STATUS

Pembimbing / Penguji : dr. Ni Wayan, Sp.P Disusun oleh:Sharania Manivannan11.2014.182 KASUS BESAR

Hemothorax et cause Trauma Tumpul Thorax

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Ny. SNo. RM: 01122043Jenis kelamin: PerempuanSuku bangsa: JawaUmur: 41 tahunAgama: IslamStatus perkawinan: menikahPendidikan: SDAlamat: Jln KP Gusti, Wijaya KesumaTanggal masuk RS: 30 September 2015

ANAMNESIS

Diambil dari: autoanamnesis pada 30 September 2015, jam 1350.Keluhan utama: Nyeri dada kanan sejak 3 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke IGD RS Tarakan dengan keluhan nyeri dada kanan sejak 3 hari yang lalu setelah jatuh di kamar mandi. Nyeri dada dirasa terutama saat bernafas. Os mengaku terjatuh dengan posisi dada terlebih dahulu. 2 hari SMRS, Os mengatakan rasa sesak disertai pusing. Os tidak mempunyai keluhan batuk, mual maupun muntah. 1 hari SMRS, os mengeluh demam disertai nafsu makan yang semakin berkurang. Os belum bisa BAB sejak 3 hari yang lalu dan terasa berat badan semakin menurun. Os telah berobat di poliklinik untuk nyeri dada dan sesak. Namun, tidak ada perubahan malah keluhan nyeri dada semakin bertambah. Os mempunyai riwayat kencing manis sejak 7 tahun yang lalu. Os mengatakan sering terasa seperti ada kesemutan pada bagian ujung kaki setiap pagi. Os menyangkal alergi obat maupun makanan. Os tidak mempunyai kebiasaan sering merokok dan tidak pernah minum alkohol. Mempunyai kebiasaan sering minum kopi dan telat makan sehingga kadang bisa makan cuma 1 kali sehari. Dalam keluarga, tidak ada yang menderita keluhan yang sama. Riwayat OAT (-) dan Os tidak ada riwayat asma maupun hipertensi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (+)Diabetes

Riwayat Keluarga

RIWAYAT KELUARGA

ANAMNESIS SISTEM- keluhan tambahan

Kulit, kepala, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher,abdomen, saluran kemih, saraf dan otot, ekstremitas tidak ada keluhan Dada (Jantung/Paru)(+)Nyeri dada (+)Sesak napas

BERAT BADANTetap(-)Turun(+)Naik(-)RIWAYAT HIDUP

Riwayat KelahiranTempat lahir: (+)DirumahDitolong oleh: (+)DukunRiwayat imunisasi(-)Hepatitis (+)BCG (+)Campak (+)DPT (+)Polio (+)TetanusRiwayat MakananFrekuensi/Hari: 2x sehariJumlah/Hari : 1 porsi makananVariasi/Hari : bervariasiNafsu makan : baikPendidikan( + )SDKesulitanKeuangan: + Pekerjaan: - Keluarga : -

PEMERIKSAAN JASMANI

Tinggi badan: 160 cmBerat badan: 46 kgTekanan darah: 120/70 mmHgNadi : 88 x/menit, teraba kuat, regularSuhu: 37.0 CFrekuensi nafas: 24 x/menit, regularKesadaran: compos mentisSianosis: tidak adaUdema umum: tidak adaMobilisasi(aktif/pasif): pasif

Aspek KejiwaanTingkah laku: WajarAlam perasaan: BiasaProses piker: Wajar

KulitWarna :sawah matangPertumbuhan rambut : MerataPembuluh darah :Terlihat Suhu raba : afebrisLembab / kering : sedikit lembabKeringat : Umum: +Turgor : Normal Setempat: -Ikterus : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKKGB, kepala, mata, telinga, mulut, leher, pembuluh darah dalam batas normalAnggota gerak dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK- PARU

PEMERIKSAAN FISIK- JANTUNG

PEMERIKSAAN FISIK- ABDOMEN

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis Os datang ke IGD RS Tarakan dengan keluhan nyeri dada kanan sejak 3 hari yang lalu setelah jatuh di kamar mandi. Nyeri dada dirasa terutama saat bernafas. Rasa sesak disertai pusing.Demam disertai nafsu makan berkurang.Belum bisa BAB sejak 3 hari yang lalu dan berat badan menurun. Os telah berobat di poliklinik untuk nyeri dada dan sesak. Namun, tidak ada perubahan malah keluhan nyeri dada semakin bertambah. Riwayat kencing manis sejak 7 tahun yang lalu. Kesemutan pada bagian ujung kaki (+). Kebiasaan sering minum kopi dan telat makan Riwayat OAT (-) dan riwayat asma maupun hipertensi(-)

Pemeriksaan fisik (30 September 2015)

Tinggi badan: 160 cmBerat badan: 46 kgTekanan darah: 120/70 mmHgNadi : 88 x/menit, teraba kuat, regularSuhu: 37.0 CFrekuensi nafas: 24 x/menit, regularKesadaran: compos mentisMobilisasi(aktif/pasif): pasifBMI: 17.9 kg/m2 (Underweight)Pemeriksaan fisik (30 September 2015)PARUa) inspeksi: bengkak (+) pada dada bagian depan kanan linea aksilaris anteriorb) palpasi : nyeri tekan (+) bagian dada kanan depan dan belakang c) Perkusi : Sonor berubah menjadi redup(atas ke bawah) dibagian dada kanan belakangd) Auskultasi : kanan depan :Rh (+) ronkhi basah halus, suara nafas melemah : kanan belakang: Rh (+) ronkhi basah halus Pemeriksaan penunjang- Lab rutin

DARAH RUTINHaemoglobin: 14.0 g/dLHematokrit: 40.5 %Eritrosit: 4.44 juta/uLLeukosit: 26,740/mm3Trombosit: 385,100/mm3ELEKTROLITNatrium(Na): 132 mEq/LKalium(K): 4.1 mEq/LClorida(Cl): 93 mEq/LGula darah sewaktu: 418 mg/dLKeton darah: 0.8 mmol/LFUNGSI LIVERAST(SGOT): 9 U/LALT(SGPT): 19 U/LFungsi ginjalUreum: 21 mg/dLKreatinin: 0.94 mg/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thorax AP posisi Erect

Tampak bercak infiltrat disertai kavitas di bagian lobus superior segmen anterior pulmo. Tampak perselubungan homogen setinggi ICS V pada hemithorax dextra, yang menutupi sinus, diafragma dan cor. Diagnosis kerja: 1. Hemothorax dextra et causa trauma tumpul

Dasar diagnosis: Anamnesisnyeri dada kanan setelah jatuh di kamar mandi, nyeri dada dirasa terutama saat bernafas, rasa sesak disertai pusing, demam disertai nafsu makan berkurang. Belum bisa BAB sejak 3 hari yang lalu dan berat badan menurun. Pemeriksaan fisik - Paru: a) inspeksi: bengkak (+) pada dada bagian depan kanan linea aksilaris anteriorb) palpasi : nyeri tekan (+) bagian dada kanan depan dan belakang c) Perkusi : Sonor berubah menjadi redup(atas ke bawah) dibagian dada kanan belakangd) Auskultasi : kanan depan :Rh (+) ronkhi basah halus, suara nafas melemah, kanan belakang: Rh (+) ronkhi basah halus

Diagnosis kerja: 1. Hemothorax dextra et causa trauma tumpulPemeriksaan penunjang: Radiologi: tampak perselubungan homogen setinggi ICS V pada hemithorax dextra, yang menutupi sinus, diafragma dan cor. Hasil lab: Leukosit: 26,740/mm3Pemeriksaan yang dianjurkan: Pungsi pleura, Rontsen thorax lateral kanan dan lateral decubitus kanan, CT scan, Analisa gas darah, Hema lengkap, Kadar elektrolit Na, K, Cl.Rencana pengelolaan: Sanmol drip 3x1g, Meropenem inj (3x1g), IVFD Ringer lactat 30 tpm/12 jam, Inj. Ketorolac 1 x 30 mg (iv)

Diagnosa kerja: 2. Tuberkulosis paru kasus baru

Dasar diagnosis:Anamnesis: Gejala repiratorik- sesak nafas dan nyeri dada, gejala sistemik- demam, BB menurun, nafus makan berkurang, riwayat OAT (-)Pemeriksaan fisik: Auskultasi : kanan depan :Rh (+) ronkhi basah halus, suara nafas melemah dan kanan belakang: Rh (+) ronkhi basah halus.Pemeriksaan penunjang:Radiologi: tampak bercak infiltrat disertai kavitas di bagian lobus superior segmen anterior pulmo.Pemeriksaan yang dianjurkan: Pemeriksaan sputum BTA 3x, Pemeriksaan sediaan Gram, Hema lengkapRencana pengelolaan:pengobatan OAT kategori 1: 2 bulan RHZE dan 4 bulan selanjutnya dengan RH. Rifampisin tab 450mg, Isoniazid tab 300 mg, Pirazinamid tab 750 mg, Etambutol tab 750 mg, Vitamin B6, Curcuma tab 200 mg

Diagnosa kerja: 3. Diabetes Mellitus tipe 2

Dasar diagnosis :Anamnesis: Riwayat kencing manis sejak 7 tahun yang lalu, kesemutan pada bagian ujung kaki (+), Pemeriksaan penunjang: Gula darah sewaktu: 418 mg/dL Pemeriksaan yang dianjurkan: GDP, Glukosa darah 2j PP, GDS, HbA1c, Cholesterol total.Rencana pengelolaan: Lantus Insulin drip 2 unit/jam, diet khusus pasien diabetes, GDS diobservasi per 4 jam.

EDUKASIOs dianjurkan untuk makan obat tbc dengan teratur dan jangan putus obat.Os diminta untuk kontrol ke rumah sakit setiap kali sebelum obat habis.Makan makanan yang bergizi dan istirehat yang adekuatFisioterapi dada dianjurkan untuk mengikuti diet khusus untuk penderita Diabetes.

PROGNOSIS

Ad vitam: ad bonamAd fungsional: ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam.

FOLLOW UP (1 October 2015)S : nyeri dada kanan masih ada, demam (-), sesak berkurang dan nafsu makan menurun. Os masih belum bisa BAB sudah 4 hari. O : Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tensi 120 / 80 mmHg, nadi 88x / menit, suhu 37,20C nafas 22x / menit. Paru: masih terdapat ronkhi basah, SN melemah di bagian dada kanan. Palpasi thorax kanan: nyeri tekan(+). Lab: GDS 491 mg/mLA: Trauma tumpul thorax kanan ec suspek hemothorax DM tipe 2TB paru kasus baru P: pungsi pleura- Hasil cairan (-), darah (-)FOLLOW UP (2 October 2015)S : nyeri dada kanan masih ada, demam (-), sesak berkurang, BAB lancar, mual (+), muntah (-). O : Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, TD 110 / 70, N 80x, S 36.30C, RR 20x. Paru: masih terdapat ronkhi basah, SN melemah di bagian dada kanan. Palpasi thorax kanan: nyeri tekan(+).Lab: GDS 353 mg/mLA: Trauma tumpul thorax kanan ec suspek hemothoraxDM tipe 2TB paru kasus baru P: Dikonsul untuk CT scan costae 3 dimensi thorax bilateral

TERIMA KASIH