PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR, HIPESTHESIA DERMATOM THORACAL 6-7 INFERIOR, ANEMIA e/c SUSPECT METASTASE TUMOR PARU KANAN JENIS ? ps 50-60

oleh:

Firman Kusuma A.

G0004099

Pembimbing

DR.Dr.Noer Rachma, Sp.RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR.MOEWARDI

2009

BAB I

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita

Nama: Tn. P

Umur: 50 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Petani

Alamat: Kanthi RT 3/4, Domas, Bulukerto, Wonogiri

Tanggal Masuk: 22 Agustus 2009

Tanggal Periksa: 13 September 2009

No. RM: 96 69 72

B. Keluhan Utama: nyeri pada punggung

C. Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama: nyeri menjalar ke kedua tangan dan kedua kaki

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada punggung sejak 20 hari SMRS. Nyeri diawali dengan pegal-pegal dan panas pada punggung sejak 2 bulan yang lalu kemudian makin lama makin berat. Nyeri terasa menjalar sampai ke tangan dan kaki bagian atas. Adanya keluhan pasien pada awalnya mendorong pasien untuk memeriksakan diri ke RSUD Wonogiri. Pasien mondok selama 5 hari di RS tersebut akan tetapi keluhan tidak kunjung membaik sehingga pasien memutuskan untuk APS. Sehari setelahnya pasien mengeluh tidak dapat berjalan dan kedua tungkai terasa kaku, nyeri kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Selain itu pasien kadang-kadang juga mengeluhkan batuk kering, akan tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari, keluhan sesak didapatkan setelah pasien mondok di RSDM. Didapatkan pula keluhan penurunan nafsu makan dan BB sejak 2 bulan SMRS, tidak ada keluhan keringat dingin pada malam hari. Tidak didapatkan penurunan kesadaran dan riwayat jatuh membentur punggung.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit jantung: disangkal

2. Riwayat hipertensi: disangkal

3. Riwayat asma

: disangkal

4. Riwayat batuk lama: (+) akan tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari

5. Riwayat sakit gula : disangkal

6. Riwayat sakit kuning: disangkal

7. Riwayat alergi

: disangkal

8. Riwayat mondok: (+) di RSUD Wonogiri dengan keluhan yang sama

F. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit jantung: disangkal

2. Riwayat hipertensi: disangkal

3. Riwayat asma

: disangkal

4. Riwayat batuk lama: disangkal

5. Riwayat sakit gula : disangkal

6. Riwayat sakit kuning: disangkal

7. Riwayat alergi

: disangkalG. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 50 tahun yang bekerja sebagai petani. Pasien menikah dengan seorang istri. Saat ini, pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya

H. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : (+) sejak usia muda, kurang lebih 6 batang/hari

Riwayat minum jamu

: disangkal

Riwayat minum obat-obatan : disangkal

Riwayat minum minuman keras : disangkal

Riwayat olah raga teratur

: disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

a. Keadaan Umum : Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

b. Tanda Vital:

c. Tensi

: 130/80 mmHg

d. Respirasi

: 28 x / menit

e. Nadi

: 96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

f. Suhu

: 36,7 C (per axiller)

g. Kulit

Warna kuning, ikterik (+), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-).

h. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-).

i. Mata

Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

j. Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

k. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-).

l. Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

m. Leher

JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

n. Limfonodi

Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

o. Thorax

Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

p. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

q. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi: fremitus raba kanan=kiri

Perkusi: redup mulai SIC V ke bawah/sonor

Auskultasi

:SDV(+ /+), Suara tambahan (-/-)

2. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-)

3. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi: tympani, pekak alih (-). Liver span : 6 cm

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), Hepar teraba 2 cm BACD, 3 cm BPX, konsistensi kenyal, dinding rata, lien tidak membesar.

a. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

b. EkstremitasExtr.supor dextraExtr.supor dextraExtr.infor sinistraExtr.infor sinistra

Oedem--++

Pucat++++

Akral dingin----

18.Range of Motion (ROM)

NeckAktifPasif

Flexi0-70o0-70o

Extensi0-40o0-40o

Rotasi ke kanan0-90o0-90o

Rotasi ke kiri0-90o0-90o

Extremitas SuperiorDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

ShoulderFlexi0-180o0-180o0-180o0-180o

Extensi0-30o0-30o0-30o0-30o

Abduksi0-150o0-150o0-150o0-150o

Adduksi0-75o0-150o0-150o0-150o

Internal rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o

External rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o

ElbowFlexi0-135o0-135o0-135o0-135o

Extensi135-180o135-180o135-180o135-180o

Supinasi0-90o0-90o0-90o0-90o

Pronasi0-90o0-90o0-90o0-90o

WristFlexi0-50o0-50o0-50o0-50o

Extensi0-70o0-70o0-70o0-70o

Ulnar deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

Radius deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

FingerMCP I flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

MCPII IV flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

DIP II V flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

PIP II - V flexi0-100o0-100o0-100o0-100o

MCP I extensi0-30o0-30o0-30o0-30o

TrunkROM pasifROM aktif

Flexisdesde

Extensisdesde

Rotasisdesde

Extremitas InferiorDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

HipFlexi0o0-100o0o0-100o

Extensi0o0-20o0o0-20o

Abduksi0o0-30o0o0-30o

Adduksi0o0-30o0o0-30o

KneeFlexi0o0-120o0o0-120o

Extensi0o120-150o0o120-150o

AnkleDorsoflexi0o0-40o0o0-40o

Plantarflexi0o0-40o0o0-40o

Kesimpulan : ada keterbatasan ROM pada trunk karena nyeri dan kelumpuhan pada ekstremitas inferior

19.Manual Muscle Testing (MMT)

Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFlexorM.deltoideus antor55

M.biceps brachii55

ExtensorM.deltoideus antor55

M.teres major55

AbduktorM.deltoideus55

M.biceps brachii55

AdduktorM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi internalM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi eksternalM.teres major55

M.pronator teres55

ElbowFlexorM.biceps brachii55

M.brachialis55

ExtensorM.triceps brachii55

SupinatorM.supinator55

PronatorM.pronator teres55

WristFlexorM.flexor carpi radialis55

ExtensorM.extensor digitorum55

AbduktorM.extensor carpi radialis55

AdduktorM.extensor carpi ulnaris55

FingerFlexorM.flexor digitorum55

ExtensorM.extensor digitorum55

Extremitas InferiorDextraSinistra

HipFlexorM.psoas major00

ExtensorM.gluteus maximus00

AbduktorM.gluteus medius00

AdduktorM.adductor longus00

KneeFlexorHamstring muscles00

ExtensorM.quadriceps femoris00

AnkleFlexorM.tibialis00

ExtensorM.soleus00

20. Status Ambulasi

Barthel indeks

ActivityScore

Feeding

0 = unable

5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan

modifikasi diet

10 = independen 5

Bathing

0 = dependen

5 = independen (atau menggunakan shower)0

Grooming

0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri

5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur0

Dressing

0 = dependen

5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri

10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll.5

Bowel

0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema)

5 = occasional accident

10 = kontinensia0

Bladder

0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangano sendiri

5 = occasional accident

10 = kontinensia0

Toilet use

0 = dependen

5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri

10 = independen (on and off, dressing)0

Transfer

0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk

5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk

10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)

15 = independen0

Mobility

0 = immobile atau < 50 yard

5 = wheelchair independen, > 50 yard

10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard

15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard0

Stairs

0 = unable

5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)

10 = independen0

Total (0-100)10

Kesimpulan status ambulansi: Total Assist B. Status Psikiatri

1. Emosi: stabil

2. Afeksi: dalam batas normal

3. Proses berfikir: koheren

4. Kecerdasan : dalam batas normal

C. Status Neurologis

Kesadaran: GCS E4V5M6

Fungsi luhur: dalam batas normal

Fungsi vegetatif: IV line, DC, O2NN

Fungsi Sensorik: Fungsi motorik dan reflek

44

00

a. Kekuatan :NN

b. Tonus c. Reflek fisiologis

DextraSinistra

Biceps+2+2

Triceps+2+2

Patella+1+1

Achilles+1+1

d. Reflek patologis

DextraSinistra

Hoffman-Trommer--

Babinsky--

Chaddock--

Oppenheim--

Schaeffer--

Mandel-Bochtrew--

Gordon--

Rosolimo--

5. Nervi craniales

N.III

: Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3/3)mm

N.VII: dalam batas normal

N.XII: dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 22/8/09

Hb: 11,7 g/dl

Hct: 36,9 %

AE: 4,39 juta/ul

AL: 17,6 ribu/ul

AT: 291 ribu/ul

GD: A

GDS: 137 mg/dl

Ureum: 46 mg/dl

Creatinin: 0,7 mg/dl

Na: 135 mmol/L

K: 4,2 mmol/L

Cl: 97 mmol/L

Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 28/8/09

Hb: 5,4 g/dl

Hct: 16,1 %

AL: 11 ribu/ul

AT: 230 ribu/ul

AE: 2 juta/ul

SGOT: 157 mg/dl

SGPT: 132 mg/dl

Protein total: 440 g/dl

Albumin: 1,9 g/dl

Globulin: 2,5 g/dl

Asam Urat: 9,9 g/dl

Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 12/9/09

Hb: 11,7 g/dl

Hct: 35 %

AL: 11,9 ribu/ul

AT: 363 ribu/ul

AE: 4,01 juta/ul

HbSAg: non reaktifSGOT: 92 u/lSGPT: 102 u/lGamma GT: 817 u/lALP: 615 u/l

Albumin: 2,3 g/dl

Asam Urat: 2,5 g/dlAGD tanggal 27/8/09

pH: 7,410

pCO2: 22,7

pO2: 114,1

HCO3: 14,1

FiO2: 0,23 O2 via kanul hidung 2 liter/mnt

Pemeriksaan GDT tanggal 28/8/09

Simpulan : Anemia hipokromik mikrositik dan netrofilia absolut

Suspect : defisiensi Fe disertai proses infeksi

DD penyakit kronis

B. Pemeriksaan Radiologis

Foto thorax AP/Lat tanggal 22/8/09Cor: CTR tidak valid diukur, kesan konfigurasi HHD

Pulmo: tampak lesi nodul terutama di region parahiler

Kesan: menyokong gambaran metastase

Foto thoracolumbal tanggal 12/9/09

Kesan: kompresi pada V.L. 7, menyokong gambaran metastase USG Abdomen tanggal 5/9/09

-Efusi Pleura dextra

-Hepar ukuran, echo struktur normal, tak tampak nodul

-pankreas, kedua ren, VF, VU, prostat dalam batas normal

Kesan : Efusi Pleura Dextra, tak tampak metastase pada heparASSESMENT :

Klinis : Paraplegia inferior, Hipesthesia dermatom Thoracal 6-7inferior, Anemia mikrositik hipokromik, dan Lekositosis Topis: MS setinggi V.Th 6-7

Etiologis: metastase Tumor paru kanan jenis? Ps 50-60

IV. DAFTAR MASALAH

A. Problem Medis

Tumor Paru kanan jenis ? ps 50-60 dengan metastase ke V.Th 6-7

Paraplegia inferior

Hipestesia kedua tungkai

Anemia Hipokromik MikrositikB. Problem Rehabilitasi Medis

Fisioterapi

: nyeri punggung dan kelumpuhan pada ekstremitas inferior, tidak bisa berjalan, imobilisasi yang lama.

Okupasi terapi: ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari aktivitas sehari-hari

Terapi wicara : (-)

Sosio-medik

: memerlukan bantuan untuk aktivitas sehari-hari

Psikologi

: beban pikiran karena fungsi tubuh yang tidak dapat kembali seperti semulaV. PENATALAKSANAAN

A. Terapi Medikamentosa

Bedrest tidak total

Diet lunak TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur

Infus NaCl 0,9% 30 tpm

Injeksi ceftriakson 2gr/24 jam

Injeksi ketorolac 1ampul/8jam

Injeksi Mecobalamin 1 ampul/12 jam

Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam

Curcuma 3x1

Lactulac Syr 3xC1

Antasid Syr 3xC1

Dulcolax Suppositoria ekstra

B. Terapi Rehabilitasi Medis

1. Fisioterapi :

a. mencegah ulcus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan setiap 4 jam selama tidur.

b. ROM exercise aktif dan pasif

c. TENS dan terapi Panas superficial dan dalam

2. Speech terapi

: tidak dilakukan

3. Occupational terapi : latihan aktivitas sehari-hari

4. Sosiomedik : memberikan edukasi kepada keluarga dalam merawat dan membantu pasien

5. Orthesa-Prothesa : Korset sebagai eksternal fiksasi, mencegah deformitas dan kerusakan lebih lanjut.

6. Psikologi : psikoterapi suportif kepada geriatric , menurunkan kecemasan, meningkatkan kepercayaan diri pasien dan pengawasan status psikologis pasien. Memberikan motivasi agar penderita dan keluarga mau menjalankan program rehabilitasi.

7. Terapi rekreasi dilakukan sesuai kemampuan pasien untuk mencegah depresi.

VI.IMPAIRMENT, DISABILITY, HANDYCAP

Impairment:

Disability : Penurunan fungsi angguta gerak bawah

Handicap: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari, keterbartasan melakukan sosialisasi.

VII.GOAL

Memperbaiki kekuatan otot pasien dan mencegah kekakuan sendi dan terjadinya ulkus dekubitus pada pasien akibat imobilisasi lama

Mencegah komplikasi yang lebih buruk.

Mengembalikan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita pasien

VIII.PROGNOSIS

Ad vitam: malam

Ad sanam:malam

Ad bonam:malam