PENDAHULUAN

REFERATILMU PENYAKIT PARU

Oleh :

Rosi Nadilah11020111245Pembimbing :

dr. Syafrizal Sp.PKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBOJULI 2015BAB I

PENDAHULUAN

Kanker paru adalah penyebab utama pada kelompok penyakit akibat keganasan. Terlihat kecenderungan peningkatan jumlah kasus bukan hanya pada laki-laki tetapi juga pada perempuan dari tahun ke tahun. Prognosis penyakit buruk bukan hanya karena keterlambatan diagnosis tetapi juga akibat respons sel kanker yang rendah terhadap berbagai obat sitostatik yang ada. Angka tahan hidup 1 tahun penderita kanker paru yang diteliti oleh National Cancer Institute pada tahun 1983-1998, dihitung dengan life table method hanya 41,8% dan angka tahan hidup 5 tahun hanya 12,0%. Berbagai data memperlihatkan bahwa hal itu berkaitan dengan stadium penyakit pada saat ditemukan(1).

Tingginya angka merokok pada masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang pada 1972 memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 1990. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit(1).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISIKanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap rokok. Menurut World Health Organization (WHO), kanker paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker, baik pada pria maupun wanita(2).Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam istilah medis yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma)(2).B. EPIDEMIOLOGI

Saat ini terdapat lima penyakit paru (Big Five) dengan insiden terbesar yaitu karsinoma paru, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), tuberkulosis, pneumonia dan asma(3). Karsinoma paru atau yang umumnya dikenal sebagai kanker paru merupakan tumor ganas epitel primer saluran nafas terutama bronkus yang dapat menginvasi struktur jaringan di sekitarnya dan berpotensi menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik(4). Kanker paru merupakan tipe kanker yang menempati urutan pertama penyebab kematian setelah kanker payudara (16%) dan kanker kolorektal (10%). Di Indonesia, kanker paru menduduki peringkat ketiga diantara kanker yang paling sering ditemukan di beberapa rumah sakit(4).

Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik prevalensi pastinya belum diketahui. Di negara berkembang lainnya dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di Cina. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk 1:13 dan pada perempuan 1:20(5). Insiden puncak kanker paru terjadi pada usia antara 55 dan 65 tahun; saat ini perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1(6)

Menurut WHO pada pria yang paling umum dari kanker didiagnosis pada tahun 2012 adalah paru-paru, prostat, colorectum, perut, dan kanker hati,sedangkan pada wanita yang paling umum didiagnosis adalah payudara, colorectum, paru-paru, leher rahim, dan kanker perut. C. ETIOLOGI

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Berikut ini akan dijelaskan beberapa penyebab kanker paru-paru, antara lain:1. Merokok

Merokok diestimasikan 90% menyebabkan kanker paru-paru pada pria, dan sekitar 70% pada wanita. Di negara-negara industri, sekitar 56% - 80% merokok menyebabkan penyakit pernafasan kronis dan sekitar 22% penyakit kardiovaskular. Indonesia menduduki peringkat ke-4 jumlah perokok terbanyak di dunia dengan jumlah sekitar 141 juta orang. Diperkirakan, konsumsi rokok Indonesia setiap tahun mencapai 199 miliar batang rokok. Akibatnya adalah kematian sebanyak 5 juta orang pertahunnya.Kasus kanker paru baik di Amerika ataupun negara-negara industri lainnya sekitar 90% berhubungan dengan merokok. Data RSUP Persahabatan Jakarta menunjukkan bahwa 24,5% perempuan dan 83,6% pria pasien kanker paru adalah perokok. Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Peningkatan risiko menjadi 60 kali lebih besar pada perokok berat (2 bungkussehari selama 20 tahun) dibanding dengan bukan perokok(6). Belakangan, dari laporan beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari bukan perokok pasif. Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogenik terhadap organ tubuh tersebut. Zat- zat yang bersifat karsinogen pada rokok diantaranya, benzo pyrene, dibenz anthracene, nitrosamine, nickle, cadmium, hydrazin(5).2. Polusi udara

Polusi dari kendaraan bermotor, pabrik, dan sumber lain mungkin meningkatkan risiko kanker paru-paru. Gas yang paling berbahaya bagi paru-paru adalah SO2 dan NO2. Kalau unsur ini diisap, maka berbagai keluhan di paru-paru akan timbul dengan nama CNSRD (chronic non spesific respiratory disease) seperti asma dan bronkhitis. Kenaikan konsentrasi gas SO2 dan NO2 dikaitkan dengan adanya gangguan fungsi paru.Pengaruh pencemaran akibat oksida sulfur adalah meningkatkan tingkat morbiditas, insidensi penyakit pernapasan, sepertibronchitis, emphysemadan penurunan kesehatan umum. Konsentrasi SO2 0,04 ppm dengan partikulat 169 g/m3 menimbulkan peningkatan yang tinggi dalam kematian akibatbronchitisdan kanker paru-paru. Pengaruhnya terhadap kesehatan yaitu terganggunya sistem pernapasan dan dapat menjadi emfisema,bila kondisinya kronis dapat berpotensi menjadi bronkhitis serta akan terjadi penimbunan NO2 dan dapat merupakan sumber karsinogenik.3. Akibat Kerja

Pemaparan asbes meningkatkan resiko kanker paru-paru sembilan kali. Kombinasi dari paparan asbes dan merokok meningkatkan resiko untuk sebanyak 50 kali. Kanker lain dikenal sebagai mesothelioma (suatu jenis kanker pada lapisan rongga dada yang disebut pleura atau lapisan rongga perut disebut peritoneum) juga sangat terkait dengan paparan asbes. Pekerjaan tertentu dimana paparan arsenik, kromium nikel, hidrokarbon aromatik, dan eter terjadi dapat meningkatkan risiko kanker paru-paru.

Penyakit Paru Kerja Akibat Pajanan Cat Semprot. Cat semprot mengubah substansi menjadi aerosol, yaitu kumpulan partikel halus berupa cair atau padat, sehingga karena ukurannya yang kecil akan mudah terhisap, selanjutnya merupakan pajanan potensial khususnya terhadap kesehatan paru. Pigmen dalam cat berguna untuk mewarnai dan meningkatkan ketahanan cat. Banyak jenis pigmen merupakan bahan berbahaya yaitu Chromium dan Cadmium yang memberikan warna hijau, kuning, dan oranye dapat menyebabkan kanker paru dan iritasi kulit, hidung, dan saluran nafas atas.4. Penyakit Paru,

Penyakit paru seperti tuberkulosis (TBC) dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), juga membuat risiko untuk kanker paru-paru. Seseorang dengan PPOK memiliki risiko empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru-paru bahkan ketika pengaruh merokok dikecualikan.

5. Radiasi

Radon pose exsposure adalah risiko lain untuk kanker paru yang bekerja sebagai penambang uranium, merupakan produk sampingan dari radium alami, yang merupakan produk uranium. Risiko kanker paru meningkat dengan paparan jangka panjang yang signifikan untuk radon, meskipun tidak ada yang tahu kadar risiko yang tepat. Diperkirakan 12% kematian karena kanker paru-paru diakibatkan gas radon, atau sekitar 21.000 kematian paru-paru terkait kanker setiap tahun di US. Seperti merokok, paparan asbes dan paparan radon sangat meningkatkan resiko kanker paru-paru.6. Genetik.

Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni : Proto-oncogen, Tumor suppressor gene dan Gene encoding enzyme.D. PATOFISIOLOGI

Kanker disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya sendiri dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker. Kanker sendiri sebenarnya adalah istilah untuk segolongan penyakit yang ditandai dengan pembelahan sel abnormal dan kemampuan sel-sel tersebut untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak terkendali tersebut disebabkan kerusakan DNA, dan bahkan menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembelahan sel. Beberapa buah mutasi mungkin dibutuhkan untuk mengubah sel normal menjadi sel kanker. Mutasi-mutasi tersebut sering diakibatkan oleh agen kimia maupun fisik yang disebut sebagai zat karsinogen. Mutasi tersebut dapat terjadi secara spontan (diperoleh) ataupun diwariskan (mutasi germline) (7). Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan silia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bukti klinis berupa pembuktian adanya perubahan progresif di epitel yang melapisis saluran napas pada perokok kronis. Perubahan sekuensi paling jelas pada karsinoma sel skuamosa. Pada hakikatnya, terdapat korelasi linear antara intensitas pajanan ke asap rokok dan munculnya perubahan epitel yang semakin mengkhawatirkan yang dimulai dengan hiperplasia sel basal yang relatif tidak membahayakan dan metaplasia skuamosa dan berkembang menjadi displasia skuamosa dan karsinoma in situ, sebelum memuncak menjadi karsinoma invasif. Diantara bebagai subtipe histologik kanker paru, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel kecil memperlihatkan keterkaitan paling kuat dengan pajanan tembakau(6) . Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka(4).Berdasarkan teori onkogenesis, terjadinya kanker paru didasarkan dari perubahan tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengna cara menghilangkan (delesi/del) iatau penyisispan (insersi/ins) sebagai susuna pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis. Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran pada paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang otonom(5).E. KLASIFIKASI

Empat tipe histologik utama karsinoma brokogenik adalah karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar tak-berdiferensiasi, dan karsinoma sel kecil. Pada beberapa kasus, terdapat kombinasi pola histologik. Atas alasan yang tidak jelas, adenokarsinoma telah menggantikan karsinoma sel skuamosa sebagai tumor primer paru tersering dalam tahun terakhir. Adenokarsinoma sejauh ini juga merupakan tumor primer tersering yang timbul pada perempuan, bukan perokok dan pasien berusia kurang dari 45 tahun.KLASIFIKASI HISTOLOGIK KARSINOMA BRONKOGENIK DAN PERKIRAAN INSIDENSI

I. Karsinoma Paru non Sel Kecil (NSCLC) (70-75%)

1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) (25-30%)2. Adenokarsinoma, termasuk karsinoma bronkioalveolus (30-35%)3. Karsinoma sel besar (10-15%) II. Karsinoma Paru Sel Kecil (SCLC) (20-25%) III. Pola Kombinasi (5-10%) paling seringa. Campuran karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinomab. Campuran karsinoma sel skuamosa dan SCLC

Untuk tujuan pengobatan secara garis besar kanker paru dibagi menjadi 2 bagian yaituSmall Cell Lung Cancer (SCLC)danNon Small Cell Lung Cancer (NCLC). Alasan perbedaan ini adalah bahwa hampir semua SCLC telah bermetastasis saat diagnosis sehingga sebaiknya diterapi dengan kemoterapi, dengan atau tanpa radiasi. Sebaliknya, NSCLC biasanya kurang berespon terhadap kemoterapi dan sebaiknya ditangani secara bedah. Selain perbedaan dalam morfologi, karakteristik imunofenotipe, dan respon terhadap pengobatan, juga terdapat perbedaan genetik antara SCLC dan NSCLC. Sebagai contoh, SCLC ditandai dengan frekuensi tinggi mutasi gen TP 53 dan RB, sedangkan p16/CDKN2A sering mengalami inaktivasi pada NSCLC. Demikian juga, mutasi yang mengaktifkan onkogen K-RAS hampir hanya terjadi pada adenokarsinoma dalam kelompok NSCLC dan jarang pada SCLC(6).

F. GAMBARAN KLINIS

Gejala karsinoma paru tergantung jenis, lokasi dan cara penyebarannya. Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis. Bila sudah dalam stadium lanjut maka gejala mulai tampak. Gejala dapat bersifat :

1.Lokal (tumor tumbuh setempat) :

a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronisb. Hemoptisisc. Mengi (wheezing / stridor) karena ada obstruksi saluran napasd. Kadang terdapat kavitas seperti abses parue. Atelektasis

2.Invasi lokal :

a. Nyeri dadab. Dispneu karena efusi pleurac. Invasi ke perikardium (terjadi tamponade atau aritmia)d. Sindrom vena kava superiore. Sindrom Horner (anhidrosis facialis, ptosis, miosis)f. Suara serak, karena penekanan nervus laringis rekureng. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf simpatis servikalis

3.Gejala penyakit metastasis :

a. Pada otak, tulang, hati, adrenalb. Limfadenopati servikal dan supraklavikula

4.Sindrom paraneoplastik, terdapat pada 10% kanker paru dengan gejala :

a. Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demamb. Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

c. Hipertrofi osteoartropati

d. Neurologis: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer

e. Neuromiopati

f. Endokrin: sekresi berlebihan parathyroid hormone related peptide (hiperkalsemia)

g. Dermatologis: eritema multiformis, hiperkeratosis, jari tabuh

h. Renal: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

5.Asimtomatik dengan kelainan radiologis

a. Sering terdapat pada perokok dengan PPOK / COPD yang terdeteksi secara radiologis

b. Kelainan berupa nodul soliter

G. DIAGNOSISDeteksi dini

Keluhan dan gejala penyakit ini tidak spesifik, seperti batuk darah, batuk kronik, berat badan menurun dan gejala lain yang juga dapat dijurnpai pada jenis penyakit paru lain. Penernuan dini penyakit ini berdasarkan keluhan saja jarang terjadi, biasanya keluhan yang ringan terjadi pada mereka yang telah memasuki stage II dan III. Di Indonesia kasus kanker paru terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada staging lanjut. Dengan rneningkatnya kesadaran masyarakat tentang penyakit ini, disertai dengan meningkatnya pengetahuan dokter dan peralatan diagnostik maka pendeteksian dini seharusnya dapat dilakukan.

Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu:

1. Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok

2. Paparan industri tertentu

3. dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak napas,nyeri dada dan berat badan menurun.

Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah satu gejala di atas dan seseorang yang dengan gejala klinik : batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas. Riwayat tentang anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru juga perlu jadi faktor pertimbangan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk deteksi dini ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio toraks dan pemeriksaan sitologi sputum. Jika ada kecurigaan kanker paru, penderita sebaiknya segera dirujuk ke spesialis paru agar tindakan diagnostik lebih lanjut dapat dilakukan lebih cepat dan terarah.

1) Anamnesis

Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri darivkeluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalananvpenyakit, serta faktorfaktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utamavdapat berupa: batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen), batuk darah, sesak napas, suara serak, sakit dada, sulit / sakit menelan, benjolan di pangkal leher, sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti : berat badan berkurang, nafsu makan hilang, demam hilang timbul, sindrom paraneoplastik, seperti Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropatia(4).2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif dimana pada pemeriksaan perkusi didapatkan suara redup dan suara nafas melemah. Pemeriksaan fisik pada organ lain juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor di luar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur patologis sebagai akibat metastasis ke tulang(4).3) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Jenis pemeriksaan Radiologis yaitua. Foto toraks:

Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, sel satelit, dll. Pada foto, tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada dalam bentuk efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai follow-up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, atau pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat dibuktikan serta untuk menilai doubling timenya. Dilaporkan bahwa, kebanyakan kanker paru mempunyai doubling time antara 37-465 hari. Bila >18 bulan, berarti tumornya benigna. Tanda-tanda tumor benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid dan adanya kalsifikasi yang tegas. Keganasan harus dicurigai bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik(4).b. CT-Scan toraks :

Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner(5).c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini tidak rutin dikerjakan, karena hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yng menginvasi kedalaman vertebra, medula spinalis, mediastinum, di samping biayanya yang juga cukup mahal. Saat ini sedang dikembangkan teknik imaging yang lebih akurat yakni Positron Emission Tomography (PET) yang dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dalam metabolisme zat-zat.Sennsitivitas dan spesifisitas cara PET ini dilaporkan 83-93% dan 60-90% spesifik(5).d. Pemeriksaan radiologik lain :

Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut(5).4) Pemeriksaan Khususa. Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat diandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya diikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus(5).

b. Biopsi aspirasi jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena sangat mudah terjadi perdarahan, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif(5).c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

Dikerjakan terhadap nodul getah bening dihilus atau mediastinum. Hasilnya akan lebih baik bila dituntun dengan CT-scan. TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada di kanan, akan memberikan informasi ganda, yakni kita mendapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal(5).d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)

Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer dengan tuntunan fluoroskopik dan ultrasonografi maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan(5).e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)

Jika lesi terletak di perifer dan ukuran >2 cm sensitivitasnya mencapai 90-95%., TTB dengan bantuanflouroscopic angiography. Namun jika lesi < 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan, USG atau fluroskopi. Biopsi terhadap kelenjar getah bening yang teraba, dapat dilakukan secara Daniel's biopsi yakni pada kelenjar-kelenjar getah bening scalaneus supraklavikular(5).f. Biopsi lain

Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.g. Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.

Pemeriksaan ini dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan batuk. Pemeriksaan ini tidak selalu memberikan hasil positif karena tergantung dari: 1)letak tumor terhadap bronkus; 2)jenis tumor; 3)teknik mengeluarkan sputum; 4)jumlah sputum yang diperiksa, dianjurkan pemeriksaan 3-5 hari berturut-turut; 5)waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar) (5).h. Petanda Tumor (Tumor Marker)Petanda tumor yang telah ada, seperti CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), NSE (Neuron-spesific enolase), Cyfra21-1 (Cytoceratin fragments 19), ProGRP, SCC dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan. NSE dan ProGRP diketahui spesifik uuntuk SCLC. Sedangkan CEA, Cyfra21-1 dan SCC lebih spesifik untuk NSCLC(5).i. Pemeriksaan invasif lain

Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan.

Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :

1. Jenis histologis.

2. Derajat (staging).

3. Tampilan (tingkat tampil, "performance status").

Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.

Untuk mendiagnosis kanker paru langkah pertama adalah secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intra torakal tersebut sebagai tumor jinak atau ganas. Bila fasilitas ada dengan teknik Positron Emission Tomography (PET) dapat dibedakan antara tumor jinak dan ganas serta untuk menentukan staging penyakit. Kemudian tentukan apakah lesi sentral atau perifer, yang bertujuan untuk menentukan bagaimana cara pengambilan jaringan tumor. Untuk lesi yang letaknya perifer, kombinasi bronkosopi dengan biopsi, sikatan, bilasan, transtorakal biopsi/aspirasi dan tuntunan USC atau CT-scan akan memberikan hasil yang lebih baik. Sedangkan untuk lesi sentral, langkah pertama sebaiknya dengan pemeriksaan sitologi sputum diikuti bronkoskopi fleksibel. Secara radiologi dapat ditentukan ukuran tumor (T), kelenjar getah bening torakal (N) dan metastasis ke organ lain (M)(5).Staging Kanker Paru

Staging yang dibuat oleh The International System for Staging Lung Cancer, serta diterima oleh The American Joint Committee in Cancer (AJCC) dan The Union International Contrele Cancer (UICC), membuat klasifikasi kanker paru pada tahun 1973 dan kemudian direvisi 1986 dan terakhir pada tahun 1997(5).

H. DIAGNOSIS BANDINGKanker paru mempunyai gejala yang spesifik pada saluran pernafasan, tetapi juga tidak jarang bermanifestasi ke organ lain dikarenakan kanker sudah bermetastasis ke organ lain sehingga diagnosa banding di luar kelainan paru harus dipikirkan, diantaranya: Benign tumors of the lung

Bronchitis

Fungal infections of the lung

Lung abscess

Metastatic cancer

Pneumonia TBCI. PENATALAKSANAANTujuan pengobatan kanker:

1. Kuratif : mnyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup pasien

2. Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup3. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal : mengurangi dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga

4. Suportif : menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, transfusi darah, growth factor obat anti nyeri dan obat anti nfeksi.Menurut Persatuan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (2005), penatalaksanaan/pengobatan utama penyakit kanker meliputi empat macam yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan hormoterapi. Pembedahan dilakukan untuk mengambil massa kanker dan memperbaiki komplikas yang mungkin terjadi. Sementara tindakan radioterapi dilakukan dengan sinar ionisasi untuk menghancurkan kanker. Kemoterapi dilakukan untu membunuh sel kanker dengan obat anti-kanker (sitostatika). Sedangkan hormonterapi dilakukan untuk mengubah lingkungan hidup kanker sehingga pertumbuhan sel-selnya terganggu dan akhirnya mati sendiri.1. PembedahanIndikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Survival pasien yang dioperasi pada stadium I mendekati 60%, pada stadium II 26-37% dari IIa 17-36,3%(5). 2. Radioterapi

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak(5).

Penetapan kebijakan radiasi pada NSCLC ditentukan beberapa faktor: 1).Staging penyakit; 2).Status tampilan; 3).Fungsi paru. Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan dan penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi.

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah:1. Hb > 10 g%2. Trombosit > 100.000/mm33. Leukosit > 3000/dl

4. Kemoterapi Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel kecil (SCLC) dan beberapa tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif untuk kanker paru karsinoma bukan sel kecil (NSCLC) stage lanjut. Tujuan pemberian kemoterapi paliatif adalah mengurangi atau menghilangkan gejala yang diakibatkan oleh perkembangan sel kanker tersebut sehingga diharapkan akan dapat meningkatkan kualitas hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai penelitian telah memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk NSCLC sebagai upaya memperbaiki prognosis, baik sebagai modaliti tunggal maupun bersama modaliti lain, yaitu radioterapi dan/atau pembedahan. Indikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru ialah(5):1. Penderita kanker paru jenis karsinoma sel kecil (SCLC) tanpa atau dengan gejala.2. Penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (NSCLC) yang inoperabel (stage IIIB & IV), jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan radioterapi, secara konkuren, sekuensial atau alternating kemoradioterapi.3. Kemoterapi adjuvan yaitu kemoterapi pada penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (NSCLC) stage I, II dan III yang telah dibedah.4. Kemoterapi neoadjuvan yaitu kemoterapi pada penderita stage IIIA dan beberapa kasus stage IIIB yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini kemoterapi merupakan bagian terapi multimodaliti.Regimen yang biasanya digunakan sebagai modalitas kemoterapi adalah :1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin

Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi:1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadwal tertentu.2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.3. Granulosit > 1500/mm34. Trombosit > 100.000/mm35. Fungsi hati baik6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)

Evaluasi hasil pengobatan

Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6 siklus/sekuen, bila penderita menunjukkan respons yang memadai. Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks PA setelah pemberian (siklus) kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian.Evaluasi dilakukan terhadap(6): Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan Respons obyektif Efek samping obat

Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan:

1. Respons komplit (complete response , CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.2. Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi < 100%.3. Menetap (stable disease, SD) : bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil > 25% tetapi < 50%.4. Tumor progresif (progresive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.

J. PENCEGAHANCara utama untuk seseorang mengurangi terkena kanker paru adalah berhenti merokok. Seorang perokok yang telah berhasil berhenti 10 tahun lamanya berarti telah dapat menurunkan risiko 30-50 persen untuk terkena kanker paru. Penelitian tentang rokok mengatakan bahwa lebih dari 63 jenis bahan yang dikandung asap rokok bersifat karsinogenik. Secara epidemiologik juga terlihat kaitan kuat antara kebiasaan merokok dengan insidens kanker paru, maka tidak dapat disangkal lagi menghindarkan asap rokok adalah kunci keberhasilan pencegahan yang dapat dilakukan. Keterkaitan rokok dengan kasus kanker paru diperkuat dengan data bahwa risiko seorang perempuan perokok pasif akan terkena kanker paru lebih tinggi daripada mereka yang tidak terpajan kepada asap rokok. Dengan dasar penemuan di atas adalah wajar bahwa pencegahan utama kanker paru berupa upaya memberantas kebiasaan merokok. Menghentikan seorang perokok aktif adalah sekaligus menyelamatkan lebih dari seorang perokok pasif(7).

Usaha pencegahan kanker lainnya adalah denga menjaga daya tahan tubuh melalui Pola Hidup Sehat, yaitu(9) :a. Pola makan yang teratur dan diet yang sehatb. Menghindari pajanan zat-zat yang karsinogenik seperti asap rokok, asbes, arsenik, kromium nikel, hidrokarbon aromatik, dan eterc. Olah raga secara teraturd. Hindari gaya hidup yang merusak kesehatan, seperti minuman keras, merokok, makan makanan yang mengandung pengawet dan berlemak.e. Isilah waktu dengan kegiatan yang berguna dan menyenangkan, sehingga hidup menjadi bebas stressK. KOMPLIKASIKanker paru dapat menyebabkan komplikasi ke saluran pernafasan atau masalah jantung seperti: a. Efusi pleura.b. Hemoptysis masiF

c. Paru-paru kolaps(pneumothorax).d. Bronchial obstruction.e. Recurrent infections, sepertipneumonia.f. Pericardial effusion. Tetapi kondisi ini kasus yang jarang terjadi pada kanker paru.g. Metastasis ke organ lain dengan manifestasi klinis sesuai jaringan atau organ yang diinvasi. L. PROGNOSIS

Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari penyakit. Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tidakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30%. Survival setelah tindakan bedah, 70% pada occult carsinoma; 35-40% pada stadium 1; 10-15% pada stadium II dan