) in the bilateral upper

lobes. In the right lung, multiple ill-defined, 5-8-mm nodules (small arrows) can be identified; in

the more severely affected left lung, a bronchopneumonia pattern is present predominating in

the lower lobe. (b) Radiograph obtained 3 months after initiation of treatment shows that

improvement has occurred, with resolution of right lung nodules. Reticulonodular opacities

persist in bilateral upper and left lower lung zones.

16

Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang ditemukan.

Namun, pada pasien dengan gangguan sistem imun contohnya pada pasien dengan

HIV/AIDS dapat terlihat adanya gambaran pembesaran kelenjar limfe.

Chest radiograph obtained in a 28-year-old HIV-seropositive man shows consolidation in the left

upper lobe associated with mediastinal (double arrows) and left hilar (single arrow)

lymphadenopathy.

Penyebaran infeksi ke lapisan pleura lebih sering terjadi dibandingkan dengan

tuberkulosis primer. Efusi pleura sering ditemukan pada keadaan ini yang mengenai

satu sisi (unilateral) ataupun kedua sisi (bilateral) dan dapat berkembang menjadi

empyema. Keadaan ini harus segera ditangani dengan cara intervensi surgikal, karena

infeksi terjadi pada ruangan tertutup dan apabila tidak segera ditangani infeksi akan

menyebar ke daerah sekitar (parenkim paru, tulang-tulang iga).

17

Posteroanterior chest radiograph from a young female patient who presented with a cough,

positive findings on skin testing with purified protein derivative of tuberculin (PPD), and a

pleural effusion that was positive for acid-fast bacilli. This image shows a left pleural effusion

and left lowerlobe consolidation.

2.6.5 Klasifikasi tuberkulosis sekunder

Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association

adalah sebagai berikut :3

1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) : yaitu luas sarang-sarang yang

kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2

depan ; sarangsarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di dalam

daerah tersebut. Tidak ditemukan adanya lubang (kavitas).

2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis) : yaitu luas

sarangsarang yang bersifat bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada

lubang diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut

berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi homogen, luasnya

tidak boleh melebihi 1 lobus.

3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang

dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di atas, atau bila ada

lubang-lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.

18

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto Roentgen.

Salah satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu :3

1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas

dengan densitas rendah.

2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan

densitasnya sedang.

3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis / pita tebal, berbatas

tegas dengan densitas tinggi.

4. Kavitas (lubang).

5. Sarang kapur (kalsifikasi).

Yang banyak dipergunakan di Indonesia ialah cara pembagian yang lazim

dipergunakan di Amerika Serikat, yaitu :3

1. Sarang-sarang berbentuk awan / bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang

dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya menunjukkan bahwa

proses aktif.

2. lubang (kavitas) ; ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat

kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

19

3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) / bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya

menunjukkan bahwa proses telah tenang.

20

Kemungkinan-kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis

· Penyembuhan5

1. Penyembuhan tanpa bekas

Penyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis

primer), bahkan kadang-kadang penderita sama sekali tidak menyadari bahwa ia

pernah diserang penyakit tuberkulosis. Pada orang dewasa (tuberkulosis sekunder)

penyembuhan tanpa bekas pun mungkin terjadi apabila diberikan pengobatan yang

baik.

2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat

Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang

fibrotik/bintikbintik kapur (sarang kalsiferus). Secara radiologi sarang baru dapat

dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya

3 bulan bentuknya sama. Sifat bayangan tidak boleh bercak-bercak, awan atau

lubang, melainkan garis-garis / bintik-bintik kapur.

· Perburukan (perluasan) penyakit5

1. Pleuritis

Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui

penyebaran hematogen.

21

2. Penyebaran milier

Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1 – 2 mm /

sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto,

toraks tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran ‘badai kabut’ (snow

storm appearance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang, sendi,

selaput otak (meningen), dsb.

3. Stenosis bronkus

Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang

bersangkutan, sering menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius).

4. Timbulnya lubang (kavitas)

Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering

tipis berbatas licin, tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya

mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan

fibrotik dan bersifat tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala ulang (follow-up)

22

dinamakan lubang sisa (residual cavity) dan berarti suatu proses spesifik lama yang

sudah tenang.

2.7 Komplikasi

Baik tuberkulosis primer maupun post-primer memiliki kemungkinan untuk

memburuk bila tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terjadi karena penyebaran

penyakit yang dapat secara hematogen, limfogen maupun perkontinuitatum.

Komplikasi dapat terjadi lokal yaitu di organ paru itu sendiri maupun di organ lain

(otak, tulang, kulit, dsb). Komplikasi pada paru yang sering terjadi adalah

tuberkulosis milier dan tuberkuloma.6

Tuberkulosis milier

Merupakan penyebaran basil tuberkulosis secara hematogen, yang dapat menyebar ke

paru maupun organ lain. Pada paru akan memberi gambaran perselubungan (putih) di

seluruh lapangan paru dengan bentuk (bulat) dan ukuran yang sama. Begitu pula pada

pemeriksaan CT-Thorax akan memberi gambaran putih bulat dengan ukuran kecil

(milier) yang tersebar merata di seluruh potongan paru. Keadaan ini lebih sering

ditemukan pada anak dan pasien dengan gangguan fungsi sistem imun (pasien dengan

HIV/AIDS).

23

Tuberkuloma

Pada pemeriksaan radiologis akan memberi gambaran putih berbentuk bulat

maupun oval dengan ukuran kira-kira 4 cm atau lebih (nodul). Batas tegas, biasanya

timbul pada daerah predileksi kelaina radiologis berupa konsolidasi pada paru.

Gambaran radiologis ini menyerupai massa pada parenkim paru (coin lessions),

namun dapat dilihat adanya kelainan radiologis lain yang merupakan tanda adanya

proses infeksi tuberkulosis, dan pada massa akan terdapat kalsifikasi sentral.

Complications of childhood TB causing recurrent hemoptysis in a young black man. (a) Detailed

radiographic view obtained when the patient was 28 years old shows a cavity (arrows) in the left

upper lobe. (b) Eleven years later, detailed radiographic view shows development of a nodule

(arrows) in the cavity.

2.8 Diagnosa Banding

Dalam diagnostik diferensial tuberkulosis paru dapat disebut berbagai

penyakit dan keadaan berikut : Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur

(fungus) seperti aspergillosis dan nocardiasis tidak jarang ditemukan pada para

petani yang bekerja di ladang.6

Kelainan-kelainan radiologik yang ditemukan pada ketiga penyakit jamur di atas

mirip sekali dengan yang disebabkan oleh tuberkulosis, yaitu hampir semua

berkedudukan di lapangan atas dan disertai oleh pembentukan lubang (kavitasi).

Perbedaannya ialah, bahwa pada penyakit-penyakit jamur ini pada pemeriksaan

sepintas lalu terlihat bayangan bulat agak besar yang dinamakan aspergilloma, yang

pada pemeriksaan lebih teliti, biasanya dengan tomogram, ternyata adalah suatu

24

lubang besar berisi bayangan bulat, yang sering dapat bergerak bebas dalam lubang

tersebut. Bayangan bulat ini yang dinamakan bola jamur (fungus ball) adalah tidak

lain daripada massa mycelia yang mengisi suatu bronkus.6

Penyakit yang dapat disalahtafsirkan sebagai sarang-sarang tuberkulosis paru

karena berbentuk bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas adalah infiltrat

pneumonia lobaris lobus atas dalam masa resolusi . kepastian mudah diperoleh karena

bercak-bercak tersebut cepat menghilang sama sekali dengan pengobatan yang baik. 6

Hal-hal yang menyerupai lubang dan dapat disalahtafsirkan sebagai kavitas

tuberkulosis antara lain adalah : kelainan bawaan (anomali) iga, bronkus ortograd

superposisi bagian lateral muskulus sternokleidomastoidens dengan bagian medial iga

pertama, dan fossa rhomboidea, yaitu ujung anterior iga pertama.

Aspergillosis / Angioinvasive / Lung ball

Angioinvasive aspergillosis in a neutropenic patient receiving chemotherapy. Bilateral solid lung

nodules when the patient is neutropenic (image on left). When the neutropenia is corrected the nodules

cavitate (middle image), note peripheral crescents of gas . The image on right shows lung ball (large

arrows) and crescentic air (small arrrows).6

2.9 Pengobatan Tb Paru

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,

mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya

resistensi kuman terhadap OAT.7

25

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:7

• OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan

OAT tunggal (monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT)

lebih

menguntungkan dan sangat dianjurkan.

• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan

Obat (PMO).

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan.

Tahap Lanjutan

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) 7

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

- Pasien baru TB paru BTA positif. �- Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif �- Pasien TB ekstra paru �

26

2. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)7

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

- Pasien kambuh �- Pasien gagal �- Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)�3. OAT Sisipan (HRZE)7

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1

yang diberikan selama sebulan (28 hari).

2.10 prognosa

Prognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru dan tidak putus obat,

kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau pasien berusia lanjut

dengan gangguan kekebalan tubuh yang menurun.

27

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Koch Pulmonum adalah nama lain dari tuberkulosis paru, karena orang yang

pertama kali menemukan dan bisa mengidentifikasi penyebab pasti tuberkulosis

adalah Robert Koch. Untuk menegakkan diagnosis, selain dari pemeriksaan klinis

juga diperlukan pemeriksaan penunjang diantaranya adalah pemeriksaan kultur

sputum dan foto Roentgen thorax. Kedua pemeriksaan tersebut saling berperan,

namun gejala klinis bila tanpa disertai kelainan radiologis dapat memastikan

seseorang tidak terinfeksi basil tuberkulosis.

Menurut gambaran radiologis, tuberkulosis paru dapat dibagi menjadi

tuberkulosis primer dan post-primer. Pada tuberkulosis primer akan tampak

pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum dan sering terjadi pada anak-anak,

sedangkan pada tuberkulosis post-primer jarang ditemukan pelebaran kelenjar limfe.

Namun tidak menutup kemungkinan, terjadi pembesaran kelenjar limfe pada orang

dewasa, yang menandakan tuberkulosis primer.

Pada tuberkulosis post-primer, lebih banyak ditandai adanya kavitas ataupun

gambaran konsolidasi di bagian atas paru. Sedangkan pada tuberkulosis primer

gambaran konsolidasi dapat berada dimana saja. Pada tuberkulosis yang tidak

mendapat pengobatan adekuat ataupun pada tuberkulosis dengan HIV/AIDS dapat

terjadi komplikasi berupa gambaran milier ataupun tuberkuloma.

28