Status Ujian Kedokteran Keluarga Ppt Tb Paru Presentasi
-
Upload
melati-pratiwi -
Category
Documents
-
view
117 -
download
4
Transcript of Status Ujian Kedokteran Keluarga Ppt Tb Paru Presentasi
STATUSKEDOKTERAN KELUARGA
PEMBIMBING:Dr. Clara Magdalena
DISUSUN OLEH :
PANJI ARYOHANOVER BUDIANTO
MELATI PRATIWI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
• STATUS PASIENNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Puskesmas Pembina Kecamatan Duren SawitNo. rekam medis : 12/ 711Pasien ke : 1
DATA ADMINISTRASI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Amriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Alamat : Jl.jalan swadaya rt 03 rw 05 no.17, Duren Sawit
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : buruh pabrik
Status perkawinan : Menikah
No telepon : 081298873275
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
Alasan Kedatangan/ Keluhan Utama
Batuk berdahak 2 bulan
Keluhan Tambahan
• Demam• Keringat dingin
• Berat badan turun• Sesak napas.
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan dada berdebar-debar yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tersebut terjadi terus-menerus dan dirasakan tidak menjalar, hanya di bagian dada kiri saja.
Awalnya, ±1 tahun yang lalu pasien merasa kedua telapak tangannya gemetar. Keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba dan dirasakan semakin lama semakin berat.
Gemetar tersebut terutama pada jari-jari hingga kedua telapak tangan. Keluhan ini berlangsung sepanjang hari disertai dengan telapak tangan yang panas dan berkeringat. Keringat yang timbul cukup banyak sehingga pasien merasa tangannya basah sekali dan sering mengelap tangannya.
Lanjutan...Selain itu pasien juga merasa keringat di badannya berlebih padahal suhu udara sedang biasa saja dan pasien tidak merasa kepanasan. Pasien juga merasa menjadi cepat lelah dan sering sesak napas. Sesak napas dirasakan seperi berat untuk menarik napas dan menghembuskan napas. Sesak napas tidak berbunyi “ngik-ngik”
Sehingga pasien memutuskan keluar dari pekerjaannya sebagai penjual minuman “Y” keliling. Saat itu pasien hanya minum jamu dan obat warung untuk mengurangi keluhan namun keluhan tidak berkurang.
Pasien juga pernah berobat ke mantri dan dikatakan menderita asma sehingga diberikan obat asma. Namun setelah minum obat berulang-ulang keluhan juga tidak berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan batuk delapan bulan lalu, tidak dirawat hanya diberi obat batuk warung, keluhan berkurang tetapi tidak sembuh dalam waktu lama. Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal, riwayat pernah di operasi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan TB disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien tinggal bersama suami dan anak, pasien seorang buruh pabrik tapi sekarang sedang mengambil cuti, pasien tinggal di rumah kontrakan yang lumayan kecil dan memiliki ventilasi dan pencahayaan matahari yang sedikit. Hubungan pasien dengan tetangga baik tidak ada yang memiliki keluhan sama seperti pasien, hubungan pasien dengan teman tempat bekerja baik, ada teman yang mimiliki keluhan sama seperti pasien. Suami pasien setiap bulannya mendapat gaji sebesar Rp 2.800.000,00 dan biasanya cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari
Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Kebiasaan pasien sehari-hari, pasien jarang berolahraga, waktu istirahat pasien kurang, pasien makan makanan rumah yang dimasak sendiri, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Data Anggota Keluarga
No. Nama Umur Status dalam
keluarga
Jenis
kelamin
Pekerjaan
1. Tedi 28 tahun Suami L Penjual tinta
2. Amriani 21 tahun Pasien ( Istri ) P Tidak bekerja
(Cuti)
3. Albet 9 bulan Anak P -
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital• Kesadaran : compos mentis• Keadaan Umum : tampak sakit ringan• Tinggi Badan : 162 cm• Berat Badan : 46 kg• Indeks Massa Tubuh : 17,54• Status Gizi : kurang• Tanda-tanda vital :• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Frekuensi Nadi : 80 kali/menit• Frekuensi Nafas : 18 kali/menit• Suhu : 37,0º C
Status GeneralisAspek kejiwaan• Tingkah laku : wajar dan tenang• Alam perasaan : euthymik• Proses pikir : wajar,cepatKulit• Warna : sawo matang• Pertumbuhan rambut : merata• Jaringan parut : tidak ada jaringan parut• Produksi keringat : dalam batas normal• Lapisan lemak : tipis• Pigmentasi : tidak ada hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi• Kelembaban : cukup• Turgor : cukup• Ikterus : tidak ada• Sianosis : tidak ada• Edema : tidak ada
Kepala• Bentuk : normocephali• Pertumbuhan rambut : rambut warna hitam dan sebagian sudah ada yang putih,
pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut, tipisMata• Exopthalmus : tidak ada• Enopthalmus : tidak ada• Diplopia : tidak ada• Gerakan bola mata : baik, ke segala arah• Lapangan penglihatan: luas, sama dengan pemeriksa• Kelopak : hordeolum (-), ptosis (-)• Pertumbuhan silia : merata• Palbebra : tidak bengkak• Konjungtiva : tidak anemis ataupun hiperemis• Sklera : tidak ikterik• Refleks pupil : +/+ ukuran 3mm/3mm• Lensa : jernih
Telinga• Liang telinga : lapang/lapang• Serumen : +/+• Sekret : -/-• Membran timpani : tidak dilakukanHidung• Bentuk : simetris, massa (-)• Septum : deviasi (-)• Sekret : -/-• Konka : hipertrofi -/-• Deformitas: tidak ada• Perdarahan : tidak adaMulut• Bibir : merah muda, mukosa lembab• Langit-langit : merah muda, tidak ada kelainan• Gigi-geligi : gigi palsu (-)• Faring : merah muda, arcus faring simetris• Lidah: merah muda,gerak lidah baik,fasikulasi (-),stomatitis (-)• Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis• Bau pernapasan : biasa• Trismus : tidak ada
Kelenjar getah bening• Pre aurikularis : tidak teraba membesar• Retroaurikularis : tidak teraba membesar• Regio colli anterior : tidak teraba membesar• Regio colli posterior : tidak teraba membesar• Submandibula : tidak teraba membesar• Submentalis : tidak teraba membesar• Supraclavicula : tidak teraba membesar• Leher• Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar, nodul (-)• Kaku kuduk : (-)• Trakea : letak ditengah• Tekanan vena jugularis : dalam batas normal
• ParuDepan Belakang
Ins : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris
Pal : vokal fremitus kanan = kiri
Per : sonor kanan = kiri
Aus : bunyi napas dasar vesikuler kanan = kiri,
rhonki +/+, wheezing -/-
Ins : pergerakan dinding dada belakang
kanan dan kiri simetris
Pal : vokal fremitus kanan = kiri
Per : sonor kanan = kiri
Aus : bunyi napas dasar vesikuler kanan =
kiri, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
Ins: pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Pal: pulsasi iktus kordis tidak teraba
Per: batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
Aus: BJ I/II normal, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen:
Ins : tampak datar, pusar tidak menonjol
Pal: defence muscular (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
abdomen (-)
Per: timpani, nyeri ketok (-)
Aus: bising usus (+) 5x/menit
Punggung : nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/-
Ekstremitas : hangat, berkeringat, edema -/- , sianosis -/-, capilary reffil < 2”
A. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
• Anggota Gerak Kanan Kiri
Otot Tonus Normotoni Normotoni
Massa Eutrofi Eutrofi
Kekuatan Ekstremitas atas : 5555
Ekstremitas bawah :
5555
Ekstremitas atas : 5555
Ekstremitas bawah : 5555
Sendi Gerakan Aktif tidak terbatas
Pasif tidak terbatas
Aktif tidak terbatas
Pasif tidak terbatas
Refleks fisiologis dan patologis : refleks fisiologis (+), refleks patologis -Colok dubur : tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:
• Sputum BTA SPS :- \ + \+
• Rontgen thorax PA :Adanya gambaran konsolidasi homogen di apex
paru kanan dan kiri
DIAGNOSTIK HOLISTIK
Aspek personal• Keluhan utama: pasien datang ke puskesmas karena batuk berdahak 2
bulan• Harapan: pasien Pasien pengen cepat sembuh biar bisa bekerja untuk
membantu keluarga• Kekhawatiran: pasien khawatir penyakitnya menular ke anak dan suamiAspek Klinis : TB Paru + dispepsia + gizi kurang• Aspek risiko internal : Kurangnya pengetahuna pasien mengenai
tuberkulosis.Aspek psikososial dan lingkungan : pasien memiliki hubungan baik dengan
keluarga dan tetangga, pasien bekerja tetapi sedang cuti.Derajat Fungsional : 2 ( pasien bisa beraktivitas namun sedikit keterbatasan)
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIENNo
.
Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
1. Aspek personal Evaluasi: keluhan,
kekhawatiran, dan
harapan pasien.
Edukasi bahwa
penyakit
disebabkan
sebagian besar
karena bakteri
Mycobacterium
tuberculosis yang
ditularkan melalui
droplet saat
penderita batuk
atau meludah,
bukan merupakan
penyakit kutukan
dan bisa
disembuhkan,
pencegahan,
pengobatan seperti
pentingnya
keteraturan minum
obat dalam terapi
TB dan akibat bila
tidak teratur
minum obat.
Pasien 1 hari Kekhawatiran
pasien dapat
berkurang.
Pasien mengerti
penyakitnya,
pencegahan
komplikasi,
pengobatan. dan
pentingnya
minum obat
teratur
Aspek klinis Evaluasi Pasien 1 hari Pasien
EvaluasiPemeriksaan tanda vital dan fisik umum
Edukasi :Menjelaskan tentang tuberkulosis dan akibat yang timbul bila tidak melakukan pengobatan secara rutin. Menganjurkan pasien untuk melakukan rontgen dan cek sputum.Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur, selalu menjaga kebersihan rumah, menambah ventilasi rumah dan membiarkan cahaya matahari masuk ke rumah.Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan secara rutin.Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat
melakakukan pemeriksaan yang disarankan
Terapi :TB PARU• FDC Kategori I : BB 46 kg = 3 tablet 4FDC selama 56 hari dilanjutkan 3
tablegt 2FDC 3x seminggu selama 16 minggu.DYSPEPSIA• Antasida 3x1• Pasien memakan makanan yang lembut, tidak berminyak, tidak pedas,
makan sedikit-sedikit tapi sering.GIZI KURANG• Diet TKTPMenjelaskan pada pasien bahwa gizi kurang bisa memperberat penyakit
TB yang diderita dan gizi yang cukup dapat mempercepat kesembuhan.
3. Aspek risiko
Internal
Kurangnya
pemahaman
penyakit dan
kesadaran
pentingnya
minum obat
teratur
Evaluasi : tentang
pemahaman
penyakit dan
pengobatannya
Edukasi :
bahwa penyakit
disebabkan
sebagian besar
karena bakteri
Mycobacterium
tuberculosis yang
ditularkan melalui
droplet saat
penderita batuk
atau meludah,
bukan merupakan
penyakit kutukan
dan bisa
disembuhkan,
pencegahan,
pengobatan seperti
pentingnya
keteraturan minum
obat dalam terapi
TB dan akibat bila
tidak teratur
minum obat.
Pasien
dan
keluarga
Setelah
pengobat
an
lengkap
(6-12
bulan)
Pasien dapat
minum obat
dengan
teratur
4. Aspek
psikososial
Pasien
memiliki
hubungan yang
baik dalam
keluarga
Pasien tinggal
di lingkungan
yang padat,
kurang bersih,
dan memiliki
ventilasi dan
pencahayaan
yang kurang di
dalam
rumahnya.
Evaluasi
memiliki
hubungan baik dan
harmonis dengan
keluarga
Edukasi
Pasien diminta
untuk tetap
menjaga hubungan
baik antara
keluarganya dan
tetangganya dan
keluarga dapat
terus memberi
motivasi dan
dukungan untuk
meminum obat
secara teratur dan
kontrol ke
puskesmas.
Memotivasi pasien
untuk terus
menjaga
kebersihan
lingkungannya.
Memakai masker
untuk mencegah
penularan
penyakit.
Pasien
dan
keluarga
1 hari Keluarga pasien
dapat ikut
mengontrol
proses
pengobatan
pasien
TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya
Kedatangan di
Puskesmas
24-09-2012
Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan
mempersiapkan alat yang akan dipergunakan
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
– ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien
7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu
keluarga
8. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis
Intervensi yang diberikan :
1. Edukasi mengenai Tuberkulosis (Etiologi, Faktor Resiko, Gejala
klinis, pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan,
komplikasi, prognosis, pencegahan). Edukasi ini dapat dilakukan
kepada pasien, keluarga, dan lingkungan (secara holistik).
2. Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaa sputum dan
thorax foto.
3. Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur
4. Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan secara rutin
5. Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat
6. Edukasi agar pasien kontrol secara rutin ke puskesmas.
Edukasi agar pasien menjalani pola diet sehat dan olahraga secara teratur.
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal :
Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk
berdahak 2 bulan.
Harapan : berharap dapat bisa kembali normal dan sehat sehingga dapat kembali
bekerja membantu keluarga.
Kekhawatiran : pasien khawatir penyakitnya menular ke anak dan suami.
Aspek klinis:
TB Paru + dispepsia + gizi kurang.
Aspek risiko internal:
Kurangnya pengetahuan pasien mengenai apa itu tuberkulosis.
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan tetangganya. Pasien juga
sering sembayang, pasien tidak bekerja dan hanya membantu dirumah.
Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).
Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien
- pasien mau mengkonsumsi obat secara teratur sampai enam bulan.
- pasien mau secara rutin datang ke puskesmas untuk diperiksakan kesehatannya min. 2 minggu
sekali
- hubungan antar keluarga membantu
Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien
Tidak ada.
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
-pasien diminta rutin ke puskesmas untuk diperiksakan kesehatannya minimal 2 minggu sekali
-tetap mendukung pasien untuk minum obat secara teratur
-meminta keluarga agar tetap menyokong dan menjaga hubungan baik terhadap pasien
TERIMA KASIH