KANKER PARU

Defenisi Semua penyakit keganasan di paru, baik primer dari paru maupun metastase tumor ke paru Primer Epitel bronkus ( bronkogenik karsinoma ) Ca Mamae Ca prostat Osteo sarcoma Tumor ovarium ( meigh sindrom )

Sekunder (metastase )

Epidemiologi dunia 1/3 dari kematian ok keganasan terjadi pada laki-laki Jepang penyebab kematian utama keganasan pada laki-laki

Indonesia Belum ada

RS persahabatan Urutan ke 3 dari 10 penyakit keganasan

Tumor sekunder

Riwayat tumor di tempat lain Secara radiologis gambarannya multiple nodul

Patogenesis Etiologi dan patogenesis? Teori-teori Herediter Genetik Vairal carcinogenesis ( hepatitis B ) Ketidak seimbangan antara tumor gen supresor dan protoonkogen Protoonkogen adalah gen yg berperan terjadinya dysregulasi atau mengasilkan protein abnormal sehingga terjadi gangguan perkembangan sel normal menjadi proses keganasan ( K-ras, c-myc, bel-2) Gen supresor adalah gen yang merubah/mengontrol sehingga tidak terjadi pembentukan sel yang abnormal (Rb, P53,3p LOH)

Proses perubahan dari sel normal sampai metastasis ada beberapa tahap Yaitu hyperplasia, metaplasia, dysplasia, carcinoma in situ, invasive cancer, dan metastase jauh.Pertumbuhan tumor di nilai dengan menggunakan istilah doubling time Adeno carcinoma 183 hari Squmous sel 100 hari Large sel 100 hari Small sel 30 hari

Faktor resiko Laki-laki : perempuan ( 3-5:1) Usia > 40 th Work place exposure Nickel, arsenic, asbes, beryllium dll

Urban residents 1.5-2 kali rural resident polusi udara

Ada riwayat keluarga kanker paru Perokok pasif Perokok resiko kanker meningkat 26% Kira kira 85-90% insiden kanker paru pada orang perokok Mengandung zat karsinogenesis

Resiko merokok untuk terjadinya kanker paru 1 -10 batang/hari meningkatkan resiko 15 kali 20 -30 batang/hari meningkatkan resiko 15 kali 40 -50 batang/hari meningkatkan resiko 15 kali Penghentian merokok baru akan menurunkan resiko setelah 3 th dan akan sama dengan resiko orang tanpa merokok setelah 10-13 th berhenti merokok

DIAGNOSIS` TUJUAN Menentukan jenis histopatologi

Menentukan derajat kanker paru Menentukan lokasi tumor Menentukan performan status Menentukan terapi yang akan dipilih

DIAGNOSIS CA PARU1. Gambaran klinis ( anamnesis, PF ) 2. Radiologis Ro ( torak PA, Lat, CT Scan torak) 3. Patologi anatomi (Sitologi sputum, bilasan bronkus, TTB, BAJH, sitologi cairan pleura, biopsi pleura ) 4. Tumor marker P53, 5. Bronkoskopi ( diagnosis dan terapi )

1. GAMBARAN KLINIS Anamnesis Batuk-batuk ( kering, sputum, darah ) Sesak nafas pada tumor paru dapat disebabkan oleh; Penekanan pada sal nafas, atelektasis, Efusi pleura, Kelumpuhan N Frenikus, Anemia ) kombinasi

1. GAMBARAN KLINIS Anamnesis Nyeri dada Destruksi iga/ ddg dada Suara serak N laringeus/Recuren sulit/ sakit menelan Esopagus sembab muka sind Vena kava superior penekanan oleh massa tumor pada vena kava superior sehingga terjadi gangguan aliran darah balik menuju ventrikel kanan. Gejala klinis lainnya, sesak nafas, JVP meningkat, venektasis di dinding dada Sindroma neoplastik ( gejala tumor paru bukan oleh karena efek langsung oleh masa tumor )

Pemeriksaan Fisik tumor paru1. InspeksiStatis Normal Flat / mengecil ( atelektasis ) Cembung ( massa tumor, efusi pleura ) Dinamis Normal Gerakan tertinggal

2. PalpasiNormal Premitus melemah ( atelektasis, efusi pleura ) Premitus meningkat ( massa tumor )

3. PerkusiNormal - Pekak / redup

Pemeriksaan Fisik tumor paru4. AuskultasiNormal - Suara nafas melemah / hilang

Dipengaruhi oleh besar massa tumor Dipengaruhi oleh ada tidaknya komplikasi Dipengaruhi oleh luasnya kelainan Dipengaruhi oleh pengalaman pemeriksa

2.Radiologis Ro PA torak Gambaran masa tumor baru jelas bila diameter > 1 cm Perselubungan dengan batas tegas Destruksi iga Diapragma letak tinggi Efusi pleura Atelektasis

Ro pa lateral Posisi / lokasi tumor

Ct scan Ukuran massa tumor < 1cm Mengetahui KGB hilus

RONTGEN TORAKS

T1 N0 M0 - IA

T1 N0 M0 - IA

T2 N0 M0 - IB

T2 N0 M0 - IB

T1 N1 M0 - IIA

T 2 N1 M0 - IIB

T3 N0 M0 - IIB

T3 N0 M0 - IIB

CT SCAN TORAK

3.Patologi anatomi Sitologi sputum BAJH atau biopsi ( KGB ) supra klavikula TTB ( Trans torakal biopsi ) Tumor dekat dinding dada Tumor di periferKomplikasi TTB Pneumotorak

Bilasan/ sikatan / biopsi bronkus/ TBNA

Patologi anatomi ( menurut WHO 199)1. 2. 3. 4. Squamous cell carcinoma ( epidermoid ) Small cell carcinimo Adeno carcinoma Large cell carcinoma

Minimal untuk melakukan terapi secara PA harus membedakan non small cell ca atau bukan

4. Tumor marker Belum di sepakati Cyfra 21.1, NSE , SCC Baru di gunakan sebagai follow up pengobatan

5. Bronkoskopi Diagnosis Diagnosis makroskopis/penampakan Dapat melihat sumber perdarahan Mengambil bahan dengan bilasan, sikatan, biopsi trasbronkial Menentukan derajat tumor ( T )

Terapiotik Pemasangan sten Mengambil korpus alienum

BRONKOSKOPI

A

B

PENDERAJATAN KANKER PARU TNMStage Occult carcinoma 0 IA IB IIA IIB TNM TX, No, Mo Tis, No, Mo T1, No, Mo T2, No, Mo T1, N1, Mo T2, N1, Mo T3, No, Mo IIIA T1, N2, Mo T2, N2, Mo T3, N1, Mo T3, N2, Mo IIIB Sembarang T, N3, Mo

T4, Sembarang N, MoIV M1

LUNG CANCERStage Ia/IbT1 N0 M0> 2 cm

T2

N0

M0

T 3 cm T 3 cm

ORNo lobar bronchus involvement T + visceral pleura involved

ORT + atelectasis

N0: No lymph node involvement

LUNG CANCERStage II diseaseT1 N1 M0> 2 cm

T2

N1

M0

T 3 cm T 3 cm

ORNo lobar bronchus involvement T + visceral pleura involved

ORT + atelectasis

N1: Intrapulmonary and/or hilar nodes involved

LUNG CANCERStage IIIA disease< 2 cm > 2 cm

T3 T3 T3

N0 N1 N2

M0 M0 M0

OR T2

T1 T2

N2 N2

M0 M0

T 3 cm

T chest wall (or diaphragm)

OR ORT mediastinal pleura (or pericardium) T + visceral pleura involved

OR T1T 3 cm T + atelectasis

N1: peribronchial or ipsilateral hilar N2: ipsilateral mediastinal and subcarinal

No lobar bronchus involvement

LUNG CANCERStage IIIB diseaseAny T, N3, M0Scalene Supraclavicular Any N

Any N, T4, M0

T4

Any T

N3: lymph nodes involved

T4: mediastinal involvement

T= tumor To : Tumor ( - ) Tx : ukuran t T1 : tumor < 3 cm, jaringan paru atau pleura viseral. bronk bronkus utama ( - ) T2 : tumor > 3 cm, bronkus utama > 2 cm, mengenai pleura viseral, atelektasis atau pneumonitis parsial

T3 ukuran Dinding dada ( + ) = tumor sulkus superior, pLeura mediastinum( + ), diapragma Atelektasis atau pneumonitis total Bronkoskopi BU < 2 cm

T4 Ukuran mengenai mediastinum ( jantung, trakea, esopagus, pembuluh darah besar ), vertebra, Satelit nodul tapi masih satu lobus efusi pleura ganas Bronkoskopi karina

N = KGB Nx = Kelejar tak dapat dinilai N0 = tidak ada bukti mengenai KGB N1 = Peribronkial dan/ atau hilus ipsilat N2 = Mediastinum dan / atau ipsilat N3 = Mediastinum atau hilus kontra lat Skalenus atau supra clavicula ipsi atau kontralat

LUNG CANCERSpread to lymph nodesNode involvement sequence: First Subsequent Route of spread: From upper lobe From middle lobe From lower lobe

M = Anak sebar Mo = tak ada bukti anak sebar M1 = ada anak sebar Satu paru lain lobus Hepar Tulang otak

TERAPI Macam-macam terapi Operatif Kemoterapi Radioterapi Imunoterapi Terapi Hormon Terapi gen Suportif Combined modality therapy

Pemilihan terapi tergantung ke pada Jenis cell kanker Derajat kanker paru Tumor primer atau metastase Performan status Non medis ( fasilitas RS, Ekonomi penderita)

Tampilan menurut skala WHO dan KarnofskyWHO 0 1 2 3 4 Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 0-10 Ket Aktif normal Keluahan +, dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif, kadang memerlukan bantuan Kurang aktif, perlu perawatan Hanya di tempat tidur Tidak sadar

OPERATIF Syarat operatif Non small cell carcinoma Stad < IIb Toleransi/ faal paru yang tinggal Pneumonektomi resiko ringan jika VEP1 > 60% dan KVP N Pneumonektomi resiko sedang VEP1 > 60% dan KVP > 35%

Performan status Karnofsky ( 70-80 ) WHO (1)

Jenis operasi Segmentek tomi Lobektomi pneumonektomi

OPERATIF Paliatif/suportif Dapat dilakukan pada stad > IIB untuk tjn mengecilkan masa tumor untuk mengurangi sesak Mengurangi tekanan

Non small cell ca

KEMOTERAPI Prinsip pemilihan jenis A Kanker Tentukan jenis sel ( small atau non small ) Platinum based therapy ( sisplatin, carboplatin ) Tidak toksisitas Respon objektif 1 obat > 15% Tidak menggunakan satu macam obat saja Combined modality therapy

Syarat untuk kemoterapi Performan status non small sel ca > 6o Performan status small sel ca > 50 Hb > 10 Leukosit 4000-10000 Trombosit > 100.000 Jantung fgs normal Fungsi ginjal Clearent creatinin > 60 Fungsi hati normal bilirubin, SGOT, SGPT

Macam kemoterapi pada non small cel carcinoma CAP II ( Cisplatin, Adriamicin, Cyclophosphamide ) Carboplatin, Etoposide Cisplatin, Etoposide Paclitaxel, Carboplatin Paclitaxel, Cisplatin Gemcitabine, Carboplatin Gemcitabin, Cisplatin

Small sel karsinoma CAV Cyklofosfamid Adriamicin Vinkristin

Interval 3-4 minggu Syarat kemoterapi

Evaluasi hasil kemoterapi Respon subjektif keluhan

Respon semi subjektif Tampilan, BB

Respon objektif sec radiologis CR PR SD PD besar tumor hilang 4 minggu tumor berkurang > 50 % tumor berkurang < 50 % terjadi perburukan/ massa tumor tambah

RADIO TERAPI Radiosensitiv Small sel ca, adeno ca, large sel ca, squamous sel ca ( radio resisten

Paliatif Mengurangi sesak Mengurangi nyeri tu destruksi iga hemoptoe

Kuratif 5000-6000 cm rad 5 minggu

Syarat radio terapi Hb > 10 gr % Trombosit > 100 000 Leukosit 5000 10 000 PS > 60

Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan stadiumStadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIIA Stadium IV Stadium IIIB (n: 3) (n: 796) (n: 304) (n: 719) (n: 327) (n : 233) = = = = = = 100% 68,5% 46,9% 26,1% 11,2% 9,0%(Naruke et.al, 1997)

prevention Berhenti merokok ( aktif, pasif) Insiden 3/ 1000 / th perokok Insiden 7 / 100.000 / th tidak perokok

Pekerjaan ( profesional exposure ) Arsen, asbes, nickel, cromium

Vit A Anti oksidan Beta karoten VIT C VIT E

TUMOR MEDIASTINUM

Pembagian mediastinum1. 2. 3. 4. Anterior Superior Posterior medial

Gambaran KlinisAnamnesis 1. Batuk-batuk 2. Sesak nafas/ stidor 3. Disfagia 4. SVKS 5. Suara serak 6. Nyeri dinding dada Tergantung kepada besar dan ada tidaknya penekanan pada organ med

Pemeriksaan fisik Nadi cepat Miastenia grafis

timoma

Kelumpuhan otot-otot extremitas menjalar ke proksimal

Limadenopati SVCS

Radiologi Foto torak Post/ Lat Lokasi tumor

CT-Scan Torak Fluoroskopi Ekokardiografi Menentukan kel jantung

Angiografi Menentukan keterlibatan pembuluh darah

USG Bone survey Kedokteran nuklir

metastase

Tumor mediastinum

Pemeriksaan lain Bronkoskopi Untuk menentukan ada tidaknya keterlibatan bronkus

Mediastinoskopi Melihat langsung ke mediastinum

Esofagografi Melihat ada tidaknya keterlibatan esofagus

Klasifikasi tumor mediastinum Rosenberg1. ThymicTimoma Carcinoid

2. LympomaHodkin Non hodkin

3. Neurogenicneurofibroma, neuroblastoma, ganglioma

4. Germ cell tumorSeminoma, teratoma

5. EndokrinTiroid, para tiroid

6. Kista perikardial kista bronkogenik kista 7. Herniasi 8. Tumor Mesenkim hemangioma

Diagnosis berdasarkan lokasi tumor1. AnteriorTiroid Teratoma Timoma Tymus

2. PosteriorNeurogenic tumor

Terapi Jinak Operasi

Ganas Limpoma kemoterapi

TERIMA KASIH